1

BAB I

PENDAHULUAN

Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan salah satu masalah kesehatan

utama yang masih menjadi topik di berbagai daerah di dunia. Penyakit yang disebabkan

oleh infeksi virus dengue ini endemis di beberapa daerah tropis dan subtropis. Faktor-

faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran kasus dengue ini sangat

kompleks, yaitu pertumbuhan penduduk yang tinggi, urbanisasi yang tidak terencana

dan tidak terkontrol, tidak adanya kontrol terhadap nyamuk yang efektif di daerah

endemik, dan peningkatan sarana transportasi.3,12

Prevalensi global DHF mengalami peningkatan yang dramatis dalam dua

dekade terakhir. Sekitar 40 % dari penduduk dunia di daerah tropis dan sub tropis

beresiko terkena DHF.11 Berdasarkan estimasi diperoleh 50 juta kasus baru terjadi di

seluruh dunia setiap tahunnya dan sekitar 2,5 juta orang hidup di negara endemik

dengue.1,2 Asia disebutkan menempati urutan pertama dalam jumlah penderita DBD

setiap tahunnya. World Health Organization (WHO) mencatatkan negara Indonesia

sebagai negara dengan kasus DBD tertinggi di Asia Tenggara sejak tahun 1968 hingga

tahun 2009. Insiden global penyakit ini semakin meningkat dalam beberapa dekade

terakhir. Di Indonesia dimana lebih dari 35% penduduknya tinggal di daerah urban,

150.000 kasus dilaporkan tahun 2007 (rekor tertinggi), dengan lebih dari 25.000 kasus

dilaporkan dari Jakarta dan Jawa Barat.2 Di provinsi Bali pada tahun 2003, jumlah

penderita adalah sebesar 2.363 orang dan 7 orang diantaranya meninggal, sedangkan

pada tahun 2004 sebesar 1.890 orang dan 8 orang diantaranya meninggal, dan pada

tahun 2005 sebesar 3.594 orang dan 18 orang diantaranya meninggal. Berdasarkan

umur, proporsi kasus DHF di Indonesia menunjukkan bahwa DHF paling banyak

terjadi pada anak usia sekolah yaitu pada usia 5-14 tahun.3

Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus

dengue, yaitu: manusia, virus, dan vektor perantara. Virus dengue ini sendiri ditularkan

2

melalui gigitan nyamuk Aedes aegypty betina. Nyamuk Aedes tersebut dapat

mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami

viremia. Sekali virus dapat masuk dan berkembang biak di dalam tubuh nyamuk,

nyamuk tersebut akan menularkan virus selama hidupnya (infected). Pada manusia,

virus memerlukan waktu 4-6 hari (intrinsic incubation period) sebelum menimbulkan

sakit.

Jumlah kasus DHF paling tinggi terjadi pada akhir musim hujan. Perubahan

musim agaknya mempengaruhi frekuensi gigitan dan panjang umur nyamuk,

perubahan itu pula yang mempengaruhi kebiasaan manusia untuk tinggal di dalam

rumah. Meningkatnya jumlah kasus serta bertambahnya wilayah yang terjangkit juga

disebabkan karena semakin baiknya sarana transportasi penduduk, adanya pemukiman

baru, kurangnya perilaku masyarakat terhadap pembersihan sarang nyamuk,

terdapatnya vektor nyamuk hampir di seluruh pelosok tanah air serta adanya empat

serotipe virus yang bersirkulasi sepanjang tahun. Oleh sebab itulah DHF masih sulit

diberantas. Sedangkan, keberhasilan penatalaksanaan DHF terletak pada kemampuan

mendeteksi secara dini fase kritis dan penanganan yang cepat dan tepat.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Demam Dengue, Demam Berdarah Dengue, dan Dengue Shock

Syndrome

Demam Dengue adalah infeksi virus Dengue tanpa disertai dengan

kebocoran plasma. Secara klinis ditemukan demam, suhu pada umumnya antara

39-40C, bersifat bifasik, menetap antara 2-7 hari, ditandai dengan dua atau lebih

manifestasi klinis sebagai berikut:12

Nyeri kepala

Nyeri retro-orbital

Mialgia/artralgia

Ruam kulit

Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bending positif)

Leukopenia

DBD adalah infeksi virus Dengue yang disertai dengan kebocoran

plasma. Perubahan patofisiologi pada infeksi dengue menentukan perbedaan

perjalanan penyakit antara DBD dengan DD. Perubahan patofisiologis tersebut

adalah kelainan hemostasis dan perembesan plasma. Kedua kelainan tersebut

dapat diketahui dengan adanya trombositopenia dan peningkatan hematokrit. Oleh

karena itu, trombositopenia (sedang sampai berat) dan hemokonsentrasi

merupakan kejadian yang selalu dijumpai.4

Dengue Shock Syndrome (DSS) merupakan suatu keadaan infeksi dari

Demam Berdarah Dengue yang ditandai dengan adanya kegagalan dari sirkulasi,

termasuk menyempitnya tekanan nadi (

4

2.2 Epidemiologi Infeksi Virus Dengue

Sejak 20 tahun terakhir, terjadi peningkatan frekuensi infeksi virus

dengue secara global. Di seluruh dunia 50-100 milyar kasus telah dilaporkan.

Setiap tahunnya sekitar 500.000 kasus DBD perlu perawatan di rumah sakit, 90%

diantaranya adalah anak anak usia kurang dari 15 tahun. Angka kematian DBD

diperkirakan sekitar 5% dan sekitar 25.000 kasus kematian dilaporkan setiap

harinya.11

Pada tahun 2007 seluruh provinsi di pulau Jawa dan Bali berisiko tinggi

(AI>55 per 100.000 penduduk). Pada tahun 2009 hampir seluruh provinsi di pulau

Kalimantan beresiko tinggi (kecuali Kalimantan Selatan). Terjadi perubahan

kelompok umur yang terserang penyakit DBD, menjadi seluruh kelompok umur,

terutama pada usia produktif. Resiko terkena DBD pada laki-laki dan perempuan

hampir sama, tidak tergantung jenis kelamin. Angka kematian (AK) nasional pada

tahun 2009 adalah 0,89% telah berhasil mencapai target (di bawah 1%), namun

sebagian besar provinsi(61,3%) belum mencapai target. AK dari tahun ke tahun

mengalami penurunan mulai dari 41,4% pada tahun 1968 menjadi 0,89% pada

tahun 2009, namun jumlah kematian terus meningkat tahun 1968 sebanyak 24

menjadi 1.420 kematian pada tahun 2009.4

Kasus cenderung meningkat pada musim penghujan (Desember Maret)

dan menurun pada musim kemarau (Juni-September), walaupun setiap daerah

mempunyai variasi musim sesuai regionalnya.Mulai tahun 2005, laporan kasus

kejadian luar biasa (KLB) dan jumlah kab/kota yang melaporkan KLB menurun,

berlawanan dengan jumlah kasus DBD yang dilaporkan terus meningkat.Dari

tahun 1994-2009, dari hasil survei didapatkan angka bebas jentik (ABJ) masih di

bawah target (>95%).4

Morbiditas dan mortalitas infeksi virus dengue dipengaruhi berbagai

faktor antara lain status imunisasi penjamu, kepadatan vektor nyamuk, transmisi

virus dengue, keganasan (virulensi) virus dengue, dan kondisi geografis setempat.

Sampai saat ini DBD telah ditemukan di seluruh propinsi di Indonesia, dan 200

5

kota telah melaporkan adanya kejadian luar biasa. Incidence Rate meningkat dari

0,005 per 100.000 penduduk pada tahun 1968 menjadi berkisar antara 6-27 per

100.000 penduduk pada tahun 2000. Pola berjangkit infeksi virus dengue

dipengaruhi oleh iklim dan kelembaban udara. Pada suhu yang panas (28-320C)

dengan kelembaban yang tinggi, nyamuk Aedes akan tetap bertahan hidup untuk

jangka waktu yang lama. Di Indonesia, karena pola suhu dan kelembaban tidak

sama di setiap tempat, maka pola waktu terjadinya penyakit agak berbeda untuk

setiap tempat. Di Jawa pada umumnya infeksi virus dengue terjadi mulai awal

Januari, meningkat terus sehingga kasus terbanyak terdapat pada sekitar bulan

April-Mei setiap tahun.5

2.3 Etiologi dan Transmisi

DBD disebabkan oleh virus dengue yang termasuk kelompok B-

Antrhopode Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang dikenal sebagai genus

Flavivirus, famili Flaviviridae. Empat serotipe, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan

DEN-4 dan ditemukan bahwa DEN-3 merupakan serotipe yang paling sering

menjadi penyebab DBD di Indonesia. Keempat serotipe virus tersebut serupa

namun mempunyai sifat antigen yang berbeda sehingga infeksi oleh salah satu

serotipe hanya akan memberikan kekebalan seumur hidup untuk serotipe tersebut

tetapi tidak memberi kekebalan silang (cross protective immunity) untuk serotipe

lainnya.5

Vektor utama dengue di Indonesia adalah Aedes aegypti betina,

disamping pula Aedes albopictus betina.6 Ciri-ciri nyamuk penyebab penyakit

demam berdarah (nyamuk Aedes aegypti).7

Badan kecil, warna hitam dengan bintik-bintik putih

Hidup di dalam dan di sekitar rumah

Menggigit/menghisap darah pada siang hari

Senang hinggap pada pakaian yang bergantungan dalam kamar

6

Bersarang dan bertelur di genangan air jernih di dalam dan di sekitar

rumah bukan di got/comberan

Di dalam rumah: bak mandi, tampayan, vas bunga, tempat minum

burung, dan lain-lain.

Gambar 1. Aedes aegypti betina7

Jika seseorang terinfeksi virus dengue digigit oleh nyamuk Aedes aegypti,

maka virus dengue akan masuk bersama darah yang diisap olehnya. Didalam

tubuh nyamuk itu virus dengue akan berkembang biak dengan cara membelah diri

dan menyebar ke seluruh bagian tubuh nyamuk. Sebagian besar virus akan berada

dalam kelenjar air liur nyamuk. Jika nyamuk tersebut menggigit seseorang maka

alat tusuk nyamuk (proboscis) menemukan kapiler darah, sebelum darah orang itu

diisap maka terlebih dahulu dikeluarkan air liurnya agar darah yang diisapnya

tidak membeku.12 Bersama dengan air liur inilah virus dengue tersebut ditularkan

kepada orang lain.

2.4 Patogenesis Infeksi Virus Dengue

Walaupun demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue(DBD)

disebabkan oleh virus yang sama, tapi mekanisme patofisiologisnya yang berbeda

yang menyebabkan perbedaan klinis. Perbedaan yang utama adalah

hemokonsentrasi yang khas pada DBD yang bisa mengarah pada kondisi renjatan.

Renjatan itu disebabkan karena kebocoran plasma yang diduga karena proses

7

imunologi. Pada demam dengue hal ini tidak terjadi. Manifestasi klinis demam

dengue timbul akibat reaksi tubuh terhadap masuknya virus. Virus akan

berkembang di dalam peredaran darah dan akan ditangkap oleh makrofag. Segera

terjadi viremia selama 2 hari sebelum timbul gejala dan berakhir setelah lima hari

gejala panas mulai. Makrofag akan segera bereaksi dengan menangkap virus dan

memprosesnya sehingga makrofag menjadi APC (Antigen Presenting Cell).

Antigen yang menempel di makrofag ini akan mengaktifasi sel T-Helper dan

menarik makrofag lain untuk memfagosit lebih banyak virus. T-helper akan

mengaktifasi sel T-sitotoksik yang akan melisis makrofag yang sudah memfagosit

virus. Juga mengaktifkan sel B yang akan melepas antibodi. Ada 3 jenis antibodi

yang telah dikenali yaitu antibodi netralisasi, antibodi hemagglutinasi, antibodi

fiksasi komplemen.2

Proses diatas menyebabkan terlepasnya mediator-mediator yang

merangsang terjadinya gejala sistemik seperti demam, nyeri sendi, otot, malaise

dan gejala lainnya. Dapat terjadi manifetasi perdarahan karena terjadi agregasi

trombosit yang menyebabkan trombositopenia, tetapi trombositopenia ini bersifat

ringan.2 Imunopatogenesis DBD dan DSS masih merupakan masalah yang

kontroversial. Dua teori yang digunakan untuk menjelaskan perubahan

patogenesis pada DBD dan DSS yaitu teori virulensi dan hipotesis infeksi

sekunder (secondary heterologous infection theory).

Teori virulensi dapat dihipotesiskan sebagai berikut : Virus dengue seperti

juga virus binatang yang lain, dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan

sewaktu virus mengadakan replikasi baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh

nyamuk. Ekspresi fenotipik dari perubahan genetik dalam genom virus dapat

menyebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia, peningkatan virulensi, dan

mempunyai potensi untuk menimbulkan wabah. Renjatan yang dapat

menyebabkan kematian terjadi sebagai akibat serotipe virus yang paling

virulen.6,12

8

Secara umum hipotesis secondary heterologous infection menjelaskan

bahwa jika terdapat antibodi yang spesifik terhadap jenis virus tertentu maka

antibodi tersebut dapat mencegah penyakit, tetapi sebaliknya apabila antibodi

terdapat dalam tubuh merupakan antibodi yang tidak dapat menetralisasi virus,

justru dapat menimbulkan penyakit yang berat.2 Antibodi heterolog yang telah ada

sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian

membentuk kompleks antigen-antibodi yang akan berikatan dengan Fc reseptor

dari membran sel leukosit terutama makrofag. Dihipotesiskan juga mengenai

antibody dependent enhancement (ADE), suatu proses yang akan meningkatkan

infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai respon

terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian

menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga

mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok.6

Patogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis infeksi sekunder (teori

secondary heterologous infection) dapat dilihat pada Gambar 2. Sebagai akibat

infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien,

respon antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari

mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer

tinggi antibodi IgG antidengue. Disamping itu, replikasi virus dengue terjadi juga

di dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam

jumlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya kompleks antigen-

antibodi (virus antibody complex) yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi

sistem komplemen.

Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan

peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari

ruang intravaskuler ke ruang ekstravaskuler. Pada pasien dengan syok berat,

volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama

24 48 jam. Perembesan plasma yang erat hubungannya dengan kenaikan

permeabilitas dinding pembuluh darah ini terbukti dengan adanya peningkatan

9

kadar hematokrit, penurunan kadar natrium dan terdapatnya cairan di dalam

rongga serosa (efusi pleura dan asites). Syok yang tidak tertanggulangi secara

adekuat akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakibat fatal, oleh

karena itu pengobatan syok sangat penting guna mencegah kematian.6

Gambar 2 Patogenesis Terjadinya Syok Pada DBD.6

Sebagai respon terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen antibodi

selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan

mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah.

Kedua faktor tersebut akan mengakibatkan perdarahan pada DBD. Agrerasi

trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada

membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin diphosphat ),

10

sehingga trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial system) sehingga

terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran

platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulapati konsumtif (KID;

koagulasi intravaskular deseminata), ditandai dengan peningkatan FDP

(fibrinogen degradation product ) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan.

Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit,

sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi dengan

baik. Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hagemen

sehingga terjadi aktivasi sistem kinin kalikrein sehingga memacu peningkatan

permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi, perdarahan

masif pada DBD diakibatkan oleh trombositopenia, penurunan faktor pembekuan

(akibat KID), kelainan fungsi trombosit, dan kerusakan dinding endotel kapiler.

Akhirnya perdarahan akan memperberat syok yang terjadi.6

Gambar 3 Patogenesis Terjadinya Perdarahan pada DBD.6

11

2.5 Spektrum Klinis Penyakit

Infeksi virus dengue tergantung dari faktor yang mempengaruhi daya

tahan tubuh dengan faktor-faktor yang mempengaruhi virulensi virus. Dengan

demikian infeksi virus dengue dapat menyebabkan keadaan yang bermacam-

macam, mulai dari tanpa gejala (asimtomatik), demam ringan yang tidak spesifik

(undifferentiated febrile illness), Demam Dengue, atau bentuk yang lebih berat

yaitu Demam Berdarah Dengue (DBD) dan Sindrom Syok Dengue (SSD).11

Namun, untuk alasan praktis, infeksi dengue yang tidak berat (non-severe dengue)

dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok yaitu pasien dengan warning sign dan

tanpa warning sign.

Gambar 4. Spektrum Klinis Infeksi Virus Dengue11

Gambaran klinis penderita dengue terdiri atas 3 fase yaitu fase febris, fase

kritis dan fase pemulihan.

2.5.1 Fase Febris

Biasanya demam mendadak tinggi 2 7 hari, disertai muka

kemerahan, eritema kulit, nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia dansakit

kepala.Pada beberapa kasus ditemukan nyeri tenggorok, injeksi farings dan

12

konjungtiva, anoreksia, mual dan muntah.Pada fase ini dapat pula ditemukan

tanda perdarahan seperti ptekie, perdarahan mukosa, walaupun jarang dapat

pula terjadiperdarahan pervaginam dan perdarahan gastrointestinal.Bentuk

perdarahan yang paling sering adalah uji tourniquet (Rumple leede) positif,

kulit mudah memar dan perdarahan pada bekas suntikan intravena atau pada

bekas pengambilan darah. Kebanyakan kasus, petekia halus diternukan

tersebar di daerah ekstremitas, aksila, wajah, dan palatum mole, yang

biasanya ditemukan pada fase awal dari demam. Epistaksis dan perdarahan

gusi lebih jarang ditemukan, perdarahan saluran cerna ringan dapat

ditemukan pada fase demam. Hati biasanya membesar dengan variasi dari

just palpable sampai 2-4 cm di bawah arcus costae kanan. Sekalipun

pembesaran hati tidak berhubungan dengan berat ringannya penyakit namun

pembesar hati lebih sering ditemukan pada penderita dengan syok.8

2.5.2 Fase kritis

Terjadi pada hari 3 7 sakit dan ditandai dengan penurunan suhu

tubuh disertai kenaikan permeabilitas kapiler dantimbulnya kebocoran

plasma yang biasanya berlangsung selama 24 48 jam. Kebocoran plasma

sering didahului oleh lekopeniprogresif disertai penurunan hitung trombosit.

Pada fase ini dapat terjadi syok.2 Trombositopeni dan hemokonsentrasi

merupakan kelainan yang selalu ditemukan pada DBD. Penurunan jumlah

trombosit < 100.000/lbiasa ditemukan pada hari ke-3 sampai ke-8 sakit,

sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan nilai hematokrit.

Hemokonsentrasi yang disebabkan oleh kebocoran plasma dinilai dari

peningkatan nilai hematokrit. Penurunan nilai trombosit yang disertai atau

segera disusul dengan peningkatan nilai hematokrit sangat unik untuk DBD,

kedua hal tersebut biasanya terjadi pada saat suhu turun atau sebelum syok

terjadi. Perlu diketahui bahwa nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh

pemberian cairan atau oleh perdarahan.8

13

Gambar 5. Perjalanan penyakit DBD.2

Jumlah leukosit bisa menurun (leukopenia) atau leukositosis, Iimfositosis

relatif dengan limfosit atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau

syok. Hipoproteinemi akibat kebocoran plasma biasa ditemukan. Adanya

fibrinolisis dan ganggungan koagulasi tampak pada pengurangan fibrinogen,

protrombin, faktor VIII, faktor XII, dan antitrombin III. PTT dan PTmemanjang

pada sepertiga sampai setengah kasus DBD. Fungsi trombosit juga terganggu.

Asidosis metabolik dan peningkatan BUN ditemukan pada syok berat. Pada

pemeriksaan radiologis bisa ditemukan efusi pleura, terutama sebelah kanan. Berat

ringannya efusi pleura berhubungan dengan berat-ringannya penyakit. Pada pasien

yang mengalami syok, efusi pleura dapat ditemukan bilateral.8

2.5.3 Fase Pemulihan

Bila fase kritis terlewati maka terjadi pengembalian cairan dari

ekstravaskuler ke intravaskuler secara perlahanpada 48 72 jam setelahnya.

Keadaan umum penderita membaik, nafsu makan pulih kembali , hemodinamik

stabil dan dieresis membaik.2

14

2.6 Diagnosis

Kriteria untuk mendiagnosis dengue (dengan atau tanpa warning sign) dan

severe dengue dapat dilihat pada Gambar 2.6.

Gambar 6. Klasifikasi Infeksi Dengue.2

Berdasarkan WHO tahun 2009 klasifikasi kasus yang disepakati sekarang

adalah:4

1. Dengue tanpa tanda bahaya (dengue without warning signs),

2. Dengue dengan tanda bahaya (dengue with warning signs), dan

3. Dengue berat (severe Dengue)

2.6.1 Kriteria dengue tanpa/dengan tanda bahaya

Dengue probable:

a) Bertempat tinggal di /bepergian ke daerah endemik dengue

b) Demam disertai 2 dari hal berikut :

i) Mual, muntah

15

ii) Ruam

iii) Sakit dan nyeri

iv) Uji torniket positif

v) Lekopenia

vi) Adanya tanda bahaya

c) Tanda bahaya adalah :

i) Nyeri perut

ii) Muntah berkepanjangan

iii) Terdapat akumulasi cairan

iv) Perdarahan mukosa

v) Letargi, lemah

vi) Pembesaran hati > 2 cm

vii) Kenaikan hematokrit seiring dengan penurunan jumlah trombosit

yang cepat

Dengue dengan konfirmasi laboratorium (penting bila bukti kebocoran

plasma tidak jelas)

2.6.2 Kriteria dengue berat

a. Kebocoran plasma berat, yang dapat menyebabkan syok (DSS),

akumulasi cairan dengan distress pernafasan.

b. Perdarahan hebat, sesuai pertimbangan klinisi

c. Gangguan organ berat, hepar (AST atau ALT 1000, gangguan

kesadaran, gangguan jantung dan organ lain)

2.7 Pemeriksaan Penunjang

2.7.1 Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menunjang

diagnosis DBD adalah pemeriksaan darah lengkap, urine, serologi dan isolasi virus.

Yang signifikan dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap, selain itu untuk

mendiagnosis DBD secara definitif dengan isolasi virus, identifikasi virus dan

serologis.

16

2.7.1.1 Darah Lengkap :

Pemeriksaan darah rutin dilakukan untuk memeriksa kadar

hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit. Peningkatan nilai hematokrit

yang selalu dijumpai pada DBD merupakan indikator terjadinya perembesan

plasma, Selain hemokonsentrasi juga didapatkan trombositopenia, dan

leukopenia.2

2.7.1.2 Isolasi Virus :

Ada beberapa cara isolasi dikembangkan, yaitu :

a. Inokulasi intraserebral pada bayi tikus albino umur 1-3 hari.

b. Inokulasi pada biakan jaringan mamalia (LLCKMK2) dan nyamuk A.

albopictus.

c. Inokulasi pada nyamuk dewasa secara intratorasik / intraserebri pada

larva.

2.7.1.3 Identifikasi Virus :

Adanya pertumbuhan virus dengue dapat diketahui dengan melakukan

fluorescence antibody technique test secara langsung atau tidak langsung

dengan menggunakan cunjugate. Untuk identifikasi virus dipakai

flourensecence antibody technique test secara indirek dengan menggunakan

antibodi monoklonal.

2.7.1.4 Uji Serologi :

1. Uji hemaglutinasi inhibasi ( Haemagglutination Inhibition Test = HI

test)5,6

Diantara uji serologis, uji HI adalah uji serologis yang paling

sering dipakai dan digunakan sebagai baku emas pada pemeriksaan

serologis. Terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam uji HI

ini :

a. Uji ini sensitif tetapi tidak spesifik, artinya dengan uji serologis

ini tidak dapat menunjukan tipe virus yang menginfeksi

17

b. Antibodi HI bertahan didalam tubuh sampai lama sekali (48

tahun), maka uji ini baik digunakan pada studi seroepidemiologi.

c. Untuk diagnosis pasien, kenaikan titer konvalesen empat kali lipat

dari titer serum akut atau konvalesen dianggap sebagai presumtive

positif, atau diduga keras positif infeksi dengue yang baru terjadi

(Recent dengue infection )

2. Uji Komplement Fiksasi ( Complement Fixation test = CF test )5,6

Uji serologi yang jarang digunakan sebagai uji diagnostik

secara rutin oleh karena selain cara pemeriksaan agak ruwet,

prosedurnya juga memerluikan tenaga periksa yang sudah

berpengalaman. Berbeda dengan antibodi HI, antibodi

komplemen fiksasi hanya bertahan sampai beberapa tahun saja (2

3 tahun)

3. Uji neutralisasi ( Neutralisasi Tes = NT test )5,6

Merupakan uji serologi yang paling spesifik dan sensitif

untuk virus dengue. Biasanya uji neutralisasi memakai cara yang

disebut Plaque Reduction Neutralization Test ( PRNT ) yaitu

berdasarkan adanya reduksi dari plaque yang terjadi. Saat

antibodi neutralisasi dideteksi dalam serum hampir bersamaan

dengan HI antibodi komplemen tetapi lebih cepat dari antibodi

fiksasi dan bertahan lama (48 tahun). Uji neutralisasi juga rumit

dan memerlukan waktu yang cukup lama sehingga tidak dipakai

secara rutin.

4. IgM Elisa ( IgM Captured Elisa = Mac Elisa)7

Pada tahun terakhir ini, mac elisa merupakan uji serologi

yang banyak sekali dipakai. Sesuai namanya test ini akan

mengetahui kandungan IgM dalam serum pasien. Hal-hal yang

perlu diperhatikan dalam uji mac elisa adalah :

18

a. Pada perjalanan penyakit hari 4 5 virus dengue, akan timbul IgM

yang diikuti oleh IgG.

b. Dengan mendeteksi IgM pada serum pasien, secara cepat dapat

ditentukan diagnosis yang tepat.

c. Ada kalanya hasil uji terhadap masih negatif, dalam hal ini perlu

diulang.

d. Apabila hari ke 6 IgM masih negatif, maka dilaporkan sebagai

negatif.

e. IgM dapat bertahan dalam darah sampai 2 3 bulan setelah adanya

infeksi. Untuk memeperjelas hasil uji IgM dapat juga dilakukan uji

terhadap IgG. Untuk itu uji IgM tidak boleh dipakai sebagai satu

satunya uji diagnostik untuk pengelolaan kasus.

f. Uji mac elisa mempunyai sensitifitas sedikit dibawah uji HI,

dengan kelebihan uji mac elisa hanya memerlukan satu serum akut

saja dengan spesifitas yang sama dengan uji HI.

5. IgG Elisa

Pada saat ini juga telah beredar uji IgG elisa yang sebanding

dengan uji HI , hanya sedikit lebih spesifik. Beberapa merek dagang

kita uji untuk infeksi dengue IgM / IgG dengue blot, dengue rapid IgM,

IgM elisa, IgG elisa, yang telah beredar di pasaran. Pada dasarnya, hasil

uji serologi dibaca dengan melihat kenaikan titer antibodi fase

konvalesen terhadap titer antibodi fase akut (naik empat kali kelipatan

atau lebih).7

Akhir-akhir ini dengan berkembangnya ilmu biologi molekular,

diagnosis infeksi virus dengue dapat dilakukan dengan suatu uji yang

disebut Reverse Transcriptase Polymerase Chai Reaction (RTPCR).5,6 Cara

ini merupakan cara diagnosis yang sangat sensitif dan spesifik terhadap

serotipe tertentu, hasil cepat didapat dan dapat diulang dengan mudah. Cara

ini dapat mendeteksi virus RNA dari spesimen yang berasal dari darah,

jaringan tubuh manusia , dan nyamuk. Meskipun sensitivitas PCR sama

19

dengan isolasi virus, PCR tidak begitu dipengaruhi oleh penanganan

spesimen yang kurang baik (misalnya dalam penyimpanan dan handling),

bahkan adanya antibodi dalam darah juga tidak mempengaruhi hasil dari

PCR.9,10

Pada pemeriksaan radiologi kelainan yang bisa didapatkan antara

lain:3

1. Dilatasi pembuluh darah paru

2. Efusi pleura

3. Kardiomegali atau efusi perikard

4. Hepatomegali

5. Cairan dalam rongga peritoneum

6. Penebalan dinding vesika felea

2.8 Diagnosis Banding

a. Pada awal perjalanan penyakit, diagnosis banding mencakup infeksi bakteri,

virus, atau penyakit protozoa seperti demam tifoid, campak, influenza, hepatitis

chikungunya, malaria. Adanya trombositopenia yang jelas disertai

hemokonsentrasi dapat membedakan antara DBD dengan penyakit lain.

b. DBD harus dibedakan pada deman chikungunya (DC). Pada DC biasanya seluruh

anggota keluarga dapat terserang dan penularannya mirip dengan influenza. Bila

dibandingkan dengan DBD, DC memperlihatkan serangan demam mendadak, masa

demam lebih pendek, suhu tubuh tinggi, hampir selalu disertai ruam makulopapular,

injeksi kojungtiva dan lebih sering dijumpai nyeri sendi. Proporsi uji tourniquet positif,

petekie dan epistaksis hampir sama dengan DBD. Pada DC tidak ditemukan

perdarahan gastrointestinal dan syok.

c. Perdarahan seperti petekie dan ekimosis ditemukan pada beberapa penyakit infeksi,

misalnya sepsis, meningitis meningkokus. Pada sepsis, anak sejak semula kelihatan

sakit berat, demam naik turun, dan ditemukan tanda-tanda infeksi. Disamping itu jelas

terdapat leukositosis disertai dominasi sel polimorfonuklear (pergeseran ke kiri pada

hitung jenis). Pemeriksaan laju endap darah (LED) dapat dipergunakan untuk

20

membedakan infeksi bakteri dengan virus. Pada meningitis meningkokokus jelas

terdapat rangsangan meningeal dan kelainan pada pemeriksaan cairan serebrospinalis.

d. Idiopatic Thrombocytopenic Purpura (ITP) sulit dibedakan dengan DBD derajat II,

oleh karena didapatkan demam disertai perdarahan di bawah kulit. Pada hari-hari

pertama, diagnosis ITP sulit dibedakan dendgan penyakit DBD, tetapi pada ITP

demam cepat menghilang, tidak dijumpai hemokonsentrasi, dan pada fase

penyembuhan DBD jumlah trombosit lebih cepat kembali normal daripada ITP.

e. Perdarahan dapat juga terjadi pada leukemia atau anemia aplastik. Pada leukemia

demam tidak teratur, kelenjar limfe dapat teraba dan anak sangat anemis. Pemeriksaan

darah tepi dan sumsum tulang akan memperjelas diagnosis leukemia. Pada anemia

aplastik anak sangat anemik, demam timbul karena infeksi sekunder.4

2.9 Penatalaksanaan

Berdasarkan panduan WHO 2009, pasien dengan infeksi dengue dikelompokkan

ke dalam 3 kelompok yaitu Grup A, B, dan C.2 Pasien yang termasuk Grup A dapat

menjalani rawat jalan. Sedangkan pasien yang termasuk Grup B atau C harus menjalani

perawatan di rumah sakit. Sampai saat ini belum tersedia terapi antiviral untuk infeksi

dengue. Prinsip terapi bersifat simptomatis dan suportif.

2.9.1 Grup A

Yang termasuk Grup A adalah pasien yang tanpa disertai warning signs dan

mampu mempertahankan asupan oral cairan yang adekuat dan memproduksi urine

minimal sekali dalam 6 jam. Sebelum diputuskan rawat jalan, pemeriksaan darah

lengkap harus dilakukan. Pasien dengan hematokrit yang stabil dapat dipulangkan.

Terapi di rumah untuk pasien Grup A meliputi edukasi mengenai istirahat atau tirah

baring dan asupan cairan oral yang cukup, serta pemberian parasetamol. Pasien

beserta keluarganya harus diberikan KIE tentang warning signs secara jelas dan

diberikan instruksi agar secepatnya kembali ke rumah sakit jika timbul warning

signs selama perawatan di rumah.2

2.9.2 Grup B

Yang termasuk Grup B meliputi pasien dengan warning signs dan pasien

dengan kondisi penyerta khusus (co-existing conditions). Pasien dengan kondisi

penyerta khusus seperti kehamilan, bayi, usia tua, diabetes mellitus, gagal ginjal

21

atau dengan indikasi sosial seperti tempat tinggal yang jauh dari RS atau tinggal

sendiri harus dirawat di rumah sakit. Jika pasien tidak mampu mentoleransi asupan

cairan secara oral dalam jumlah yang cukup, terapi cairan intravena dapat dimulai

dengan memberikan larutan NaCl 0,9% atau Ringers Lactate dengan kecepatan

tetes maintenance. Monitoring meliputi pola suhu, balans cairan (cairan masuk dan

cairan keluar), produksi urine, dan warning signs.2

Tatalaksana pasien infeksi dengue dengan warning signs adalah sebagai

berikut:

Mulai dengan pemberian larutan isotonic (NS atau RL) 5-7 ml/kg/jam

selama 1-2 jam, kemudian kurangi kecepatan tetes menjadi 3-5

ml/kg/jam selama 2-4 jam, dan kemudian kurangi lagi menjadi 2-3

ml/kg/jam sesuai respons klinis.

Nilai kembali status klinis dan evaluasi nilai hematokrit. Jika

hematokrit stabil atau hanya meningkat sedikit, lanjutkan terapi cairan

dengan kecepatan 2-3 ml/kg/jam selama 2-4 jam.

Jika terjadi perburukan tanda vital dan peningkatan cepat nilai HCT,

tingkatkan kecepatan tetes menjdai 5-10 ml/kg/jam selama 1-2 jam

Nilai kembali status klinis, evaluasi nilai hematokrit dan evaluasi

kecepatan tetes infuse. Kurangi kecepatan tetes secara gradual ketika

mendekati akhir fase kritis yang diindikasikan oleh adanya produksi

urine dan asupan cairan yang adekuat dan nilai hematokrit di bawah

nilai baseline.

Monitor tanda vital dan perfusi perifer (setiap 1-4 jam sampai pasien

melewati fase kritis), produksi urine, hematokrit (sebelum dan sesudah

terapi pengganti cairan, kemudian setiap 6-12 jam), gula darah, dan

fungsi organ lainnya (profil ginjal, hati, dan fungsi koagulasi sesuai

indikasi). 2

2.9.3 Grup C

Yang termasuk Grup C adalah pasien dengan kebocoran plasma (plasma

leakage) berat yang menimbulkan syok dan/atau akumulasi cairan abnormal dengan

distres nafas, perdarahan berat, atau gangguan fungsi organ berat. Terapi terbagi

22

menjadi terapi syok terkompensasi (compensated shock) dan terapi syok hipotensif

(hypotensive shock).2

Terapi cairan pada pasien dengan syok terkompensasi meliputi:

Mulai resusitasi dengan larutan kristaloid isotonik 5-10 ml/kg/jam

selama 1 jam. Nilai kembali kondisi pasien, jika terdapat perbaikan,

turunkan kecepatan tetes secara gradual menjadi 5-7 ml/kg/jam selama

1-2 jam, kemudian 3-5 ml/kg/jam selama 2-4 jam, kemudian 2-3

ml/kg/jam selama 2-4 jam dan selanjutnya sesuai status hemodinamik

pasien. Terapi cairan intravena dipertahankan selama 24-48 jam.

Jika pasien masih tidak stabil, cek nilai hematokrit setelah bolus cairan

pertama. Jika nilai hematorit meningkat atau masih tinggi (>50%),

ulangi bolus cairan kedua atau larutan kristaloid 10-20 ml/kg/jam

selama 1 jam. Jika membaik dengan bolus kedua, kurangi kecepatan

tetes menjadi 7-10 ml/kg/jam selama 1-2 jam dan lanjutkan

pengurangan kecepatan tetes secara gradual seperti dijelaskan pada

poin sebelumnya.

Jika nilai hematokrit menurun, hal ini mengindikasikan adanya

perdarahan dan memerlukan transfusi darah (PRC atau whole blood).

Terapi cairan pada pasien dengan syok hipotensif meliputi:

Mulai dengan larutan kristaloid isotonik intravena 20 ml/kg/jam

sebagai bolus diberikan dalam 15 menit.

Jika terdapat perbaikan, berikan cairan kristaloid atau koloid 10

ml/kg/jam selama 1 jam, kemudian turunkan kecepatan tetes secara

gradual.

Jika tidak terdapat perbaikan atau pasien masih tidak stabil, evaluasi

nilai hematokrit sebelum bolus cairan. Jika hematokrit rendah (

23

Jika terdapat perbaikan, kurangi kecepatan tetes menjadi 7-10

ml/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian kembali ke cairan kristaloid dan

kurangi kecepatan tetes seperti poin penjelasan sebelumnya.

Jika pasien masih tidak stabil, evaluasi ulang nilai hematokrit setelah

bolus cairan kedua. Jika nilai hematokrit menurun, hal ini menandakan

adanya perdarahan. Jika hematokrit tetap tinggi atau bahkan meningkat

(>50%), lanjutkan infus koloid 10-20 ml/kg/jam sebagai bolus ketiga

selama 1 jam, kemudian kurangi menjadi 7-10 ml/kg/jam selama 1-2

jam, kemudian ganti dengan cairan kristaloid dan kurangi kecepatan

tetes.

Jika terdapat perdarahan, berikan 5-10 ml/kg/jam transfusi PRC segar

atau 10-20 ml/kg/jam whole blood segar.

Pasien dapat dipulangkan apabila:

- Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

- Nafsu makan membaik

- Secara klinis tampak perbaikan

- Hematokrit stabil

- Tiga hari setelah syok teratasi

- Jumlah trombosit > 50.000/l

- Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

2.10 Komplikasi

2.10.1 Ensefalopati Dengue

Pada umumnya ensefalopati terjadi sebagai komplikasi syok yang

berkepanjangan dengan perdarahan, tetapi dapat juga terjadi pada DBD yang

tidak disertai syok. Gangguan metabolik seperti hipoksemia, hiponatremia,

atau perdarahan, dapat menjadi penyebab ensefalopati. Melihat ensefalopati

DBD bersifat sementara, kemungkinan dapat juga disebabkan oleh

trombosis pembuluh darah otak sementara sebagai akibat dari koagulasi

intravaskuler yang menyeluruh. Dilaporkan bahwa virus dengue dapat

24

menembus sawar darah otak. Dikatakan juga bahwa keadaan ensefalopati

berhubungan dengan kegagalan hati akut.

Pada ensefalopati dengue, kesadaran pasien menurun menjadi apatis atau

somnolen, dapat disertai atau tidak kejang dan dapat terjadi pada DBD / SSD.

Apabila pada pasien syok dijumpai penurunan kesadaran, maka untuk memastikan

adanya ensefalopati, syok harus diatasi terlebih dahulu. Apabila syok telah teratasi

maka perlu dinilai kembali kesadarannya. Pungsi lumbal dikerjakan bila

kesadarannya telah teratasi dan kesadaran tetap menurun (hati-hati bila jumlah

trombosit 1

ml / Kg BB per jam. Oleh karena bila syok belum teratasi dengan baik sedangkan

volume cairan telah dikurangi dapat terjadi syok berulang. Pada keadaan syok berat

sering kali dijimpai akut tubular nekrosis ditandai penurunan jumlah urine dan

peningkatan kadar ureum dan kreatinin.3

2.10.3 Oedema Paru

Merupakan komplikasi yang mungkin terjadi sebagai akibat dari pemberian

cairan yang berlebihan. Pemberian cairan pada hari ketiga sampai kelima sakit

sesuai dengan panduan yang diberikan, biasanya tidak akan menyebabkan oedema

paru karena perembesan plasma masih terjadi. Tetapi pada saat terjadi reabsorbsi

plasma dari ruang ekstravaskuler, apabila cairan yang diberikan berlebih

(Kesalahan terjadi bila hanya melihat penurunan hemoglobin dan hematokrit tanpa

memperhatikan hari sakit), pasien akan mengalami distres pernafasan, disertai

25

sembab pada kelopak mata dan ditunjang dengan gambaran oedema paru pada foto

rontgen.3

2.11 Pencegahan

Demam berdarah dapat dicegah dengan memberantas jentik-jentik nyamuk

Demam Berdarah (Aedes aegypti) dengan cara melakukan PSN (Pembersihan Sarang

Nyamuk) Upaya ini merupakan cara yang terbaik, ampuh, murah, mudah dan dapat

dilakukan oleh masyarakat, dengan cara sebagai berikut:2

1. Bersihkan (kuras) tempat penyimpanan air (seperti: bak mandi / WC, drum, dan

lain-lain) sekurang-kurangnya seminggu sekali. Gantilah air di vas kembang,

tempat minum burung, perangkap semut dan lain-lain sekurang-kurangnya

seminggu sekali

2. Tutuplah rapat-rapat tempat penampungan air, seperti tampayan, drum, dan

lain-lain agar nyamuk tidak dapat masuk dan berkembang biak di tempat itu

3. Kubur atau buanglah pada tempatnya barang-barang bekas, seperti kaleng

bekas, ban bekas, botol-botol pecah, dan lain-lain yang dapat menampung air

hujan, agar tidak menjadi tempat berkembang biak nyamuk. Potongan bamboo,

tempurung kelapa, dan lain-lain agar dibakar bersama sampah lainnya

4. Tutuplah lubang-lubang pagar pada pagar bambu dengan tanah atau adukan

semen

5. Lipatlah pakaian/kain yang bergantungan dalam kamar agar nyamuk tidak

hinggap disitu

6. Untuk tempat-tempat air yang tidak mungkin atau sulit dikuras, taburkan bubuk

ABATE ke dalam genangan air tersebut untuk membunuh jentik-jentik

nyamuk. Ulangi hal ini setiap 2-3 bulan sekali

Takaran penggunaan bubuk ABATE adalah sebagai berikut: Untuk 10 liter air

cukup dengan 1 gram bubuk ABATE. Untuk menakar ABATE digunakan sendok makan.

Satu sendok makan peres berisi 10 gram ABATE. Setelah dibubuhkan ABATE maka:8

1. Selama 3 bulan bubuk ABATE dalam air tersebut mampu membunuh jentik

Aedes aegypti

26

2. Selama 3 bulan bila tempat penampungan air tersebut akan dibersihkan/diganti

airnya, hendaknya jangan menyikat bagian dalam dinding tempat

penampungan air tersebut

3. Air yang telah dibubuhi ABATE dengan takaran yang benar, tidak

membahayakan dan tetap aman bila air tersebut diminum

2.12 Prognosis

Prognosis DHF ditentukan oleh derajat penyakit, cepat tidaknya penanganan

diberikan, umur, dan keadaan nutrisi. Prognosis DBD derajat I dan II umumnya baik.

DBD derajat III dan IV bila dapat dideteksi secara cepat maka pasien dapat ditolong.

Angka kematian pada syok yang tidak terkontrol sekitar 40-50 % tetapi dengan terapi

penggantian cairan yang baik bisa menjadi 1-2 %. Penelitian pada orang dewasa di

Surabaya, Semarang, dan Jakarta memperlihatkan bahwa prognosis dan perjalanan

penyakit DHF pada orang dewasa umumnya lebih ringan daripada anak-anak. Pada kasus-

kasus DHF yang disertai komplikasi sepeti DIC dan ensefalopati prognosisnya buruk.3

27

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : FFA

Umur : 14 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku : Jawa

Agama : Hindu

Status Perkawinan : Belum menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pelajar SMP

Alamat : Jalan Pulau Moyo I Gg. Merak No.22,

Denpasar

Tanggal Pelaksanaan PBL : 18 Maret 2015

3.2 ANAMNESIS

Keluhan Utama: Panas badan

3.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien ditemui di rumahnya dalam keadaan sehat. Pasien pulang dari

RSUP Sanglah pada tanggal 14 Maret 2015. Pasien mulai dirawat di Rumah Sakit

pada tanggal 10 Maret 2015 dengan keluhan utama panas badan. Panas badan

dirasakan pertama kali sejak 3 hari sebelum MRS (tanggal 07 Maret 2015). Panas

dirasakan di seluruh badan dan dikatakan muncul mendadak tinggi dan dirasakan

terus menerus oleh pasien. Suhu tubuh tertinggi dikatakan 39,20 C ketika diukur

di puskesmas. Pasien mengatakan keluhan panas badan sempat hilang setelah

pasien minum obat penurun panas namun kemudian timbul kembali beberapa jam

setelah pasien minum obat. Panas yang dirasakan pasien juga disertai nyeri

kepala, nyeri persendian, dan pegal-pegal.

28

Nyeri kepala dirasakan sejak 3 hari sebelum MRS. Nyeri dirasakan di

seluruh bagian kepala terutama disekitar mata, terasa seperti tertekan benda yang

berat. Nyeri dirasakan cukup berat dan mengganggu aktivitas pasien. Nyeri

kepala berkurang jika pasien beristirahat. Nyeri sendi dirasakan sejak 3 hari

sebelum MRS dan dirasakan di seluruh tubuh. Nyeri sendi dirasakan seperti

tertusuk-tusuk dan ngilu. Nyeri dirasakan sedikit mengganggu aktivitas. Nyeri

dirasakan memberat saat panas badan dirasakan meningkat dan membaik jika

panas badan dirasakan menurun.

Pasien juga mengeluh mual yang dirasakan sejak dua hari sebelum MRS.

Mual dirasakan sepanjang hari, tidak berkurang meskipun pasien istirahat, dan

menyebabkan nafsu makan pasien berkurang. Riwayat bintik-bintik merah pada

kulit, mimisan, gusi berdarah, nyeri perut, muntah, muntah darah, menstruasi

yang bertambah deras, atau berak kehitaman disangkal oleh pasien. Aktivitas

BAK dikatakan normal seperti biasa. Pasien BAK 4-5 kali per hari dengan urine

volume 100 cc, warna kuning terang, tanpa disertai nyeri atau urine berwarna

merah seperti cucian daging.

3.2.2 Riwayat Pengobatan

Sebelumnya saat 3 hari SMRS pasien dirawat di puskesmas dekat

rumahnya. Pada saat itu pasien diberikan obat penurun panas berupa parasetamol

500mg. Obat tersebut diminum 3 kali dalam sehari, dikatakan setelah meminum

obat tersebut panas badan pasien menurun namun dalam beberapa jam timbul

kembali setelah efek obat tersebut hilang.

3.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan panas badan yang

sama seperti yang dirasakan sekarang. Riwayat penyakit demam berdarah

disangkal oleh pasien.

29

3.2.4 Riwayat Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan yang sama.

Riwayat keluarga dengan penyakit demam berdarah juga disangkal oleh pasien.

Riwayat hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal disangkal oleh pasien.

3.2.5 Riwayat Personal dan Sosial

Pasien tidak bekerja dan sehari-hari pasien pergi sekolah dan mengikuti

les dan pengajian. Pasein dikatakan pagi bersekolah sampai jam 2 siang dan les

atau pengajian sore hari. Pasien merupakan anak tunggal. Pasien masih tinggal

dengan kedua orang tuanya dengan total ada 3 orang yang tinggal dalam satu

rumah. Kehidupan pasien masih mengandalkan pekerjaan ayahnya yang bekerja

sebagai penjual jajanan sore hari. Di sekitar lingkungannya dikatakan pasien ada

yang terkena demam berdarah yaitu teman pasien sekitar 6 bulan yang lalu.

Dikatakan teman pasien memiliki keluhan yang sama dan dirawat di puskesmas

karena didiagnosis Demam Berdarah.

Ayah pasien mengatakan sudah beberapa lama di lingkungan rumah tidak

dilakukan fogging maupun pemberi serbuk abate. Tetapi setelah pasien dirawat

dan didiagnosis demam berdarah, di lingkungan pasien diadakan fogging.

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 18 Maret 2015 (pukul 16:00 WITA)

Status Present

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4V5M6

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit, reguler, isi cukup

Respirasi : 18 x/menit, reguler

Temperatur : 36,7C

BB / TB : 58 kg / 170 cm

BMI : 20,06 kg/m2

30

Status Gizi : Normal

Status General

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), refleks

pupil (+/+) isokor, edema palpebra (-/-), sekret (-/-)

THT

Telinga : daun telinga N/N, sekret (-/-)

Hidung : hidung luar normal, sekret (-/-), epistaksis (-)

Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-), perdarahan gusi (-)

Lidah : papil lidah atrofi (-), mukosa basah (+) warna merah

muda

Bibir : mukosa basah (+) warna merah muda, stomatitis (-)

Leher

Kelenjar getah bening : tidak ditemukan pembesaran

Kelenjar parotis & tiroid : tidak ditemukan pembesaran

Thoraks

Jantung

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis, pulsasi epigastrial (-)

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V MCL Sinistra, thrill (-),

lifting (-)

Perkusi : Batas-batas jantung : batas kanan PSL dextra, batas kiri

ICS V MCL sinistra, batas atas ICS II

Auskultasi : Suara jantung S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Paru

Inspeksi : dinding thoraks simetris statis & dinamis, retraksi (-),

Palpasi : nyeri tekan (-),pergerakan simetris,

taktil vokal fremitus N | N

N | N

N | N

31

Perkusi : sonor|sonor

sonor|sonor

sonor|sonor

Auskultasi : suara napas ves|ves ronkhi -|- wheezing -|-

ves|ves -|- -|-

ves|ves -|- -|-

Abdomen

Inspeksi : distensi (-), pelebaran pembuluh darah (-),

penonjolan massa (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-)

Perkusi : distribusi suara timpani, redup hepar (+)

Traubes space timpani

Ekstremitas

Inspeksi : sianosis (-), Rumple leed test (-)

Palpasi : Hangat +/+ edema -/- CRT < 2 detik

+/+ -/-

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

Parameter 10/3/2015 11/3/2015 12/3/2015 13/3/2015 Rujukan

WBC 2,5 3,48 4,14 4,60 4,10 11,00

Ne# 0,360 1,57 2,09 2,5 7,5

Ly# 1,95 1,7 1,75 1,0 4,0

Mo# 1,02 0,31 0,34 0,1 1,2

Eo# 0,099 0,13 0,18 0,0 0,5

Ba# 0,044 0,03 0,02 0,0 0,1

RBC 5,41 6,11 5,93 5,96 4,5 5,9

HGB 15,1 16,9 16,7 16,6 13,5 17,5

32

HCT 43,9 50,8 47,1 47,7 37 48

MCV 81 83,2 82,4 81,5 80,0 100,0

MCH 28,0 27,7 28,2 27,8 26,0 34,0

MCHC 34,5 33,3 35,5 34,8 31 36

PLT 53 23,6 44 101 150 440

Serologi Dengue (12 Maret 2015)

Parameter Hasil Rujukan

Ig G anti Dengue Positif Negatif

Ig M anti Dengue Negatif Negatif

3.5 DIAGNOSIS

Degue Hemorrage Fever (Hari ke-8) tanpa warning sign

3.6 PLANNING

Terapi

IVFD RL 20 tetes per menit

Diet TKTP, 1.800 kalori per hari

Paracetamol 3x500mg P.O. (k/p)

Minum 1,5 2 liter per hari

Diagnostik

-

Monitoring:

Keluhan

Tanda vital : Kesadaran, Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Respirasi

DL Serial @24 jam

3.7 Prognosis

Dubius ad bonam

33

3.8 PROBLEM LIST

Nutrisi pasien selama sakit kurang karena nafsu makan pasien berkurang

Lingkungan rumah pasien yang merupakan kawasan padat penduduk dan

kumuh, dan di belakang rumah pasien terdapat kawasan persawahan basah.

Beberapa tempat terdapat tanah kosong dengan tumpukan puing puing.

Didekat rumah pasien terdapat empang yang berisi enceng gondok.

Rata rata keluarga disana memakai air pam dan sumur dengan mesin pompa

yang kemudian ditampung di tower atau penampungan air di atas rumah.

Dikatakan pasien jarang melakukan pengurasan pada towernya.

Teman sekolah pasien yang sempat terkena demam berdarah sehingga patut

dicurigai lingkungan sekolah juga dapat berkontribusi sebagai faktor resiko

terhadap infeksi demam berdarah dengue.

Kondisi sekolah yang disekitarnya masih terdapat lahan kosong yang

ditumbuhi pohon tinggi dan jarang diurus sehingga dapat menjadi faktor

resiko.

Pengadaan foging yang jarang dilikukan rutin.

Rumah pasien menggunakan air pam dan sumur dengan mesin pompa dan

ditampung didalam tower air kemudian air disalurkan ke bak kamar mandi.

Bak kamar mandi dikatakan dibersihkan setiap kali air pada bak habis atau

kira-kira tiap hari. .

3.9 ANALISIS KEBUTUHAN PASIEN

Kebutuhan fisik biomedis:

Kecukupan gizi

Asupan makanan pasien sehari-hari bisa dikatakan cukup karena tinggal

bersama orang tua sehingga setiap hari ibunya selalu memasak agar dapat

memenuhi kecukupan gizi pasien. Pola makan pasien teratur tiga kali sehari

karena ibu pasien sangat memperhatikan kebutuhan gizi anaknya. Semenjak

34

demam, pasien mengatakan nafsu makannya menurun, sehingga porsi

makan pasien menjadi lebih sedikit dari biasanya.

Akses pelayanan kesehatan

Pasien saat ini tinggal Jalan Pulau Moyo I Denpasar. Daerah tempat tinggal

pasien cukup dekat dengan beberapa akses pelayanan kesehatan primer. Di

sekitar rumah pasien terdapat klinik 24 jam yang memudahkan pasien untuk

berobat jika dalam keadaan sakit. Selain itu rumah pasien juga dekat dengan

puskesmas IV Denpasar Selatan.

Lingkungan (tempat tinggal)

Pasien tinggal dalam lahan seluas kurang lebih 1 are. Pasien tinggal di

sebuah rumah milik pribadi, dan menempati salah satu kamar. Ibu dan ayah

pasien tinggal di rumah tersebut. Dalam rumah tersebut terdapat 1 ruang

tamu, 3 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1dapur dan ruang makan. Pada lantai

2 rumah pasien digunakan sebagai tempat menjemur pakaian dan tempat

tower air. Kamar mandi terlihat cukup bersih. Pasien biasanya mandi

menggunakan bak mandi dengan penggantian air setiap hari, sehingga

meminimalisasi kemungkinan adanya genangan air di kamar mandi. Di

belakang rumah pasien terdapat lingkungan persawahan basah. Dikatakan

sawah tersebut merupakan perwasahan yang tergenang air karena ditanami

padi dan hanya kering pada saat panen. Di dekat rumah pasien juga terdapat

empang yang berisi oleh enceng gondok. Jika turun hujan maka empang

akan menampung air lebih banyak. Lingkungan rumah pasien merupakan

kawasan padat penduduk dan sedikit jauh dari jalan besar. Keluarga pasien

juga memiliki kebiasaan menggantung baju dalam waktu yang lama di pintu

yang merupakan tempat berpotensi untuk menjadi sarang nyamuk.

Lingkungan Sekolah

Pasien adalah seorang siswa kelas VIII di Sekolah Menengah Pertama

(SMP) Muhammadiyah I, Denpasar. Lingkungan sekolah dan keadaan

35

kelas pasien dikatakan bersih. Pasien mengatakan pernah melihat adanya

nyamuk dalam kelas saat siang hari, terutama yang berada di laci meja

pasien. Selain itu pasien juga mengatakan bahwa di lingkungan sekolah

pasien terdapat teman pasien yang terkena demam berdarah dan sempat

diopname di rumah sakit 6 bulan yang lalu dan juga merupakan tetangga

pasien.

Analisis biopsikososial :

Lingkungan biologis

Berat badan pasien 58 kg dan tinggi badan pasien 170 cm sehingga berat

badan ideal pasien adalah BBI=90% (TB-100) = 63 kg. Kebutuhan kalori

pasien per harinya didapatkan 1.700 kalori. Menurut pengakuan pasien,

dalam sehari pasien makan teratur tiga kali sehari. Komposisi makanan

pasien berupa nasi dengan lauk tahu/tempe, daging, atau ikan dan sayuran.

Faktor Psikososial-ekonomi

Hubungan pasien dengan orang tua, lingkungan sekitar tempat tinggal, dan

lingkungan sekolah dikatakan baik. Pasien merupakan orang yang mudah

bergaul dan memiliki banyak teman. Dalam keluarga pasien, yang bekerja

hanya bapak dari pasien yaitu sebagai pedagang makanan keliling.

Keluarga pasien termasuk golongan ekonomi menengah dimana

penghasilan pasien dalam 1 bulan cukup stabil dan cukup untuk memenuhi

kebutuhan makan sehari-hari.

3.10 SARAN-SARAN TERHADAP PROBLEM LIST, FISIK BIOMEDIS DAN

BIO PSIKOSOSIAL

Secara umum saran yang dapat diberikan terhadap permasalahan pasien yang

saya dapatkan, yaitu:

Pasien dianjurkan untuk makan dengan nutrisi seimbang dan

mengkonsumsi cukup air (1,5 2 liter per hari)

36

Menyarankan pasien untuk selalu menjaga kesehatan dan kebersihan

lingkungan misalnya dengan membantu membersihkan sampah yang ada

di sekitar rumah agar tidak terdapat genangan air yang berpotensi sebagai

sarang vektor.

Menyarankan pasien untuk menggunakan proteksi untuk menghindari

gigitan nyamuk selama bekerja berupa penggunaan lotion anti nyamuk

atau menggunakan baju lengan panjang terutama saat berada di sekolah

maupun sebelum tidur. Memberikan jaring nyamuk pada ventilasi rumah

terutama bagian belakang rumah yang dekat dengan sawah.

Menyarankan pasien untuk merubah prilaku dan kebiasaan menggantung

pakaian atau celana di gantungan baju dalam waktu lama mengingat

pakaian dan celana yang digantung terlalu lama berpotensi sebagai tempat

nyamuk bersembunyi.

37

BAB IV

PEMBAHASAN

Dari kunjungan lapangan yang kami lakukan, permasalahan pasien yang kami

jumpai berupa pemahaman pasien mengenai penyakit yang di alaminya masih sangat

kurang. Pasien hanya mengetahui Demam Berdarah Dengue merupakan suatu penyakit

yang cukup berbahaya, sedangkan untuk pencegahan, faktor risiko, dan gejala yang

dalam konteks kegawatdaruratan masih kurang dipahami. Kedua, status nutrisi pasien

tergolong obese. Ketiga, permasalahan lingkungan terkait perkembangan vektor DBD

dan kontaknya dengan pasien maupun keluarga pasien.

Permasalahan pertama yaitu kurangnya pengetahuan mengenai penyakit DBD

kami berikan solusi dengan memberikan penjelasan berupa:

1. Gejala dari demam berdarah dengue (DBD):

a. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari dan biasanya bifasik

b. Manifestasi perdarahan seperti bintik merah/ petekie, perdarahan gusi,

perdarahan hidung, menstruasi dengan aliran lebih banyak dan lebih deras dari

biasanya pada wanita, muntah darah, BAB berwarna hitam.

c. Gejala penyerta seperti mual, muntah, tidak nafsu makan, nyeri kepala, nyeri

dibelakang mata, nyeri sendi atau otot, maupun ruam kulit.

2. Pencegahan yang dapat dilakukan berupa:

a. Host

Meningkatkan kondisi imunitas tubuh pasien dengan mengkonsumsi makanan

dengan nutrisi seimbang dan rajin berolahraga, pencegahan terhadap gigitan

nyamuk dengan menggunakan baju lengan panjang ataupun menggunakan obat

anti nyamuk.

b. Vektor

Mengeliminasi vektor DBD dengan menggunakan obat pembasmi nyamuk

(obat semprot nyamuk), menghilangkan tempat perkembangbiakan atau sarang

nyamuk berupa genangan-genangan air pada sampah plastik, pot tanaman,

tempat minum burung, maupun got, serta menggunakan obat abate untuk

38

mencegah perkembangbiakan telur nyamuk pada tempat-tempat penampungan

air. Pasien juga diberikan informasi vektor dapat berpindah-pindah dari satu

tempat ke tempat lain dengan kemampuan terbang kurang lebih 100 meter,

sehingga tidak hanya lingkungan rumah pasien, namun kebersihan lingkungan

di sekitar rumah pasien juga harus dipelihara.

c. Lingkungan

Pasien diberikan edukasi bagaimana cara mencegah perkembangbiakan

nyamuk sebagai vektor DBD, yaitu dengan cara 3M (menutup, mengubur dan

menguras), menjaga kebersihan lingkungan di sekitar dan di dalam rumah,

kurangi menggantung baju serta membersihkan sampah secara rutin yang dapat

membuat genangan air yang bertahan lama.

3. Tanda bahaya pada penyakit demam berdarah dengue:

a. Mual yang menetap

b. Nyeri perut yang berat

c. Pasien merasakan lemas yang berkepanjangan.

d. Terjadi perdarahan, baik itu mimisan, BAB berwarna hitam, muntah darah,

menstruasi.

e. Kencing berdarah atau haematuria.

f. Pucat dan dingin pada kaki dan tangan

g. Penurunan kesadaran

h. Tidak kencing dalam waktu 4-6 jam.

Permasalahan kedua yang ditemukan pada pasien adalah di lingkungan rumah

pasien masih banyak dijumpai tempat-tempat yang berpotensi sebagai reservoir

perkembangbiakan nyamuk seperti sawah, tower air, lahan kosong dengan puing puing

bangunan, empang serta kebiasaan ayah pasien yang sering menggantung baju di

belakang pintu kamar. Pada pasien kami berikan edukasi bagaimana mengendalikan

vektor DBD. Pengendalian vektor DBD dapat dilakukan dengan beberapa cara, salah

satunya dengan pengendalian lingkungan. Langkahnya terdiri dari pengendalian

terhadap nyamuk dewasa dan pra-dewasa. Pada prinsipnya pengelolaan lingkungan ini

39

adalah mengusahakan agar kondisi lingkungan tidak/kurang disenangi oleh nyamuk

sehingga umur nyamuk berkurang dan tidak mempunyai kesempatan untuk

menularkan penyakit atau mengusahakan agar kontak nyamuk dan manusia berkurang.

Pertama, usaha untuk mengendalikan nyamuk dewasa dapat dilakukan dengan

cara :

1. Menambah pencahayaan ruangan dalam rumah, memberikan saringan kasa

pada lubang ventilasi dan mengurangi tanaman perdu,

2. Tidak membiasakan menggantungkan pakaian di kamar

3. Menggunakan lotion anti nyamuk atau memakai baju lengan panjang terutama

saat beraktivitas di rumah.

Kedua, pengendalian terhadap nyamuk pra-dewasa. Pengelolaan lingkungan

tempat perindukan ini adalah usaha untuk menghalangi nyamuk meletakkan telurnya

atau menghalangi proses perkembangbiakan nyamuk. Cara yang dapat

dianjurkan/dilakukan adalah dengan melakukan prosedur 3M yaitu :

a. Membersihkan atau menguras tempat penyimpanan air, seperti bak mandi / WC

dan mengganti tempat minum burung sekurang-kurangnya seminggu sekali.

b. Menutup rapat-rapat tempat penampungan air, seperti bak mandi, tampayan,

drum, dan lain-lain agar nyamuk tidak dapat masuk dan berkembang biak di

tempat-tempat tersebut.

c. Mengubur atau membuang barang-barang bekas pada tempatnya, seperti kaleng

bekas, ban bekas, botol-botol pecah, dan lain-lain yang dapat menampung air

hujan, agar tidak menjadi tempat berkembang biak nyamuk. Potongan bambu,

tempurung kelapa, dan lain-lain agar dibakar bersama sampah lainnya.

Pengendalian vektor pra-dewasa juga bisa dilakukan dengan enaburkan bubuk

ABATE ke dalam tempat-tempat penampungan air untuk membunuh jentik-jentik

nyamuk. Tindakan ini dapat diulangi setiap 2-3 bulan sekali.

40

BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (Dengue Haemorrhagic

Fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan

manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia,

ruam, limfoadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi

perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau

penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan degue (Dengue Shock

Syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan (syok).

Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi virus dengue

yaitu: 1) vektor: perkembangbiakan vektor, kebiasaan mengigit, kepadatan vektor di

lingkungan, transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain; 2) pejamu: terdapatnya

penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan

jenis kelamin; 3) lingkungan: curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.

Saran dari kami yaitu perlu adanya pengarahan lengkap, efektif, dan efisien

tentang demam Demam Berdarah Dengue dengan sasaran yang tepat dan perbaikan

perilaku yang lebih efisien terhadap komunitas. Adanya pengarahan terhadap pasien

yang lebih ditekankan pada aspek perubahan perilaku, di antaranya tentang tindakan

pencegahan, 3M, penggunaan abate, dan pengetahuan tentang fogging. Dengan

demikian, diharapkan dapat membantu pasien mencegah penyebaran DHF di

lingkungan pasien.

41

Lampiran

Denah Rumah pasien

1

7

3 4

2

5 6

8

9

11

10

12

U

1. Teras

2. Ruang tamu

3. Kamar pasien

4. Kamar tamu

5. Kamar orang tua pasien

6. Ruang makan

7. Dapur

8. Kamar mandi

9. Tangga

10. Tangga

11. Tempat jemuran

12. Tower air

42

Foto dokumentasi kunjungan

Gambar 6. Bagian depan rumah pasien

Gambar 7. Kunjungan pada keluarga pasien

43

Gambar 8. Teras rumah pasien Gambar 9. Dapur pasien

44

Gambar 10 Ruang makan pasien Gambar 11 Kamar mandi pasien

45

Gambar 12 Air kamar mandi pasien

Gambar 13. Empang dekat rumah pasien

46

Gambar 14. Foto depan dan sekitar sekolah pasien

47

Gambar 15 Foto Satelit dan map rumah pasien

Rumah pasien

Area Persawahan

Empang

Empang

Rumah pasien

Are

a P

ersa

wah

an

48

Gambar 15 Foto Satelit dan map sekolah pasien

Sekolahan Pasien

Lahan kosong dan

Pepohonan besar

Lahan kosong dan

Pepohonan besar

Sekolahan Pasien

Lahan kosong dan

Pepohonan besar