I. Identitas Pasien

1. Nama : Tn R

2. Umur : 68 tahun

3. Jenis kelamin: Laki Laki

4. Agama : Islam

5. Alamat : Krajan 7/2 Asinan Bawen, Bawen, Kab. Semarang

6. Pekerjaan : Swasta

7. Pendidikan : SLTP

8. Status : Menikah

9. No CM : 057983-2014

10. Tanggal masuk RS :

29 April 2018 pukul 11:29 pasien rawat inap Bangsal Mawar

11. Tanggal keluar RS : 6 Mei 2018

1. SUBJEKTIF/ ANAMNESA

Anamnesa dilakukan di bangsal mawar 1 Mei 2018 secara autoanamnesa,

dan Alloanamnesa kepada Istri Pasien.

II.2.1 Keluhan Utama :

Pusing berputar

II.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluhkan adanya rasa pusing berputar, pasien mengaku

sebenarnya sudah sering merasakan pusing berputar sekilas sejak 1 tahun yang

lalu namun dalam 1 tahun tersebut jarang kambuh, hanya beberapa bulan sekali

seperti dalam satu bulan bisa muncul satu kali bila pasien merasa kelelahan,

dengan intensitas pusing yang ringan dan berlangsung sebentar, hanya dalam

hitungan kurang lebih 1 menit pusing berputar muncul lalu hilang sendiri secara

sempurna. Pusing disertai mual dan telinga berdenging pada telinga kiri pasien,

2

pasien mengaku pendegaran sedikit berkurang pada telinga kiri dan kadang

terasa penuh namun tidak sampai mengganggu komunikasi. Pusing mulai intens

dirasakan muncul secara hilang timbul selama 1 minggu SMRS, 1 minggu yang

lalu pusing terasa berputar mendadak seperti benda disekitar berputar, disertai

telinga kiri berdenging saat pusing, pusing berputar diseluruh bagian kepala,

keluhan dirasakan ketika pasien merasa kelelahan setelah beraktivitas, keluhan

berlangsung beberapa menit, pasien merasakan sangat berputar lalu perlahan

lahan membaik, pusing semakin bertambah dengan berubah posisi, selama satu

minggu tersebut keluhan kambuh terus muncul setiap harinya namun dalam

intensitas yag ringan dan berlangsung hanya sekitar satu menit lalu menghilang

namun dalam sehari bisa muncul lebih dari 1 kali serangan lalu menghilang. 1

hari SMRS keluhan pusing dirasakan makin memberat saat pasien melakukan

aktivitas. Keluhan pusing berputar ini disertai dengan telinga berdenging dan

adanya rasa mual dan muntah setiap kali pasien merasakan pusing. Muntah berisi

makanan. Pusing dipengaruhi oleh perubahan posisi baik secara perlahan

ataupun secara mendadak dan semakin bertambah pusing. Rasa silau saat

melihat cahaya dan kerigat dingin keluar. Dikarenakan keluhan pusing berputar

tersebut semakin memberat dan pasien hanya bisa tiduran untuk mengurangi

pusingnya, pusing dirasakan tidak kunjung hilang seharian dan terasa amat mual

sehingga pasien dibawa ke IGD RSUD Ambarawa, BAB dan BAK normal dan

pasien menyangkal adanya kesemutan dan kelemahan anggota gerak.

II.2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa diakui : sering mengalami pusing berputar sejak 1 tahun

yang lalu

Riwayat sakit telinga disangkal

Riwayat penurunan pendengaran diakui : pasien mengaku telinga kiri pasien

sejak 1 tahun yang lalu sedikit menurun pendengarannya.

Riwayat trauma disangkal

Riwayat sakit mata diakui : 3 Hari SMRS mata kanan pasien berair dan keluar

kotoran, pandangan kabur ataupun pandangan ganda disangkal

3

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat stroke disangkal

Riwayat sakit kencing manis disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat penyakit gigi disangkal

Riwayat sinusitis disangkal

Riwayat kejang disangkal

Riwayat pingsan disangkal

Riwayat penurunan berat badan dalam waktu singkat disangkal

II.2.4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa (pusing berputar) disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat stroke disangkal

Riwayat sakit kencing manis disangkal

Riwayat tumor pada keluarga disangkal

II.2.5. Riwayat Pengobatan

Pasien berobat ke klinik dekat rumah, namun tidak ada perubahan

IGD RS Ambarawa

II.2.6 Riwayat Sosioekonomi

Pasien bukan perokok aktif maupun pasif. Kebiasaan mengkonsumsi makanan

sayur. Pasien mengaku tidak pernah berolahraga dan konsumsi alkohol. Pasien

sudah tidak bekerja. Kesan ekonomi cukup.

II.2.7. Anamnesa Sistem

Sistem serebrospinal : Pusing berputar

Sistem Kardiovaskuler : Hipertensi (-)

Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan

Sistem Gastrointestinal : Riwayat gastritis

4

Sistem Musculoskeletal : Tidak ada keluhan

Sistem Integumentum : Tidak ada keluhan

Sistem Urogenital : Tidak ada keluhan

II.2.8 Resume Anamnesa:

Tn. R, 68 tahun, datang dengan keluhan pusing berputar. Karena pusing

keluhan pusing tersebut aktivitas pasien terganggu disertai dengan telinga

berdenging dan sampai mual muntah. Pusing berputar sudah dirasakan 1 tahun

terakhir namun hilang timbul dan membaik bila meminum obat yang didapatkan

dari klinik dekat rumah serta ada penurunan pengdengaran pada telinga kiri,

pusing mulai intens terasa sejak 1minggu SMRS dan semakin memburuk 1 hari

SMRS . Riwayat hipertensi, stroke, diabetes, disangkal.

Diskusi

Berdasarkan anamnesa didapatkan bahwa pasien mengeluhkan adanya rasa

pusing berputar yang dirasakan dari sejak 1 tahun terakhir. Namun pusing

berputar dirasakan mulai intens sejak minggu SMRS dan sangat hebat pada 1

hari SMRS sampai mengganggu aktivitas pasien. Keluhan tersebut disertai

dengan telinga berdenging, mual dan muntah, dan dipengaruhi perubahan posisi,

keluhan pasien disertai dengan pandangan kabur pada mata kanan yang keluar

kotoran pada pagi hari dan berair sejak 3 hari SMRS, terdapat gangguan

penurunan gangguan pendengaran pada telinga kiri sejak 1 tahun terakhir.

Keluhan pasien ini termasuk ke dalam Vertigo, dimana vertigo adalah adanya

sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya dengan

gejala lain yang timbul, terutama dari jaringan otonomik yang disebabkan oleh

gangguan alat keseimbangan tubuh oleh berbagai keadaan atau penyakit.

Perasaan seolah-olah penderita bergerak atau berputar, atau seolah-olah benda

di sekitar penderita bergerak atau berputar biasanya disertai dengan mual dan

kehilangan keseimbangan.

Berdasarkan klinis, vertigo dibagi menjadi dua kategori yaitu vertigo

vestibular dan vertigo non-vestibular. Pada vertigo vestibular, keluhan yang

muncul adalah rasa berputar (“true vertigo”), serangan episodik, adanya

5

mual, muntah, dicetuskan oleh gerakan kepala. Sedangkan pada vertigo non-

vestibular keluhan yang timbul yaitu rasa melayang, hilang

keseimbangan, serangan bersifat kontinyu, keluhan mual muntah tidak

ada, dicetuskan oleh gerakan objek visual dan dapat dicetuskan oleh situasi

ramai atau lalu lintas macet.

Pada pasien terdapat keluhan pusing berputar yang timbul bersifat

episodik, terdapat keluhan mual muntah dan pusing berputar teruatama

dicetuskan oleh perubahan posisi badan dan kepala pasien. Berdasarkan

hasil anamnesis tersebut, dapat disimpulkan pasien mengalami vertigo tipe

vestibular. Vertigo vestibular dibagi menjadi dua jenis, yaitu vertigo perifer dan

vertigo sentral. Pada vertigo tipe perifer, bangkitan vertigo timbul lebih

mendadak, derajat vertigo yang berat, dipengaruhi oleh gerakan kepala,

terdapat gejala otonom ++ (mual, muntah, berkeringat), gangguan

pendengaran (tinitus, tuli), tanda fokal otak (-). Sedangkan pada vertigo tipe

sentral, bangkitan vertigo lebih lambat, dengan derajat yang ringan, tidak

dipengaruhi oleh gerakan kepala, gejala otonom +, tidak ada gangguan

pendengaran, tanda fokal otak (+). Pada pasien didapatkan gambaran klinis

vertigo vestibular tipe perifer dan tipe sentral (mixed type)

Pada riwayat Penyakit Keluarga tidak ada yang mempunyai keluhan serupa,

riwayat tumor pada keluarga juga disangkal. Hal ini ditanyakan dengan maksud

untuk menyingkirkan kemungkinan dari kelainan organ atau genetik akibat

turunan. Faktor penyebab vertigo adalah Sistemik, Neurologik, Ophtalmologik,

Otolaringologi, Psikogenik, dapat disingkat SNOOP. Pada pasien ini

kemungkinan lebih mengarah ke Otolaringogenik.

6

Tanda dan Gejala Vertigo Perifer Pasien Vertigo Sentral

1. Serangan Intermiten Intermiten Konstan

2. Pusing berputar Hebat Hebat &

Sebelumnya

Riw.Serangan

Ringan 1thn

Tidak terlalu hebat

(Melayang, hilang

keseimbangan)

3. Mual muntah Hebat Hebat Ringan

4. Nistagmus Selalu ada Tidak terlihat Ada/tidak ada

5. Ciri Nistagmus Tidak pernah vertikal - Sering vertikal

6.Kurang pendengaran /

tinitus

Sering ada Ada Jarang ada

7. Tanda Lesi batang

otak

Tidak ada Tidak ada Ada

8. Disartria Tidak ada Tidak ada Ada

9. Defek Visual Tidak ada Tidak ada Ada

10. Diplopia Tidak ada Tidak ada Ada

11. Drop attack Tidak ada Tidak ada Ada

12. Ataksia Tidak ada Tidak ada Ada

13. Gaya berjalan Lambat, tegak dan

berhati-hati

Lambat, tegak

dan berhati-

hati

Bergerak

menyimpang ke satu

arah, ataksik

14. Gerakan Pencetus

Gerakan kepala Gerakan

kepala

Gerakan objek visual

V. Vertigo

Vertigo adalah sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau

lingkungan sekitarnya dengan gejala lain yang timbul terutama dari jaringan

otoonomi disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh. Sindroma vertigo

terdiri dari: Pusing, Gejala simtomatik: nistagmus, unstable, Gejala otonom:

pucat, keringat dingin, mual, muntah.

7

2.2 PATOFISIOLOGI

Vertigo timbul jika terdapat gangguan alat keseimbangan tubuh yang

mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh (informasi aferen) yang

sebenarnya dengan apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat (pusat kesadaran).

Susunan aferen yang terpenting dalam sistem ini adalah susunan vestibuler atau

keseimbangan, yang secara terus menerus menyampaikan impulsnya ke pusat

keseimbangan. Susunan lain yang berperan ialah sistem optik dan pro-prioseptik,

jaras-jaras yang menghubungkan nuklei vestibularis dengan nuklei N. III, IV dan

VI, susunan vestibuloretikularis, dan vestibulospinalis. Informasi yang berguna

untuk keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh reseptor vestibuler, visual, dan

proprioseptik; reseptor vestibuler memberikan kontribusi paling besar, yaitu lebih

dari 50 % disusul kemudian reseptor visual dan yang paling kecil kontribusinya

adalah proprioseptik.5

Dalam kondisi fisiologis/normal, informasi yang tiba di pusat integrasi alat

keseimbangan tubuh berasal dari reseptor vestibuler, visual dan proprioseptik kanan

dan kiri akan diperbandingkan, jika semuanya dalam keadaan sinkron dan wajar,

akan diproses lebih lanjut. Respons yang muncul berupa penyesuaian otot-otot mata

dan penggerak tubuh dalam keadaan bergerak. Di samping itu orang menyadari

posisi kepala dan tubuhnya terhadap lingkungan sekitar. Jika fungsi alat

keseimbangan tubuh di perifer atau sentral dalam kondisi tidak normal/ tidak

fisiologis, atau ada rangsang gerakan yang aneh atau berlebihan, maka proses

pengolahan informasi akan terganggu, akibatnya muncul gejala vertigo dan gejala

otonom. Di samping itu, respons penyesuaian otot menjadi tidak adekuat sehingga

muncul gerakan abnormal yang dapat berupa nistagmus, unsteadiness, ataksia saat

berdiri/ berjalan dan gejala lainnya.6

Ada beberapa teori yang berusaha menerangkan kejadian ketidakseimbangan tubuh

:

8

1. Teori rangsang berlebihan (overstimulation)

Teori ini berdasarkan asumsi bahwa rangsang yang berlebihan menyebabkan

hiperemi kanalis semisirkularis sehingga fungsinya terganggu; akibatnya akan

timbul vertigo, nistagmus, mual dan muntah.

2. Teori konflik sensorik

Menurut teori ini terjadi ketidakcocokan masukan sensorik yang berasal dari

berbagai reseptor sensorik perifer yaitu antara mata/visus, vestibulum dan

proprioseptik, atau ketidakseimbangan/asimetri masukan sensorik dari sisi kiri dan

kanan. Ketidakcocokan tersebut menimbulkan kebingungan sensorik di sentral

sehingga timbul respons yang dapat berupa nistagmus (usaha koreksi bola mata),

ataksia atau sulit berjalan (gangguan vestibuler, serebelum) atau rasa melayang,

berputar (yang berasal dari sensasi kortikal). Berbeda dengan teori rangsang

berlebihan, teori ini lebih menekankan gangguan proses pengolahan sentral sebagai

penyebab.

3. Teori neural mismatch

Teori ini merupakan pengembangan teori konflik sensorik; menurut teori ini otak

mempunyai memori/ingatan tentang pola gerakan tertentu; sehingga jika pada suatu

saat dirasakan gerakan yang aneh/tidak sesuai dengan pola gerakan yang telah

tersimpan, timbul reaksi dari susunan saraf otonom. Jika pola gerakan yang baru

tersebut dilakukan berulang-ulang akan terjadi mekanisme adaptasi sehingga

berangsur-angsur tidak lagi timbul gejala.

4. Teori otonomik

Teori ini menekankan perubahan reaksi susunan saraf otonom sebagai usaha

adaptasi gerakan/perubahan posisi, gejala klinis timbul jika sistim simpatis terlalu

dominan, sebaliknya hilang jika sistim parasimpatis mulai berperan.

5. Teori neurohumoral

Di antaranya teori histamin (Takeda), teori dopamin (Kohl) dan teori serotonin

(Lucat) yang masing-masing menekankan peranan neurotransmiter tertentu dalam

mempengaruhi sistim saraf otonom yang menyebabkan timbulnya gejala vertigo.

9

6. Teori sinap

Merupakan pengembangan teori sebelumnya yang meninjau peranan

neurotransmisi dan perubahan-perubahan biomolekuler yang terjadi pada proses

adaptasi, belajar dan daya ingat. Rangsang gerakan menimbulkan stres yang akan

memicu sekresi CRF (corticotropin releasing factor), peningkatan kadar CRF

selanjutnya akan mengaktifkan susunan saraf simpatik yang selanjutnya

mencetuskan mekanisme adaptasi berupa meningkatnya aktivitas sistim saraf

parasimpatik. Teori ini dapat menerangkan gejala penyerta yang sering timbul

berupa pucat, berkeringat di awal serangan vertigo akibat aktivitas simpatis, yang

berkembang menjadi gejala mual, muntah dan hipersalivasi setelah beberapa saat

akibat dominasi aktivitas susunan saraf parasimpatis.5-7

2.3 EPIDEMIOLOGI

Vertigo merupakan gejala yang sering didapatkan pada individu dengan

prevalensi sebesar 7%. Beberapa studi telah mencoba untuk

menyelidikiepidemiologi dizziness, yang meliputi vertigo dan non vestibular

dizziness. Dizziness telah ditemukan menjadi keluhan yang paling sering diutarakan

oleh pasien, yaitu sebesar 20-30% dari populasi umum. Dari keempat

jenis dizziness vertigo merupakan yang paling sering yaitu sekitar 54%. Pada

sebuah studi mengemukakan vertigo lebih banyak ditemukan pada wanita

disbanding pria (2:1), sekitar 88% pasien mengalami episode rekuren. 8

Di Amerika Serikat, sekitar 500.000 orang menderita stroke setiap

tahunnya. Dari stroke yang terjadi, 85% merupakan stroke iskemik, dan 1,5%

diantaranya terjadi di serebelum. Rasio stroke iskemik serebelum dibandingkan

dengan stroke perdarahan serebelum adalah 3-5: 1. Sebanyak 10% dari pasien

infark serebelum, hanya memiliki gejala vertigo dan ketidakseimbangan. Insidens

sklerosis multiple berkisar diantara 10-80/ 100.000 per tahun. Sekitar 3000 kasus

neuroma akustik didiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat.8

Vertigo sentral biasanya diderita oleh populasi berusia tua karena adanya

faktor resiko yang berkaitan, diantaranya hipetensi, diabetes melitus,

atherosclerosis, dan stroke. Rata-rata pasien dengan infark serebelum berusia 65

10

tahun, dengan setengah dari kasus terjadi pada mereka yang berusia 60-80 tahun.

Dalam satu seri, pasien dengan hematoma serebelum rata-rata berusia 70 tahun. 8

2.4 KLASIFIKASI

Vertigo Patologik diklasifikasikan menjadi dua kategori berdasarkan saluran

vestibular yang mengalami kerusakan, yaitu vertigo periferal dan vertigo sentral.

Saluran vestibular adalah salah satu organ bagian dalam telinga yang senantiasa

mengirimkan informasi tentang posisi tubuh ke otak untuk menjaga keseimbangan.

1. Vertigo fisiologik

Vertigo fisiologik adalah keadaan vertigo yang ditimbulkan oleh stimulasi dari

sekitar penderita, dimana sistem vestibulum, mata, dan somatosensorik berfungsi

baik. Yang termasuk dalam kelompok ini antara lain:

Mabuk gerakan (motion sickness) Mabuk gerakan ini akan ditekan bila

dari pandangan sekitar (visual surround) berlawanan dengan gerakan tubuh

yang sebenarnya. Mabuk gerakan akan terasa bila sekitar individu bergerak

searah dengan gerakan badan. Keadaan yang memperovokasi antara lain

duduk di jok belakang mobil, atau membaca waktu mobil bergerak.

Mabuk ruang angkasa (space sickness) Mabuk ruang angkasa adalah

fungsi dari keadaan tanpa berat (weightlessness). Pada keadaan ini terdapat

suatu gangguan dari keseimbangan antara kanalis semisirkularis dan otolit.

Vertigo ketinggian (height vertigo) Adalah uatu instabilitas subjektif dari

keseimbangan postural dan lokomotor oleh karena induksi visual, disertai

rasa takut jatuh, dang gejala-gejala vegetatif.9

Vertigo periferal

Terjadi jika terdapat gangguan di saluran yang disebut kanalis

semisirkularis, yaitu telinga bagian tengah yang bertugas mengontrol

keseimbangan. Vertigo jenis ini biasanya diikuti gejala-gejala seperti: pandangan

gelap, rasa lelah dan stamina menurun, jantung berdebar, hilang keseimbangan,

tidak mampu berkonsentrasi, perasaan seperti mabuk, otot terasa sakit, mual dan

11

muntah-muntah, memori dan daya pikir menurun, sensitif pada cahaya terang dan

suara, berkeringat.10

Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan vertigo periferal antara lain

penyakit-penyakit seperti benign parozysmal positional vertigo (gangguan akibat

kesalahan pengiriman pesan), penyakit meniere (gangguan keseimbangan yang

sering kali menyebabkan hilang pendengaran), vestibular neuritis (peradangan pada

sel-sel saraf keseimbangan), dan labyrinthitis (radang di bagian dalam

pendengaran). 10

1. Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Merupakan penyakit yang sering ditemukan, dimana vertigo terjadi secara

mendadak dan berlangsung kurang dari 1 menit. perubahan posisi kepala (biasanya

terjadi ketika penderita berbaring, bangun, berguling diatas tempat tidur atau

menoleh ke belakang) biasanya memicu terjadinya episode vertigo ini. penyakit ini

tampaknya disebabkan oleh adanya endapan kalsium di dalam salah satu kanalis

semisirkularis di dalam telinga bagian dalam. vertigo jenis ini mengerikan, tetapi

tidak berbahaya dan biasanya menghilang dengan sendirinya dalam beberapa

minggu atau bulan. tidak disertai hilangnya pendengaran maupun telinga

berdenging Saat ini dikaitkan dengan kondisi otoconia (butir kalsium di dalam

kanalis semisirkularis) yang tidak stabil. Terapi fisik dan manuver Brandt-Daroff

dianggap lebih efektif daripada medikamentosa. 10

2. Penyakit Menier

Dianggap disebabkan oleh pelebaran dan ruptur periodik kompartemen

endolimfatik di telinga dalam. Selain vertigo, biasanya disertai juga dengan tinitus

dan gangguan pen-dengaran. Belum ada pengobatan yang terbukti efektif; terapi

profilaktik juga belum memuaskan; tetapi 60-80 % akan remisi spontan. Dapat

dicoba pengggunaan vasodilator, diuretik ringan bersama diet rendah garam.

Kadang-kadang dilakukan tindakan operatif berupa dekompresi ruangan

endolimfatik dan pe-motongan n.vestibularis. Pada kasus berat atau jika sudah tuli

berat, dapat dilakukan labirintektomi atau merusak saraf dengan instilasi

aminoglikosid ke telinga dalam (ototoksik lokal). Pencegahan antara lain dapat

12

dicoba dengan menghindari kafein, berhenti merokok, membatasi asupan garam.

Obat diuretik ringan atau antagonis kalsium dapat meringankan gejala. Simtomatik

dapat diberi obat supresan vestibluer. 11

3. Neuritis vestibularis

Merupakan penyakit yang self limiting, diduga disebabkan oleh infeksi virus; jika

disertai gangguan pendengaran disebut labirintitis. Sekitar 50% pasien akan

sembuh dalam dua bulan. Di awal sakit, pasien dianjurkan istirahat di tempat tidur,

diberi obat supresan vestibuler dan anti emetik. Mobilisasi dini dianjurkan untuk

merangsang mekanisme kompensasi sentral. 11

4. Vertigo akibat obat

Beberapa obat ototoksik dapat menyebabkan vertigo yang disertai tinitus dan

hilangnya pendengaran. Obat-obat itu antara lain aminoglikosid, diuretik loop,

antiinflamasi nonsteroid, derivat kina atau antineoplasitik yang mengandung

platina. Streptomisin lebih bersifat vestibulotoksik, demikian juga gentamisin;

sedangkan kanamisin, amikasin dan netilmisin lebih bersifat ototoksik.

Antimikroba lain yang dikaitkan dengan gejala vestibuler antara lain sulfonamid,

asam nalidiksat, metronidaziol dan minosiklin.

Terapi berupa penghentian obat bersangkutan dan terapi fisik; penggunaan obat

supresan vestibuler tidak dianjurkan karena jusrtru menghambat pemulihan fungsi

vestibluer. Obat penyekat alfa adrenergik, vasodilator dan antiparkinson dapat

menimbulkan keluhan rasa melayang yang dapat dikacaukan dengan vertigo. 10,11

Vertigo sentral

Terjadi jika ada sesuatu yang tidak normal di dalam otak, khususnya di bagian saraf

keseimbangan, yaitu daerah percabangan otak dan serebelum (otak kecil).

Gejala vertigo sentral biasanya terjadi secara bertahap, penderita akan mengalami

hal-hal seperti: penglihatan ganda, sukar menelan, kelumpuhan otot-otot wajah,

sakit kepala yang parah, kesadaran terganggu, tidak mampu berkata-kata, hilangnya

koordinasi, mual dan muntah-muntah, tubuh terasa lemah.

Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan vertigo sentral termasuk antara lain

stroke, multiple sclerosis (gangguan tulang belakang dan otak), tumor, trauma

dibagian kepala, migren, infeksi, kondisi peradangan, neurodegenerative illnesses

13

(penyakit akibat kemunduran fungsi saraf) yang menimbulkan dampak pada otak

kecil. Penyebab dan gejala keluhan vertigo biasanya datang mendadak, diikuti

gejala klinis tidak nyaman seperti banyak berkeringat, mual,dan muntah. Faktor

penyebab vertigo adalah Sistemik, Neurologik, Ophtalmologik, Otolaringologi,

Psikogenik, dapat disingkat SNOOP.

Yang disebut vertigo sistemik adalah keluhan vertigo yang disebabkan oleh

penyakit tertentu, misalnya diabetes mellitus, hipertensi dan jantung. Sementara

itu, vertigo neurologik adalah gangguan vertigo yang disebabkan oleh gangguan

saraf. Keluhan vertigo yang disebabkan oleh gangguan mata atau berkurangnya

daya penglihatan disebut vertigo ophtalmologis; sedangkan vertigo yang

disebabkan oleh berkurangnya fungsi alat pendengaran disebut vertigo

otolaringologis.

Selain penyebab dari segi fisik, penyebab lain munculnya vertigo adalah pola

hidup yang tak teratur, seperti kurang tidur atau terlalu memikirkan suatu masalah

hingga stres. Vertigo yang disebabkan oleh stres atau tekanan emosional

disebut vertigo psikogenik. Vertigo sering kali disebabkan oleh adanya gangguan

keseimbangan yang berpusat di area labirin atau rumah siput di rongga telinga.

kemungkinan penyebab vertigo antara lain: Infeksi virus seperti influenza yang

menyerang area labirin, Infeksi bakteri di telinga bagian tengah, Radang sendi di

daerah leher, Serangan migren, Sirkulasi darah yang terlalu sedikit sehingga

menyebabkan aliran darah ke pusat keseimbangan otak menurun, Mabuk

kendaran, Alkohol dan obat-obatan tertentu. 9-11

Tabel Perbedaan Klinis Vertigo Vestibuler dan Vertigo Non Vestibuler

Gejala Vertigo Vestibular Vertigo Non Vestibular

Sifat Vertigo Rasa Berputar Melayang

Serangan Episodik Kontinyu

Mual/Muntah (+) (-)

Gangguan Pendengaran (+)/(-) (-)

Gerakan Pencetus Gerakan Kepala Gerakan Objek Visual

Situasi Pencetus (-) Orang Ramai/Lalu Lintas

14

Tabel Perbedaan Klinis Vertigo Vestibuler Tipe Sentral dan Tipe Perifer

Gejala Tipe Perifer Tipe Sentral

Bangkitan Vertigo Lebih Mendadak Lebih Lambat

Derajat Vertigo Berat Ringan

Pengaruh Gerakan Kepala (+) (-)

Gejala Otonom

(Mual, Muntah)

(++) (+)

Gangguan Pendengaran

(Tinitus, Tuli)

(+) (-)

Gejala Neurologis (-) (+)

Berdasarkan gejala klinis, vertigo dibagi:

1. Vertigo Paroksismal

Ciri khas:

o Serangan mendadak

o Berlangsung beberapa menit atau hari

o Gejala menghilang sempurna, suatu ketika muncul lagi, dan

diantara serangan penderita bebas dari keluhan.

Berdasar gejala penyertanya dibagi:

o Dengan keluhan telinga, tuli atau telinga berdenging:

- Sindrom Meniere

- Arahnoiditis pontoserebelaris

- TIA vertebrobasiler

- Kelainan odontogen

- Tumor fossa posterior

o Tanpa keluhan telinga:

- TIA vertebrobasiler

- Epilepsi

- Migraine

15

- Vertigo anak

- Labirin picu

o Timbulnya dipengaruhi oleh perubahan posisi:

- Vertigo posisional paroksismal benigna.

2. Vertigo Kronis

Ciri khas:

o Vertigo menetap lama

o Keluhan konstan tidak membentuk serangan-serangan akut.

Berdasar gejala penyertanya dibagi:

o Dengan keluhan telinga:

- OMC

- Tumor serebelopontin

- Meningitis TB

- Labirinitis kronik.

o Tanpa keluhan telinga

- Kontusio serebri

- Hipoglikemia

- Ensefalitis pontis

- Kelainan okuler

- Kardiovaskuler dan psikologis

- Post traumatik sindrom

- Intoksikasi

- Kelainan endokrin

o Timbulnya dipengaruhi oleh perubahan posisi:

- Hipotensi orthostatik

- Vertigo servikalis

3. Vertigo Akut

Berangsur berkurang tanpa bebas keluhan. Berangsur-angsur

berkurang tetapi tidak pernah bebas serangan. Berdasar gejala penyertanya

dibagi:

Dengan keluhan telinga:

o Neuritis N. VIII

16

o Trauma labirin

o Perdarahan labirin

o Herpes Zoster otikus.

Tanpa keluhan telinga

o Neuritis vestibularis

o Sklerosis multipel

o Oklusi arteri serebeli inferior posterior

o Encefalitis vestibularis

o Sklerosis multiple

o Hematobulbi.

- Langkah-langkah sistematis manajemen pasien vertigo:

1. Memastikan keluhan sebagai vertigo

2. Memastikan jenis dan letak lesi

3. Mencari penyebab

4. Memantau terapi

- Penyebab vertigo vestibuler adalah:

Perifer: BPPV, Penyakit Meniere, TIA vertebrobasiler dan lainnya.

Sentral: Vaskuler, Degeneratif, Tumor, dan lainnya.

VI. Diagnosis Sementara

Diagnosis klinik : Pusing berputar, cronic reccurent, mual, muntah,

tinnitus, penurunan pendengaran.

Diagnosis topis : Perifer dd Sentral

Diagnosis etiologi : Perifer : Otogenik : Meniere disease

DD : BPPV

Sentral : Cervicogenic

VII. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 1 Mei 2018

17

VII.1 Status Generalis :

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis (GCS E4-V5-M6)

Tanda Vital

Tekanan Darah : 115/70 mmHg

Nadi : 81 kali/ menit

Respirasi : 20 kali/ menit

Suhu : 36,5oC

Mata : OD : keluar kotoran, dan berair, OS : dbn

Leher : JVP tidak meningkat, kelenjar tiroid dbn

Dada : Tidak ada deformitas

Pulmo dan Cor : Sonor, vesikuler di seluruh lapangan paru

Abdomen : Hepar dan lien tidak teraba, supel, NT (-)

Ekstremitas : Edema (-), atrofi otot (-), deformitas (-)

VII.2 Status Psikiatri

Tingkah laku : Normoaktif

Orientasi : Orientasi orang, waktu, dan tempat baik

Daya ingat : Dalam batas normal

VII.3 Status Neurologis

Kepala : Pupil isokor 3 mm/ 3mm, Refleks cahaya +/+,

Refleks Kornea +/+,

Leher : Kaku kuduk (-), rangsang meningeal (-)

Sensibilitas : Dbn

Vegetatif : Dbn

18

Anggota gerak atas Kanan Kiri

Gerakan Bebas Terbatas

Kekuatan 5 5

Tonus N N

Trofi E E

Ref Fisiologis + +

Ref Patologis - -

Sensibilitas dbn dbn

Anggota gerak bawah Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5 5

Tonus N N

Trofi E E

Ref Fisiologis + +

Ref Patologis - -

Sensibilitas dbn dbn

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N . I Daya penghidu N N

N . II Daya penglihatan Visus 2/6 N

Penglihatan warna N N

Lapang pandang N N

N . III Ptosis N N

Gerakan mata ke medial N N

Gerakan mata ke atas N N

Gerakan mata ke bawah N N

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Refleks cahaya langsung N N

Refleks cahaya konsensuil N N

Strabismus divergen – –

19

IV Gerakan mata ke lateral bawah N N

Strabismus konvergen N N

Menggigit N N

Membuka mulut N N

V Sensibilitas muka N N

Refleks kornea N N

VI Trismus – –

Gerakan mata ke lateral N N

Strabismus konvergen N N

N VII Kedipan mata N N

Lipatan nasolabial N N

Sudut mulut N N

Mengerutkan dahi N N

Menutup mata N N

Meringis N N

Menggembungkan pipi N N

Daya kecap kidah 2/3 Tidak dilakukan

pemeriksaan

N. VIII Mendengar suara berbisik N turun

Mendengar detik arloji N turun

Tes Rinne + +

Tes Swabach Memendek

Tes Weber Lateralisasi ke

kanan

N. IX Arkus faring N

Daya kecap lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan

pemeriksaan

Refleks muntah Tidak dilakukan

pemeriksaan

Tersedak Tidak dilakukan

pemeriksaan

20

N. X Denyut nadi 81x

Arkus faring N

Bersuara N

Menelan N

N. XI Memalingkan kepala N

Sikap bahu N

Mengangkat bahu N

Trofi otot bahu Eutrofi

N. XII Sikap lidah Simetris

Menjulurkan lidah N

Trofi otot lidah Eutrofi

Fasikulasi lidah -

VII.4 Pemeriksaan Khusus

Romberg test: (+)

Nistagmus: (-)

Stepping test: Sulit dilakukan

Dix hallpike maneuver : Sulit dilakukan

Lermit test : (-)

Pointing test : Normal

Tes Rinne: AC > BC / AC > BC

Tes Weber: Lateralisasi ke kanan

Tes Schwabach: Schwabach memendek

Kesan: Tuli sensorineural

VII.5 Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI

RUJUKAN HEMATOLOGI

Hemoglobin 10.6 11.7 – 15.5 g/dL

Eritrosit 3.52 3.8 – 5.2 ribu

21

Leukosit 9.20 3.6 – 5.2 juta

Limfosit 2.97 1.0 – 4.5 103/mikro

Monosit 1.04 0.2 – 1.0 103/mikro

Eosinofil 0.481 0.04 – 0.8 103/mikro

Basofil 0.074 0 – 0.2 103/mikro

Neutrofil 4.64 1.8 – 7.5 103/mikro

Limfosit % 32 25 – 40%

Monosit % 11.3 2 – 8%

Eosinofil % 4.1 2 – 4%

Basofil % 0.802 0 – 1%

Neutrofil % 50.4 50 – 70%

Hematokrit 33 35 – 47%

Trombosit 559 150 – 400 ribu

MCV 93.7 82 – 98 fL

MCH 30.2 27 – 32 pg

MCHC 32.3 32 – 37 g/dL

MPV 6.6 7 7 – 11 mikro m3

PCT 0.373 0.2 – 0.5%

PDW 19.1 10 – 18

GDP 72 74 – 106 mg/Dl

SGOT 20 0 – 35 U/L

SGPT 11 0 – 35 U/L

Ureum 29.1 10 – 50 mg/dL

Kreatinin 1.81 0.62 – 1.1 mg/dL

HDL

HDL Direct 21

LDL – Cholesterol 112.2 < 150 mg/dL

Asam Urat 4.18 2 – 7 mg/dL

22

Cholesterol 168 < 200 mg/dL

Trigliserida 174 70 – 140 mg/dL

SEROLOGI

HBsAg Non Reaktif Non Reaktif

Rontgen Cervical AP/Lateral/Oblique 30/4/18

Kesan :

o Posisi Tidak Optimal

o Tak tampak kompresi maupun listesis VC1-VC3 yang tervisualisasi

o Spondilosis cervicalis

o Cervical Rib VC-7

23

X. Diskusi II

Dari anamnesis yang dirangkum pada tabel diatas, didapatkan keluhan pusing

berputar pada pasien cenderung mengarah kepada penyakit meniere dengan

gejala pusing berputar yang timbul dengan onset paroksismal, mual (+),

muntah (+), diperberat dengan perubahan posisi pasien dan disertai

adanya gangguan pendengaran sebelah kiri dan keluhan telinga berdengung.

Namun hal ini belum dapat menyingkirkan diagnosis banding vertigo

cervicogenic karena pada pemeriksaan penunjang terdapat spondilosis cervicalis

dan cervical rib VC-7 walaupun pada anamnesis pasien menyangkal adanya nyeri

pada leher.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien compos

mentis, GCS 15 (E4M6V5) dengan tanda vital: TD: 115/73 mmHg, N:

81x/menit, RR:20x/menit, S: 36,3oC. Pada pemeriksaan romberg test dimana

penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata

terbuka kemudian tertutup. Pada kelainan vestibular hanya pada mata tertutup

badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah dan kemudian

kembali lagi. Pada kelainan serebelar badan penderita akan bergoyang baik

pada mata terbuka maupun pada mata tertutup. Pada mata terbuka badan pasien

tetap tegak. Pada saat menutup mata, didapatkan badan pasien bergoyang

menjauhi garis tengah. Romberg test: +, nistagmus: -, pemeriksaan telinga:

membran timpani dbn, tes Rinne: + / +, tes weber: lateralisasi ke kanan, tes

schwabach: schwabach memendek, kesan: tuli sensorineural, sehingga

didapatkan adanya tanda vertigo perifer. Pemeriksaan penunjang darah rutin dan

kimia klinik terdapat hipertrigliserida. Dari hasil pemeriksaan rontgen

cervicalis didapatkan kesan: spondilosis cervicalis dan cervical rib VC-7.

Dari pemeriksaan radiologi ditemukan kemungkinan penyebab dapat berasal

dari cervicogenik, yakni adanya spondilosis . Vertigo berkaitan dengan

perubahan degeneratif pada pasien spondilosis servikalis dan hilangnya aliran

darah ke otak. Pada spondilitis servikalis pembentukan osteofit dapat menekan

arteri vertebralis yang menyebabkan oklusi mekanis dan menurunkan aliran darah

sehingga timbul keluhan vertigo. Di dukung dengan keluhan pasien yang mengaku

bahwa telah mnegalamikeluhan pusing berputar yang hilang timbul sejak 1 tahun

24

yang lalu dengan intensitas yang ringan maka dapat disimpulkan juga adanya tanda

vertigo central sehingga pasien tersebut mengalami vertigo mixed type.

25

Gejala BPPV Meniere’s

Disease

Labirinitis Vestibular

Neuritis

Vestibular

Migraine

Pasien

Onset Rekuren

Transien

Posisional

Rekuren

Spontan

Spontan Spontan Rekuren

Spontan

Rekuren

Memburuk Perubahan

posisi

Perubahan

posisi

Perubahan

posisi

Perubahan

posisi

Mungkin

perubahan

posisi

Perubahan

Posisi

Durasi Jam Menit-jam Menit

Nistagmus + (V/H) + (H) + (H) + (H) Jarang, kecuali

saat adanya

perubahan

posisi

(-)

Pendengaran

turun

- + + + Kadang + (+)

Tinnitus - + + + Kadang + (+)

Mual + + + + (+)

Muntah + + + + (+)

Lain-lain Gigi

berlubang

Cedera

kepala

Riwayat

pusing

berputar

Nyeri telinga

Sensasi

telinga penuh

Infeksi

bakteri/virus

Infeksi virus R. migraine

Mabuk

perjalanan

R. keluarga

Telinga

Terasa

Penuh

26

XI. Diagnosis Akhir

Diagnosis klinis : Pusing berputar, chronic reccurent, mual, muntah, tinitus,

penurunan pendengaran

Diagnosis topis : Perifer

Diagnosis etiologi : Otogenik : Meniere Disease

XII.Terapi

Terapi Bangsal

Infus Asering 20 tpm

1. Injeksi:

- Ondansetron 3x1 amp kp - Ranitidin 2x1 amp

- Meticobalamin 1x1 amp

2. PO:

-Betahistin 3x1 tab

Pada rawat inap hari ke 4 : di tambahakan terapi Metil Prednisolon 2x8mg

3. Lainnya :

Chloramphenicol Eye Drop 4 gtt 2 OD

XIII. Plan

1. Ro Cervical

XIV. Prognosis

Death : Ad bonam

Disease : Dubia ad bonam

Dissability : Dubia ad bonam

Discomfort : Dubia ad bonam

Dissatisfaction: Dubia ad bonam

Distutition : Dubia ad bonam

27

Diskusi III :

1. Betahistin :

Mengurangi vertigo dengan memperlebar sphincter prekapiler

sehingga meningkatkan aliran darah pada telinga bagian dalam. Betahistin

juga memperbaiki sirkulasi serebral dan meningkatkan sirkulasi serebral

dan meningkatkan aliran darah arteri karotis interna.

2. Mecobalamin :

Merupakan bentuk vitamin B12 dengan gugus metil aktif yang

berperan dalam reaksi transmetilasi dan merupakan bentuk paling aktif

dibandingkan dengan homolog vitamin B12 lainnya dalam tubuh, dalam

hal kaitannya dengan metabolisme asam nukleat, protein dan lemak.

Methylcobalamin meningkatkan metabolisme asam nukleat, protein dan

lemak. Mecobalamin bekerja sebagai koenzim dalam sintesa metionin.

Mecobalamin terlibat dalam sintesis timidin pada deoksiuridin dan

mempercepat sintesis DNA dan RNA. Pada penelitian lain ditemukan

mecobalamin mempercepat sintesis Lesitin, suatu komponen utama dari

selubung mielin.Mecobalamin diperlukan untuk kerja normal sel saraf.

3. Ondancentron :

Mual dan muntah disebabkan oleh senyawa alami tubuh yang

bernama serotonin. Jumlah serotonin dalam tubuh akan meningkat ketika

kita menjalani kemoterapi, radioterapi, dan operasi. Seretonin akan

bereaksi terhadap reseptor 5HT3 yang berada di usus kecil dan otak, dan

membuat kita merasa mual. Ondansetron akan menghambat serotonin

bereaksi pada receptor 5HT3 sehingga membuat tidak mual dan berhenti

muntah.

4. Ranitidin :

Diberikan sebagai gastroprotektor dan mencegah efek samping dan

interaksi dari obat lain. Ranitidin adalah suatu histamin antagonis reseptor

28

H2 yang menghambat kerja histamin pada reseptor H2 di lambung dan

mengurangi sekresi asam lambung.

5. Metil Prednisolon :

Methylprednisolone merupakan salah satu obat yang masuk dalam

kelompok glukokortikoid dan termasuk derivat prednison. Obat ini bekerja

dengan cara mengurangi peradangan (antiinflamasi) dan menekan respon

kekebalan tubuh (imunosupresan), dan mengurangi respon alergi

(antialergi). Sehingga metilprednisolon dapat digunakan untuk

mengurangi inflamasi pada telinga dalam pada kasus vertigo perifer

otogenik di kasus ini.

29

XV. Follow Up

Tanda vital 30-4-2018 1-5-2018 2-5-2018 3-5-2018 4-5-18

Tekanan darah 115/73 90/50 114/90 110/70 130/80

Nadi 84 x 86 x 80x 80 92

Pernapasan 20 x 18x 20x 20 20

Suhu 36,50 36,00 36,30 36,5 36.0

S

Pusing berputar +++ +++ +++ ++ +

Mual/ muntah ++/+ +/- +/- +/- +/-

Mata berair dan

keluar kotoran

+/- +/- -/- -/- -/-

Telinga berdenging -/+ -/+ -/+ -/- -/-

O

Nistagmus -/- -/- -/- -/- -/-

A Vertigo

Otogenik

Vertigo

Otogenik

Vertigo

Otogenik

Vertigo

Otogenik

Vertigo

Otogenik

P

Inj ranitidin 2x1 – √ √ √ √

Inj mecobalamin1x1 √ √ √ √ √

Inj ondancentron

3x1 kp

√ √ √ √ √

P.O Betahistin

3 x 1 tab

– – √ √ √

Chloramphenicol

ED 4x gtt 2 OD

+/- +/- -/- -/- -/-

Metil prednisolon

2x8mg

-/- -/- -/- +/+ +/+

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Longo, D.L., kasper, D.L., Jameson, J.L., Fauci, A.S., Hauser, S.L. &

Loscalzo, J. 2011. Harrison’s Principle of Internal Medicine. 18th Edition.

New York: McGraw-Hill.

2. Swartz, R, Longwell, P. 2005. Treatment of Vertigo in Journal of American

Family Physician March 15,2005:71:6.

3. Adams R.D., Victor M., Rooper A.H., 2001, Disease of N. VIII

in Principles of Neurology, 7th ed. McGraw-Hill, New York

4. Baehr, Frotscher, 2010. Diagnosis topic neurologi Duus.Jakarta : EGC

5. Bittar et al. Benign Paroxysmal Positional Vertigo: Diagnosis and

Treatment. International Tinnitus Journal. 2011;16(2): 135-45.

6. Eaton DA, Roland PS, Dizziness in the older adult, part 1 : Evaluation and

general treatment strategies. Geriatric. 2003;58:28-38

7. Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada university Press

8. Huff S.J, 2001, Vertigo and Dizzy in eMedicine Journal ; Volume 2

Number 5

9. Mardjono, 2008. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat

10. Perdossi, 2000, Vertigo Patofisiologi, Diagnosis dan Terapi, Jansen

Pharmaceiuticals

11. Sardjono , 2007. Farmakologi dan terapi.Jakarta : Balai Penerbit FKUI

12. Sidharta,P., 1999, Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi, PT Dian

Rakyat, Jakarta

13. Sura, DJ, Newell, S. 2010. Vertigo- Diagnosis and management in primary

care, BJMP 2010.

14. Wreaksoatmodjo, 2004. Vertigo : aspek neurologi. Bogor : Cermin Dunia

Kedokteran.

15. Leveque et al. 2007. Surgical Therapy in Intractable Benign Paroxysmal

Positional Vertigo. Otolaryngology-Head and Neck Surgery.