Human Cytomegalovirus

Klasifikasi

Human Cytomegalovirus (CMV) juga dikenal sebagai virus herpes

manusia. Anggota dari famili Herpesviridae dan subfamili Betaherpesvirinae. Ini

adalah virus dengan genom DNA untai ganda dan ditandai dengan pertumbuhan

yang lambat dalam in vitro, spesifisitas spesies yang ketat , sitopatologi

melibatkan inti dan inklusi sitoplasma, dan kemampuan untuk membangun infeksi

persisten dan laten .

Struktur Biologi

CMV menampilkan morfologi khas famili Herpesviridae . Kepadatan

inti elektron, yang berisi DNA genomik , dikelilingi oleh 100 – nm diameter

kapsid ikosohedral terdiri 162 tubular kapsomer , yang ada di dalam tegument

atau struktur matriks. Lapisan terluar dari virion terdiri dari amplop lipid

pleomorfik yang mengandung beberapa kode virus glikoprotein. Virion dewasa

infeksius pada berbagai ukuran dari sekitar 150 sampai 200 nm. CMV virion

sensitif terhadap pelarut lipid , rendah pH , panas , dan pembekuan. Sel yang

terinfeksi dengan CMV in vitro memproduksi partikel non-infeksius . Kepadatan

sitoplasma , yang memproduksi tegument protein secara berlimpah, diproduksi

dalam jumlah besar, terutama mengandung DNA bukan nukleokapsid. Amplop

partikel non infeksius diproduksi menyerupai virion infeksius kecuali mereka

tidak mengandung kepadatan elektron, DNA mengandung inti nukleokapsid .

Genome

Genom dari Cytomegalovirus adalah yang terbesar dalam keluarga

Herpesviridae ; CMV genom manusia memiliki berat molekul 150 x 106 - 155 x

106 , sesuai dengan sekitar 230 kbp ( urutan yang sebenarnya sequence dari

AD169 mengungkapkan 229.354 bp) linear , untai ganda DNA . CMV manusia

adalah satu-satunya anggota Betaherpesviruses untuk memiliki apa yang disebut

1

kelas E genom . Struktur genom ini pertama kali dijelaskan sebagai virus herpes

simpleks , di mana empat isomer DNA diamati setelah analisis enzim restriksi

DNA virus . Genom terdiri dari komponen besar (L) dan kecil (S), masing-masing

segrnen yang unik ( U1 dan U5 , berturut - turut) dikenal sebagai segmen terminal

dan pengulangan terbalik . Dengan demikian , dalam sampel DNA dari virion ,

masing-masing komponen L dan S mungkin atau tidak mungkin terbalik terhadap

masing-masing lainnya, sesuai dengan empat isomer yang disebutkan di atas.

Gen-gen hadir dalam segmen unik yang memperlihatkan satu salinan per genom ,

sedangkan gen dalam pengulangan terbalik hadir di dua eksemplar per genom .

Genom CMV rantai ADl69 memiliki 208 Open Reading Frames ( ORFs

) untuk mengkode protein unik 178 (beberapa ORFs yang disambung dengan

ORFs lain untuk membuat protein tunggal , dan beberapa berada dalam daerah

pengulangan). Hasil dari laboratorium yang diadaptasi mengenai strain CMV dan

semua strains klinis CMV mungkin memiliki satu set yang agak berbeda dengan

ORFs , karena AD169 dikenal memiliki penghapus yang diperkirakan telah

berevolusi selama beberapa bagian dalam jaringan.

Hasil isolasi klinis genom CMV adalah polimorfik . Hal itu

memungkinan bahwa semua epidemiologis yang tidak terkait dengan isolasi klinis

CMV memiliki substitusi dasar yang menghasilkan pola enzim retriksi

pencernaan yang unik. Hal tersebut menjadi wajar jika menggunakan karakteristik

unik ini untuk mengidentifikasi pola-pola transmisi virus di alam , link

epidemiologi , dan strain spesifik yang mungkin yang bersifat patologi .

Protein

Semua ORFs di CMV strain AD159 telah diberi penunjukan berdasarkan

lokasi mereka dalam genom . Artinya , ORFs dalam segmen U1 diberi nomor

ULl , UL2 , dll ; ORFs dalam segmen Us bernomor US1 , US2 , dll. Banyak dari

produk gen tersebut telah diidentifikasi dan ditandai selama bertahun-tahun

(beberapa dikenal jauh sebelum urutan DNA dikenal), tapi banyak yang tidak .

Protein – protein dikelompokkan dalam 5 kelompok : yang ditemukan di (i)

kapsid, (ii) tegument, (iii) amplop, (iv) yang berperan sebagai transaktivator baik

2

homolog atau heterolog prornoters, dan (v) yang lainnya . Kelompok terakhir ini

termasuk protein yang terlibat dalam down-regulasi HLA kelas I, sebuah protein

kinase khusus yang tidak diketahui, protein akhir yang menengahi tingkat

aktivitas kalsium intraseluler dan kemokin , protein yang terlibat dalam sintesis

dan aktivasi nukleosid, dan protein yang terlibat dalam replikasi DNA .

Epitop penetral utama CMV ditemukan dalam produk gen UL55 , lebih

umum dikenal sebagai glikoprotein B (gB). Antibodi pada manusia diarahkan

untuk melawan dua protein yakni antigenik determinan 1 dan 2. In vitro ,

rekombinan gB dapat mengabsorbsi hampir semua aktivitas penetral CMV dari

sera manusia ; dengan demikian , protein ini adalah antigen utama untuk

pengembangan vaksin untuk CMV . Produk UL75 , gH , memiliki kemampuan

penetral yang kecil yang berada dalam linear tunggal epitop dekat ujung amino

protein . Antibodi yang dihasilkan oleh stimulasi antigenik dengan salah satu

strain CMV hampir selalu bereaksi dengan jenis strain lainnya.

Replikasi

Reseptor protein permukaan pada CMV belum teridentifikasi. Nampaknya

sejumlah protein terikat dalam virus dengan membran sel plasma dan struktur

dalamnya. Dengan alasan yang belum jelas, mungkin terkait dengan reseptor

permukaan atau pengeblokan sel-sel yang berdiferensiasi tertentu pada berbagai

tahap, secara in vitro CMV sangat terbatas pada jangkauan pejamu meskipun

faktanya secara in vivo dapat menginfeksi berbagai tipe sel. Fibroblas

berdiferensiasi primer dari sel paru atau kulit adalah sel-sel yang terpilih untuk

ditumbuhkan dalm penelitian in vitro. Setelah pelekatan pada permukaan sel dan

penetrasi, virion masuk ke dalam inti sel di mana terjadi replikasi DNA dan

maturasi virion. Infeksi produktif ditandai sintesis tatanan protein virus dengan

kelas kinetik berbeda-beda: permulaan awal (α), awal tertunda (β), dan akhir (γ),

sekligus sebagai istilah waktu sintesis infeksi. Keseluruhan proses replikasi CMV

memerlukan waktu sekitar 48 – 72 jam. Terbentuknya protein α dan β

berlangsung cepat namun konversi menjadi protein γ belum terjadi hingga 24-36

jam setelah infeksi. Produksi peranakan virus mencapai waktu maksimum 95 jam.

3

Sebagai herpervirus, tata replikasi CMV cukup kompleks. Mekanisme dasar

replikasinya diatur dalam sistem kaskade berupa siklus putar (rolling-circle

method) dan berlanjut seperti lingkaran yang jalin menjalin molekul DNA dari

kepala hingga ekor. Jalinan-jalinan tersebut terbelah dalam unit-panjang genom

sebagai S termini yang istimewa dimasukkan ke dalam kapsid kosong. Sebelas

protein diketahui terlibat dalam replikasi DNA CMV. Ini termasuk DNA

polimerase (UL.54), protein pengikat DNA untai tunggal (UL57),

helicaseprimase sebuah kompleks tiga protein, beraneka transactivator, a Pol-

associated protein, dan dua lainnya protein yang fungsinya belum diketahui.

Muasal replikasi selama infeksi litik (Ori-lyt) telah dipetakan ke posisi di 93.000

bp dari ujung kiri isomer prototipe genom. CMV hampir memenuhi semua ciri-

ciri replikasi litik dan replikasi laten yang sebanding dengan herpervirus lainnya.

Tropisme Jaringan

Lokasi replikasi CMV tergantung status kekebalan pejamu saat infeksi

primer. Infeksi kongenital atau infeksi pada pejamu immunocompromised dapat

menyebabkan replikasi luas virus dalam berbagai jenis jaringan, bahkan tanpa

adanya penyakit yang jelas. Infeksi akut pada pejamu imunokompeten lebih

banyak mengenai sel epitel berbagai jaringan, termasuk kelenjar ludah dan ginjal.

Seperti halnya herpesvirus, setelah infeksi akut CMV menetap secara laten

seumur hidup. Mekanisme imun humoral dan seluler bertanggung jawab untuk

mengendalikan infeksi akut dan memelihara virus dalam kondisi laten. Loakasi

infeksi CMV yang persisten dan laten tidak sepenuhnya jelas, tapi sensitivitas tes

PCR assay dapat menunjukkan keberadaan DNA virus pada populasi monosit

dalam darah tepi pasien karier. Dengan demikian, terapi immunosupresi sering

mengakibatkan peningkatan replikasi virus dan penyakit berulang.

Epidemiologi

Infeksi CMV sangat umum di seluruh populasi di seluruh dunia. Tingkat

seropositif pada orang dewasa biasanya 50% atau lebih tinggi, mendekati 100% di

beberapa daerah tertinggal. Infeksi terbanyak didapat pada masa awal kehidupan.

4

Di Amerika Serikat dan negara-negara maju lainnya, sekitar 1% bayi dilahirkan

dengan bawaan CMV. Transmisi peripartum juga dapat terjadi, terutama pada

bayi yang diberi ASI dengan kultur CMV positif. Transmisi peripartum menjadi

infeksi CMV dalam usia 5 bulan pada 15% bayi, tergantung tingkat seropositif ibu

dan tingkat menyusui. Infeksi terus terjadi selama anak usia dini, terutama pada

anak-anak yang berada di penitipan. Sebuah puncak akuisisi berikutnya, terjadi

selama masa remaja, mungkin berupa transmisi seksual. CMV juga dapat

ditularkan melalui transfusi darah dan organpadat atau transplantasi sumsum

tulang.

Patogenesis

Konsep dari latensi virus merupakan pokok utama untuk memahami

patogenesis dari CMV. Setelah infeksi pertama kali, infeksi CMV berlanjut dari

berbulan-bulan sampai bertahun tahun tanpa gejala, dapat terjadi infeksi berulang

melalui saliva, urine, sekresi genital, air susu, dan terkadang darah. Seperti

Herpesviridae yang masih satu famili dengan CMV. Pada akhirnya, terjadi

superinfeksi yang dapat disertai dengan strain baru. Perjalan penyakit melalui

proses infeksi, reaktifasi atau superinfeksi tetapi kebanyakan mengatakan bahwa

infeksi CMV adalah yang pertama kali. Tentu saja ini bertentangan, karena infeksi

pertamakali dari CMV biasanya asimptomatik kalaupun ada itu sangatlah ringan

dan tidak dapat dikenali bahwa penyebabnya adalah CMV. Kebanyakan infeksi

CMV dipengaruhi oleh imunitas host yang turun, infeksi simptomatik, primer

maupun reaktivasi yang terjadi ketika imunitas host turun. Yang paling sering dari

infeksi CMV timbul gejala klinis disebabkan imunitas dari host turun saat

transplantasi organ padat, transplantasi sumsum tulang, dan AIDS. Defisiensi

imun kongenital, terutama yang berhubungan dengan immunitas yang difasislitasi,

dan berhubungan juga dengan beberapa gejala dari infeksi CMV. Jarang sekali

orang dengan sistem imun yang baik mengalami gejala infeksi CMV.

Orang yang terinfeksi CMV secara berkala saliva, urine, air susu, cairan

kelamin ikut terinfeksi dengan CMV biasanya tanpa gejala yang khas. Dengan

kata lain CMV menular melalui hubungan seksual, dan menyusui. Meskipun

5

CMV hampir tidak akan pernah bisa di kultur dari darah penderita CMV

seropositif tanpa gejala, transfusi darah atau transplantasi organ dari orang

tersebut dapat menularkan virus ini. Setelah virus menemukan host baru, leukosit

yang berhubungan dengan infeksi virus menyebar yang mana akan menyebabkan

infeksi tipe sel multiple termasuk sel hematopoietic, sel endotel, sel epitel,

fibroblas. Saat masa laten CMV juga menginfeksi makrofag. Kejadian yang

berhubungan dengan reaktivasi dari masa laten virus belum diketahui secara pasti,

tetapi sitokin proinflamatori mungkin juga ikut terlibat. Meskipun kemungkinan

tidak terlibat dalam awal reaktivasi, immunosupresan menyebabkan virus

berreplikasi secara cepat. Imunitas Host terhadap CMV melibatkan kedua sistem

imun baik humoral dan seluler. CD4+ dan CD8+ sel T dan sel NK berperan penting

dalam mengontrol infeksi CMV. Pneumonitis CMV pada penerima transplantasi

sumsum tulang terjadi karena mereka yang gagal untuk menstabilkan reaksi CMV

spesisfik CD8+ sitotoksik sel T dan berhasil di terapi dengan pemberian infus sel

yang serupa. Serupa seperti penderita CMV yang disebabkan transplantasi organ

padat berhubungan dengan defisit aktifitas dari sel T sitotoksik. Aktivitas dari

retinitis karena CMV pada pasien AIDS berhubungan dengan aktifitas CD4+.

Mernariknya CMV mempunyai mekanisme evolusi untuk menekan regulasi dari

aktifitas sel T sitotoksik, kebanyakan melakukan bloking pada ekspresi utama

histocompatibility kompleks kelasI molekuler di permukaan sel yang terinfeksi.

Peran dari imunitas humoral mungkin lebih penting saat mencegah infeksi. Ifus

dari CMV Immunoglobulin menunjukkan lebih berhasil mencegah infeksi CMV

pada penerima transplantasi ginjal dan juga sangat membantu dengan kombinasi

ganciclovir pada penyembuhan pneumonitis CMV pada penerima transplantasi

sumsum tulang.

Penyakit secara primer atau reaktivasi manifestasi klinisnya dapat berua

sistemik atau lokal. Infeksi lokal yang cukup dikenal biasanya terdapat di paru,

hati, traktus gastrointetinal dari esofagus sampai kolon, retina dan sistem saraf

pusat. Pasien meninggal karena infeksi CMV biasanya karena infeksinya meluas

termasuk di paru, hati, ginjal, traktus gastrintestinal, kelenjar saliva, pankreas,

kelenjar adrenal, hati, sistem saraf pusat bahkan dikulit. Sel yang terinfeksi

6

mempunyai keduanya baik intranuklear dan intracytoplasma, yang mana

dideteksi dari bervariasinya stain histokimia.

Viremia mempunyai peran sangat penting dalam infeksi primer dan

reaktivasi. Pada gejala infeksi primer, virus biasanya masih berada didalam darah

dan dapat di deteksi sebelum antibodi spesifik CMV merespon ke

Immunoglobulin G (IgG) atau IgM. Viremia sangatlah umum meskipun tidak

semuanya merupakan gejala dari reaktivasi infeksi dan juga dapat menjadi awal

mula tanda gejala. Timbulnya viremia juga dapat membedakan antara infeksi

spesifik dan nonspesifik lebih baik dibandingkan dengan deteksi virus yang lain.

Meskipun hubungan ini jauh dari sempurna. Untuk beberapa alasan tes untuk

mendeteksi CMV dalam darah menekankan pada pengenalan dari infeksi klinis

spesifik. Bagaimanapun juga sangat penting untuk mengenali beberapa episode

dari kejadian reaktivasi, contohnya pada retinitis CMV pada pasien AIDS,

kemungkinannya terjadi tanpa viremia CMV yang terdeteksi.

Banyak penelitian menyatakan hubungan antara level kuantitas dari CMV

dan penyakitnya. Kebanyakan dari penelitian tersebut berfokus pada darah

sebagai fokus penelitian untuk mengukur kuantitas. Sebagai contoh, pada

penerima transplantasi hati, setiap peningkatan 0.25-log10 pada level DNA CMV

berhubungan dengan 2.2 fold menigkatnya resiko dari penyakit CMV. Dan juga

seperti, pada penerima donor paru, setiap peningkatan log10 pada level DNA CMV

berhubungan dengan 1.92-fold meningkatnya resiko dari CMV pneumonitis. Pada

pasien AIDS meningkatnya CMV pada darah, polimorfonuklear leukosit dan

plasma berhubungan dengan meningkatnya resiko dari penyakit. Karena kekuatan

dari hubungan ini berhubungan dengan jumlah virus yang secara penting di masa

depan agar dapat mengenali dan mengontrol dari infeksi CMV secara dini.

Manifestasi Klinik

Infeksi CMV pada manusia dengan sistem imun yang baik sering

asimptomatik, meskipun terkadang muncul mononucleosis like syndrome.

Sindrom ini biasanya akan menghilang dengan sendirinya (self-limited), dalam

beberapa minggu 38,84. Komplikasi serius jarang ditemui. Pada banyak kasus,

7

manifestasi klinis dari mononucleosis CMV adalah demam dan malaise. Berbeda

dengan mononucleosis virus Epstein Barr, faringitis, limfadenopati servikalis

tidak menonjol. Pemeriksaan laboratotium akan didapatkan munculnya limfosit

atipikal dan peningkatan enzim transaminase. Pada anak anak, manifestasi yang

tidak biasa dari infeksi CMV adalah munculnya Menetrier’s disease, yang

dikarakteristikkan adanya hipertrofi dari gastric rugae, disertai dengan abdominal

discomfort dan kehilangan protein enteropati 136.

CMV merupakan virus yang sering menyebabkan infeksi oportunistik

pada resipien trasplantasi sumsum tulang dan organ padat dan orang dengan

AIDS. Manifestasi klinik dan tingkat keparahan akan berbeda tergantung pada

tingkat imunosupresan, organ yang di transplantasi, dan apakah infeksi CMV

tersebut merupakan infeksi primer atau reaktivasi. Sebagai tambahan, infeksi

CMV dapat menimbulkan efek secara tidak langsung terhadap penerima

transplantasi, seperti meningkatnya resiko infeksi jamur dan infeksi oportunistik

lain selain virus dan meningkatkan penolakan organ transplantasi 138.

Pada resipien transplantasi organ padat, imunitas terhadap CMV dapat

dinilai dari ada tidaknya antibody terhadap cmv pada saat transplantasi, yang

memiliki pengaruh kuat terhadap kejadian dan keparahan dari infeksi CMV.

Resipien dengan seronegative yang menerima organ dari donor dengan

seropositive beresiko tinggi memiliki penyakit simptomatik, yang mungkin akan

berlangsung lama, parah dan berulang 81, 138. Berbeda apabia resipien dengan

seronegative menerima organ dari donor dengan seronegative memiliki resiko

yang kecil untuk terinfeksi CMV. Resipien dengan seropositive memiliki resiko

sedang, dengan kecenderungan menuju beresiko tinggi dan memiliki infeksi yang

parah apabila menerima organ dari donor dengan seropositive. Studi terbaru

menyebutkan bahwa peningkatan resiko pada resipien dengan seronegative yang

menerima organ dari donor dengan seropositive dijelaskan dengan tingginya

kadar viremia pada resipien 73. Pemberian regimen imunosupresif antilimfosit juga

meningkatkan resiko CMV 32, 45, 79, 122.

Manifestasi klinik yang sering muncul pada infeksi CMV pada resipien

dengan transplantasi organ padat adalah febril sistemik yang dikenal dengan CMV

8

syndrome. Gejala utama pada CMV syndrome adalah demam, sering disertai

dengan malaise dan terkadang juga disertai arthralgias. Keterlibatan dari sistem

organ spesifik dapat dijumpai sebagai manifestasi pada CMV syndrome. Sistem

organ yang biasa terlibat seperti paru-paru, traktus gastrointestinal seperti

esofagitis, gastritis, dan colitis. Retinitis dan encephalitis CMV sangat tidak

umum dijumpai pada resipien dengan transplantasi organ padat. Terdapat

kecenderungan infeski CMV pada transplantasi hepar, paru-paru dan usus kecil.

Tidak diketahui apakah observasi tersebut mencerminkan menigkatnya kejadian

yang sebenarnya atau hanya merupakan evaluasi dari organ yang di

transplantasikan ke monitor untuk rejeksi allograf menuju ke peningkatan deteksi

dari CMV, atau bahasa lainnya positif palsu.

Terdapat sejumlah pertimbangan yang unik tentang infeksi CMV pada

resipien transplantasi sumsum tulang. Infeksi CMV sering terjadi pada resipien

allograft, termasuk orang yang menerima peripheral blood stem cell,

dibandingkan resipien autologous transplantasi sumsum tulang. Pada resipien

dengan transplantasi sumsum tulang, penyakit CMV terkait dengan reaktivasi

lebih umum dan lebih parah dari pada infeksi primer, kemungkinan karena

beberapa efek perlindungan yang diberikan saat transfusi sumsum tulang dari

pendonor yang seropositif-CMV. Penyakit Graft versus host menjadi factor resiko

yang penting untuk CMV sebagai deplesi sel T sumsum tulang. Manifestasi klinis

berbeda dari transplantasi organ padat, yangmana CMV pneumonitis dan CMV

yang berhubungan dengan supresimyelin secara relative lebih sering pada

penerima transplantasi sumsum tulang. CMV juga menginfeksi taaktus

gastrointestinal terutama di kolon, ini juga relative sering dan dapat menjadi

parah, mulai dari diare hingga perdarahan. Lesi ulcer mungkin dapat terlihat

dengan endoskopi.

Infeksi CMV hampir secara umum menyerang kelompok usia dewasa

dengan HIV, tetapi gejala penyakit ini terbatas hanya kepada individu dengan

AIDS yang sudah parah, biasanya terjadi ketika jumlah CD4 kurang dari 100

sel/mm3. Frekuensi dari tes laboratorium positif untuk CMV secara langsung

berhubungan dengan level immunosupresi, yang ditandai dengan jumlah CD4.

9

Individu yang tanpa gejala dengan sel CD4+ kurang dari 100/mm3 biasanya

mempunyai hasil positif dari kultur urine dan darah, seperti positifnya tes

antigenemia (pp65) dan DNA CMV di darah. Untuk alas an ini, deteksi dari CMV

pada cairan tubuh termasuk darah menjadi tidak berguna untuk diagnosis penyakit

CMV yang sedang terjadi pada pasien AIDS. Manifestasi klinis yang paling

sering pada pasien AIDS adalah retinitis CMV, yang biasanya menjadi bilateral

kemudian berlanjut menjadi kebutaan selama beberapa bulan kemudian apabila

tidak di terapi. CMV menyerang traktus gastrointestinal lterutama kolon dan

esofagus, menjadi lokasi paling sering dari lokal infeksi. Pneumonitis CMV

adalah gejala yang paling sering muncul secara subklinis. Sebagai contoh,

pneumonitis CMV sering muncul pada pasien dengan pneumonia Pneumocystis

carinii, tetapi terapi dari CMV tidak mempengaruhi hasil 87. Jarang ditemui

pneumonitis CMV terjadi dengan sendirinya dan simptomatik 164. Beberapa

manifestasi sistem saraf pusat, termasuk encephalitis, radikulomielitis, dan

neuropati perifer, juga terjadi pada orang dengan AIDS 7. Menariknya, dari

manifestasi ini CMV pada sistem saraf merupakan yang paling berbeda

dibandingkan dengan yang lain.

CMV merupakan infeksi congenital yang paling sering ditemui pada

manusia, kejadian ini diperkirakan 1% dari kelahiran di amerika serikat, dapat

ditarik kesimpulan perkiraan 40,000 bayi lahir per tahun dengan infeksi CMV

congenital(147). Perkiraan 90% dari bayi ini tanpa gejala namun 10 sampai 15 %

dari bayi ini ditemukan mengalami ketulian dan atau kecacatan lainnya. Dua

peneliti menyimpulkan bahwa ketulian terjadi secara progressive saat hari pertama

kelahiran sampai 5 tahun awal kehidupan57. Bayi dengan gejala saat lahir

mempunyai banyak manifestasi klinis termasuk jaundice, petekia, hepato

splenomegali, mikrosefal, khorierenitis, dan pneumonitis. Hamper 90% dari gejala

ini mempunyai satu atau lebih gejala neurologi atau auditori jangka panjang

karena infeksi CMV(147). Yang terbaru, 6 minggu dari pemberian intravena GCV

menunjukkan keefektifannya untuk mencegah dari ketulian pada bayi dengan

infeksi congenital termasuk sistem saraf pusat. (D. W. Kimberlin, C,-Y. Lin, DKK

dalam penelitian kolaborasi antiviral yang dimasukkan dalam publikasi).

10

DIAGNOSIS LABORATORIUM

Walaupun tes laboratorium untuk virologi dan serologi penanda infeksi

CMV relatif tidak rumit dan sangat menunjang dalam membuat diagnostik

virologinya, tetapi dalam menginterpretasi hasil tes tersebut sangat sulit.

Alasannya antara lain termasuk tingginya prevalensi Infeksi CMV, fakta bahwa

bukti infeksi CMV sering dapat dideteksi tanpa adanya penyakit, respon yang

berbeda dari berbagai populasi pasien terhadap virus {misalnya, infeksi primer vs

reaktivasi dari transplantasi organ terhadap transplantasi sumsum tulang versus

infeksi HIV), dan kurangnya sebuah standardisasi antara tes laboratorium.

Sekarang kemungkinan bahwa beberapa kesulitan dengan interpretasi uji akan

diselesaikan ketika telah tersedianya tes komersial untuk kuantisasi asam nukleat

CMV, bersama-sama dengan data pendukung dari studi terkontrol terhadap

kinerjadari tiap tes tersebut dalam populasi pasien yang berbeda.

Pilihan untuk melakukan tes diagnostik terhadap CMV ini tergantung pada

kemampuan sumber daya tiap laboratorium untuk mengerjakan permintaan tes

diagnostik dari dokter pengirim. Laboratorium dengan kemampuan untuk

melakukan berbagai jenis tes biasanya akan melakukan Shell Vial Culture dalam

mendeteksi virus CMV pada suatu layanan transplantasi organ padat dan tes

antigenemia kauntitatif untuk tes yang lain Dalam rangka untuk membantu dalam

keputusan yang tes yang ditawarkan,pekerja laboratorium harus memiliki

pengetahuan tentang alat tes yang berbeda, interpretasi hasil tes,dan keterbatasan

dari berbagai tes tersebut.

Diagnosis Histologi

Salah satu metode diagnosis CMV yang penting adalah diagnosis

mikroskopik jaringan yang terinfeksi melalui biosi jaringan. Diagnosis histologi

CMV adalah jika ditemukan adanya sel yang membesar (Citomegalo) dengan

karakteristik adanya inklusi intranuklear berupa gambaran owl’s eye.Apabila

terdapat sel dengan karakteristik tersebut, hal ini merupakan diagnostik yang

paling definitif pada paru-paru, traktus gastrointestinal, dan organ lain.

11

Kultur Sel Tradisional

Kultur Sel tradisional merupakan tes diagnostik untuk CMV meliputi

inokulasi spesimen pasien dan kemudian di kultur dan dilihat eviden Cytopathic

Effect (CPE). Karena waktu replikasi sel yang lama, dibutuhkan waktu kultur

sekitar 6 minggu atau lebih di beberapa laboratorium. Isolasi CMV dalam kultur

menunjukkan adanya virus yang replikatif dalam spesimen; namun,

perkembangan yang lambat dari CPE dan berlarut-larutnya waktu untuk pelaporan

hasil negatif membatasi kegunaan klinis dari kultur tradisional. Di era

pemeriksaan molekular dan rapid test yang lain, kultur tradisional ini menjadi tes

yang sangat berguna dalam mendeteksi CMV sebagai sumber infeksi dan

digunakan sebagai alat kontrol atau pembanding untuk memonitoring kinerja dari

metode tes lainnya seperti shell vial dan antigenemia assays.

CMV bisa diisolasi dari berbagai macam spesimen seperti urin, spesimen

pernafasan, semen, spesimen servikal, cairan amnion, darah dan biopsi serta

spesimen otopsi. Pennyimpanan dan pengiriman spesimen ke laboratorium

menjadi sangat penting mengingat hanya sel yang viable yang dapat diisolasi.

CMV meningkat infektivitasnya pada spesimen urin pada penyimpanan suhu

4oC,tapi studi lain menunjukkan sebaliknya. Khusus untuk spesimen darah dan

jaringan harus diinokulasi dalam 24 jam. Media transport yang paling baik adalah

yang mengandung fosfat sukrosa dan keadaan beku harus sangat dihindari.

Kalaupun diharuskan penyimpanan dilakukan dalam keadaan beku, medium yang

paling baik adalah cairan nitrogen.

Setelah spesimen diterima di laboratorium, spesimen tergantung dari jenis

spesimennya, membutuhkan proses tambahan. Karena produktivitas infeksi dan

CPE biasanya hanya terlihat pada sel fibroblas manusia, biasanya kultur sel

dilakukan pada MRC-5, WI, atau jaringan fibroblas permukaan kulit. Setelah itu

dilakukan inokulasi, dilakukan pemeriksaan mikroskopis setiap hari pada minggu

pertama dan frekuensinya diturunkan pada minggu selanjutnya berdasarkan waktu

inkubasinya. Perkembangan virus untuk menghasilkan CPE lambat, namun pada

spesimen urin dan pernafasan yang mengandung titer tinggi virus, CPE dapat

diproduksi hanya dalam waktu kurang dari 24 jam. CPE ini merupakan

12

patognomonik untuk CMV dan tidak dibutuhkan pemeriksaan mikroskopik lebih

lanjut jika sudah didapatkan CPE ini. Tetapi jika CPE ini tidak dapat membantu

diagnosis maka perlu dilakukan pemeriksaan mikroskopis ataupun dilakukan

pemeriksaan imunoflorensi dengan menggunakan antibodi monoklonal spesifik

untuk antigen CMV.

Beberapa penelitian menyebutkan bahwa kultur tradisonal dengan

spesimen darah memiliki sensitifitas lebih baik daripada pemeriksaan shell vial ,

namun beberapa penelitian lain menunjukkan sebaliknya. Hal ini terkait dengan

tidak adanya standarisasi prosedur dalam pengerjaan kultur sel ini sehingga hasil

yang didapatkan juga berbeda-beda tergantung dari jumlah dan jenis spesimen,

umur dan kondisi spesimen, dan lama waktu yang digunakan untuk kultur serta

metode yang digunakan untuk identifikasi. Dari semua faktor-faktor di atas, dapat

disimpulkan bahwa shell vial test dan antigenemia assay lebih sensitiv dari kultur

sel tradisional. Tapi terkadang dengan jumlah spesimen yang sedikit, hasil positif

didapat dengan menggunakan kultur sel tradisional. Pada akhirnya untuk

mendapatkan hasil yang maksimal dan sangat sensitif direkomendasikan untuk

menggunakan kultur tradisional dan shell vial.

Sebenarnya, kultur sel tradisional lebih menitikberatkan pada penemuan

wujud CMV dalam spesimen, keberhasilan metode ini sangat tergantung pada

beberapa variabel seperti sumber spesimen seperti yang telah disebutkan di atas.

Sangat sulit sekali untuk mendapatkan spesimen yang baik dari sekret respirasi,

sekret genital dan urin padahal virus yang infeksius banyak terdapat dalam

spesimen-spesimen tersebut. Oleh karna itu spesimen darah lebih dipilih untuk

kultur, didasarkan pada proses viremia yang menyebabkan virus memasuki

sirkulasi darah, khususnya pada penyakit CMV sistemik, walaupun pada sebagian

kasus virus dapat dideteksi pada pasien yang imunokompromais tanpa gejala.

Kultur dengan spesimen dari amnion biasanya jarang dilakukan, dan dilakukan

dengan tujuan untuk mendeteksi infeksi kongenital. Infeksi kongenital juga dapat

dideteksi dengan spesimen urin bayi baru lahir dalam 2 sampai 3 minggu pertama

kelahiran. Adanya infeksi kongenital ini tidak selalu menunjukkan adanya

kecacatan fetal dan pada sebagian anak dapat lahir dengan sehat dan tumbuh sehat

13

selama masa kanak-kanak. Isolasi virus dari urin dari neonatus yang lebih tua

biasanya merefleksikan infeksi postnatal dan biasanya tidak berhubungan atau

tidak menunjukkan adanya infeksi kongenital. Spesimen dari jaringan yang

terinfeksi CMV ini hasilnya sangat mengindikasikan pasien atau seseorang

pemilik jaringan tersebut terkena penyakit karena CMV.

Variabel yang penting lainnya dalam isolasi virus CMV adalah status

klinis dari pasien. Isolasi dari pasien yang memiliki resiko tinggi terinfeksi virus

ini memiliki spesimen kultur yang lebih baik.Misalnya, pada pasien yang

seropositiv CMV kemudian mendonorkan organnya pada pasien yang

seronegativ, membuat pasien seronegativ tadi memiliki resiko tinggi untuk

terinfeksi CMV. Apalagi pada resipien transplantasi sumsum tulang akan

memiliki resiko tinggi untuk terinfeksi CMV tanpa memandang serostatusnya.

Pada pasien HIV akan sangat beresiko untuk terinfeksi CMV apabila jumlah CD4

kurang dari 100 sel per mm3 .

Laboratorium yang memiliki metode lain selain kultur seperti pemeriksaan

molekuler dan pemeriksaan antigemia, sebaiknya tidak lagi menggunakan metode

kultur walaupun metode kultur dapat mendeteksi virus sejak infeksi hari pertama.

Untuk laboratorium yang menggunakan metode pemeriksaan kerentanan fenotip

antiviral, kultur dapat digunakan untuk memperoleh isolate virus, yang mana tidak

dapat disediakan oleh pemeriksaan shell vial, antigenemic assay,dan pemeriksaan

molekular. Hasil isolate virus dari kultur ini digunakan berdasarkan format plaque

reduction. Selain itu kultur ini juga dapat digunakan untuk pembanding atau

kontrol terhadap hasil dari pemeriksaan lain, dan perlu dilakukan investigasi lebih

lanjut apabila didapatkan hasil yang sangat jomplang.

Kultur Shell Vial

Metode ini mulai diaplikasikan pada 1984, dimana digunakan metode

sentrifugasi shell vial culture untuk mendeteksi CMV dalam klasus klinis. CPE

yang dihasilkan pada metode ini tidak sebaik pada metode kultur tradisional,

tetapi sangat baik dalam menunjukkan antigen viral pada awal infeksi.

14

Seperti pada kultur tradisional, metode ini digunakan untuk menemukan wujud

dari infeksi virus. Faktor spesimen dan pengirimannya sangat mempengaruhi hasil

pemeriksaan metode ini. Prosedur metode ini juga belum terstandarisasi, dan hasil

pemeriksaan dengan metode ini lagi-lagi dipengaruhi oleh variabel spesimen yang

dipakai. Variabel tersebut meliputi sumber spesimen, umur sel, jumlah inokulasi

shell vial per spesimen, penggunaan agen peningkat seperti dimetil sulfoksid dan

deksametason, penggunaan antibodi monoklonal dalam pewarnaan dan waktu

inkubasi untuk pewarnaan. Karena sel berasal dari suplier yang berbeda maka

sensitivitas untuk mendeteksi CMV juga berbeda, oleh karena itu laboratorium

harus membandingkan hasil dari tiap sel tersebut.

Beberapa studi menjelaskan bahwa monolayer yang berumur 3 sampai 9

hari memiliki performa yang lebih baik daripada yang lebih muda dan lebih tua.

Beberapa laboratorium menggunakan dua vial per spesimen dimana vial yang

pertama dilakukan pewarnaan pada 16 hingga 24 jam pertama, setelah itu apabila

hasilnya negativ makan dilakukan pewarnaan pada vial yang kedua dalam 48 jam

pertama. Multivial lebih baik digunakan daripada satu atau dua vial saja,

mengingat apabila beberapa vial rusak akibat efek toksisitas makan masih ada

beberapa vial lain yang dapat digunakan.Leukositosis dapat dijadikan indikasi

penggunaan darah sebagai spesimen pemeriksaan karena leukositosis juga

mengindikasikan adanya viremia. Sedangkan leukopenia juga mengindikasikan

penggunaan spesimen dari sumsum tulang.

Metode shell vial ini lebih sensitif daripada kultur tradisonal namun tidak

lebih sensitif dari pemeriksaan antigenemia dan lebih tidak sensitif daripada

metode yang biasa dipakai untuk deteksi asam nukleat teramplifikasi.

Deteksi Antigen

Deteksi antigen Citomegalovirus (CMV) pada pengambilan

Polymorphonuclear Neutrophil Leukocytes (PMN) di spesimen darah tepi

merupakan dasar pemeriksaan antigenemia. Pemeriksaan antigenemia

menggunakan sel darah putih yang telah di isolasi dan diperiksa dengan slide

mikroskop, kemudian di fiksasi dan dilakukan pengecatan dengan menggunakan

15

antibodi monoklonal yang reaktif dengan phosphoprotein CMV 65-kDa (pp 65).

Pemeriksaan ini kemudian dilanjutkan dengan menggunakan metode

immunofluorescence atau enzime immunoassay (EIA). Antigen pp65 terletak

pada inti sel PMN dan dapat terlihat dengan menggunakan mikroskop yang

sesuai. Pemeriksaan antigenemia ini telah dilakukan sejak tahun 1988.

Pemeriksaan dengan antigenemia ini memiliki beberapa keuntungan, salah

satunya yaitu pemeriksaan ini dapat memberikan hasil yang cepat. Pemeriksaan

ini hanya memakan waktu 6 jam saja, namun dapat menyajikan hasil yang sama

dengan pemeriksaan lain yang membutuhkan waktu satu hari. Bahkan beberapa

pemeriksaan yang dapat melisiskan eritrosit dapat mengurangi waktu pemeriksaan

menjadi 2 jam saja. Keuntungan lain adalah dengan pemeriksaan antigenemia,

dapat juga menyajikan hasil pemeriksaan secara kuantitatif.

Beberapa kendala yang ditemui pada pemeriksaan antigenemia CMV

adalah pemeriksaan ini membutuhkan waktu yang lama dalam hal persiapannya,

baik pada saat pengecatan juga pembacaan hasil dengan mikroskop, apalagi jika

jumlah spesimen yang digunakan banyak. Kendala lain yang dijumpai adalah

pemeriksaan spesimen darah akan mengalami degradasi jika spesimen tidak

langsung diperiksa karena dikirim dalam jarak yang jauh dari tempat pemeriksaan.

Hal ini sangat berpengaruh, terutama jika pemeriksa juga menginginkan hasil

kuantitatif. Waktu ideal dari pengumpulan spesimen sampai pemeriksaan adalah 5

– 6 jam. Kendala lain yang dihadapi adalah pemeriksaan ini biasanya

menggunakan formaldehid atau paraformaldehid untuk proses fiksasi, hal ini

dapat menimbulkan risiko bagi keselamatan pemeriksa, maka dari itu pemeriksa

harus memperhatikan alat perlindungan diri saat pemeriksaan.

Hal lain yang dapat memengaruhi pembacaan hasil secara kuantitatif pada

pemeriksaan antigenemia adalah antibodi monklonal yang digunakan terlalu

spesifik, metode fiksasi, jumlah sel yang digunakan pada pemeriksaan slide, dan

lama waktu antara proses pengumpulan spesimen dan pemeriksaan.

Pada pemeriksaan antigenemia, transkripsi awal dan akhir ditemukan di

PMN dan merupakan penanda infeksi aktif CMV. Banyak peneliti dan dokter

klinisi yang menyatakan bahwa deteksi antigenemia merupakan penanda bahwa

16

CMV aktif bereplikasi. Pemeriksaan antigenemia ini pada awalnya digunakan

untuk mendeteksi antigen CMV pada darah pasien yang menerima transplantasi

dan pasien yang terinfeksi HIV. Data dari beberapa literatur menunjukkan bahwa

deteksi antigenemia secara kualitatif lebih sensitif dari pemeriksaan kultur namun

kurang sensitif dibandingkan pemeriksaan DNA CMV dengan PCR. Aplikasi lain

dari pemeriksaan antigenemia CMV adalah deteksi antigen CMV pada bayi baru

lahir sebagai penanda infeksi kongenital. Selain itu aplikasi lain pemeriksaan ini

adalah sebagai tes untuk konfirmasi apakah terdapat infeksi CMV pada sistem

saraf pusat dengan pengambilan sampel liquid cerebro spinal (LCS) pasien untuk

mendeteksi antigen di dalamnya.

Menurut Boeckh dan Boivin, pemeriksaan antigenemia untuk

mendapatkan hasil pemeriksaan terbaik, pemeriksaan antigenemia seharusnya

dilakukan dengan metode immunofluorescence, dengan menggunakan

formaldehid sebagai fiksator, dan menggunakan dua titik untuk melihat kuman,

dengan masing-masing mengandung 150,000-200,000 sel.

Diagnosis Molekuler

Ide untuk menggunakan asam nukleat CMV dalam pendeteksian

laboratoris CMV sudah mulai dilakukan sejak lama. Beberapa di antaranya yaitu

pemeriksaan untuk meneliti antigen CMV secara kualitatif dengan menggunakan

home brew PCR, pemeriksaan ini mempunyai banyak variasi pada parameter

pemeriksaannya, seperti target sekuens, primer serta kondisi reaksi.

Pemeriksaan diagnostik molekuler antigen CMV yang sering digunakan

saat ini adalah pemeriksaan home brew PCR, baik secara kuantitatif maupun

kualitatif dan beberapa teknik pemeriksaan lain yang bervariasi dalam hal strategi

amplifikasinya. Beberapa teknik pemeriksaan masih terus dikembangkan untuk

mempersingkat waktu pemeriksaan.

Tes PCR

Kebanyakan dari tes yang dilakukan untuk mendeteksi asam nukleat pada

CMV menggunakan metode sasaran amplifikasi PCR. Tes ini didasarkan pada

17

reaksi polimerisasi in vitro DNA dimana oligonukleotida pendek secara khusus

mengikat urutan genom DNA CMV dan menyalin segmen dari DNA virus yang

panjang dengan menggunakan enzim DNA polimerase. Untuk setiap siklus dari

reaksi, ada dua kali lipat produksi DNA target, dimana masing-masing untaian

target yang baru tersintesis mampu dijadikan template untuk amplifikasi

selanjutnya. Idealnya, hasil akhirnya adalah sejumlah DNA target yang telah

teramplifikasi dapat dideteksi dengan mudah oleh salah satu dari beberapa metode

tersebut.

Langkah-langkah dari alat tes PCR untuk CMV adalah ekstraksi asam

nukleat dari spesimen, perakitan komponen reaksi dalam tabung reaksi,

penempatan tabung dalam blok panas (disebut sebagai thermocycler) yang telah

diprogram untuk amplifikasi, dan kemudian deteksi produk reaksi

dengansejumlah pilihan metode yang ada untuk mendeteksi produk. Produk

tertentu dapat diidentifikasi melalui visualisasi fragmen DNA dari ukuran yang

benar pada sebuah etidium bromida gel agarosa. metode hibridisasi tertentu untuk

mendeteksi produk seperti Sothern transfer, dot blot, atau hibridisasi cair juga

telah digunakan menggunakan label probe isotop atau nonisotop. Produk juga

dapat dideteksi dan diidentifikasi dalam microwell plate. Di sini, pada denaturasi,

produk PCR ditambahkan ke microwell dilapisi dengan probe oligonukleotida.

Setelah reaksi hibridisasi singkat, hibridisasi terdeteksi dalam uji

colorimerric menggunakan enzim antibodi monoklonal terkonjugasi yang

ditujukan terhadap haptens yang terkonjugasi pada PCR dimasukkan ke dalam

produk tertentu. Baru-baru ini, deteksi real-time dari produk pCR telah diterapkan

untuk diagnostik CMV. deteksi realtime mengacu pada identifikasi Produk PCR

khusus selama reaksi amplifikasi itu sendiri, tanpa harus melakukan uji deteksi

produk terpisah. Real-time deteksi dipengaruhi oleh penambahan dari satu atau

lebih label fluorescen probe oligonukleotida ke campuran PCR. Jika produk

tertentu diproduksi, pengikatan probe menghasilkan emisi cahaya dari panjang

gelombang tertentu yang kemudian dapat dideteksi dan dinilai secara kuantitatif.

Contoh instrumen atau alat pendeteksi realtime untuk tes diagnostik CMV telah

18

dijelaskan termasuk Roche Light Cycler System 133 dan sistem ABI TaqMan M

7700 99,108.

Berbagai spesimen klinis telah digunakan untuk mendeteksi CMV pada

PCR, terutama darah. Untuk pengujian darah, uji ini adalah dilakukan pada asam

nukleat dari darah lain yang telah diekstrak, fraksi leukosit, serum, atau plasma.

Tampaknya terdapat perbedaan dalam kinerja tes PCR darah CMV yang terkait

dengan apakah spesimen yang diuji adalah fraksi seluler atau cairan darah.

Beberapa laporan menunjukkan bahwa uji serum atau plasma kurang sensitif

untuk mendeteksi DNA virus tetapi lebih spesifik untuk diagnosis penyakit CMV

daripada uji fraksi leukosit18.

Namun, spesimen apakah yang baik yang dapat direkomendasikan untuk

pemeriksaan rutin pada pasien belum diselesaikan atau ditentukan. Ada banyak

penelitian yang mendokumentasikan kinerja tes darah CMV PCR kualitatif yang

diterapkan pada sejumlah populasi pasien yang berbeda. Fakta menunjukkan

bahwa sebagian besar laporan menggunakan tes home-brew membuat sulit untuk

dibandingkan secara langsung, meskipun beberapa kesimpulan umum bisa ditarik.

Ada banyak bukti yang menunjukkan bahwa tes diagnostik CMV menggunakan

PCR tidak mendeteksi virus dalam darah orang yang sehat. Segera setelah

pengenalan pengujian PCR ada kekhawatiran bahwa uji akan terlalu sensitif dan

bahwa DNA virus akan terdeteksi bahkan dalam spesimen darah dari seropositif

individu sehat. Meskipun ada laporan tes PCR sensitif mendeteksi DNA CMV

dalam darah orang yang sehat 12, 141, ketakutan ini belum direalisasikan. Sebuah

penjelasan yang mungkin untuk deteksi DNA CMV dalam darah dari donor yang

sehat adalah observasi bahwa DNA CMV dapat bertahan sampai 6 bulan dalam

sel darah putih perifer pada individu yang imunokompeten setelah infeksi primer 127.

Seperti kultur dan tes antigenemia, deteksi kualitatif asam nukleat CMV

dalam darah dianggap bukti replikasi sistemik virus dan biasanya terlihat hanya

dalam konteks disfungsi kekebalan tubuh. Ada juga bukti kuat, dilaporkan dari

sejumlah penelitian, bahwa pCR kualitatif secara signifikan lebih sensitif

dibandingkan kultur darah dan metode antigenemia. Sama seperti dengan kultur

19

dan tes antigenemia, PCR sering mendeteksi CMV dalam ketiadaan penyakit

klinis. Seperti yang mungkin diharapkan dengan tes sensitif, karakteristik ini akan

lebih parah dengan PCR, dengan hasil tes yang positif lebih sering dari pada

kultur dan tes antigen dalam ketiadaan penyakit41. Hal ini menjadikan PCR

berpotensi negatif untuk dieksplorasi untuk keperluan yang positif. Sebagai

contoh, peningkatan sensitivitas pCR menghasilkan nilai prediktif negatif yang

lebih tinggi pada tes yang dilakukan. Dengan demikian, pasien yang mengalami

immunocompromise dengan suspek penyakit CMV dimana hasil PCR darahnya

negatif untuk CMV akan memiliki kemungkinan sangat rendah memiliki penyakit

sistemik CMV. Situasi lain di mana peningkatan sensitivitas untuk CMV pada

PCR dengan darah telah digunakan dalam

pemantauan ketat pada organ dan sumsum tulang penerima transplantasi berisiko

tinggi untuk penyakit CMV. Ada waktu di masa postransplant awal ketika

penerima transplantasi beresiko tinggi mengembangkan penyakit CMV. Pengujian

darah dengan PCR selama periode ini sering mengungkapkan kehadiran CMV,

tanpa adanya penyakit dan sebelum kultur atau tes antigenemia menjadi positif,

sehingga memungkinkan terapi antivirus 48, 66, 91, 132. Hasil positif menurut PCR

telah digunakan sebagai pemicu untuk mengobati penerima transplantasi terlebih

dahulu dengan obat antivirusselama periode berisiko tinggi ini. Dalam beberapa

kasus, CMV dapat menerobos dan mulai terjadi replikasi bahkan ketika diterapi

antiCMV. pCR menjadi lebih sensitif dalam mendeteksi CMV pada kasus ini.

Sebuah keuntungan yang pasti dari pengujian spesimen darah dengan PCR

adalah bahwa DNA CMV tampaknya lebih stabil selama transportasi spesimen

dari infektivitas atau antigen CMV 134. Ini adalah masalah utama bagi

laboratorium yang perlu untuk menguji spesimen darah setelah spesimen

mengalami transportasi yang lama dan berkali-kali. Laporan dari laboratorium

kami yang secara langsung membandingkan spesimen darah CMV positif yang

disimpan untuk berbagai panjang waktu dengan PCR dan kultur menunjukkan

bahwa, sementara pemulihan CMV dalam kultur terus menurun ke nol lebih dari

72 jam, tingkat DNA CMV oleh PCR tetap stabil131.

20

Tes PCR untuk CMV juga telah diterapkan pada jenis spesimen selain

darah. PCR memiliki telah menunjukkan secara signifikan lebih sensitif daripada

kultur untuk deteksi CMV pada spesimen CSF untuk diagnosis laboratorium

infeksi CMV pada SSP, dimana penyakit ini terlihat hampir secara eksklusif pada

pasien dengan AIDS 35, 100, 169. Deteksi DNA CMV dalam CSF dianggap bukti

replikasi virus dalam SSP dan biasanya meskipun tidak selalu, terkait dengan

ensefalitis atau radiculomyelitis CMV. Sekarang kuantitasi DNA CMV telah

dilaporkan untuk meningkatkan utilitas klinis uji, dengan tingkat yang lebih tinggi

lebih mungkin untuk berhubungan dengan penyakit6.

Demikian juga, PCR adalah satu-satunya uji laboratorium yang berguna

untuk diagnosis retinitis CMV, kondisi lain terkait dengan AIDS 55, 58. Meskipun

diagnosis penyakit okular biasanya dibuat secara klinis, beberapa kasus dapat

muncul atipikal. volume spesimen cairan okuler yang sangat kecil yang tersedia

untuk pengujian umumnya menghalangi penggunaan metode diagnostik selain

PCR.

Tes PCR dengan spesimen cairan ketuban sebagai tes diagnostik infeksi

CMV kongenital juga telah dijelaskan, dengan beberapa laporan yang

menunjukkan sensitivitas yang setara dengan kultur dan studi lainnya,

menunjukkan bahwa PCR sedikit lebih sensitif17,44, 126. Seperti kultur, deteksi DNA

CMV dalam cairan ketuban adalah diagnostik untuk infeksi kongenital

tetapi tidak memprediksi kelainan janin yang diinduksi CMV. Penerapan tes PCR

dengan spesimen urin bayi yang baru lahir untuk diagnosis postnatal dari infeksi

kongenital CMV juga telah dilaporkan 42. Untuk aplikasi ini, PCR mungkin

menawarkan keuntungan sedikit lebih banyak dari kultur selain kecepatan dan

kenyamanan, sebagai bayi yang terinfeksi tampak mengeluarkan titer CMV

dalam urin tinggi yang mudah terdeteksi dalam kulture.

Lavage bronchoalveolar (BAL) cairan juga dipakai sebagai spesimen untuk tes

PCR CMV untuk mendiagnosa CMV pneumonitis 107. Penyakit ini terlihat

terutama di transplantasi sumsum tulang, transplantasi jantung-paru-paru, dan

penerima transplantasi paru-paru. Pengujian spesimen BAL dengan PCR dari

penderita masalah yang sama seperti kultur BAL cairan, yaitu, kurangnya

21

spesifisitas. Itu tampak bahwa DNA CMV dapat dideteksi sering dengan tidak

adanya pneumonitis yang ditentukan oleh histologi 24. Namun, PCR diterapkan

pada spesimen BAL telah dilaporkan memiliki yang tinggi nilai prediktif negatif

untuk mengesampingkan adanya pneumonitis.

Kelompok lain dari tes PCR telah dikembangkan untuk mendeteksi

mRNA CMV daripada genom DNA. Amplifikasi virus RNA tertentu dengan pCR

dilakukan dengan reverse transcriptase pCR (RT -PCR) menggunakan enzim RT

retroviral untuk terlebih dahulu membuat DNA copy komplementer dari RNA

yang kemudian diperkuat oleh pCR tradisional. Alasan untuk RT-PCR adalah

bahwa, berbeda dengan kehadiran DNA virus genomik, yang secara teoritis bisa

hadir nonreplicative, kehadiran mRNA untuk gen virus tertentu akan terdeteksi

hanya selama periode replikasi CMV aktif. Sejumlah penelitian menggunakan

RT-PCR untuk memperkuat CMV mRNA dari spesimen diagnostik telah

dilaporkan14, 104. RT-PCR tampaknya telah mengurangi sensitivitas tapi baik pada

spesifisitas untuk diagnosis infeksi simtomatik 111.

Modifikasi kuantitatif dari PCR digambarkan segera setelah pengenalan

kualitatif awal tes. Sejumlah metode telah digunakan untuk mendapatkan hasil

kuantitatif, yang paling umum digunakan adalah koampifikasi dari standar

internal. Standar internal ditambahkan ke campuran pCR adalah fragmen DNA

yang dapat berupa homolog atau heterolog sehubungan dengan urutan target virus

yang sebenarnya, Dalam kasus lain, ada strategi yang berbeda untuk membedakan

amplifikasi standar internal dari target viral. Selama koamplifikasi dari kedua

standar internal dan target khusus, kompetisi terjadi antara amplifikasi standar dan

target. Dengan menambahkan diketahui jumlahnya standar ke dalam reaksi

campuran, jumlah sasaran ditambahkan ke reaksi campuran dapat ditentukan.

Baru-baru ini, yang disebutkan di atas real-time LightCycler   dan sistem TaqMan

telah digunakan untuk menghasilkan hasil kuantitatif. Di sini, satu set standar

yang mengandung jumlah yang telah diketahui sasaran termasuk dalam masing-

masing berjalan dan digunakan untuk menghasilkan kurva standar berdasarkan

pada jumlah fluoresensi tertentu yang dihasilkan selama setiap siklus. Jumlah

target CMV pada spesimen pasien kemudian ditentukan oleh perbandingan jumlah

22

fluoresensi diproduksi untuk standar kurva, sistem ini umumnya lebih sederhana

dan kurang rumit untuk digunakan, karena ada fakta bahwa perangkat lunak

komputer yang digunakan untuk membuat kurva dan menghitung hasil yang tidak

diketahui. Kelemahan utama dari instrumen ini adalah biaya tinggi.

Seperti diagnostik CMV yang lain, ada kekurangan standarisasi untuk

metode pCR kuantitatif. Tinjauan metode kuantitatif CMV oleh Boeckh dan

Boivin 20. mengungkapkan variasi di banyak parameter uji, termasuk spesimen

yang diuji, target dan urutan primer, cara di mana hasil kuantitatif dilaporkan,

sensitivitas uji, dan jangkauan dinamis. Bahkan mempertimbangkan variasi ini,

seperti dengan metode kuantitatif CMV lain, tampak bahwa tingkat DNA CMV

yang lebih tinggi berkorelasi lebih sering dengan infeksi CMV simptomatik dari

pada dengan replikasi virus asimtomatik. Meskipun tidak ada kesepakatan umum,

karya terbaru menunjukkan mungkin penting dalam metode molekuler kuantitatif

untuk diagnosis CMV di masa depan 73. Saat ini, belum ada ada standar universal

untuk DNA CMV.

Alat Diagnostik Molekuler CMV

Ketersediaan alat komersial yang terjangkau untuk deteksi kualitatif dan

kuantitatif CMV DNA akan bermanfaat untuk standardisasi potensi tes CMV

diagnostik molekuler. Alat tes CMV molekuleryang saat ini tersedia secara

komersial tercantum dalam Tabel 1.

1. Roche Amplicor PCR assay

Sistem ini tersedia secara komersial untuk kedua deteksi kualitatif dan

kuantitatif CMV DNA dari plasma manusia. Kit ini dipasarkan "hanya

digunakan untuk penelitian", dan tidak disetujui oleh FDA. Uji kualitatif

amplicor CMV menggunakan primer yang memperkuat bagian dari gen

polimerase DNA CMV dan memiliki opsi pengendalian internal yang

memungkinkan untuk identifikasi spesimen penghambat. Produk terdeteksi

oleh prosedur colorimetric menggunakan probe menangkap ikatan ke sumur

dari lempeng microplate 96. Uji kuantitatifRoche Cobas Amplicor CMV

Monitor dijalankan pada semi otomatis Cobas Analyzer System. Uji ini

23

menggunakan koamplifikasi standar kompetitif untuk kuantitatif jumlah

sasaran CMV pada spesimen. Tidak ada pedoman untuk menentukan tingkat

signifikan CMV DNA yang dideteksi oleh kit ini. Saat ini terdapat sejumlah

laporan yang menggambarkan kinerja tes ini. Secara umum, seperti dengan

tes PCR untuk pengujian plasma, tes Amplicor tampaknya memiliki

sensitivitas lebih rendah tetapi spesifisitas yang lebih tinggi terhadap tes

untuk spesimen pengujian leukosit. Meskipun kit ini dirancang khusus untuk

menguji spesimen plasma, pengujian spesimen lain seperti cairan ketuban dan

CSF telah dilaporkan dalam literatur.

2. Digene Hybrid Capture System

Digene Hybrid Capture System adalah yang kit pertama yang disetujui FDA

untuk uji yang tersedia secara komersial untuk deteksi kualitatif DNA CMV.

Tes ini disetujui untuk pengujian leukosit darah perifer (PBL), diisolasi dari

penerima transplantasi dan pasien HIV. Hal ini didasarkan pada teknologi

amplifikasi sinyal dimana spesimen DNA hibrid dengan spesifik CMV probe

RNA dan DNA yang dihasilkan hibrida DNA/RNA ditangkap di sisi tabung

yang dilapisi dengan antibodi spesifik untuk hibrida DNA/RNA. Hibrida

terdeteksi setelah penambahan antibodi-hibrida spesifik enzim-terkonjugasi.

Penambahan substrat luminescent dalam pembelahan enzimatik substrat,

dengan produksi cahaya berikutnya yang kemudian dideteksi dalam

luminometer. Amplifikasi sinyal, sebagai lawan target, berlangsung

berdasarkan fakta bahwa banyak antibodi enzim-terkonjugasi dapat mengikat

setiap hibrida DNA/RNA. Evaluasi yang dipublikasikan menunjukkan bahwa

Digene Hybrid Capture System memiliki sensitivitas yang setara dengan alat

tes antigenemia CMV. Keuntungan dari format capture hybrid selama tes

antigenemia adalah bahwa spesimen darah untuk uji capture hybrid dapat

ditahan sampai 24 jam sebelum pengolahan. Uji capture hybrid dapat

dilakukan dalam waktu sekitar 6 jam, waktu yang sama seperti yang

diperlukan untuk standar antigenemia dan tes PCR.

3. Organon Teknika NucliSens CMV pp57 assay

24

The NucliSens assay adalah tes diagnostik molekuler yang disetujui FDA

untuk deteksi kualitatif CMV mRNA dalam spesimen darah dari organ

penerima transplantasi dan pasien HlV terinfeksi. Seperti uji antigenemia

yang juga menguji volume set darah, perhatian dengan uji NucliSens adalah

bahwa sensitivitas dapat dikompromikan untuk pasien neutropenia sebagai

target mRNA. Pabrikan merekomendasikan bahwa spesimen darah

distabilkan jika memungkinkan dengan penambahan buffer lisis pada titik

pengumpulan dan dalam waktu 24 jam dari pengumpulan dalam semua kasus.

Target amplifikasi adalah mRNA ditranskripsi dari CMV pp57 gen, protein

matriks tegument terfosforilasi dinyatakan terlambat dalam siklus replikasi

virus. Amplifikasi target mRNA dilakukan dengan serangkaian reaksi in vitro

yang biasa disebut amplifikasi asam nukleat berbasis urutan. Pengujian

menggunakan sepasang primer oligonukleotida dan tiga enzim, termasuk RT,

RNase H, dan T7 RNA polimerase. Setelah mengikat salah satu primer untuk

menargetkan mRNA, RT berpolimerisasi untai DNA komplementer,

membentuk hibrida DNA/RNA. Setelah hidrolisis komponen RNA dengan

RNase H, primer kedua mengikat, sebagai template untuk RT untuk

menyelesaikan pembentukan untai ganda DNA intermediet. Karena primer

pertama juga mengandung promotor polimerase T7 RNA, enzim polimerase

T7 RNA dapat menggunakan DNA untai ganda intermediet sebagai template

untuk menghasilkan beberapa transkrip RNA, yang masing-masing dapat

menjadi template RNA untuk produksi intermediet DNA dan transkripsiyang

lebih banyak. Tidak seperti PCR, proses ini isotermal dan dapat dilakukan

dalam bak air; konsekuensinya, tidak memerlukan sebuah thermocycler.

Produk amplifikasi ditangkap khusus oleh probe oligonukleotida konjugasi

manik-manik magnetik. Deteksi dipengaruhi oleh proses

electrochemiluminescence, yaitu penambahan probe oligonukleotida berlabel.

Deteksi cahaya yang dipancarkan memerlukan alat khusus. Seperti untuk RT-

PCR, alasan dari uji NucliSens adalah bahwa deteksi mRNA virus

mencerminkan CMV aktif bereplikasi. Data yang dipublikasikan

menunjukkan bahwa tes NucliSens memiliki spesifisitas yang tinggi untuk

25

mendeteksi CMV viremia dan kepekaan setara dengan, atau lebih rendah dari,

tes antigenemia, tetapi dengan manfaat tambahan hanya membutuhkan 100 μl

dari darah dan memiliki pengolahan spesimen yang sederhana terhadap tes

antigenemia. Sebuah studi perbandingan yang diperiksa enam metode yang

berbeda untuk diagnosis laboratorium CMV menyarankan bahwa penetapan

kadar NucliSens pp67 tidak berguna untuk diagnosis penyakit CMV pada

penerima transplantasi ginjal. Penelitian lain menunjukkan bahwa deteksi

pp67 mRNA tidak memiliki sensitivitas, terutama ketika pengujian spesimen

dari sumsum tulang penerima transplantasi. Beberapa studi melaporkan

bahwa modifikasi dari uji NucliSens mendeteksi CMV mRNA segera dan

awal memiliki kegunaan diagnostik yang lebih besar. Pada tulisan ini, versi

komersial dari NucliSens assay untuk mendeteksi mRNA segera dan awal

tidak tersedia. Meskipun uji NucliSens ditujukan untuk pengujian spesimen

darah saja, itu juga telah digunakan untuk mendeteksi mRNA virus pada

spesimen CSF dari pasien yang terinfeksi HIV untuk diagnosis CMV

ensefalitis. Seperti tes RT-PCR, studi lebih lanjut diperlukan sebelum

kesimpulan dapat ditarik tentang nilai diagnostik untuk mendeteksi mRNA

virus menggunakan uji NucliSens.

Sangat mungkin bahwa pengujian molekuler akan menjadi baku emas

untuk diagnosis laboratorium infeksi CMV. Namun, beberapa derajat

standardisasi harus dicapai sebelum hal ini dapat terjadi. Grundy et al.

menerbitkan sebuah studi multisenter di mana 48 spesimen darah dari sumsum

tulang penerima transplantasi diuji untuk keberadaan CMV DNA. Setiap pusat

dilakukan uji PCR tanpa upaya standarisasi metode. Hasil menunjukkan korelasi

yang buruk antara pusat-pusat, terutama untuk sampel yang mengandung jumlah

yang lebih rendah dari CMV. Data menunjukkan bahwa pilihan prosedur ekstraksi

DNA memiliki efek penting pada hasil, dan penulis menawarkan rekomendasi

untuk prosedur standardisasi. Jelas, penggunaan tes komersial tertentu akan

memungkinkan standardisasi yang harus dicapai. Namun, terbukti dari

pembahasan sebelumnya, sudah ada sejumlah tes komersial yang berbeda dan

masing-masing menggunakan prosedur ekstraksi dan amplifikasi yang berbeda.

26

Studi membandingkan tes komersial yang berbeda satu sama lain serta studi

multisenter uji komersial yang sama dapat membantu panduan laboratorium

dalam memilih tes untuk utilisasi. Diharapkan dilakukan studi komparatif,

terutama pada sampel spesimen yang diuji dalam beberapa laboratorium yang

menggunakan tes komersial yang sama. Pengujian dan data tersebut dapat

digunakan untuk merumuskan rekomendasi awalpengujian molekuler untuk

CMV.

Tabel 1. Uji Molekuler CMV

Alat Penggunaan Metode Spesimen

Roche

Diagnostic

Systems

Amplicor

CMV

Hanya digunakan

untuk penelitian;

untuk deteksi

kualitatif DNA

CMV dalam

plasma

PCR dengan deteksi

produk kolorimetri pada

plate 96

Plasma darah

dikumpulkan

dalam EDTA

atau ACD

Cobas

Amplicor

CMV Monitor

Hanya digunakan

untuk penelitian;

untuk kuantisasi

CMV DNA

dalam plasma

manusia

PCR kompetitif

kuantitatif dengan deteksi

produk kolorimetri dan

kuantisasi pada COBAS

analyzer semi otomatis

Plasma darah

dikumpulkan

dalam EDTA

atau ACD

Digene

(Hybrid

Capture CMV

DNA assay)

Tes diagnostik in

vitro untuk

deteksi kualitatif

CMV DNA

dalam sel darah

putih perifer dari

transplantasi

organ padat,

transplantasi

sumsum tulang,

Penguatan sinyal

hibridisasi asam nukleat

dengan deteksi produk

luminescent di DCR-1

luminometer

Sel darah putih

diisolasi dari

seluruh darah

dikumpulkan

dalam EDTA

27

dan pasien AIDS

HlV-positif

Organon

Teknika

(NucleiSens

CMV pp67

assay)

Tes diagnostik in

vitro untuk

deteksi kualitatif

CMV pp67

mRNA dalam

darah utuh dari

transplantasi dan

orang yang

terinfeksi HIV

Amplifikasi berbasis

Sekuens DNA dengan

deteksi produk

electrochemiluminescence

pada pembaca NucliSens

Seluruh darah

dikumpulkan

dalam EDTA

Serologi

Dengan munculnya kultur viruscepat, tes antigenemia, dan metode

molekuler, peran serologi dalam diagnosis laboratorium infeksi CMV telah

berkurang. Nilai utama dari serologi adalah untuk menentukan status kekebalan

CMV dari donor darah, donor dan penerima transplantasi organ padat, dan donor

dan penerima transplantasi sumsum tulang. Serologi juga dapat digunakan untuk

mencari serokonversi sebagai penanda untuk infeksi CMV akut selama kehamilan

dan pada individu imunokompeten dengan heterofil negatif mononukleosis

infeksiosa.

Secara historis, sejumlah metode telah digunakan untuk mengukur respon

humoral terhadap CMV. Sebuah daftar yang disusun oleh Pass et al. termasuk

netralisasi virus, fiksasi komplemen, hemaglutinasi tidak langsung, antibodi

fluoresen tidak langsung, pelengkap antiimunofluoresensi, radioimmunoassay,

EIA dan aglutinasi lateks. Tes aglutinasi lateks yang populer di laboratorium

klinis, menawarkan kecepatan, kemudahan kinerja, dan kebutuhan peralatan

minimal. Kelemahan dari tes aglutinasi lateks adalah bahwa pembacaan hasil agak

subjektif. Karena atribut yang diinginkan seperti kemampuan untuk penanganan

otomatis dari sejumlah besar spesimen, sensitivitas, dan hasil terukur, EIAs

28

(kadang-kadang disebut sebagai tes enzyme-linked immunosorbent) adalah tes

serologi yang digunakan oleh sebagian besar laboratorium klinis. Sebuah

kelemahan dari EIAs adalah kebutuhan untuk peralatan yang mahal.

EIAs dilakukan biasanya dalam format tidak langsung. CMV antigen

pertama bergerak pada permukaan padat, biasanya pada sumur lempeng

microplate96. Setelah penambahan serum pasien, antibodi spesifik mengikat

antigen untuk bergerak. Antibodi nonspesifik dikeluarkan oleh pencucian sumur

diikuti dengan penambahan antibodi enzim terkonjugasi kedua. Antibodi kedua

ini biasanya diproduksi dalam spesies bukan manusia dan spesifik untuk

imunoglobulin manusia dari isotipe tertentu dan karena itu dapat membedakan

antara-CMV IgG dan IgM spesifik. Penambahan substrat enzim menghasilkan

reaksi warna dalam sumur di mana antibodi telah terikat dan biasanya dibaca

dalam pembaca enzyme-linked immunosorbentotomatis.

Sebuah spesimen serum tunggal dengan titer anti-CMV IgG, bahkan titer

tinggi, bukan diagnostik untuk infeksi akut primer melainkan menunjukkan

infeksi sebelumnya. Darah dari CMV IgG individu positif dianggap mampu

menularkan virus saat ditransfusikan ke penerima yang rentan. Sebuah spesimen

serum tunggal diuji untuk CMV-spesifik IgG juga berguna untuk menilai status

HIV dari wanita usia subur. Dalam hal ini, seorang wanita yang ditemukan negatif

IgG untuk CMV dianggap tidak pernah mengalami infeksi CMV dan karena itu

berisiko terinfeksi CMV primer selama kehamilan. Demikian juga sebuah

spesimen tunggal diuji untuk IgG dapat digunakan untuk menetapkan kelompok

risiko penerima organ padat dan transplantasi sumsum tulang. Jenis pengujian

juga diterapkan pada organ atau sel donor untuk menentukan kemungkinan

menularkan virus selama transplantasi.

Diagnosis serologis infeksi CMV primer akut definitif ketika fase akut

spesimen serum negatif untuk-CMV IgG spesifik dan fase penyembuhan

spesimen menunjukkan titer positif IgG spesifik. Sebuah titer IgG terdeteksi

dalam spesimen fase penyembuhan yang merupakan peningkatan sebesar empat

kali lipat atau lebih dari beberapa titer awal dalam spesimen fase akut dapat

menunjukkan infeksi primer, tetapi mungkin juga menjadi definitif, seperti

29

kenaikan tersebut telah diamati pada pasien dengan infeksi sebelumnya. Dalam

kasus apapun, dalam rangka untuk mendokumentasikan kenaikan titer antibodi,

penting untuk menguji kedua spesimen secara bersamaan dan melakukan semua

kontrol yang tepat.

Baru-baru ini, penentuan aviditas antibodi anti-CMV IgG telah digunakan

sebagai bantuan dalam membedakan antara infeksi primer dan reaktivasi pada

wanita hamil. Prinsipnya adalah bahwa IgG diproduksi awal selama infeksi

primer akan memiliki aviditas rendah untuk antigen dari imunoglobulin yang

dihasilkan selama tahap berikutnya dari respon imun. Biasanya, tes aviditas

mengandalkan kompleks antigen-antibodi dengan urea, agen yang memisahkan

kompleks aviditas rendah. Dengan uji berbasis EIA, indeks aviditas kemudian

dapat ditentukan dengan membagi absorbansi yang dihasilkan setelah pengobatan

urea oleh absorbansi ditentukan tanpa pengobatan urea dan mengalikan dengan

100. Pada referensi sebelumnya, indeks aviditas dari>60 sampai 65% konsisten

dengan infeksi sebelumnya, sementara indeks aviditas dari <30 sampai 50%

terlihat pada infeksi primer.

Deteksi suatu respon spesifik CMV IgM juga dapat digunakan untuk

diagnosis laboratorium infeksi CMV akut primer, tetapi peringatan mengenai

interpretasi hasil harus dipertimbangkan. Deteksi IgM jarang berguna sebagai alat

untuk diagnosis infeksi primer ketika mengevaluasi pasien imunokompromais,

seperti IgM dapat dihasilkan selama reaktivasi CMV pada populasi ini, atau

sebaliknya, mungkin tidak terdeteksi sama sekali selama infeksi primer. Untuk

pasien imunokompeten, deteksi IgM CMV-spesifik digunakan paling sering untuk

membantu dalam diagnosis heterofil negatif infeksi mononukleosis akibat infeksi

CMV, diagnosis infeksi CMV primer akut pada wanita hamil, dan diagnosis

infeksi kongenital pada neonatus. Dalam semua kasus, karena IgM tidak selalu

diproduksi dalam jumlah yang dapat terdeteksi, hasil negatif tidak menyingkirkan

infeksi. Sebaliknya, titer IgM telah terbukti bertahan sampai 6 bulan dan karena

itu tidak selalu berkorelasi dengan infeksi baru. Upaya deteksi IgM spesifik dalam

janin atau neonatus untuk mendiagnosis infeksi CMV kongenital umumnya tidak

dianjurkan karena sensitivitas yang buruk.

30

Perhatian khusus berkenaan dengan titer IgM CMV dan infeksi EBV.

Infeksi EBV akut telah terbukti menghasilkan antibodi IgM yang bereaksi silang

dengan CMV. Reaksi silang ini tampaknya terjadi hanya satu arah, infeksi CMV

belum didokumentasikan untuk menghasilkan antibodi. Untuk menyingkirkan

adanya antibodi EBV yang bereaksi silang, tes darah dari spesimen serum yang

sama untuk antibodi yang terkait dengan infeksi EBV akut adalah tepat. Tabel 2

menguraikan interpretasi hasil serologi CMV, dan Tabel 4 merupakan keuntungan

dan kerugian dari metode untuk diagnosis infeksi CMV.

Ketika salah satu usaha untuk mendokumentasikan infeksi CMV akut pada

host imunokompeten, apakah memanfaatkan demonstrasi dari serokonversi IgG

atau adanya IgM spesifik, adalah lebih baik untuk tidak bergantung pada bukti

serologis saja. Jika memungkinkan, isolasi virus juga harus dicoba. Setelah infeksi

CMV primer akut, seringkali virus ditemukanpada periode waktu yang

berkepanjangan dalam urin, dimana dapat segera dikultur. PCR juga telah

ditunjukkan untuk mendeteksi CMV DNA dalam darah individu imunokompeten

dengan infeksi primer, dengan 100% dari orang-orang tersebut menjadi positif

CMV 1 bulan pasca infeksi dan 90% menjadi CMV positif pada 2 bulan. Dalam

kasus bayi yang diduga menderita infeksi CMV kongenital, kultur virus dari urin

biasanya positif selama minggu-minggu pertama kehidupan dan lebih disukai

untuk serologi.

Tabel 2. Interpretasi Hasil Serologi CMV

Hasil Signifikansi

IgG positif tunggal (titer apapun) Infeksi masa lalu CMV (donor darah:

mampu menularkan CMV; transplantasi

donor: mampu menularkan CMV,

penerima transplantasi: berisiko lebih

rendah untuk perkembangan penyakit

CMV, wanita hamil: berisiko rendah

untuk transmisi ke janin)

IgG negatif tunggal CMV tidak terinfeksi (donor darah:

tidak mampu menularkan CMV;

31

transplantasi donor: tidak mampu

menularkan CMV, penerima

transplantasi: berisiko tinggi untuk

perkembangan penyakit CMV, wanita

hamil: pada risiko tinggi untuk

penularan ke janin)

Fase akut spesimen IgG negatif, fase

sembuh spesimen IgG positif

Serokonversi, kemungkinan infeksi

CMV primer akut

Fase akut spesimen IgG positif, fase

sembuh spesimen IgG positif (titer

apapun, bahkan meningkat empat

kali lipat)

Kemungkinan serokonversi tetapi tidak

dapat menyingkirkan infeksi dengan

fluktuasi normal titer IgG

IgM positif tunggal Kemungkinan infeksi primer akut tetapi

tidak dapat menyingkirkan infeksi

hingga 6 bulan sebelumnya dengan titer

lgM yang persisten atau lgM dihasilkan

sebagai respons terhadap infeksi

reaktivasi pada pasien

imunokompromais. Pastikan bahwa

lgM bukan karena faktor rheumatoid

atau antibodi yang bereaksi silang yang

dihasilkan oleh infeksi EBV akut.

IgM negatif tunggal Kemungkinan kurangnya infeksi primer

akut tetapi tidak dapat menyingkirkan

infeksi dengan tidak terdeteksi titer

IgM, kemungkinan dari titer IgG

spesifik CMV

32

Tabel 3. Kelebihan dan kekurangan metode untuk diagnosis infeksi CMV

Metode Kelebihan Kekurangan

Kultur sel tradisional Relatif spesifik untuk

gejala infeksi ketika virus

diisolasi dari darah;

serbaguna; dapat

dilakukan pada beberapa

jenis spesimen; satu-

satunya metode yang

dapat memberikan suatu

isolat untuk pengujian

kerentanan dan

karakterisasi lebih lanjut

Lambat (1-6 minggu);

viabilitas virus cepat

hilang selama

transportasi; isolasi virus

dari banyak spesimen

tidak berhubungan dengan

penyakit

Shell vial culture Cepat; relatif spesifik

untuk gejala infeksi

ketika virus terdeteksi

dalam darah; dapat

dilakukan pada beberapa

jenis spesimen; sering

lebih sensitif

dibandingkan kultur sel

tradisional

Membutuhkan virus yang

viabel; sitotoksisitas dapat

mengganggu hasil;

deteksi virus di banyak

spesimen tidak

berhubungan dengan

penyakit

pp65 antigenemia assay Cepat; sensitivitas sama

atau lebih besar dari

kultur dan shell vial;

dapat dibuat kuantitatif

Hanya untuk spesimen

darah; masalah stabilitas

memerlukan transportasi

dan pengolahan spesimen

yang cepat

33

Deteksi asam nukleat Sensitif; nilai prediktif

negatif yang tinggi; tidak

memerlukan virus yang

viabel; cepat; dapat

dibuat kuantitatif;

terdapat beberapa kit

komersial yang tersedia

(tabel 2)

Deteksi asam nukleat

sering tidak berkorelasi

dengan penyakit; tes

komersial untuk spesimen

darah saja; Data yang

terbatas saat ini tersedia

untuk

menginterpretasikan hasil

kuantitatif

Serologi Cepat; sederhana;

berguna untuk diagnosis

infeksi primer dalam host

imunokompeten

Tidak spesifik untuk

penyakit CMV; tidak

berguna pada pasien

immunocompromised

Histologi Hasil biopsi positif

adalah baku emas untuk

penyakit organ spesifik

(pneumonia, hepatitis,

dll)

Karena sampling error,

hasil negatif tidak

menyingkirkan infeksi,

tidak dapat digunakan saat

keterlibatan jaringan

khusus tidak terduga

(sindrom CMV

nonspesifik); risiko untuk

pasien dalam memperoleh

sampel biopsi

34

PENCEGAHAN DAN TERAPI

Vaksin

Upaya untuk mengembangkan vaksin untuk CMV telah berlangsung

selama bertahun-tahun, tetapi tidak ada vaksin CMV yang saat ini berlisensi.

Vaksin CMV yang digunakan pada wanita seronegatif usia subur saat ini terus

dikembangkan.

Imunoterapi

Pendekatan alternatif untuk CMV kemoprofilaksis adalah penggunaan

imunoterapi pasif. Immunoglobulin dengan titer tinggi antibodi spesifik CMV

lebih efektif daripada imunoglobulin manusia yang tidak dipilih untuk

imunoterapi atau profilaksis. Tinggi titer imunoglobulin CMV telah terbukti

efektif dalam mencegah penyakit CMV pada penerima transplantasi ginjal; tetapi

hal itu tampaknya kurang efektif terhadap penerima transplantasi hati berisiko

tinggi.

Kemoterapi antiviral

Agen antiviral

Obat paling penting yang tersedia sebagai terapi antiviral pada infeksi

CMV adalah GCV. GCV merupakan analog deoxyiguanosine yang serupa dengan

acyclovir dalam struktur kecuali GCV yang mengandung gugus hidroksimetil

tambahan pada rantai samping acyclic. GCV diaktivasi kedalam bentuk

monofosfat pada sel yang terinfeksi oleh produk dari gen virus UL97

(phosphotransferase atau protein kinase) dan lebih lanjut terfosforilasi ke tingkat

trifosfat oleh enzim seluler. Aktivasi sepenuhnya GCV secara kompetitif inhibitor

dihambat oleh virus DNA polymerase (gen UL54) dan juga menyebabkan

perlambatan dan penghentian perpanjangan rantai DNA. GCV tersedia dalam

formulasi intravena dan per oral, tetapi absorpsi secara per oral buruk. Efek toksik

paling utama dari GCV adalah supresi sumsum tulang, paling sering

menyebabkan penurunan jumlah sel darah putih. Valganciclovir baru baru ini

35

diakui sebagai analog valyl-ester dari GCV dengan kemampuan absorpsi per oral

yang lebih baik dari pada GCV. Level yang dicapai di serum dengan dosis yang

dianjurkan sebanding dengan level yang dicapai pada ganciclovir dengan dosis

standar secara intravena (118).

Selain obat diatas, obat yang diijinkan sebagai terapi pada infeksi CMV

adalah foscarnet dan cidofovir. Foscarent tidak memerlukan aktivasi dan

berinteraksi langsung dengan virus DNA polymerase, bertindak sebagai inhibitor

nonkompetitif dengan mengikat pyrophosphate binding site. Nefrotoksisitas dan

kecenderungan menyebabkan abnormalitas elektrolit membatasi penggunaan

foscarnet. Foscarnet hanya tersedia dalam sediaan intravena. Cidofovir merupakan

anacyclic phosphonate nucleotide analog dari dCMP. Cidofovir tersedia sudah

dalam bentuk monophosphate dan diaktifkan oleh enzim seluler menjadi bentuk

diphosphate, yang akan berkompetitif inhibitor dengan dCDP. Ketika

digabungkan dengan DNA polimerase menjadi progeny DNA, Cidofovir

menyebabkan perlambatan pertumbuhan rantai dan terminasi sintesis DNA.

Cidofovir memiliki efek nefrotoksisitas secara signifikan. Menariknya,

diphosphonate memiliki waktu paruh intraseluler yang sangat panjang, sehingga

memungkinkan cidofovir hanya diberikan sekali tiap 1 – 2 minggu. Cidofovir

hanya tersedia dalam sediaan intravena. Karena foscarnet atau Cidofovir tidak

membutuhkan aktivasi oleh CMV-encoded phosphotransferase, kedua obat

tersebut mempertahankan aktivitas terhadap GCV resistan dari CMV yang

resisten karena mutasi UL97. Resistensi terhadap GCV dapat diberikan oleh

mutasi pada gen UL97 dan ketiga obat oleh mutasi pada gen UL54. Dengan

demikian, dua gen virus ini dapat bermutasi pada posisi tertentu untuk

memberikan resistensi terhadap salah satu atau semua obat ini, dan deteksi

resistensi penting dalam memecahkan kurangnya respon terapi pada pasien yang

diobati.

Tidak semua CMV yang aktif mebutuhkan terapi antiviral. Terapi dari

gejala diberikan apabila manifestasi klinis muncul atau penderita beresiko tinggi,

biasanya dikarenakan imunosupresan yang tinggi. Ketika antiviral digunakan,

standar terapinya adalah GCV, diberikan intravena untuk 14 hingga 21 hari. Level

36

serum terendah dari GCV diperoleh dari pemberian oral sebagai terapi permulaan

dari gejala infeksi. Terapi regimen GCV tidak terstandar, dan variasinya banyak.

Setelah GCV yang digunakan telah terstandar, beberapa pasien mendapatkan

terapi pemeliharaan, biasanya dengan dosis rendah secara intravena atau dengan

obat oral. Sebagai contoh, pada pasien AIDS dengan CMV retinitis mungkin

dapat diterapi dengan GCV atau foscarnet untuk beberapa bulan. CMV retinitis

juga dapat diobati dengan implan intraokular yang dapat menyebabkan GCV

kontak secara langsuk di dalam mata, dibandingkan dengan kebutuhan terapi

intravena. Efek toksik sistemik utama dari GCV adalah di dalam sumsum tulang.

Ini terkadang dapat menyebabkan orang yang di terapi mempunyai faktor

stimulasi granulosit koloni, tetapi pada kasus lain, regimen antiviral diganti

dengan foscarnet atau cidofovir, meskipun tanpa toksisitas sumsum tulang yang

signifikan.

Terapi antiviral untuk CMV juga diberikan sebagai pfrofilaksis.

Profilaksis digunakan sebagai terapi diberikan sebelum terbukti adanya infeksi

aktif dari CMV. Dapat juga digunakan setelah terbukti adanya infeksi CMV yang

aktif tetapi sebelum timbulnya gejala klinis. Varian lain dari terapi ini adalah

terapi preempetive yang diberikan saat pasien berada pada faktor resiko yang

tinggi terpapar penyakit, biasanya karena immunosupresan untuk menanggulangi

rejeksi allograft. Banyak dari obat anti CVM dapat digunakan sebagai terapi

profilaksis, tetapi yang paling sering digunakan adalah GCV. Yang terbaru,

terdapat keberhasilan untuk mencegah infeksi CMV dengan pengguanaan GCV

oral setelah transplantasi organ. Acyclovir dan valacyclovir, meskipun bukan

sebagai obat anti CVM primer, juga menunjukkan keberhasilan sebagai

profilaksis CMV. Ini merupakan sesuatu yang mengejutkan karena rendahnya

level dari aktivitas acyclovir untuk CMV tetapi mungkin berhubungan dengan

tingginya level dari valacyclovir yang didapat di serum.

Terapi preempetive secara luas digunakan baik pada transplantasi organ

maupun sumsum tulang sebagai pengganti penggunaan GCV. Tes yang digunakan

untuk mendiagnosa dan memonitor pasien yang beresiko terhadap infeksi CMV

adalah shell vial culture, pp56 antigen assay, dan nucleic acid detection assays.

37

Pada penerima donor sumsum tulang, regimen profilaksis berdasarkan pp65

antigenemia assay tidak selalu diizinkan memulai terapi sebelum adanya onset

dari infeksi CMV, dimana PCR mungkin leih efektif. Kerugian dari terapi ini

adalah biaya dari tes dan ketidak nyamanan dalam cara memperoleh sampel.

Sebagai tambahan, pasien biasanya tidak dirawat inap saat dimonitoring, dan jarak

mungkin mempersulit pelaksanaan monitoring status pasien. beberapa program

transplantasi menggunakan beberapa pendekatan, engan terapi profilaksis untuk

pasien beresiko paling tinggi untuk cmv dan terapi preempetive untuk mereka

yang beresiko rendah.

Uji Kerentanan

Infeksi CMV merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di

antara pasien imunokompromais karena transplantasi organ atau infeksi HIV. Tiga

obat yang saat ini disetujui untuk pengobatan infeksi CMV adalah GCV,

foscarnet, dan sidofovir.

Terdapat pengalaman klinis dengan GCV, dan GCV tetap merupakan obat

standar untuk terapi CMV. Pengalaman klinis dengan foscarnet dan sidofovir

lebih sedikit, namun keduanya diakui sebagai obat yang berguna untuk strain

GCV-resisant CMV. Risiko dalam menggunakan terapi antivirus adalah terdapat

resistensi terhadap obat, dan karena banyak pasien yang diobati dengan obat ini

juga diberikan imunosupresan sehingga perlu perhatian dalam adanya resistensi.

Ada dua kategori utama untuk tes yang digunakan dalam deteksi resistensi

terhadap obat antivirus. Tes fenotipik digunakan untuk menentukan karakteristik

fisik atau diamati dari suatu organisme, dan tes genotipe menentukan karakteristik

genetik genom (RNA atau DNA) virus. Dengan kata lain, alat tes fenotipe

mendeteksi kemampuan virus untuk tumbuh pada obat, dan alat tes genotip

menentukan ada atau tidak adanya perubahan nukleotida tertentu dalam genom

virus. Jika perubahan ini atau mutasi mengakibatkan asam amino, substitusi pada

posisi strategis dalam enzim yang diperlukan untuk aktivasi atau penggabungan

obat, maka mereka mungkin resisten terhadap obat tersebut. Setiap jenis tes

memiliki kelebihan dan kekurangan, umumnya terkait dengan kecepatan, biaya

38

dan kemudahan penggunaan dengan Virus tertentu dan pengetahuan tentang

mutasi yang memberikan resistensi.

Uji Fenotipik

Uji fenotipik adalah uji yang paling umum digunakan untuk uji

kerentanan CMV termasuk Plaque Reduction Assay (PRA) dan uji hibridisasi

DNA. Namun, setiap uji kuantitatif baik yang mengukur pertumbuhan virus

secara langsung (pertumbuhan dari penularan virus pada sel sensitif, seperti

dalam PRA) atau tidak langsung (produksi DNA virus, RNA, atau protein) dapat

digunakan untuk tujuan ini. Sebuah praktis pertimbangan, khususnya masalah

CMV, adalah bahwa titer yang terisolasi harus disiapkan untuk digunakan dalam

fase kerentanan pengujian tersebut. Dengan virus yang pertumbuhannya lambat

seperti CMV, beberapa minggu dan beberapa bagian dalam kultur sel mungkin

diperlukan untuk mendapatkan isolasi dengan virus yang cukup infeksius yang

dapat digunakan di tahap akhir pengujian tersebut. Hal ini secara teoritis menjadi

perhatian yaitu bahwa bagian yang terisolasi ini mungkin tidak mencerminkan

komposisi asli dari spesimen yang diperoleh dari pasien dalam hal proporsi mutan

dibandingkan asli tipe virus yang asli. Artinya, mungkin ada seleksi dari

pseudotipe lain atau varian dari virus infeksius yang asli. Selain itu, uji fenotipik

telah dikembangkan, mungkin berguna dan praktis dalam beberapa situasi.

PRA. Uji ini adalah gold standard untuk mendeteksi dan mengkuantitasi

resitensi obat pada CMV. Baru-baru ini sebuah protokol standar telah diterbitkan 39, yang seharusnya membantu dalam kesesuaian cara untuk melakukian pengujian

ini. Stok atau simpanan virus dibuat dengan subkultur dari tabung kultur positif

sampai diperoleh sebuah kultur dimana 25-50% dari sel-selnya menunjukkan

virus CPE dalam beberapa hari inokulasi. Stok ini kemudian dapat dititrasi dalam

uji plak, atau dengan pengalaman yang cukup, seseorang dapat membuat

perkiraan titer dan membuat pengenceran yang tepat untuk digunakan dalam

PRA. PRA dilakukan dengan membuat monolayer sel (biasanya MRC-5 sel).

Monolayer tumbuh di microwell dalam plate, terinfeksi 50 sampai 100 PFU virus

dengan inkubasi selama 1,5 sampai 2 jam pada 37'C, selama berjalannya

39

inkubasi,plate digoncangkan secara lembut setiap 15 menit untuk meratakan

distribusi virus di sekitar dinding plate. Pada akhir inkubasi ini, inokulum dihapus,

sel monolayer dicuci, dan monolayer diinkubasi dalam media pertumbuhan yang

mengandung 1% imunoglobulin spesifik CMV (untuk mencegah pembentukan

plak sekunder yang diproduksi oleh virus di plak primer) dan berbagai konsentrasi

obat yang sedang diuji. Pada akhir hari ke-7, sel-sel terfiksir dan sudah diwarnai,

biasanya dengan Giemsa. Plak (daerah kecil karakteristik CPE) yang dihitung, dan

sensitivitas virus terhadap obat ditentukan dengan grafik atau analisis komputer

berdasarkan jumlah plak di dindng plate yang bebas obat dan di dinding yang

mengandung peningkatan konsentrasi obat. Hasilnya menunjukkan konsentrasi

obat yang menghambat pembentukan plak sebesar 50%, atau 50% konsentrasi

hambat obat (IC50). Tidak ada kesepakatan universal pada IC50 yang

mendefinisikan untaian virus yang resisten. Hal ini berlaku bahwa IC50 GCV> 12

uM {sekitar 3 ug / ml) merupakan virus GCV resisten, tapi nilai ini mungkin

berbeda antara laboratorium yang melakukan PRA 46,50. Laboratorium kami telah

mendefinisikan IC50 > 1 dan <3 ug / ml (sekitar 4 sampai 12 uM) sebagai mewakili

sebagian untaian resisten, mengindikasikan kegawatan tingkat resistensi. CMV

yang diisolasi dari pasien tidak pernah terkena GCV memiliki isolat IC50 biasanya

<1,0 ug / ml.

Uji hibridisasi DNA. Uji hibridisasi DNA CMV dikembangkan oleh

Diagnostic Hibrida (Athens, Ohio) beberapa tahun yang lalu sebagai alternatif

yang lebih obyektif untuk PRA yang berpotensi subjektif. Prinsip dari uji ini

adalah pengukuran kuantitatif DNA virus sebagai penanda bagi pertumbuhan

virus di hadapan GCV 40, 152. Langkah awal adalah sama dengan yang di PRA: (i)

menyiapkan stok virus dengan subkultur suatu isolat, (ii) titrasi untuk menentukan

jumlah stok virus atau (seperti dengan PRA) membuat perkiraan titer, (iii)

menginfeksi sel monolayer yang baru saja dibuat, dan (iv) menghapus inokulum

dan sel overlay yang terinfeksi dengan medium yang mengandung baik tidak ada

obat atau yang meningkatkan konsentrasi obat. Pada titik ini dalam uji hibridisasi

DNA, sel-sel yang terinfeksi dicuci dan segaris, dan jumlah DNA membran nilon

bermuatan negatif, yang kemudian hibridisasi dengan kelebihan 125 CMV ang

40

tidak ditandai. Total DNA virus pada membran sebanding dengan jumlah

radioaktivitas terikat membran, yang dihitung dalam gamma-counter. Perhitungan

untuk menentukan IC50 yang mirip dengan PRA, tapi benar-benar mewakili

pengurangan sintesis DNA virus dalam sumur yang mengandung GCV

dibandingkan dengan sumur bebas narkoba. Hasil uji dengan biasanya cukup

mirip dengan yang diperoleh dengan PRA40, namun karena kompleksitas dari uji,

hal ini harus divalidasi di setiap laboratorium.

Uji fenotipik lainnya. Modifikasi PRA dengan pengukuran yang lebih

obyektif mengenai pertumbuhan virus telah dicari selama bertahun-tahun. Dua uji

telah dikembangkan yang memenuhi persyaratan ini, tapi tidak ada yang diterima

untuk digunakan dalam laboratorium klinis virologi. Satu uji 117 menggunakan

filtrat bebas sel dari CMV primer untuk menginfeksi 24 plate dengan baik

mengandung MRS-5 sel yang disentrifugasi sebentar untuk meningkatkan

infektivitas. Sel dilapis dengan media yang tidak mengandung obat atau berbagai

konsentrasi GCV dan diinkubasi selama 96 jam dan kemudian tetap dan diwarnai

dengan anti anti body CMV immunoperoxidase berlabel terhadap antigen CMV.

Para fokus positif dihitung, dan IC50 dihitung. Hasilnya, dimana tersedia di sekitar

5 hari, sebanding dengan yang dari PRA. Tes lain yang cepat 65 telah

dikembangkan sebagai tes screening dimana diperoleh dari pasien diinokulasi ke

repiclate shell vials atau sel-sel dalam klaster plate dan kemudian dilapis dengan

media yang tidak mengandung obat atau 20 uM GCV (sekitar 5 ug / ml). Setelah

90 jam inkubasi, sel-sel diwarnai dengan segera antigen untuk mendeteksi plak

EIA. Pengujian menghasilkan informasi yang berguna secara klinis, dinyatakan

sebagai IC50> 20 atau <20 uM, tergantung pada penurunan plak EIA yang

menunjukkan 20 uM GCV. Hasil yang sebanding dengan standar PRA. Metode

ini mengharuskan CMV viremia cukup tinggi untuk menggunakan PBL langsung

dari pasien. Dalam pengalaman kami, beberapa pasien memiliki tingkat viremia

cukup tinggi untuk membuat metode cepat ini berguna.

41

Pemeriksaan Genotip

Pemeriksaan genotip digunakan untuk mencari mutasi yang hanya terjadi

pada genome virus dan kaitannya dengan resistensi obat. Pemeriksaan PCR dan

direct sequence berperan dalam proses menyederhanakan identifikasi metode

amplifikasi dalam kaitannya dengan resistensi obat. Pemeriksaan tersebut mampu

menemukan gen atau sekelompok gen yang mengawali proses resistensi, dan

kemudian mengalami proses sekuens atau amplifikasi. Cara tersebut mampu

menemukan strain virus yang resisten pada obat-obatan tertentu pada percobaan in

vitro ataupun strain virus yang resisten dan ditemukan pada pasien yang hanya

mendapatkan satu jenis obat saja.

Mutasi titik (point mutation) pada kodon 460, 520, 594, 595, 603 dan 607; delesi

pada kodon 595 atau delesi kodon 591-594 yang berada dalam domain katalisis

pada gen CMV UL97, telah dibuktikan dengan marker transfer pada virus

rekombinan merupakan awal resistensi pada GCV. Mutasi yang terjadi pada

kodon tersebut menyumbang sekitar 68% resistensi virus terhadap obat yang

digunakan klinisi sampai saat ini. Mutasi pada kodon 591, 592, 596, 597, 598,

599, 600 dan 606 juga diduga terkait pada proses resistensi namun mutasi ini tidak

berperan langsung pada proses resistensi. Dalam gen UL 54, mutasi pada kodon

412, 501, 700, 715, 802 dan 809 membuat resisten pada dua dari tiga obat berikut,

yaitu GCV, foscarnet, cidofovir. Tidak ada mutasi pada satu asam amino pun di

dalam gen UL54 yang membuat resisten pada ketiga obat tersebut.

Pemeriksaan Genotip dengan metode Sekuensing

Beberapa penelitian terus dikembangkan untuk melakukan sekuens pada

gen UL 97 dan UL 54. Pemeriksaan sekuensing masih terus dilakukan pada

penelitian gen UL 54 sedangkan pada gen UL 97, sekuensing lebih berguna

karena >90% virus yang resisten terhadap obat mengalami mutasi di gen ini.

Pemeriksaan PCR/Ren

Chou et al., mengembangkan sebuah pemeriksaan dengan menggunakan

enzim restriksi dari hasil penghancuran hasil akhir pemeriksaan PCR, untuk

42

mendeteksi kemungkinan mutasi yang dapat menyebabkan resistensi di gen UL

97. Pemeriksaan ini mampu mendeteksi sekitar 70% mutasi pada, hasil yang

positif menandakan adanya resistensi, namun hasil negatif perlu dikonfirmasi

ulang dengan pemeriksaan fenotip dan pemeriksaan genotip lain yaitu metode

sekuensing.

RINGKASAN

Human CMV adalah patogen manusia yang tersebar di mana-mana serta

unik dan menantang untuk didiagnostik secara laboraturium. Kecuali infeksi janin

dalam rahim dan kasus-kasus langka heterofil negatif mononucleosis, patologi

serius karena CMV terbatas pada Individu dengan immunocompromised. Seperti

virus lain dalam kelompok herpesvirus, transmisi membutuhkan kontak dekat.

Infeksi primer akan menetap seumur hidup yang dipertahankan dalam keadaan

laten oleh respon kekebalan pejamu. Pada pasien dengan mmunocompromised

berisiko mengalami reaktivasi virus laten yang telah ada dalam tubuhnya, dari

organ transplantasi, sel, transfusi darah, atau infeksi primer secara konvensional.

Jurnal ini telah membahas tes laboratorium yang digunakan untuk

menunjukkan infeksi CMV, termasuk serologi, isolasi kultur sel, deteksi antigen

virus, dan menunjukkan keberadaan asam nukleat CMV. Semua metode tersebut

dinyatakan diterima, kecuali tes serologi yang baik untuk menentukan status

kekebalan tetapi dengan peran yang terbatas sebagai tes diagnostik. Pemilihan

aisay diagnostik terutama tergantung pada kemampuan laboratorium serta

populasi pasien yang dilayani. Kultur sel, meskipun relatif intensitive, adalah

satu-satunya metode yang menghasilkan isolat virus yang tersedia untuk studi

lebih lanjut. Namun, metode kultur berrisiko akan hilangnya viabilitas virus

selama tanspot, positif palsu, dan kebutuhan akan teknolog terlatih dalam teknik

tersebut. Metode antigenemia cepat dan lebih peka serta mampu mengukur viral

load, tetapi terhambat oleh persyaratan transportasi spesimen, intensivitas, dan

dapat dilakukan hanya pada spesimen darah. Metode molekuler memiliki

sensitivitas terbesar, cepat, dapat diterapkan pada sejumlah jenis spesimen, dan

memiliki kemampuan untuk mengukur tingkat genom virus. Kelemahan dari tes

43

molekuler terutama PCR adalah sering terjadi deteksi virus dalam ketiadaan

penyakit, kurangnya metode standar, dan kebutuhan teknisi yang sangat terlatih.

Teknik asam nukleat kuantitatif yang sedang dikembangkan belum terstadarisai

dan bisa jadi sulit untuk dalam hal penafsiran.

Sering kali para laborat mempertanyakan apakah hasil partikuler CMV

signifikan. Sering kali pun jawabannya masih "mungkin ..". paparan ini telah

menunjukkan hubungan unik CMV ke host manusia dan fakta yang ada bahwa

belum ada tes diagnostik yang sempurna untuk penyakit akibat CMV. Kemajuan

dalam metode moIekuler, khususnya yang memberikan hasil kuantitatif,

kemungkinan akan meningkatkan kapasitas untuk lebih akurat mendiagnosa atau

memprediksi penyakit CMV. Sampai tes tersebut diterima dan standar,

laboratorium dapat mengandalkan pengalaman mereka sendiri serta data saat ini

dari penelitian yang diterbitkan untuk membantu dalam mengelola patogen

manusia yang menarik namun memenatkan ini.

44