HPS Baju Dinas Polhut.xlsx

Bangkinang, 15 Juni 2012

Nomor : 2330/PEN/MK-BKN/VI/2012Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth,

Di-

Perihal : Penawaran Pekrjaan :

Rp 144,728,000.00 Terbilang : #NAME?

Sesuai dengan ketentuan Dokumen Pemilihan, bersama ini Kami lampirkan :

1. Hasil pemindaian (scan) Jaminan Penawaran [atau asli ];

2. daftar Kuantitas dan Harga ;

3. [Hasil pemindaian Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada];

4. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :

a. Spesifikasi Tekhnis ;

b. Jadwal Waktu Pelaksanaan / Pengiriman Barang ;

c. Identitas (Jenis, type dan Merk) barang yang ditawarkan (Apabila dipersyaratkan) ;

d. Jaminan Purnajual (Tidak dipersyaratkan) ;

e. Asuransi (Apabila dipersyaratkan) ;

PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA Kegiatan Belanja Cetak Program Pelayanan Administrasi Perkantoran RSUD Bangkinang Tahun Anggaran 2012. Alamat Jl. A. Rahman Saleh Bangkinang Kabupaten Kampar – Riau

Bangkinang

Pengadaan Barang Cetak Medical Record (Rekaman Medis) Untuk Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Kabupaten Kampar.

Sehubungan dengan Pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan Nomor : 080/445/PAN/PBJ/2012 Tanggal 04 Juni 2012, dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian Penjelasan dan addendum Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Pekerjaan Belanja Cetak RSUD Bangkinang Kabupaten Kampar sebesar :

termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) dan,

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 90 (Sembilan Puluh) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal pembukaan penawaran ini.

f. Tenaga Tekhnis (Tidak dipersyaratkan) ;

g. [ Bagian Pekerjaan yang disubkontrakan Apabila ada ]

5. Data Kualifikasi yang dikirimkan melalui aplikasi SPSE;

6. [Dokumen lain yang dipersyaratkan].

Dengan disampaikannya surat Penawaran ini, Maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.


#NAME?

Sesuai dengan ketentuan Dokumen Pemilihan, bersama ini Kami lampirkan :

Hasil pemindaian (scan) Jaminan Penawaran [atau asli ];

daftar Kuantitas dan Harga ;

[Hasil pemindaian Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada];

Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :

Spesifikasi Tekhnis ;

Jadwal Waktu Pelaksanaan / Pengiriman Barang ;

Identitas (Jenis, type dan Merk) barang yang ditawarkan (Apabila dipersyaratkan) ;

Jaminan Purnajual (Tidak dipersyaratkan) ;

Asuransi (Apabila dipersyaratkan) ;

PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA Kegiatan Belanja Cetak Program Pelayanan Administrasi Perkantoran RSUD Bangkinang Tahun Anggaran 2012. Alamat Jl. A. Rahman Saleh Bangkinang Kabupaten Kampar – Riau


Sehubungan dengan Pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan Nomor : 080/445/PAN/PBJ/2012 Tanggal 04 Juni 2012, dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian Penjelasan dan addendum Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Pekerjaan Belanja Cetak RSUD Bangkinang Kabupaten Kampar

termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) dan,

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 90 (Sembilan Puluh) hari

60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal pembukaan penawaran ini.

Tenaga Tekhnis (Tidak dipersyaratkan) ;

[ Bagian Pekerjaan yang disubkontrakan Apabila ada ]

Data Kualifikasi yang dikirimkan melalui aplikasi SPSE;

[Dokumen lain yang dipersyaratkan].


PENAWAR ;CV. MINA KAMPAR

JONLI AZRIDirektur

Dengan disampaikannya surat Penawaran ini, Maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang

DAFTAR KEBUTUHAN

NO URAIAN Volume

a b d

1 Amplop Ro 35 x 35 cm 2,3002 Amplop Ro 35 x 40 cm 1,0003 Amplop Ro 4 x 6 cm 3004 Kertas Pemakaian Barang habis pakai (NCR - 3) 75 Pereincian pembayaran rawat jalan/inap NCR rangkap 5 isi 100 sheet 5006 Rujukan Askes 127 Pengantar Ro 58 Follow Up Dokter 49 Surat Keterangan sakit 1/2 Folio isi 200 100

10 Pasien Pindah 111 Surat Izin Operasi (SIO) 512 Pengantar Patologi Anatomi 313 Surat Keterangan Kelahiran (Karton BCT) 1,00014 Surat Keterangan Kehamilan 1/2 Folio isi 200 1515 Surat Keterangan Kematian 1/2 Folio isi 200 516 Permintaan Darah (PMI) 117 Label Diet 1218 Pengantar Patologi Klinik 1/2 Folio isi 200 12019 Permintaan Makan Pasien 1320 Resep Askes (NCR rangkap 2) 35021 Farmasi Lampiran 4 422 Farmasi Lampiran 5 423 Farmasi Lampiran 6 424 Format CPO (Catatan Pemberian Obat) 125 For DFP (Dokumen Farmasi Penderita) 126 Format ESO (efek samping obat) 127 Lembar Disposisi (NCR 1/2 Folio Rangkap 2) 1828 Lembar Konseling 129 Format Formulir PIO 230 Kwitansi Pengguna Anggaran (NCR rangkap 5) 1231 Surat Perintah Jalan Supir Folio isi 200 532 Amplop Kop Surat RSUD 1233 Kantong Plastik Obat Kecil 40,00034 Cetak Kantong Plastik obat Besar 40,00035 Cetak Kantong Assoy Obat 40,00036 Stok Kebutuhan Rekam Medis (Karton Merah) 250

37 Kartu Penunggu Pasien 50

38 Persepsi Pasien terhadap Pelayanan Medis/TB 2


39 Laporan Kerusakan, Perbaiakan Alat Medis 140 Formulir Penilaian Kinerja Perawat 541 Kop Surat RSUD 242 Cetak Map (kertas) Kantor RSUD 1,00043 Lembaran Follow Up Bayi 244 Kartu Follow Up Bayi Baru Lahir 1,00045 Leafleat Diabetes Melitus 1

a b d

46 Leafleat Rendah Kalori 147 Leafleat Jantung 148 Leafleat Rendah Purin 149 Leafleat Rendah Garam 150 Leafleat Rendah Protein 151 Leafleat Promosi RSUD 552 Masuk Darurat (RM 2) / TB 2353 Pernyataan Gawat Darurat (RM 2a) / TB 254 Lembaran Konsultasi (RM 3) / TB 455 Persetujuan Dirawat (RM 4a) / TB 1256 Surat Penolakan Dirawat / Tindakan Medis (RM 4a) 257 Pengantar Rawat Inap (RM 4b) 1258 Pernyataan Rawat Inap (RM 4c) / TB 1259 Assesmen Awal (RM 5) 1360 Asuhan Medis / Edukasi Pasien (RM 6) 1261 Assesmen Ulang dan Perencanaan Pasien (RM 7) / TB 1362 Catatan Perkembangan Pasien (RM 8) / TB 1363 Neonatal Intensive Care Unit (RM 8a) / TB A4 264 Catatan Perawatan Keseimbangan Cairan (RM 8b) / TB 265 Instruksi Harian RM (RM 8c) TB A2 266 Partograf (RM 8d) / TB 267 Follow Chart untuk Kebidanan (RM 8e) 168 Follow Up (RM 8f) 469 Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik (RM 9) 570 Persetujuan Tindakan Kedokteran (RM 10) 271 Penolakan Tindakan Kedeokteran (RM 10.a) 172 Rekaman Asuhan Keperawatan Pra/Pasca Operasi (RM 11) 273 Daftar Titik Keselamatan Operasi (RM 11.b) 274 Laporan Operasi dan Tindakan (RM 11b) NCR Rangkap 2 275 Laporan Asistensi (RM 11c) 2

Asuhan Keperawatan (RM 12)76 ASKEP RM 12.A.1 1277 ASKEP RM 12.A.2 1278 ASKEP RM 12 B 179 ASKEP RM 12 C 180 ASKEP RM 12 D 381 ASKEP RM 12 E 3

ASKEP RM 12 G82 ASKEP RM 12 G 1 283 ASKEP RM 12 G 2 284 ASKEP RM 12 G 3 285 ASKEP RM 12 G 4 4

86 ASKEP RM 12 G 5 187 ASKEP RM 12 G 6 388 ASKEP RM 12 G 7 189 ASKEP RM 12 G 8 190 ASKEP RM 12 G 9 391 ASKEP RM 12 G 10 192 ASKEP RM 12 G 11 1

ASKEP RM 12 H93 ASKEP RM 12 H 1 294 ASKEP RM 12 H 2 395 ASKEP RM 12 H 3 3

a b d

96 ASKEP RM 12 H 4 1197 ASKEP RM 12 H 5 298 ASKEP RM 12 H 6 399 ASKEP RM 12 H 7 1

100 ASKEP RM 12 H 8 10101 ASKEP RM 12 H 9 6102 ASKEP RM 12 H 10 2103 ASKEP RM 12 H 11 4104 Laporan Kematian 1105 Unit Keterangan Kedokteran Tentang Sebab Kematian / TB 1106 Resume Pelayanan / TB 18107 ASKEP RM 12.H.1 / TB 27108 Lembaran Poliklinik Lanjutan / TB 5109 Projustita (Visum Pemerkosaan) 1110 Projustita (Visum KKL) 1111 Catatan Medis 1112 Surat Kontrol 1/2 Folio isi 200 50113 Biodata Pasien Baru 1/2 Folio isi 200 120114 Map Pasien (Hijau) 12,000

Kode Warna Map Rekaman Medis115 0. Kode Warna Biru Muda (Striker 36 x 23) 4116 1. Kode Warna Krem (Striker 36 x 23) 4117 2. Kode Warna Merah Jambu (Striker 36 x 23) 4118 3. Kode Warna Ungu (Striker 36 x 23) 4119 4. Kode Warna Biru Tua (Striker 36 x 23) 4120 5. Kode Warna Merah (Striker 36 x 23) 4121 6. Kode Warna Orange (Striker 36 x 23) 4122 7. Kode Warna Kuning (Striker 36 x 23) 4

123 8. Kode Warna Coklat Muda (Striker 36 x 23) 4124 9. Kode Warna Coklat Tua (Striker 36 x 23) 4125 Striker Tahunan Rekaman Medis (Warna Hijau) 4126 Formulir Rujukan Pasien Demam Berdarah (DBD) From So 1127 Formulir Pemberitahuan Pasien Tersangka (DBD) Poliomelitis 1128 Formulir Laporan Infeksi Nasokomial 1


JONLI AZRIDirektur

DAFTAR KEBUTUHAN

Satuan Merk

e f

Lbr VIVALbr VIVALbr VIVARim InstantsBlok InstantsRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaBlok Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaLbr Sinar DuniaBlok Sinar DuniaBlok Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaBlok Sinar DuniaRim Sinar DuniaBlok Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaBlok Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaBlok InstantsBlok Sinar Dunia

Kotak VIVALbr Plastik HDPELbr Plastik HDPELbr Plastik HDPELbr PINDO

Lbr

Rim Sinar Dunia

Pengadaan Barang Cetak Medical Record (Rekaman Medis) Untuk Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang

PINDO/Plastik TOYO/Tali Koor

Rim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaLbr GLORIARim Sinar DuniaLbr Sinar DuniaRim GLORIA

e f

Rim GLORIARim GLORIARim GLORIARim GLORIARim GLORIARim GLORIARim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar Dunia

Rim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar Dunia

Rim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar Dunia

Rim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar Dunia

Rim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar Dunia

e f

Rim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar DuniaBlok Sinar DuniaBlok Sinar DuniaBuah GLORIA

Lbr SAMSIN CROMOLbr SAMSIN CROMOLbr SAMSIN CROMOLbr SAMSIN CROMOLbr SAMSIN CROMOLbr SAMSIN CROMOLbr SAMSIN CROMOLbr SAMSIN CROMO

Lbr SAMSIN CROMOLbr SAMSIN CROMOLbr SAMSIN CROMORim Sinar DuniaRim Sinar DuniaRim Sinar Dunia

CV. MINA KAMPAR

Harga Dasar

Rp 12,600.00 40% Rp 5,040.00 Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00 Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00 Rp 7,700.00 40% Rp 3,080.00 Rp 8,400.00 40% Rp 3,360.00 Rp 9,100.00 40% Rp 3,640.00 Rp 9,800.00 40% Rp 3,920.00 Rp 11,000.00 40% Rp 4,400.00 Rp 15,400.00 40% Rp 6,160.00 Rp 42,000.00 40% Rp 16,800.00 Rp 10,500.00 40% Rp 4,200.00 Rp 8,400.00 40% Rp 3,360.00 Rp 3,200.00 40% Rp 1,280.00 Rp 2,000.00 40% Rp 800.00 Rp 30,000.00 40% Rp 12,000.00 Rp 62,000.00 40% Rp 24,800.00 Rp 6,000.00 40% Rp 2,400.00 Rp 42,000.00 40% Rp 16,800.00 Rp 900,000.00 40% Rp 360,000.00 Rp 2,100.00 40% Rp 840.00 Rp 3,500.00 40% Rp 1,400.00 Rp 3,500.00 40% Rp 1,400.00 Rp 5,600.00 40% Rp 2,240.00 Rp 8,400.00 40% Rp 3,360.00 Rp 26,600.00 40% Rp 10,640.00 Rp 49,000.00 40% Rp 19,600.00 Rp 26,600.00 40% Rp 10,640.00 Rp 63,000.00 40% Rp 25,200.00 Rp 7,000.00 40% Rp 2,800.00 Rp 5,600.00 40% Rp 2,240.00 Rp 4,000.00 40% Rp 1,600.00 Rp 10,300.00 40% Rp 4,120.00 Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00 Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00 Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00 Rp 8,750.00 40% Rp 3,500.00

Rp 1,150.00 40% Rp 460.00

Rp 22,500.00 40% Rp 9,000.00

Rp 23,000.00 40% Rp 9,200.00 Rp 23,001.00 140% Rp 32,201.40 Rp 10,500.00 40% Rp 4,200.00 Rp 5,600.00 40% Rp 2,240.00 Rp 7,000.00 40% Rp 2,800.00 Rp 7,001.00 140% Rp 9,801.40 Rp 7,002.00 240% Rp 16,804.80

Rp 7,003.00 340% Rp 23,810.20 Rp 7,004.00 440% Rp 30,817.60 Rp 7,005.00 540% Rp 37,827.00 Rp 7,006.00 640% Rp 44,838.40 Rp 7,007.00 740% Rp 51,851.80 Rp 7,008.00 840% Rp 58,867.20 Rp 7,009.00 940% Rp 65,884.60 Rp 7,010.00 1040% Rp 72,904.00 Rp 7,011.00 1140% Rp 79,925.40 Rp 7,012.00 1240% Rp 86,948.80 Rp 7,013.00 1340% Rp 93,974.20 Rp 49,000.00 40% Rp 19,600.00 Rp 26,600.00 40% Rp 10,640.00 Rp 63,000.00 40% Rp 25,200.00 Rp 7,000.00 40% Rp 2,800.00 Rp 5,600.00 40% Rp 2,240.00 Rp 4,000.00 40% Rp 1,600.00 Rp 10,300.00 40% Rp 4,120.00 Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00 Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00 Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00 Rp 8,750.00 40% Rp 3,500.00 Rp 1,150.00 40% Rp 460.00 Rp 22,500.00 40% Rp 9,000.00 Rp 23,000.00 40% Rp 9,200.00 Rp 23,001.00 140% Rp 32,201.40 Rp 10,500.00 40% Rp 4,200.00 Rp 5,600.00 40% Rp 2,240.00 Rp 7,000.00 40% Rp 2,800.00 Rp 7,001.00 140% Rp 9,801.40 Rp 7,002.00 240% Rp 16,804.80 Rp 7,003.00 340% Rp 23,810.20 Rp 7,004.00 440% Rp 30,817.60 Rp 7,005.00 540% Rp 37,827.00 Rp 7,006.00 640% Rp 44,838.40 Rp 7,007.00 740% Rp 51,851.80 Rp 7,008.00 840% Rp 58,867.20

Rp 7,009.00 940% Rp 65,884.60 Rp 7,010.00 1040% Rp 72,904.00 Rp 7,011.00 1140% Rp 79,925.40 Rp 7,012.00 1240% Rp 86,948.80 Rp 7,013.00 1340% Rp 93,974.20

Rp 49,000.00 40% Rp 19,600.00 Rp 26,600.00 40% Rp 10,640.00 Rp 63,000.00 40% Rp 25,200.00 Rp 7,000.00 40% Rp 2,800.00 Rp 5,600.00 40% Rp 2,240.00 Rp 4,000.00 40% Rp 1,600.00 Rp 10,300.00 40% Rp 4,120.00 Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00 Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00 Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00 Rp 8,750.00 40% Rp 3,500.00

Rp 1,150.00 40% Rp 460.00 Rp 22,500.00 40% Rp 9,000.00 Rp 23,000.00 40% Rp 9,200.00 Rp 23,001.00 140% Rp 32,201.40 Rp 10,500.00 40% Rp 4,200.00 Rp 5,600.00 40% Rp 2,240.00 Rp 7,000.00 40% Rp 2,800.00 Rp 7,001.00 140% Rp 9,801.40 Rp 7,002.00 240% Rp 16,804.80 Rp 7,003.00 340% Rp 23,810.20 Rp 7,004.00 440% Rp 30,817.60 Rp 7,005.00 540% Rp 37,827.00 Rp 7,006.00 640% Rp 44,838.40 Rp 7,007.00 740% Rp 51,851.80 Rp 7,008.00 840% Rp 58,867.20 Rp 7,009.00 940% Rp 65,884.60 Rp 7,010.00 1040% Rp 72,904.00 Rp 7,011.00 1140% Rp 79,925.40 Rp 7,012.00 1240% Rp 86,948.80

Rp 49,000.00 40% Rp 19,600.00 Rp 26,600.00 40% Rp 10,640.00 Rp 63,000.00 40% Rp 25,200.00 Rp 7,000.00 40% Rp 2,800.00 Rp 5,600.00 40% Rp 2,240.00 Rp 4,000.00 40% Rp 1,600.00 Rp 10,300.00 40% Rp 4,120.00 Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00 Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00

Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00 Rp 8,750.00 40% Rp 3,500.00 Rp 1,150.00 40% Rp 460.00 Rp 22,500.00 40% Rp 9,000.00 Rp 23,000.00 40% Rp 9,200.00 Rp 23,001.00 140% Rp 32,201.40

Rp 17,640.00 Rp 40,572,000.00 Rp 19,600.00 Rp 19,600,000.00 Rp 19,600.00 Rp 5,880,000.00 Rp 10,780.00 Rp 75,460.00 Rp 11,760.00 Rp 5,880,000.00 Rp 12,740.00 Rp 152,880.00 Rp 13,720.00 Rp 68,600.00 Rp 15,400.00 Rp 61,600.00 Rp 21,560.00 Rp 2,156,000.00 Rp 58,800.00 Rp 58,800.00 Rp 14,700.00 Rp 73,500.00 Rp 11,760.00 Rp 35,280.00 Rp 4,480.00 Rp 4,480,000.00 Rp 2,800.00 Rp 42,000.00 Rp 42,000.00 Rp 210,000.00 Rp 86,800.00 Rp 86,800.00 Rp 8,400.00 Rp 100,800.00 Rp 58,800.00 Rp 7,056,000.00 Rp 1,260,000.00 Rp 16,380,000.00 Rp 2,940.00 Rp 1,029,000.00 Rp 4,900.00 Rp 19,600.00 Rp 4,900.00 Rp 19,600.00 Rp 7,840.00 Rp 31,360.00 Rp 11,760.00 Rp 11,760.00 Rp 37,240.00 Rp 37,240.00 Rp 68,600.00 Rp 68,600.00 Rp 37,240.00 Rp 670,320.00 Rp 88,200.00 Rp 88,200.00 Rp 9,800.00 Rp 19,600.00 Rp 7,840.00 Rp 94,080.00 Rp 5,600.00 Rp 28,000.00 Rp 14,420.00 Rp 173,040.00 Rp 19,600.00 Rp 784,000,000.00 Rp 19,600.00 Rp 784,000,000.00 Rp 19,600.00 Rp 784,000,000.00 Rp 12,250.00 Rp 3,062,500.00

Rp 1,610.00 Rp 80,500.00

Rp 31,500.00 Rp 63,000.00

Rp 32,200.00 Rp 32,200.00 Rp 55,202.40 Rp 276,012.00 Rp 14,700.00 Rp 29,400.00 Rp 7,840.00 Rp 7,840,000.00 Rp 9,800.00 Rp 19,600.00 Rp 16,802.40 Rp 16,802,400.00 Rp 23,806.80 Rp 23,806.80

Rp 30,813.20 Rp 30,813.20 Rp 37,821.60 Rp 37,821.60 Rp 44,832.00 Rp 44,832.00 Rp 51,844.40 Rp 51,844.40 Rp 58,858.80 Rp 58,858.80 Rp 65,875.20 Rp 329,376.00 Rp 72,893.60 Rp 1,676,552.80 Rp 79,914.00 Rp 159,828.00 Rp 86,936.40 Rp 347,745.60 Rp 93,960.80 Rp 1,127,529.60 Rp 100,987.20 Rp 201,974.40 Rp 68,600.00 Rp 823,200.00 Rp 37,240.00 Rp 446,880.00 Rp 88,200.00 Rp 1,146,600.00 Rp 9,800.00 Rp 117,600.00 Rp 7,840.00 Rp 101,920.00 Rp 5,600.00 Rp 72,800.00 Rp 14,420.00 Rp 28,840.00 Rp 19,600.00 Rp 39,200.00 Rp 19,600.00 Rp 39,200.00 Rp 19,600.00 Rp 39,200.00 Rp 12,250.00 Rp 12,250.00 Rp 1,610.00 Rp 6,440.00 Rp 31,500.00 Rp 157,500.00 Rp 32,200.00 Rp 64,400.00 Rp 55,202.40 Rp 55,202.40 Rp 14,700.00 Rp 29,400.00 Rp 7,840.00 Rp 15,680.00 Rp 9,800.00 Rp 19,600.00 Rp 16,802.40 Rp 33,604.80 Rp 23,806.80 Rp - Rp 30,813.20 Rp 369,758.40 Rp 37,821.60 Rp 453,859.20 Rp 44,832.00 Rp 44,832.00 Rp 51,844.40 Rp 51,844.40 Rp 58,858.80 Rp 176,576.40 Rp 65,875.20 Rp 197,625.60

Rp 72,893.60 Rp - Rp 79,914.00 Rp 159,828.00 Rp 86,936.40 Rp 173,872.80 Rp 93,960.80 Rp 187,921.60 Rp 100,987.20 Rp 403,948.80

Rp 68,600.00 Rp 68,600.00 Rp 37,240.00 Rp 111,720.00 Rp 88,200.00 Rp 88,200.00 Rp 9,800.00 Rp 9,800.00 Rp 7,840.00 Rp 23,520.00 Rp 5,600.00 Rp 5,600.00 Rp 14,420.00 Rp 14,420.00 Rp 19,600.00 Rp - Rp 19,600.00 Rp 39,200.00 Rp 19,600.00 Rp 58,800.00 Rp 12,250.00 Rp 36,750.00

Rp 1,610.00 Rp 17,710.00 Rp 31,500.00 Rp 63,000.00 Rp 32,200.00 Rp 96,600.00 Rp 55,202.40 Rp 55,202.40 Rp 14,700.00 Rp 147,000.00 Rp 7,840.00 Rp 47,040.00 Rp 9,800.00 Rp 19,600.00 Rp 16,802.40 Rp 67,209.60 Rp 23,806.80 Rp 23,806.80 Rp 30,813.20 Rp 30,813.20 Rp 37,821.60 Rp 680,788.80 Rp 44,832.00 Rp 1,210,464.00 Rp 51,844.40 Rp 259,222.00 Rp 58,858.80 Rp 58,858.80 Rp 65,875.20 Rp 65,875.20 Rp 72,893.60 Rp 72,893.60 Rp 79,914.00 Rp 3,995,700.00 Rp 86,936.40 Rp 10,432,368.00 Rp 93,960.80 Rp 1,127,529,600.00

Rp 68,600.00 Rp - Rp 37,240.00 Rp 148,960.00 Rp 88,200.00 Rp 352,800.00 Rp 9,800.00 Rp 39,200.00 Rp 7,840.00 Rp 31,360.00 Rp 5,600.00 Rp 22,400.00 Rp 14,420.00 Rp 57,680.00 Rp 19,600.00 Rp 78,400.00 Rp 19,600.00 Rp 78,400.00

Rp 19,600.00 Rp 78,400.00 Rp 12,250.00 Rp 49,000.00 Rp 1,610.00 Rp 6,440.00 Rp 31,500.00 Rp 31,500.00 Rp 32,200.00 Rp 32,200.00 Rp 55,202.40 Rp 55,202.40

Bangkinang, ____________

Nomor :Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth,

Di-

Perihal : Penawaran Pekerjaan :

Rp 144,728,000.00 Terbilang : #NAME?

Sesuai dengan persyaratan, bersama surat penawaran ini Kami lampirkan :

1. Softcopy Jaminan Penawaran apabila dipersyaratkan;2. Daftar Kuantitas dan Harga apabila dipersyaratkan;3. Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada ;4. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :

a. Spesifikasi Tekhnis barang yang ditawar berdasarkan contoh, brosur dan gambar² ;b. Jadwal Waktu Pelnyerahan / Pengiriman Barang ;c. Identitas (Jenis, type dan Merk) barang yang ditawarkan (Apabila dipersyaratkan) ;d. Layanan Purnajual (Apabila dipersyaratkan) ;e. Asuransi (Apabila dipersyaratkan) ;f. Tenaga Tekhnis (Apabila dipersyaratkan) ; g. [ Bagian Pekerjaan yang disubkontrakan Apabila ada ]

5.

6. Data Kualifikasi ;

PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA RSUD BANGKINANG Barang Cetak dan Penggandaan Untuk RSUD Bangkinang Tahun Anggaran 2013. Alamat Jl. A. Rachman Saleh Bangkinang Kabupaten Kampar – Riau

Bangkinang

Pengadaan Barang Cetak dan Penggandaan Untuk RSUD Bangkinang Kabupaten Kampar Tahun Anggaran 2013.

Sehubungan dengan Pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan Nomor : 53/445/PAN/PBJ/2013 Tanggal 04 Juli 2013, dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian Penjelasan dan addendum Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Pekerjaan Penyedian Barang Cetak dan Penggandaan Kantor RSUD Bangkinang Kabupaten Kampar sebesar :

Penawaran administrasi dan teknis ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas.

Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan Dokumen Pengadaan Penawaran sampai dengan tanggal 10 (sepuluh) September 2013.

Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat Kpmponen Dalam Negri (TKDN) (Apabila dipersyaratkan) untuk diberikan Preferesnsi Harga dan ;

CV. MINA KAMPAR

Dengan disampaikannya surat Penawaran ini, Maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

Bangkinang, ____________

#NAME?

Sesuai dengan persyaratan, bersama surat penawaran ini Kami lampirkan :

Softcopy Jaminan Penawaran apabila dipersyaratkan;Daftar Kuantitas dan Harga apabila dipersyaratkan;Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada ;Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :

Spesifikasi Tekhnis barang yang ditawar berdasarkan contoh, brosur dan gambar² ;Jadwal Waktu Pelnyerahan / Pengiriman Barang ;Identitas (Jenis, type dan Merk) barang yang ditawarkan (Apabila dipersyaratkan) ;Layanan Purnajual (Apabila dipersyaratkan) ;Asuransi (Apabila dipersyaratkan) ;Tenaga Tekhnis (Apabila dipersyaratkan) ; [ Bagian Pekerjaan yang disubkontrakan Apabila ada ]

Data Kualifikasi ;

PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA RSUD BANGKINANG Barang Cetak dan Penggandaan Untuk RSUD Bangkinang Tahun Anggaran 2013. Alamat Jl. A. Rachman Saleh Bangkinang Kabupaten Kampar – Riau

Pengadaan Barang Cetak dan Penggandaan Untuk RSUD Bangkinang Kabupaten

Sehubungan dengan Pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan Nomor : 53/445/PAN/PBJ/2013 Tanggal 04 Juli 2013, dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian Penjelasan dan addendum Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Pekerjaan Penyedian Barang Cetak dan Penggandaan Kantor RSUD

Penawaran administrasi dan teknis ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan

Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan Dokumen Pengadaan Penawaran sampai dengan tanggal 10 (sepuluh) September

Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat Kpmponen Dalam Negri (TKDN) (Apabila dipersyaratkan) untuk diberikan


JONLI AZRIDirektur

Dengan disampaikannya surat Penawaran ini, Maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang

DAFTAR HARGA PERKIRAAN SENDIRI PENGADAAN PAKAIAN DINAS LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANGGARAN 2015

NO URAIAN

a b d e

1 Topi Harian + Logo 67 Bh 107,340.00

2 Emblim Polhut 67 Bh 43,329.58

3 Baju kaos 67 Bh 51,881.00

4 Tanda pangkat 67 Bh 33,096.50

5 Tanda Induk Kepolisian 67 Bh 21,915.25

6 Tanda Lokasi Kepolisian 67 Bh 21,915.25

7 Tanda instansi/unit kerja 67 Bh 21,915.25

8 Tanda Dephut 67 Bh 21,915.25

9 Label Polhut 67 Bh 21,915.25

10 Label Nama perorangan 67 Bh 21,915.25

11 Pakaian Dinas Lapangan 67 Bh 183,372.50

12 Kopel Riem 67 Bh 44,725.00

13 Ikat pinggang 67 Bh 26,835.00

14 Celana 67 Bh 353,327.50

15 Sepatu Lapangan + Kaos kaki TNI 67 Bh 330,965.00

16 Golok 67 Bh 402,525.00

JUMLAH

PEMBULATAN

KUANTITAS DAN

SATUAN

HARGA SATUAN (Rp)

DAFTAR HARGA PERKIRAAN SENDIRI PENGADAAN PAKAIAN DINAS LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANGGARAN 2015

PPN 10% HARGA TOTAL (Rp)

f g h i

16,101.00 12,344 135,785.10 9,097,601.70

6,499.44 4,983 54,811.92 3,672,398.55

7,782.15 5,966 65,629.47 4,397,174.16

4,964.48 3,806 41,867.07 2,805,093.86

3,287.29 2,520 27,722.79 1,857,427.01

3,287.29 2,520 27,722.79 1,857,427.01

3,287.29 2,520 27,722.79 1,857,427.01

3,287.29 2,520 27,722.79 1,857,427.01

3,287.29 2,520 27,722.79 1,857,427.01

3,287.29 2,520 27,722.79 1,857,427.01

27,505.88 21,088 231,966.21 15,541,736.24

6,708.75 5,143 56,577.13 3,790,667.38

4,025.25 3,086 33,946.28 2,274,400.43

52,999.13 40,633 446,959.29 29,946,272.26

49,644.75 38,061 418,670.73 28,050,938.58

60,378.75 46,290 509,194.13 34,116,006.38

JUMLAH 144,836,851.60

PEMBULATAN 144,830,000.00

KEUNTUNGAN PERUSAHAAN

HARGA SATUAN TOTAL

(Rp)

SPESIFIKASI TEKNIS

PENGADAAN PAKAIAN DINAS LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANGGARAN 2015 (SESUAI STANDARISASI PERATURAN MENTRI KEHUTANAN Nomor : P. 71/Menhut-II/2008)

1 Topi Harian PDL + Logo :

1. Bentuk : topi cup, warna dasar hitam.

Terdapat Emblim Polhut dibordir, untuk :

a. Golongan II Warna Putih,-

b. Golongan III Warna Kuning,-

c. Golongan IV Warna Kuning Emas,-

3. Pada bagian depan topi terdapat ban

Ukuran 1 cm dibordir, untuk :

a. Golongan II Warna Putih,-

b. Golongan III Warna Kuning,-

c. Golongan IV Warna Kuning Emas,-

4. Pada bagian kanan dan kiri terdapat tulisan POLHUT/ KAB. KEP. ANAMBAS

2 Emblim Polhut PDL :

1. Bentuk dan ukuran :

a.

b. Pada pita terdapat tulisan POLISI KEHUTANAN,-

2. Warna dasar hijau lumut (sama dengan warna baju),-

3. Bahan : Dibordir warna hitam.

3 Baju kaos PDL :

1. Bentuk dan ukuran :

a. Tanpa leher (krag) dan berbentuk bulat,-

b. Lengan pendek ,-

c. Logo Dephut pada dada sebelah kiri, ukuran garis tengah 6,5 cm,-

2. Warna : Hijau lumut muda

4 Tanda pangkat PDL :

1. Segitiga :

a. Bentuk :

b. Ukuran :

c. Warna :

d. Penggunaan :

2. Balok :

Bulatan, dengan delapan sisi, ditengah terdapat gambar kapas dan butir padi, lebih ketengah terdapat logo Dephut,-

a. Bentuk :

b. Ukuran :

c. Warna :

d. Penggunaan :

5 Tanda Induk Kepolisian PDL :

1. Tanda Induk Kepolisian :

a. Bentuk :

b. Ukuran :

c. Warna :

d. Gambar :

e. Bahan :

f. Penggunaan :

6 Tanda Lokasi Kepolisian PDL :

1. Tanda Lokasi Kepolisian :

a. Bentuk :

b. Ukuran :

c. Warna :

d. Gambar :

e. Bahan :

f. Gambar :

g. Penggunaan :

7 Tanda instansi/unit kerja PDL :

1. Tanda Instansi/unit kerja :

a. Bentuk :

b. Ukuran :

c. Warna :

d. Gambar :

e. Bahan :

f. Penggunaan :

8 Tanda Dephut PDL :

1. Tanda Departemen Kehutanan :

a. Bentuk :

b. Ukuran :

c. Warna :

d. Gambar :

e. Bahan :

9 Label Polhut PDL :

1. Tanda Label Polhut :

a. Bentuk :

b. Ukuran :

c. Warna :

d. Gambar :

e. Bahan :

f. Pengunaan :

10 Label Nama Perorangan PDL :

1. Tanda Nama Perorangan :

a. Bentuk :

b. Ukuran :

c. Warna :

d. Gambar :

e. Bahan :

f. Pengunaan :

11 Kemeja Dinas Lapangan (PDL) Pria dan Wanita :

1. Kemeja Pakaian Dinas Lapangan (PDL) :

a. Bentuk :

b. Pengunaan :

c. Warna :

d. Bahan :

12 Kopel Riem PDL :

1. Kopel Riem (PDL) :

a. Ukuran :

b. Warna :

c. Bahan :

13 Ikat pinggang PDL :

1. Ikat Pinggang Harian (PDL) :

a. Ukuran :

b. Bentuk :

c. Warna :

d. Bahan :

14 Celena Dinas Lapangan (PDL) Pria dan Wanita :

1. Celana Pakaian Dinas Lapangan (PDL) :

a. Bentuk :

b. Warna :

c. Bahan :

15 Sepatu PDL + Kaos kaki TNI, Pria dan wanita :

1. Sepatu PDL :

a. Bentuk :

b. Warna :

c. Bahan :

d. Pengunaan :

2. Kaos Kaki PDL :

a. Bentuk :

b. Warna :

c. Bahan :

16 Golok PDL :

1. Golok PDL :

a. Bentuk :

b. Warna :

c. Bahan :

2. Sarung Golok PDL :

a. Warna :

b. Bahan :

SPESIFIKASI TEKNIS

PENGADAAN PAKAIAN DINAS LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANGGARAN 2015 (SESUAI STANDARISASI PERATURAN MENTRI KEHUTANAN Nomor : P. 71/Menhut-II/2008)

topi cup, warna dasar hitam.

Terdapat Emblim Polhut dibordir, untuk :

Golongan II Warna Putih,-

Golongan III Warna Kuning,-

Golongan IV Warna Kuning Emas,-

Pada bagian depan topi terdapat ban

Golongan II Warna Putih,-

Golongan III Warna Kuning,-

Golongan IV Warna Kuning Emas,-

Pada bagian kanan dan kiri terdapat tulisan POLHUT/ KAB. KEP. ANAMBAS

Pada pita terdapat tulisan POLISI KEHUTANAN,-

Warna dasar hijau lumut (sama dengan warna baju),-

Tanpa leher (krag) dan berbentuk bulat,-

Logo Dephut pada dada sebelah kiri, ukuran garis tengah 6,5 cm,-

Segitiga sama kaki,-

Panjang alas 3 cm, tinggi 1,3 cm,-

Warna dasarHitam,-

Hanya digunakan untuk golongan II,-

Bulatan, dengan delapan sisi, ditengah terdapat gambar kapas dan butir padi, lebih ketengah terdapat logo Dephut,-

Empat persegi panjang,-

Panjang alas 2 cm tinggi 0,7 cm ,-

Warna dasarHitam,-

Hanya digunakan untuk golongan III,-

Lengkung ,-

lengkungan atas 8 Cm dan

lengkung bawah 6 Cm. lebar 2 Cm. ,-

Hijau Lumut (sama dengan warna baju)

Pinggir bordir warna hitam,-

Tulisan POLDA warna hitam,-

Dijahit dengan cara dibordir,-

Pada lengan kemeja sebelah kanan,-

Perisai,-

Perisai 7 x 7 Cm, ukuran garis tengah 4,5 cm,-


Pinggir perisai warna hitam,-

sesuai dengan logo Polda masing-masing,-


Sesuai dengan logo Polda masing-masing,-

Pada lengan kemeja sebelah kanan,-

Lengkung ,-

Lengkung Bagian atas 8 Cm dan ,

bagian bawah 6 Cm dengan lebar 2 Cm,-


Pinggir perisai warna hitam,-

Tulisan Instansi/unit kerja warna hitam,-


Pada lengan kemeja sebelah kiri,-

Bulat dengan logo Dephut ditengah ,-

Garis tengah luar 7 cm dan

garis tengah dalam 6 cm,-


Pinggir lingkaran terdapat tulisan

Departemen Kehutanan,-

Tulisan nama warna hitam, dibordir,-


Pinggir lingkaran tanda nama dibordir

Warna hitam,-


Panjang 14 cm (selebar tutup kantong pakaian)

dan lebar 3 cm,-


Pinggir tulisan Polhut dibordir warna hitam,-

Tulisan POLHUT warna hitam, dibordir,-


Dipasang pada dada sebelah kiri,

dengan jarak 0,5 cm di atas tutup saku,-


Panjang 14 cm (selebar tutup kantong pakaian)

dan lebar 3 cm,-


Pinggir tulisan Nama dibordir warna hitam,-

Tulisan NAMA warna hitam, dibordir,-


Dipasang pada dada sebelah Kanan,

dengan jarak 0,5 cm di atas tutup saku,-

Kemeja Pakaian Dinas Lapangan (PDL) :

• Lengan panjang masing-masing 2 buah kancing ,-

• Pakai ban kancing, dengan lima buah kancing ,-

• Pakai lidah dipundak ,-

• Pakai Krag tidur ,-

• Saku muka dua buah pakai tutup, masing-masing

2 buah kancing ,-

Cara penggunaan dimasukkan kedalam celana

Hijau Tua ,-

Kain Ribstock ,-

• Kemeja dalam ,-

• Tali ikat hitam ,-

• Bagian logam berwarna hitam ,-

Polyester ,-

Terdapat logo Polhut dicetak timbul di tengah

timang ikat pinggang,-

• Tali ikat warna hitam ,-

• Timang berwarna kuning emas ,-

Polyester ,-

Celana Pakaian Dinas Lapangan (PDL) :

• Celana panjang, pada bagian bawah menggunakan

tali karet ,-

• Saku samping dua buah dengan penutup masing

berkancing dua ,-

• Saku belakang dua buah dengan penutup

masing-masing berkancing dua,-

• Tali ikat pinggang 5 buah,-

• Tali kopel rim pada bagian depan 2 buah dan

belakang 1 buah masing-masing menggunakan

1 buah kancing,-

• Pada bagian depan menggunakan tali terbuat dari

bahan celana,-

• Bagian belakang celana 2, bahan lapis dengan

jahitan melingkar,-

Hijau Tua ,-

Kain Ribstock ,-

Tinggi/lars dan pakai tali,-

Lebar 7 cm dengan lobang-lobang ,-

• Tali ikat pinggang lebar 3 cm ,-

• Timang panjang 5,5 cm, lebar 3,5 cm ,-

Warna hitam,-

Kulit dengan struktur kulit jeruk,-

Pada alas sepatu bagian tengah terdapat

tulisan POLHUT

,-

Hijau TNI,-

,-

Runcing,-

Pegangan Warna hitam,-

Baja ,-

Hitam,-

Kulit ,-

REKAPITULASIPENGADAAN PAKAIAN DINAS LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANGGARAN 2015

NO JENIS BARANG

SATU

AN

a b c d

01. Mata Pembayaran Umum 1 Ls

02. Mata Pembayaran Pekerjaan Utama 1 Ls

Total Biaya Pekerjaan

PPn 10 %

Total Biaya Setelah PPn

Dibulatkan

Terbilang : #NAME?

KUANTITAS ( VOLUME )

REKAPITULASIPENGADAAN PAKAIAN DINAS LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANGGARAN 2015

JUMLAH HARGA

e

Rp 3,776,000.00

Rp 127,795,800.00

Rp 131,571,800.00

Rp 13,157,180.00

Rp 144,728,980.00

Rp 144,728,000.00

DAFTAR KUANTITAS & HARGA Pengadaan Barang Cetak Medical Record (Rekaman Medis) Untuk Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Kabupaten Kampar.

NO URAIAN HARGA SATUAN

a b c d e

1 Amplop Ro 35 x 35 cm 2,300 Lbr Rp - 2 Amplop Ro 35 x 40 cm 1,000 Lbr Rp - 3 Amplop Ro 4 x 6 cm 300 Lbr Rp - 4 Kertas Pemakaian Barang habis pakai (NCR - 3) 7 Rim Rp - 5 Pereincian pembayaran rawat jalan/inap NCR rangkap 5 isi 100 sheet 500 Blok Rp - 6 Rujukan Askes 12 Rim Rp - 7 Pengantar Ro 5 Rim Rp - 8 Follow Up Dokter 4 Rim Rp - 9 Surat Keterangan sakit 1/2 Folio isi 200 100 Blok Rp -

10 Pasien Pindah 1 Rim Rp - 11 Surat Izin Operasi (SIO) 5 Rim Rp - 12 Pengantar Patologi Anatomi 3 Rim Rp - 13 Surat Keterangan Kelahiran (Karton BCT) 1,000 Lbr Rp - 14 Surat Keterangan Kehamilan 1/2 Folio isi 200 15 Blok Rp - 15 Surat Keterangan Kematian 1/2 Folio isi 200 5 Blok Rp - 16 Permintaan Darah (PMI) 1 Rim Rp - 17 Label Diet 12 Rim Rp - 18 Pengantar Patologi Klinik 1/2 Folio isi 200 120 Blok Rp - 19 Permintaan Makan Pasien 13 Rim Rp -

TANGGAL TIBA PENGIRIMAN

KUANTITAS DAN SATUAN UKURAN

30 Hari Kalender Setelah diterbitkan

SPMK

20 Resep Askes (NCR rangkap 2) 350 Blok Rp - 21 Farmasi Lampiran 4 4 Rim Rp - 22 Farmasi Lampiran 5 4 Rim Rp - 23 Farmasi Lampiran 6 4 Rim Rp - 24 Format CPO (Catatan Pemberian Obat) 1 Rim Rp - 25 For DFP (Dokumen Farmasi Penderita) 1 Rim Rp -

a b c d e

26 Format ESO (efek samping obat) 1 Rim Rp - 27 Lembar Disposisi (NCR 1/2 Folio Rangkap 2) 18 Blok Rp - 28 Lembar Konseling 1 Rim Rp - 29 Format Formulir PIO 2 Rim Rp - 30 Kwitansi Pengguna Anggaran (NCR rangkap 5) 12 Blok Rp - 31 Surat Perintah Jalan Supir Folio isi 200 5 Blok Rp - 32 Amplop Kop Surat RSUD 12 Kotak Rp - 33 Kantong Plastik Obat Kecil 40,000 Lbr Rp - 34 Cetak Kantong Plastik obat Besar 40,000 Lbr Rp - 35 Cetak Kantong Assoy Obat 40,000 Lbr Rp - 36 Stok Kebutuhan Rekam Medis (Karton Merah) 250 Lbr Rp - 37 Kartu Penunggu Pasien 50 Lbr Rp - 38 Persepsi Pasien terhadap Pelayanan Medis/TB 2 Rim Rp - 39 Laporan Kerusakan, Perbaiakan Alat Medis 1 Rim Rp - 40 Formulir Penilaian Kinerja Perawat 5 Rim Rp - 41 Kop Surat RSUD 2 Rim Rp - 42 Cetak Map (kertas) Kantor RSUD 1,000 Lbr Rp - 43 Lembaran Follow Up Bayi 2 Rim Rp - 44 Kartu Follow Up Bayi Baru Lahir 1,000 Lbr Rp - 45 Leafleat Diabetes Melitus 1 Rim Rp - 46 Leafleat Rendah Kalori 1 Rim Rp -


SPMK


SPMK

47 Leafleat Jantung 1 Rim Rp - 48 Leafleat Rendah Purin 1 Rim Rp - 49 Leafleat Rendah Garam 1 Rim Rp - 50 Leafleat Rendah Protein 1 Rim Rp - 51 Leafleat Promosi RSUD 5 Rim Rp - 52 Masuk Darurat (RM 2) / TB 23 Rim Rp - 53 Pernyataan Gawat Darurat (RM 2a) / TB 2 Rim Rp - 54 Lembaran Konsultasi (RM 3) / TB 4 Rim Rp - 55 Persetujuan Dirawat (RM 4a) / TB 12 Rim Rp - 56 Surat Penolakan Dirawat / Tindakan Medis (RM 4a) 2 Rim Rp -

a b c d e

57 Pengantar Rawat Inap (RM 4b) 12 Rim Rp - 58 Pernyataan Rawat Inap (RM 4c) / TB 12 Rim Rp - 59 Assesmen Awal (RM 5) 13 Rim Rp - 60 Asuhan Medis / Edukasi Pasien (RM 6) 12 Rim Rp - 61 Assesmen Ulang dan Perencanaan Pasien (RM 7) / TB 13 Rim Rp - 62 Catatan Perkembangan Pasien (RM 8) / TB 13 Rim Rp - 63 Neonatal Intensive Care Unit (RM 8a) / TB A4 2 Rim Rp - 64 Catatan Perawatan Keseimbangan Cairan (RM 8b) / TB 2 Rim Rp - 65 Instruksi Harian RM (RM 8c) TB A2 2 Rim Rp - 66 Partograf (RM 8d) / TB 2 Rim Rp - 67 Follow Chart untuk Kebidanan (RM 8e) 1 Rim Rp - 68 Follow Up (RM 8f) 4 Rim Rp - 69 Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik (RM 9) 5 Rim Rp - 70 Persetujuan Tindakan Kedokteran (RM 10) 2 Rim Rp -


SPMK


SPMK

71 Penolakan Tindakan Kedeokteran (RM 10.a) 1 Rim Rp - 72 Rekaman Asuhan Keperawatan Pra/Pasca Operasi (RM 11) 2 Rim Rp - 73 Daftar Titik Keselamatan Operasi (RM 11.b) 2 Rim Rp - 74 Laporan Operasi dan Tindakan (RM 11b) NCR Rangkap 2 2 Rim Rp - 75 Laporan Asistensi (RM 11c) 2 Rim Rp -

Asuhan Keperawatan (RM 12)76 ASKEP RM 12.A.1 12 Rim Rp - 77 ASKEP RM 12.A.2 12 Rim Rp - 78 ASKEP RM 12 B 1 Rim Rp - 79 ASKEP RM 12 C 1 Rim Rp - 80 ASKEP RM 12 D 3 Rim Rp - 81 ASKEP RM 12 E 3 Rim Rp -

ASKEP RM 12 G82 ASKEP RM 12 G 1 2 Rim Rp - 83 ASKEP RM 12 G 2 2 Rim Rp - 84 ASKEP RM 12 G 3 2 Rim Rp - 85 ASKEP RM 12 G 4 4 Rim Rp -

a b c d e

86 ASKEP RM 12 G 5 1 Rim Rp - 87 ASKEP RM 12 G 6 3 Rim Rp - 88 ASKEP RM 12 G 7 1 Rim Rp - 89 ASKEP RM 12 G 8 1 Rim Rp - 90 ASKEP RM 12 G 9 3 Rim Rp - 91 ASKEP RM 12 G 10 1 Rim Rp - 92 ASKEP RM 12 G 11 1 Rim Rp -


SPMK


SPMK

ASKEP RM 12 H93 ASKEP RM 12 H 1 2 Rim Rp - 94 ASKEP RM 12 H 2 3 Rim Rp - 95 ASKEP RM 12 H 3 3 Rim Rp - 96 ASKEP RM 12 H 4 11 Rim Rp - 97 ASKEP RM 12 H 5 2 Rim Rp - 98 ASKEP RM 12 H 6 3 Rim Rp - 99 ASKEP RM 12 H 7 1 Rim Rp -

100 ASKEP RM 12 H 8 10 Rim Rp - 101 ASKEP RM 12 H 9 6 Rim Rp - 102 ASKEP RM 12 H 10 2 Rim Rp - 103 ASKEP RM 12 H 11 4 Rim Rp - 104 Laporan Kematian 1 Rim Rp - 105 Unit Keterangan Kedokteran Tentang Sebab Kematian / TB 1 Rim Rp - 106 Resume Pelayanan / TB 18 Rim Rp - 107 ASKEP RM 12.H.1 / TB 27 Rim Rp - 108 Lembaran Poliklinik Lanjutan / TB 5 Rim Rp - 109 Projustita (Visum Pemerkosaan) 1 Rim Rp - 110 Projustita (Visum KKL) 1 Rim Rp - 111 Catatan Medis 1 Rim Rp - 112 Surat Kontrol 1/2 Folio isi 200 50 Blok Rp - 113 Biodata Pasien Baru 1/2 Folio isi 200 120 Blok Rp - 114 Map Pasien (Hijau) 12,000 Buah Rp -

a b c d e


SPMK

Kode Warna Map Rekaman Medis115 0. Kode Warna Biru Muda (Striker 36 x 23) 4 Lbr Rp - 116 1. Kode Warna Krem (Striker 36 x 23) 4 Lbr Rp - 117 2. Kode Warna Merah Jambu (Striker 36 x 23) 4 Lbr Rp - 118 3. Kode Warna Ungu (Striker 36 x 23) 4 Lbr Rp - 119 4. Kode Warna Biru Tua (Striker 36 x 23) 4 Lbr Rp - 120 5. Kode Warna Merah (Striker 36 x 23) 4 Lbr Rp - 121 6. Kode Warna Orange (Striker 36 x 23) 4 Lbr Rp - 122 7. Kode Warna Kuning (Striker 36 x 23) 4 Lbr Rp - 123 8. Kode Warna Coklat Muda (Striker 36 x 23) 4 Lbr Rp - 124 9. Kode Warna Coklat Tua (Striker 36 x 23) 4 Lbr Rp - 125 Striker Tahunan Rekaman Medis (Warna Hijau) 4 Lbr Rp - 126 Formulir Rujukan Pasien Demam Berdarah (DBD) From So 1 Rim Rp - 127 Formulir Pemberitahuan Pasien Tersangka (DBD) Poliomelitis 1 Rim Rp - 128 Formulir Laporan Infeksi Nasokomial 1 Rim Rp -


SPMK

Mata Pembayaran Pekerjaan Umum Daftar Nomor _ 01

DAFTAR KUANTITAS & HARGA Pengadaan Barang Cetak Medical Record (Rekaman Medis) Untuk Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Kabupaten Kampar.

HARGA TOTAL

f g h

Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00

JUMLAH HARGA [f = e x d]

Biaya Transportasi dalam negri asuransi, dan biaya

jasa yang diperlukan untuk mengangkut

barang sampai tujuan akhir

Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00

f g h

Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00

Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00

f g h

Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00

Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00

Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00

Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00

f g h

Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00

Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00

f g h

Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00 Rp - Rp 500.00

Rp 64,000.00

PENAWAR ; CV. MINA KAMPAR

JONLI AZRI Direktur

Mata Pembayaran Pekerjaan Umum Daftar Nomor _ 01

DAFTAR KUANTITAS & HARGA PENGADAAN PAKAIAN DINAS LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANGGARAN 2015

NO URAIAN

a b d

1 Topi Harian + Logo 67 Bh

2 Emblim Polhut 67 Bh

3 Baju kaos 67 Bh

4 Tanda pangkat 67 Bh

5 Tanda Induk Kepolisian 67 Bh

6 Tanda Lokasi Kepolisian 67 Bh

7 Tanda instansi/unit kerja 67 Bh

8 Tanda Dephut 67 Bh

9 Label Polhut 67 Bh

10 Label Nama perorangan 67 Bh

11 Tali Koor + Pluit 67 Bh

12 Pakaian Dinas Lapangan 67 Bh

13 Kopel Riem 67 Bh

14 Ikat pinggang 67 Bh

15 Celana 67 Bh

16 Sepatu Lapangan + Kaos kaki TNI 67 Bh

17 Golok 67 Bh

Kontrak RpPajak PPn 10% RpPajak PPh 2% Rp

Sisa Kontrak Kerja Rp

Modal Belanja kerjaBiaya kontrak dan beban dinas/pengurusan Rp

Biaya pengiriman ExpDC RpBiaya Pembelian seragam 67 set Rp

Profid Brutto Rp

KUANTITAS DAN

SATUAN


HARGA SATUAN

e

Rp 100,000.00

Rp 45,000.00

Rp 45,000.00

Rp 30,000.00

Rp 15,000.00

Rp 15,000.00

Rp 15,000.00

Rp 15,000.00

Rp 15,000.00

Rp 15,000.00

Rp 25,000.00

Rp 100,000.00

Rp 50,000.00

Rp 35,000.00

Rp 120,000.00

Rp 320,000.00

Rp 200,000.00

1,160,000

145,000,00014,500,000

2,900,000127,600,000

5,000,0005,000,000

77,720,00087,720,000

39,880,000


SPESIFIKASI

i

77,720,000


LAMPIRAN GAMBAR

i


NO URAIAN

a b c d



3 Baju kaos 67 Bh









12 Kopel Riem 67 Bh


14 Celana 67 Bh


16 Golok 67 Bh


KUANTITAS DAN

SATUAN

30 + 10 Hari Kalender Setelah

diterbitkan SPMK


e f g h

- - 236,000.00

- - 236,000.00

- - 236,000.00

- - 236,000.00

- - 236,000.00

- - 236,000.00

- - 236,000.00

- - 236,000.00

- - 236,000.00

- - 236,000.00

- - 236,000.00

- - 236,000.00

- - 236,000.00

- - 236,000.00

- - 236,000.00

- - 236,000.00

3,776,000.00

HARGA SATUAN (Rp)

JUMLAH HARGA (Rp) [f = e x d]

Biaya Transportasi dalam negri asuransi, dan biaya jasa yang

diperlukan untuk mengangkut barang sampai tujuan akhir

HARGA TOTAL (Rp)

Mata Pembayaran Pekerjaan Utama Daftar Nomor _ 01


NO URAIAN

a b c d



3 Baju kaos 67 Bh









12 Kopel Riem 67 Bh


14 Celana 67 Bh


16 Golok 67 Bh


KUANTITAS DAN

SATUAN

30 + 10 Hari Kalender Setelah

diterbitkan SPMK


e f g h

117,000.00 7,839,000.00 -

48,400.00 3,242,800.00 -

58,000.00 3,886,000.00 -

37,000.00 2,479,000.00 -

24,500.00 1,641,500.00 -

24,500.00 1,641,500.00 -

24,500.00 1,641,500.00 -

24,500.00 1,641,500.00 -

24,500.00 1,641,500.00 -

24,500.00 1,641,500.00 -

205,000.00 13,735,000.00 -

50,000.00 3,350,000.00 -

30,000.00 2,010,000.00 -

395,000.00 26,465,000.00 -

370,000.00 24,790,000.00 -

450,000.00 30,150,000.00 -

127,795,800.00

HARGA SATUAN (Rp)

JUMLAH HARGA (Rp) [f = e x d]

Biaya Transportasi dalam negri asuransi, dan biaya jasa yang

diperlukan untuk mengangkut barang sampai tujuan akhir

HARGA TOTAL (Rp)




a b c d e

1 Amplop Ro 35 x 35 cm 2,300 Lbr Rp - 2 Amplop Ro 35 x 40 cm 1,000 Lbr Rp - 3 Amplop Ro 4 x 6 cm 300 Lbr Rp - 4 Kertas Pemakaian Barang habis pakai (NCR - 3) 7 Rim Rp - 5 Perincian pembayaran rawat jalan/inap NCR rangkap 5 isi 100 sheet 1,000 Blok Rp - 6 Rujukan Askes 10 Rim Rp - 7 Pengantar Ro 5 Rim Rp - 8 Follow Up Dokter 4 Rim Rp - 9 Surat Keterangan sakit 1/2 Folio isi 200 100 Blok Rp -

10 Pasien Pindah 4 Rim Rp - 11 Surat Izin Operasi (SIO) 5 Rim Rp - 12 Pengantar Patologi Anatomi 3 Rim Rp - 13 Surat Keterangan Kelahiran (Karton BCT) 1,000 Lbr Rp - 14 Surat Keterangan Kehamilan 1/2 Folio isi 200 10 Blok Rp - 15 Surat Keterangan Kematian 1/2 Folio isi 200 5 Blok Rp - 16 Permintaan Darah (PMI) 2 Rim Rp - 17 Label Diet 15 Rim Rp - 18 Pengantar Patologi Klinik 1/2 Folio isi 200 120 Blok Rp - 19 Permintaan Makan Pasien 16 Rim Rp - 20 Resep Askes (NCR rangkap 2) 350 Blok Rp -



80 + 10 Hari Kalender Setelah diterbitkan SPMK

21 Farmasi Lampiran 4 4 Rim Rp - 22 Farmasi Lampiran 5 4 Rim Rp - 23 Farmasi Lampiran 6 4 Rim Rp - 24 Format CPO (Catatan Pemberian Obat) 1 Rim Rp - 25 For DFP (Dokumen Farmasi Penderita) 1 Rim Rp -

a b c d e

26 Format ESO (efek samping obat) 1 Rim Rp - 27 Lembar Disposisi (NCR 1/2 Folio Rangkap 2) 18 Blok Rp - 28 Lembar Konseling 1 Rim Rp - 29 Format Formulir PIO 2 Rim Rp - 30 Kwitansi Pengguna Anggaran (NCR rangkap 5) 12 Blok Rp - 31 Surat Perintah Jalan Supir Folio isi 200 5 Blok Rp - 32 Amplop Kop Surat RSUD 12 Kotak Rp - 33 Kantong Plastik Obat Kecil 40,000 Lbr Rp - 34 Cetak Kantong Plastik obat Besar 40,000 Lbr Rp - 35 Cetak Kantong Assoy Obat 40,000 Lbr Rp - 36 Stok Kebutuhan Rekam Medis (Karton Merah) 200 Lbr Rp - 37 Kartu Penunggu Pasien 13,000 Lbr Rp - 38 Persepsi Pasien terhadap Pelayanan Medis/TB 2 Rim Rp - 39 Laporan Kerusakan, Perbaiakan Alat Medis 1 Rim Rp - 40 Formulir Penilaian Kinerja Perawat 5 Rim Rp - 41 Kop Surat RSUD 2 Rim Rp - 42 Cetak Map (kertas) Kantor RSUD 1,000 Lbr Rp - 43 Lembaran Follow Up Bayi 2 Rim Rp -



44 Kartu Follow Up Bayi Baru Lahir 1,000 Lbr Rp - 45 Leafleat Diabetes Melitus 1 Rim Rp - 46 Leafleat Rendah Kalori 1 Rim Rp - 47 Leafleat Jantung 1 Rim Rp - 48 Leafleat Rendah Purin 1 Rim Rp - 49 Leafleat Rendah Garam 1 Rim Rp - 50 Leafleat Rendah Protein 1 Rim Rp - 51 Leafleat Promosi RSUD 3 Rim Rp - 52 Masuk Darurat (RM 2) / TB 24 Rim Rp - 53 Pernyataan Gawat Darurat (RM 2a) / TB 2 Rim Rp - 54 Lembaran Konsultasi (RM 3) / TB 4 Rim Rp - 55 Persetujuan Dirawat (RM 4a) / TB 12 Rim Rp - 56 Surat Penolakan Dirawat / Tindakan Medis (RM 4a) 2 Rim Rp -

a b c d e

57 Pengantar Rawat Inap (RM 4b) 12 Rim Rp - 58 Pernyataan Rawat Inap (RM 4c) / TB 20 Rim Rp - 59 Pengkajian Pasien 13 Rim Rp - 60 Asuhan Medis / Edukasi Pasien (RM 6) 12 Rim Rp - 61 Assesmen Ulang dan Perencanaan Pasien (RM 7) / TB 15 Rim Rp - 62 Catatan Perkembangan Pasien (RM 8) / TB 13 Rim Rp - 63 Neonatal Intensive Care Unit (RM 8a) / TB A3 2 Rim Rp -



64 Catatan Perawatan Keseimbangan Cairan (RM 8b) / TB 2 Rim Rp - 65 Instruksi Harian RM (RM 8c) TB A2 2 Rim Rp - 66 Partograf (RM 8d) / TB 2 Rim Rp - 67 Follow Chart untuk Kebidanan (RM 8e) 1 Rim Rp - 68 Follow Up (RM 8f) 4 Rim Rp - 69 Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik (RM 9) 5 Rim Rp - 70 Persetujuan Tindakan Kedokteran (RM 10) 2 Rim Rp - 71 Penolakan Tindakan Kedokteran (RM 10.a) 1 Rim Rp - 72 Rekaman Asuhan Keperawatan Pra/Pasca Operasi (RM 11) 2 Rim Rp - 73 Daftar Titik Keselamatan Operasi (RM 11.b) 2 Rim Rp - 74 Laporan Operasi dan Tindakan (RM 11b) NCR Rangkap 2 2 Rim Rp - 75 Laporan Asistensi (RM 11c) 2 Rim Rp -

Asuhan Keperawatan (RM 12)76 ASKEP RM 12.A.1 12 Rim Rp - 77 ASKEP RM 12.A.2 12 Rim Rp - 78 ASKEP RM 12 B 2 Rim Rp - 79 ASKEP RM 12 C 1 Rim Rp - 80 ASKEP RM 12 D 3 Rim Rp - 81 ASKEP RM 12 E 3 Rim Rp -

ASKEP RM 12 G82 ASKEP RM 12 G 1 2 Rim Rp - 83 ASKEP RM 12 G 2 2 Rim Rp - 84 ASKEP RM 12 G 3 2 Rim Rp - 85 ASKEP RM 12 G 4 2 Rim Rp -


a b c d e

86 ASKEP RM 12 G 5 2 Rim Rp - 87 ASKEP RM 12 G 6 2 Rim Rp - 88 ASKEP RM 12 G 7 2 Rim Rp - 89 ASKEP RM 12 G 8 2 Rim Rp - 90 ASKEP RM 12 G 9 2 Rim Rp - 91 ASKEP RM 12 G 10 2 Rim Rp - 92 ASKEP RM 12 G 11 2 Rim Rp -

ASKEP RM 12 H93 ASKEP RM 12 H 1 1 Rim Rp - 94 ASKEP RM 12 H 2 1 Rim Rp - 95 ASKEP RM 12 H 3 1 Rim Rp - 96 ASKEP RM 12 H 4 1 Rim Rp - 97 ASKEP RM 12 H 5 1 Rim Rp - 98 ASKEP RM 12 H 6 1 Rim Rp - 99 ASKEP RM 12 H 7 1 Rim Rp -

100 ASKEP RM 12 H 8 1 Rim Rp - 101 ASKEP RM 12 H 9 1 Rim Rp - 102 ASKEP RM 12 H 10 1 Rim Rp - 103 ASKEP RM 12 H 11 1 Rim Rp - 104 ASKEP RM 12 I / TB 15 Rim Rp - 105 ASKEP RM 12 J 3 Rim Rp - 106 ASKEP RM 12 K 3 Rim Rp - 107 Laporan Kematian 1 Rim Rp - 108 Unit Keterangan Kedokteran Tentang Sebab Kematian / TB 1 Rim Rp - 109 Resume Pelayanan / TB 18 Rim Rp - 110 Lembaran Poliklinik Lanjutan / TB 5 Rim Rp - 111 Projustita (Visum Pemerkosaan) 1 Rim Rp - 112 Projustita (Visum KKL) 1 Blok Rp -


113 Catatan Medis 1 Blok Rp - 114 Surat Kontrol 1/2 Folio isi 200 50 Buah Rp - 115 Biodata Pasien Baru 1/2 Folio isi 200 120 Blok Rp - 116 Map Pasien (Hijau) 12,000 Buah Rp -

a b c d e

Kode Warna Map Rekaman Medis117 0. Kode Warna Biru Muda (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp - 118 1. Kode Warna Krem (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp - 119 2. Kode Warna Merah Jambu (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp - 120 3. Kode Warna Ungu (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp - 121 4. Kode Warna Biru Tua (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp - 122 5. Kode Warna Merah (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp - 123 6. Kode Warna Orange (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp - 124 7. Kode Warna Kuning (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp - 125 8. Kode Warna Coklat Muda (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp - 126 9. Kode Warna Coklat Tua (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp - 127 Striker Tahunan Rekaman Medis (Warna Hijau) 4 Lbr Rp - 128 Formulir Rujukan Pasien Demam Berdarah (DBD) From So 1 Rim Rp - 129 Formulir Pemberitahuan Pasien Tersangka (DBD) Poliomelitis 1 Rim Rp - 130 Formulir Laporan Infeksi Nasokomial 1 Rim Rp - 131 Register Pendaftaran Pasien Rawat Jalan / TB 1 Buah Rp - 132 Register Pendaftaran / Penerimaan Pasien Rawat Inap / TB 1 Buah Rp -



133 Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan / TB 10 Buah Rp - 134 Register Pelayanan Pasien Rawat Inap / TB 10 Buah Rp - 135 Register Persalinan dan Abortus / TB 1 Buah Rp - 136 Register Pembedahan / TB 1 Buah Rp - 137 Register IGD / TB 1 Buah Rp - 138 Projustitia (asuransi) RM 17 1 Rim Rp - 139 Projustitia (visum) RM 17.a 1 Rim Rp - 140 Catatan Medis RM 17.b 1 Rim Rp - 141 Form SO / 20 1 Rim Rp - 142 Form KDRS / 20.a 1 Rim Rp - 143 Lembaran Poliklinik 16 / TB 22 Rim Rp - 144 Lanjutan Lembaran Poliklinik 16.a 1 Rim Rp - 145 Sensus harian Pasien rawat jalan / RM 18 2 Rim Rp - 146 Rekapitulasi Harian Pasien Rawat Inap / RM 18.a 2 rim Rp - 147 rekapitulasi harian pasien keluar RS 2 Rim Rp - 148 Biodata pasien HVS 1/2 polio karton isi 200lbr / RM 18.b 50 blok Rp - 149 format laporan bulanan rawat inap (KB) 3 Rim Rp -

a b c d e

150 format laporan bulanan rawat inap 3 rim Rp - 151 format laporan bulanan instalasi bedah sentral 3 Rim Rp - 152 format laporan bulanan perinatologi 3 Rim Rp - 153 format laporan bulanan ICU 3 Rim Rp - 154 format laporan bulanan rehabilitasi medik 3 Rim Rp - 155 format laporan bulanan farmasi 3 Rim Rp - 156 format laporan bulanan GIZI 3 Rim Rp -



157 format laporan bulanan laboratorium 3 Rim Rp - 158 format laporan bulanan radiotologi 3 Rim Rp - 159 laporan indikator mutu pelayanan ibu bersalin 3 Rim Rp - 160 format laporan 10 penyakit terbanyak 3 Rim Rp - 161 format laporan indikator mutu pelayanan rumah sakit 3 Rim Rp - 162 blanko pelayanan fisioterapi 3 Rim Rp - 163 daftar siklus nama petugas pegawai RSUD (A3) 1 Rim Rp - 164 kartu stok MR karton merah 5,000 lembar Rp -




HARGA TOTAL

f g h

Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00





Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00

f g h

Rp - Rp 1,500.00

Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00

Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00

f g h

Rp - Rp 1,500.00

Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00

Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00


Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00

f g h

Rp - Rp 1,500.00


Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00

Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00

f g h

Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00

Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00

f g h

Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00

Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00 Rp - Rp 1,500.00

Rp 246,000.00

PENAWAR ;0.00

0.000.00




a b c d e

1 Amplop Ro 35 x 35 cm 2,300 Lbr Rp 2,794.50 2 Amplop Ro 35 x 40 cm 1,000 Lbr Rp 3,519.00 3 Amplop Ro 4 x 6 cm 300 Lbr Rp 517.50 4 Kertas Pemakaian Barang habis pakai (NCR - 3) 7 Rim Rp 67,275.00 5 Perincian pembayaran rawat jalan/inap NCR rangkap 5 isi 100 shee 1,000 Blok Rp 21,993.75 6 Rujukan Askes 10 Rim Rp 72,450.00 7 Pengantar Ro 5 Rim Rp 72,450.00 8 Follow Up Dokter 4 Rim Rp 72,450.00 9 Surat Keterangan sakit 1/2 Folio isi 200 100 Blok Rp 15,525.00

10 Pasien Pindah 4 Rim Rp 72,450.00 11 Surat Izin Operasi (SIO) 5 Rim Rp 72,450.00 12 Pengantar Patologi Anatomi 3 Rim Rp 72,450.00 13 Surat Keterangan Kelahiran (Karton BCT) 1,000 Lbr Rp 621.00 14 Surat Keterangan Kehamilan 1/2 Folio isi 200 10 Blok Rp 15,525.00 15 Surat Keterangan Kematian 1/2 Folio isi 200 5 Blok Rp 15,525.00 16 Permintaan Darah (PMI) 2 Rim Rp 72,450.00 17 Label Diet 15 Rim Rp 72,450.00 18 Pengantar Patologi Klinik 1/2 Folio isi 200 120 Blok Rp 15,525.00 19 Permintaan Makan Pasien 16 Rim Rp 72,450.00 20 Resep Askes (NCR rangkap 2) 350 Blok Rp 87,975.00




21 Farmasi Lampiran 4 4 Rim Rp 72,450.00 22 Farmasi Lampiran 5 4 Rim Rp 72,450.00 23 Farmasi Lampiran 6 4 Rim Rp 72,450.00 24 Format CPO (Catatan Pemberian Obat) 1 Rim Rp 72,450.00 25 For DFP (Dokumen Farmasi Penderita) 1 Rim Rp 72,450.00

a b c d e

26 Format ESO (efek samping obat) 1 Rim Rp 72,450.00 27 Lembar Disposisi (NCR 1/2 Folio Rangkap 2) 18 Blok Rp 22,252.50 28 Lembar Konseling 1 Rim Rp 72,450.00 29 Format Formulir PIO 2 Rim Rp 72,450.00 30 Kwitansi Pengguna Anggaran (NCR rangkap 5) 12 Blok Rp 22,252.50 31 Surat Perintah Jalan Supir Folio isi 200 5 Blok Rp 15,525.00 32 Amplop Kop Surat RSUD 12 Kotak Rp 56,925.00 33 Kantong Plastik Obat Kecil 40,000 Lbr Rp 136.62 34 Cetak Kantong Plastik obat Besar 40,000 Lbr Rp 136.62 35 Cetak Kantong Assoy Obat 40,000 Lbr Rp 136.62 36 Stok Kebutuhan Rekam Medis (Karton Merah) 200 Lbr Rp 621.00 37 Kartu Penunggu Pasien 13,000 Lbr Rp 310.50 38 Persepsi Pasien terhadap Pelayanan Medis/TB 2 Rim Rp 98,325.00 39 Laporan Kerusakan, Perbaiakan Alat Medis 1 Rim Rp 72,450.00 40 Formulir Penilaian Kinerja Perawat 5 Rim Rp 72,450.00 41 Kop Surat RSUD 2 Rim Rp 72,450.00 42 Cetak Map (kertas) Kantor RSUD 1,000 Lbr Rp 3,105.00 43 Lembaran Follow Up Bayi 2 Rim Rp 72,450.00 44 Kartu Follow Up Bayi Baru Lahir 1,000 Lbr Rp 258.75



45 Leafleat Diabetes Melitus 1 Rim Rp 879,750.00 46 Leafleat Rendah Kalori 1 Rim Rp 879,750.00 47 Leafleat Jantung 1 Rim Rp 879,750.00 48 Leafleat Rendah Purin 1 Rim Rp 879,750.00 49 Leafleat Rendah Garam 1 Rim Rp 879,750.00 50 Leafleat Rendah Protein 1 Rim Rp 879,750.00 51 Leafleat Promosi RSUD 3 Rim Rp 879,750.00 52 Masuk Darurat (RM 2) / TB 24 Rim Rp 98,325.00 53 Pernyataan Gawat Darurat (RM 2a) / TB 2 Rim Rp 98,325.00 54 Lembaran Konsultasi (RM 3) / TB 4 Rim Rp 98,325.00 55 Persetujuan Dirawat (RM 4a) / TB 12 Rim Rp 72,450.00 56 Surat Penolakan Dirawat / Tindakan Medis (RM 4a) 2 Rim Rp 72,450.00

a b c d e

57 Pengantar Rawat Inap (RM 4b) 12 Rim Rp 72,450.00 58 Pernyataan Rawat Inap (RM 4c) / TB 20 Rim Rp 119,025.00 59 Pengkajian Pasien 13 Rim Rp 72,450.00 60 Asuhan Medis / Edukasi Pasien (RM 6) 12 Rim Rp 72,450.00 61 Assesmen Ulang dan Perencanaan Pasien (RM 7) / TB 15 Rim Rp 98,325.00 62 Catatan Perkembangan Pasien (RM 8) / TB 13 Rim Rp 98,325.00 63 Neonatal Intensive Care Unit (RM 8a) / TB A3 2 Rim Rp 258,750.00 64 Catatan Perawatan Keseimbangan Cairan (RM 8b) / TB 2 Rim Rp 98,325.00 65 Instruksi Harian RM (RM 8c) TB A2 2 Rim Rp 98,325.00



66 Partograf (RM 8d) / TB 2 Rim Rp 98,325.00 67 Follow Chart untuk Kebidanan (RM 8e) 1 Rim Rp 72,450.00 68 Follow Up (RM 8f) 4 Rim Rp 72,450.00 69 Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik (RM 9) 5 Rim Rp 72,450.00 70 Persetujuan Tindakan Kedokteran (RM 10) 2 Rim Rp 72,450.00 71 Penolakan Tindakan Kedokteran (RM 10.a) 1 Rim Rp 72,450.00 72 Rekaman Asuhan Keperawatan Pra/Pasca Operasi (RM 11) 2 Rim Rp 72,450.00 73 Daftar Titik Keselamatan Operasi (RM 11.b) 2 Rim Rp 72,450.00 74 Laporan Operasi dan Tindakan (RM 11b) NCR Rangkap 2 2 Rim Rp 87,975.00 75 Laporan Asistensi (RM 11c) 2 Rim Rp 98,325.00

Asuhan Keperawatan (RM 12)76 ASKEP RM 12.A.1 12 Rim Rp 98,325.00 77 ASKEP RM 12.A.2 12 Rim Rp 98,325.00 78 ASKEP RM 12 B 2 Rim Rp 98,325.00 79 ASKEP RM 12 C 1 Rim Rp 98,325.00 80 ASKEP RM 12 D 3 Rim Rp 98,325.00 81 ASKEP RM 12 E 3 Rim Rp 98,325.00

ASKEP RM 12 G82 ASKEP RM 12 G 1 2 Rim Rp 72,450.00 83 ASKEP RM 12 G 2 2 Rim Rp 72,450.00 84 ASKEP RM 12 G 3 2 Rim Rp 72,450.00 85 ASKEP RM 12 G 4 2 Rim Rp 72,450.00

a b c d e


86 ASKEP RM 12 G 5 2 Rim Rp 72,450.00 87 ASKEP RM 12 G 6 2 Rim Rp 72,450.00 88 ASKEP RM 12 G 7 2 Rim Rp 72,450.00 89 ASKEP RM 12 G 8 2 Rim Rp 72,450.00 90 ASKEP RM 12 G 9 2 Rim Rp 72,450.00 91 ASKEP RM 12 G 10 2 Rim Rp 72,450.00 92 ASKEP RM 12 G 11 2 Rim Rp 72,450.00

ASKEP RM 12 H93 ASKEP RM 12 H 1 1 Rim Rp 72,450.00 94 ASKEP RM 12 H 2 1 Rim Rp 72,450.00 95 ASKEP RM 12 H 3 1 Rim Rp 72,450.00 96 ASKEP RM 12 H 4 1 Rim Rp 72,450.00 97 ASKEP RM 12 H 5 1 Rim Rp 72,450.00 98 ASKEP RM 12 H 6 1 Rim Rp 72,450.00 99 ASKEP RM 12 H 7 1 Rim Rp 72,450.00

100 ASKEP RM 12 H 8 1 Rim Rp 72,450.00 101 ASKEP RM 12 H 9 1 Rim Rp 72,450.00 102 ASKEP RM 12 H 10 1 Rim Rp 72,450.00 103 ASKEP RM 12 H 11 1 Rim Rp 72,450.00 104 ASKEP RM 12 I / TB 15 Rim Rp 98,325.00 105 ASKEP RM 12 J 3 Rim Rp 72,450.00 106 ASKEP RM 12 K 3 Rim Rp 72,450.00 107 Laporan Kematian 1 Rim Rp 72,450.00 108 Unit Keterangan Kedokteran Tentang Sebab Kematian / TB 1 Rim Rp 98,325.00 109 Resume Pelayanan / TB 18 Rim Rp 98,325.00 110 Lembaran Poliklinik Lanjutan / TB 5 Rim Rp 98,325.00 111 Projustita (Visum Pemerkosaan) 1 Rim Rp 72,450.00 112 Projustita (Visum KKL) 1 Blok Rp 72,450.00 113 Catatan Medis 1 Blok Rp 72,450.00 114 Surat Kontrol 1/2 Folio isi 200 50 Buah Rp 15,525.00 115 Biodata Pasien Baru 1/2 Folio isi 200 120 Blok Rp 15,525.00


116 Map Pasien (Hijau) 12,000 Buah Rp 4,864.50

a b c d e

Kode Warna Map Rekaman Medis117 0. Kode Warna Biru Muda (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50 118 1. Kode Warna Krem (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50 119 2. Kode Warna Merah Jambu (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50 120 3. Kode Warna Ungu (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50 121 4. Kode Warna Biru Tua (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50 122 5. Kode Warna Merah (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50 123 6. Kode Warna Orange (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50 124 7. Kode Warna Kuning (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50 125 8. Kode Warna Coklat Muda (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50 126 9. Kode Warna Coklat Tua (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50 127 Striker Tahunan Rekaman Medis (Warna Hijau) 4 Lbr Rp 2,587.50 128 Formulir Rujukan Pasien Demam Berdarah (DBD) From So 1 Rim Rp 72,450.00 129 Formulir Pemberitahuan Pasien Tersangka (DBD) Poliomelitis 1 Rim Rp 72,450.00 130 Formulir Laporan Infeksi Nasokomial 1 Rim Rp 72,450.00 131 Register Pendaftaran Pasien Rawat Jalan / TB 1 Buah Rp 186,300.00 132 Register Pendaftaran / Penerimaan Pasien Rawat Inap / TB 1 Buah Rp 186,300.00 133 Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan / TB 10 Buah Rp 186,300.00 134 Register Pelayanan Pasien Rawat Inap / TB 10 Buah Rp 186,300.00 135 Register Persalinan dan Abortus / TB 1 Buah Rp 186,300.00 136 Register Pembedahan / TB 1 Buah Rp 186,300.00



137 Register IGD / TB 1 Buah Rp 186,300.00 138 Projustitia (asuransi) RM 17 1 Rim Rp 72,450.00 139 Projustitia (visum) RM 17.a 1 Rim Rp 72,450.00 140 Catatan Medis RM 17.b 1 Rim Rp 72,450.00 141 Form SO / 20 1 Rim Rp 72,450.00 142 Form KDRS / 20.a 1 Rim Rp 72,450.00 143 Lembaran Poliklinik 16 / TB 22 Rim Rp 98,325.00 144 Lanjutan Lembaran Poliklinik 16.a 1 Rim Rp 72,450.00 145 Sensus harian Pasien rawat jalan / RM 18 2 Rim Rp 72,450.00 146 Rekapitulasi Harian Pasien Rawat Inap / RM 18.a 2 rim Rp 72,450.00 147 rekapitulasi harian pasien keluar RS 2 Rim Rp 72,450.00 148 Biodata pasien HVS 1/2 polio karton isi 200lbr / RM 18.b 50 blok Rp 15,525.00 149 format laporan bulanan rawat inap (KB) 3 Rim Rp 72,450.00

a b c d e

150 format laporan bulanan rawat inap 3 rim Rp 72,450.00 151 format laporan bulanan instalasi bedah sentral 3 Rim Rp 72,450.00 152 format laporan bulanan perinatologi 3 Rim Rp 72,450.00 153 format laporan bulanan ICU 3 Rim Rp 72,450.00 154 format laporan bulanan rehabilitasi medik 3 Rim Rp 72,450.00 155 format laporan bulanan farmasi 3 Rim Rp 72,450.00 156 format laporan bulanan GIZI 3 Rim Rp 72,450.00 157 format laporan bulanan laboratorium 3 Rim Rp 72,450.00 158 format laporan bulanan radiotologi 3 Rim Rp 72,450.00 159 laporan indikator mutu pelayanan ibu bersalin 3 Rim Rp 72,450.00 160 format laporan 10 penyakit terbanyak 3 Rim Rp 72,450.00 161 format laporan indikator mutu pelayanan rumah sakit 3 Rim Rp 72,450.00



162 blanko pelayanan fisioterapi 3 Rim Rp 72,450.00 163 daftar siklus nama petugas pegawai RSUD (A3) 1 Rim Rp 134,550.00 164 kartu stok MR karton merah 5,000 lembar Rp 1,035.00




HARGA TOTAL

f g h

Rp 6,427,350.00 Rp 3,519,000.00 Rp 155,250.00 Rp 470,925.00 Rp 21,993,750.00 Rp 724,500.00 Rp 362,250.00 Rp 289,800.00 Rp 1,552,500.00 Rp 289,800.00 Rp 362,250.00 Rp 217,350.00 Rp 621,000.00 Rp 155,250.00 Rp 77,625.00 Rp 144,900.00 Rp 1,086,750.00 Rp 1,863,000.00 Rp 1,159,200.00 Rp 30,791,250.00





Rp 289,800.00 Rp 289,800.00 Rp 289,800.00 Rp 72,450.00 Rp 72,450.00

f g h

Rp 72,450.00 Rp 400,545.00 Rp 72,450.00 Rp 144,900.00 Rp 267,030.00 Rp 77,625.00 Rp 683,100.00 Rp 5,464,800.00 Rp 5,464,800.00 Rp 5,464,800.00 Rp 124,200.00 Rp 4,036,500.00 Rp 196,650.00 Rp 72,450.00 Rp 362,250.00 Rp 144,900.00 Rp 3,105,000.00 Rp 144,900.00 Rp 258,750.00

Rp 879,750.00 Rp 879,750.00 Rp 879,750.00 Rp 879,750.00 Rp 879,750.00 Rp 879,750.00 Rp 2,639,250.00 Rp 2,359,800.00 Rp 196,650.00 Rp 393,300.00 Rp 869,400.00 Rp 144,900.00

f g h

Rp 869,400.00 Rp 2,380,500.00 Rp 941,850.00 Rp 869,400.00 Rp 1,474,875.00 Rp 1,278,225.00 Rp 517,500.00 Rp 196,650.00 Rp 196,650.00

Rp 196,650.00 Rp 72,450.00 Rp 289,800.00 Rp 362,250.00 Rp 144,900.00 Rp 72,450.00 Rp 144,900.00 Rp 144,900.00 Rp 175,950.00 Rp 196,650.00

Rp 1,179,900.00 Rp 1,179,900.00 Rp 196,650.00 Rp 98,325.00 Rp 294,975.00 Rp 294,975.00

Rp 144,900.00 Rp 144,900.00 Rp 144,900.00 Rp 144,900.00

f g h

Rp 144,900.00 Rp 144,900.00 Rp 144,900.00 Rp 144,900.00 Rp 144,900.00 Rp 144,900.00 Rp 144,900.00

Rp 72,450.00 Rp 72,450.00 Rp 72,450.00 Rp 72,450.00 Rp 72,450.00 Rp 72,450.00 Rp 72,450.00 Rp 72,450.00 Rp 72,450.00 Rp 72,450.00 Rp 72,450.00 Rp 1,474,875.00 Rp 217,350.00 Rp 217,350.00 Rp 72,450.00 Rp 98,325.00 Rp 1,769,850.00 Rp 491,625.00 Rp 72,450.00 Rp 72,450.00 Rp 72,450.00 Rp 776,250.00 Rp 1,863,000.00

Rp 58,374,000.00

f g h

Rp 2,587,500.00 Rp 2,587,500.00 Rp 2,587,500.00 Rp 2,587,500.00 Rp 2,587,500.00 Rp 2,587,500.00 Rp 2,587,500.00 Rp 2,587,500.00 Rp 2,587,500.00 Rp 2,587,500.00 Rp 10,350.00 Rp 72,450.00 Rp 72,450.00 Rp 72,450.00 Rp 186,300.00 Rp 186,300.00 Rp 1,863,000.00 Rp 1,863,000.00 Rp 186,300.00 Rp 186,300.00

Rp 186,300.00 Rp 72,450.00 Rp 72,450.00 Rp 72,450.00 Rp 72,450.00 Rp 72,450.00 Rp 2,163,150.00 Rp 72,450.00 Rp 144,900.00 Rp 144,900.00 Rp 144,900.00 Rp 776,250.00 Rp 217,350.00

f g h

Rp 217,350.00 Rp 217,350.00 Rp 217,350.00 Rp 217,350.00 Rp 217,350.00 Rp 217,350.00 Rp 217,350.00 Rp 217,350.00 Rp 217,350.00 Rp 217,350.00 Rp 217,350.00 Rp 217,350.00

Rp 217,350.00 Rp 134,550.00 Rp 5,175,000.00

Rp 236,373,300.00

PENAWAR ;0.00

0.000.00


JADWAL PENGIRIMAN BARANG PENGADAAN PAKAIAN DINAS LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANGGARAN 2015

NO URAIAN

a b d e

1 Topi Harian + Logo 67 Bh 117,000.00

2 Emblim Polhut 67 Bh 48,400.00

3 Baju kaos 67 Bh 58,000.00

4 Tanda pangkat 67 Bh 37,000.00

5 Tanda Induk Kepolisian 67 Bh 24,500.00

6 Tanda Lokasi Kepolisian 67 Bh 24,500.00

7 Tanda instansi/unit kerja 67 Bh 24,500.00

8 Tanda Dephut 67 Bh 24,500.00

9 Label Polhut 67 Bh 24,500.00

10 Label Nama perorangan 67 Bh 24,500.00

11 Pakaian Dinas Lapangan 67 Bh 205,000.00

12 Kopel Riem 67 Bh 50,000.00

13 Ikat pinggang 67 Bh 30,000.00

14 Celana 67 Bh 395,000.00

15 Sepatu Lapangan + Kaos kaki TNI 67 Bh 370,000.00

16 Golok 67 Bh 450,000.00

KUANTITAS DAN

SATUAN

HARGA SATUAN (Rp)


TEMPAT TUJUAN AKHIR

TANGGAL/JADWAL TIBA PENGIRIMAN

f g h i

Tiba Pengiriman Paling Cepat

Tiba Pengiriman Paling Lambat

Tiba Kiriman oleh Peserta Pengadaan

Alamat Kantor >………………..


SPMK

10 Hari Kalender Sebelum Masa

Berakhirnya Kontrak Kerja


SPMK

0Hk 0Hk

40Hk

25Hk

0Hk

35Hk

40Hk

40Hk


NO URAIAN HARGA SATUAN TEMPAT TUJUAN AKHIR

a b d e f

1 Amplop Ro 35 x 35 cm 2,300 Lbr Rp 2,794.50 2 Amplop Ro 35 x 40 cm 1,000 Lbr Rp 3,519.00 3 Amplop Ro 4 x 6 cm 300 Lbr Rp 517.50 4 Kertas Pemakaian Barang habis pakai (NCR - 3) 7 Rim Rp 67,275.00 5 Perincian pembayaran rawat jalan/inap NCR rangkap 5 isi 100 sheet 1,000 Blok Rp 21,993.75 6 Rujukan Askes 10 Rim Rp 72,450.00 7 Pengantar Ro 5 Rim Rp 72,450.00 8 Follow Up Dokter 4 Rim Rp 72,450.00 9 Surat Keterangan sakit 1/2 Folio isi 200 100 Blok Rp 15,525.00

10 Pasien Pindah 4 Rim Rp 72,450.00 11 Surat Izin Operasi (SIO) 5 Rim Rp 72,450.00 12 Pengantar Patologi Anatomi 3 Rim Rp 72,450.00 13 Surat Keterangan Kelahiran (Karton BCT) 1,000 Lbr Rp 621.00 14 Surat Keterangan Kehamilan 1/2 Folio isi 200 10 Blok Rp 15,525.00 15 Surat Keterangan Kematian 1/2 Folio isi 200 5 Blok Rp 15,525.00 16 Permintaan Darah (PMI) 2 Rim Rp 72,450.00 17 Label Diet 15 Rim Rp 72,450.00 18 Pengantar Patologi Klinik 1/2 Folio isi 200 120 Blok Rp 15,525.00 19 Permintaan Makan Pasien 16 Rim Rp 72,450.00 20 Resep Askes (NCR rangkap 2) 350 Blok Rp 87,975.00 21 Farmasi Lampiran 4 4 Rim Rp 72,450.00


RSUD Bangkinang Jl. Dr. A. Rachman Saleh Bangkinang Kabupaten Kampar

22 Farmasi Lampiran 5 4 Rim Rp 72,450.00 23 Farmasi Lampiran 6 4 Rim Rp 72,450.00 24 Format CPO (Catatan Pemberian Obat) 1 Rim Rp 72,450.00 25 For DFP (Dokumen Farmasi Penderita) 1 Rim Rp 72,450.00

a b d e f

26 Format ESO (efek samping obat) 1 Rim Rp 72,450.00 27 Lembar Disposisi (NCR 1/2 Folio Rangkap 2) 18 Blok Rp 22,252.50 28 Lembar Konseling 1 Rim Rp 72,450.00 29 Format Formulir PIO 2 Rim Rp 72,450.00 30 Kwitansi Pengguna Anggaran (NCR rangkap 5) 12 Blok Rp 22,252.50 31 Surat Perintah Jalan Supir Folio isi 200 5 Blok Rp 15,525.00 32 Amplop Kop Surat RSUD 12 Kotak Rp 56,925.00 33 Kantong Plastik Obat Kecil 40,000 Lbr Rp 136.62 34 Cetak Kantong Plastik obat Besar 40,000 Lbr Rp 136.62 35 Cetak Kantong Assoy Obat 40,000 Lbr Rp 136.62 36 Stok Kebutuhan Rekam Medis (Karton Merah) 200 Lbr Rp 621.00 37 Kartu Penunggu Pasien 13,000 Lbr Rp 310.50 38 Persepsi Pasien terhadap Pelayanan Medis/TB 2 Rim Rp 98,325.00 39 Laporan Kerusakan, Perbaiakan Alat Medis 1 Rim Rp 72,450.00 40 Formulir Penilaian Kinerja Perawat 5 Rim Rp 72,450.00 41 Kop Surat RSUD 2 Rim Rp 72,450.00 42 Cetak Map (kertas) Kantor RSUD 1,000 Lbr Rp 3,105.00 43 Lembaran Follow Up Bayi 2 Rim Rp 72,450.00 44 Kartu Follow Up Bayi Baru Lahir 1,000 Lbr Rp 258.75 45 Leafleat Diabetes Melitus 1 Rim Rp 879,750.00

RSUD Bangkinang Jl. Dr. A. Rachman Saleh Bangkinang Kabupaten Kampar

RSUD Bangkinang Jl. Dr. A. Rachman

Saleh Bangkinang Kabupaten Kampar

46 Leafleat Rendah Kalori 1 Rim Rp 879,750.00 47 Leafleat Jantung 1 Rim Rp 879,750.00 48 Leafleat Rendah Purin 1 Rim Rp 879,750.00 49 Leafleat Rendah Garam 1 Rim Rp 879,750.00 50 Leafleat Rendah Protein 1 Rim Rp 879,750.00 51 Leafleat Promosi RSUD 3 Rim Rp 879,750.00 52 Masuk Darurat (RM 2) / TB 24 Rim Rp 98,325.00 53 Pernyataan Gawat Darurat (RM 2a) / TB 2 Rim Rp 98,325.00 54 Lembaran Konsultasi (RM 3) / TB 4 Rim Rp 98,325.00 55 Persetujuan Dirawat (RM 4a) / TB 12 Rim Rp 72,450.00 56 Surat Penolakan Dirawat / Tindakan Medis (RM 4a) 2 Rim Rp 72,450.00

a b d e f

57 Pengantar Rawat Inap (RM 4b) 12 Rim Rp 72,450.00 58 Pernyataan Rawat Inap (RM 4c) / TB 20 Blok Rp 119,025.00 59 Pengkajian Pasien 13 Rim Rp 72,450.00 60 Asuhan Medis / Edukasi Pasien (RM 6) 12 Rim Rp 72,450.00 61 Assesmen Ulang dan Perencanaan Pasien (RM 7) / TB 15 Rim Rp 98,325.00 62 Catatan Perkembangan Pasien (RM 8) / TB 13 Rim Rp 98,325.00 63 Neonatal Intensive Care Unit (RM 8a) / TB A3 2 Rim Rp 258,750.00 64 Catatan Perawatan Keseimbangan Cairan (RM 8b) / TB 2 Rim Rp 98,325.00 65 Instruksi Harian RM (RM 8c) TB A2 2 Rim Rp 98,325.00 66 Partograf (RM 8d) / TB 2 Rim Rp 98,325.00 67 Follow Chart untuk Kebidanan (RM 8e) 1 Rim Rp 72,450.00





68 Follow Up (RM 8f) 4 Rim Rp 72,450.00 69 Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik (RM 9) 5 Rim Rp 72,450.00 70 Persetujuan Tindakan Kedokteran (RM 10) 2 Rim Rp 72,450.00 71 Penolakan Tindakan Kedokteran (RM 10.a) 1 Rim Rp 72,450.00 72 Rekaman Asuhan Keperawatan Pra/Pasca Operasi (RM 11) 2 Rim Rp 72,450.00 73 Daftar Titik Keselamatan Operasi (RM 11.b) 2 Rim Rp 72,450.00 74 Laporan Operasi dan Tindakan (RM 11b) NCR Rangkap 2 2 Rim Rp 87,975.00 75 Laporan Asistensi (RM 11c) 2 Rim Rp 98,325.00

Asuhan Keperawatan (RM 12)76 ASKEP RM 12.A.1 12 Rim Rp 98,325.00 77 ASKEP RM 12.A.2 12 Rim Rp 98,325.00 78 ASKEP RM 12 B 2 Rim Rp 98,325.00 79 ASKEP RM 12 C 1 Rim Rp 98,325.00 80 ASKEP RM 12 D 3 Rim Rp 98,325.00 81 ASKEP RM 12 E 3 Rim Rp 98,325.00

ASKEP RM 12 G82 ASKEP RM 12 G 1 2 Rim Rp 72,450.00 83 ASKEP RM 12 G 2 2 Rim Rp 72,450.00 84 ASKEP RM 12 G 3 2 Rim Rp 72,450.00 85 ASKEP RM 12 G 4 2 Rim Rp 72,450.00



a b d e f

86 ASKEP RM 12 G 5 2 Rim Rp 72,450.00 87 ASKEP RM 12 G 6 2 Rim Rp 72,450.00 88 ASKEP RM 12 G 7 2 Rim Rp 72,450.00 89 ASKEP RM 12 G 8 2 Rim Rp 72,450.00 90 ASKEP RM 12 G 9 2 Rim Rp 72,450.00 91 ASKEP RM 12 G 10 2 Rim Rp 72,450.00 92 ASKEP RM 12 G 11 2 Rim Rp 72,450.00

ASKEP RM 12 H93 ASKEP RM 12 H 1 1 Rim Rp 72,450.00 94 ASKEP RM 12 H 2 1 Rim Rp 72,450.00 95 ASKEP RM 12 H 3 1 Rim Rp 72,450.00 96 ASKEP RM 12 H 4 1 Rim Rp 72,450.00 97 ASKEP RM 12 H 5 1 Rim Rp 72,450.00 98 ASKEP RM 12 H 6 1 Rim Rp 72,450.00 99 ASKEP RM 12 H 7 1 Rim Rp 72,450.00 100 ASKEP RM 12 H 8 1 Rim Rp 72,450.00 101 ASKEP RM 12 H 9 1 Rim Rp 72,450.00 102 ASKEP RM 12 H 10 1 Rim Rp 72,450.00 103 ASKEP RM 12 H 11 1 Rim Rp 72,450.00 104 ASKEP RM 12 I / TB 15 RIM Rp 98,325.00 105 ASKEP RM 12 J 3 RIM Rp 72,450.00 106 ASKEP RM 12 K 3 RIM Rp 72,450.00 107 Laporan Kematian 1 Rim Rp 72,450.00 108 Unit Keterangan Kedokteran Tentang Sebab Kematian / TB 1 Rim Rp 98,325.00 109 Resume Pelayanan / TB 18 Rim Rp 98,325.00 110 Lembaran Poliklinik Lanjutan / TB 5 Rim Rp 98,325.00 111 Projustita (Visum Pemerkosaan) 1 Rim Rp 72,450.00 112 Projustita (Visum KKL) 1 Rim Rp 72,450.00 113 Catatan Medis 1 Rim Rp 72,450.00



114 Surat Kontrol 1/2 Folio isi 200 50 Blok Rp 15,525.00 115 Biodata Pasien Baru 1/2 Folio isi 200 120 Blok Rp 15,525.00 116 Map Pasien (Hijau) 12,000 Buah Rp 4,864.50

a b d e f

Kode Warna Map Rekaman Medis117 0. Kode Warna Biru Muda (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50 118 1. Kode Warna Krem (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50 119 2. Kode Warna Merah Jambu (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50 120 3. Kode Warna Ungu (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50 121 4. Kode Warna Biru Tua (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50 122 5. Kode Warna Merah (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50 123 6. Kode Warna Orange (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50 124 7. Kode Warna Kuning (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50 125 8. Kode Warna Coklat Muda (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50 126 9. Kode Warna Coklat Tua (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50 127 Striker Tahunan Rekaman Medis (Warna Hijau) 4 Lbr Rp 2,587.50 128 Formulir Rujukan Pasien Demam Berdarah (DBD) From So 1 Rim Rp 72,450.00 129 Formulir Pemberitahuan Pasien Tersangka (DBD) Poliomelitis 1 Rim Rp 72,450.00 130 Formulir Laporan Infeksi Nasokomial 1 Rim Rp 72,450.00 131 Register Pendaftaran Pasien Rawat Jalan / TB 1 Buah Rp 186,300.00 132 Register Pendaftaran / Penerimaan Pasien Rawat Inap / TB 1 Buah Rp 186,300.00 133 Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan / TB 10 Buah Rp 186,300.00 134 Register Pelayanan Pasien Rawat Inap / TB 10 Buah Rp 186,300.00 135 Register Persalinan dan Abortus / TB 1 Buah Rp 186,300.00





136 Register Pembedahan / TB 1 Buah Rp 186,300.00 137 Register IGD / TB 1 Buah Rp 186,300.00 138 Projustitia (asuransi) RM 17 1 Rim Rp 72,450.00 139 Projustitia (visum) RM 17.a 1 Rim Rp 72,450.00 140 Catatan Medis RM 17.b 1 Rim Rp 72,450.00 141 Form SO / 20 1 Rim Rp 72,450.00 142 Form KDRS / 20.a 1 Rim Rp 72,450.00 143 Lembaran Poliklinik 16 / TB 22 Rim Rp 98,325.00 144 Lanjutan Lembaran Poliklinik 16.a 1 Rim Rp 72,450.00 145 Sensus harian Pasien rawat jalan / RM 18 2 Rim Rp 72,450.00 146 Rekapitulasi Harian Pasien Rawat Inap / RM 18.a 2 rim Rp 72,450.00 147 rekapitulasi harian pasien keluar RS 2 Rim Rp 72,450.00 148 Biodata pasien HVS 1/2 polio karton isi 200lbr / RM 18.b 50 blok Rp 15,525.00 149 format laporan bulanan rawat inap (KB) 3 Rim Rp 72,450.00

a b d e f

150 format laporan bulanan rawat inap 3 rim Rp 72,450.00 151 format laporan bulanan instalasi bedah sentral 3 Rim Rp 72,450.00 152 format laporan bulanan perinatologi 3 Rim Rp 72,450.00 153 format laporan bulanan ICU 3 Rim Rp 72,450.00 154 format laporan bulanan rehabilitasi medik 3 Rim Rp 72,450.00 155 format laporan bulanan farmasi 3 Rim Rp 72,450.00 156 format laporan bulanan GIZI 3 Rim Rp 72,450.00 157 format laporan bulanan laboratorium 3 Rim Rp 72,450.00 158 format laporan bulanan radiotologi 3 Rim Rp 72,450.00 159 laporan indikator mutu pelayanan ibu bersalin 3 Rim Rp 72,450.00 160 format laporan 10 penyakit terbanyak 3 Rim Rp 72,450.00 161 format laporan indikator mutu pelayanan rumah sakit 3 Rim Rp 72,450.00





162 blanko pelayanan fisioterapi 3 Rim Rp 72,450.00 163 daftar siklus nama petugas pegawai RSUD (A3) 1 Rim Rp 134,550.00 164 kartu stok MR karton merah 5,000 lembar Rp 1,035.00




TANGGAL/JADWAL TIBA PENGIRIMAN

g h i

Tiba Pengiriman Paling Cepat

Tiba Pengiriman Paling Lambat

Tiba Kiriman oleh Peserta Pengadaan

80 Hari Kalender Setelah diterbitkan SPMK

10 Hari Kalender Sebelum Masa Berakhirnya Kontrak

Kerja


g h i



Kerja




Kerja




Kerja


g h i



Kerja


g h i



Kerja




Kerja


PENAWAR ;0.00

0.000.00



Kerja


SURAT PERNYATAAN JAMINAN BARANGNomor :…………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Jabatan : DirekturAlamat :Telp/Fax :Email :

Adapun Jaminan Barang yang diberikan, Jika pada Proses Pelelangan SPBJ kami ditetapkan sebagai penyedia Adalah :

Beserta ini dilampirkan untuk kelengkapan surat pernyataan ini :1. Surat Jaminan Barang dari Masing-masing perusahan Pendukung (Apabila dipersyaratkan)2. Data Pendukung lainnya [sertifikat garansi/kartu garansi jika ada] (Apabila dipersyaratkan)

Demikianlah surat ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sesuai dengan ketentuan.

Selaku peserta Pengadaan Barang/Jasa Paket Pengadaan Barang……………………………………………………….. Kabupaten Kepuluan Anambas Tahun Anggaran 2015.

BAHWA BARANG-BARANG YANG DISERAHKAN 100 % BARU DAN ASLI, TIDAK CACAT BAIK YANG TERLIHAT MAUPUN YANG TERSEMBUNYI TERHADAP BARANG PAKET PENGADAAN BARANG ………………..KANTOR …………………….KABUPATEN

KEPULUAN ANAMBAS TAHUN ANGGARAN 2015.

SURAT PERNYATAAN JAMINAN BARANGNomor :…………………………………….

Adapun Jaminan Barang yang diberikan, Jika pada Proses Pelelangan SPBJ kami ditetapkan sebagai penyedia Adalah :

Beserta ini dilampirkan untuk kelengkapan surat pernyataan ini :Surat Jaminan Barang dari Masing-masing perusahan Pendukung (Apabila dipersyaratkan)Data Pendukung lainnya [sertifikat garansi/kartu garansi jika ada] (Apabila dipersyaratkan)

Demikianlah surat ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sesuai dengan ketentuan.

Tempat/tanggal/bulan/tahunPENAWAR ;

PT/CV/Fa/Koperasi

Nama JelasJabatan

Selaku peserta Pengadaan Barang/Jasa Paket Pengadaan Barang……………………………………………………….. Kabupaten

BAHWA BARANG-BARANG YANG DISERAHKAN 100 % BARU DAN ASLI, TIDAK CACAT BAIK YANG TERLIHAT MAUPUN YANG TERSEMBUNYI TERHADAP BARANG PAKET PENGADAAN BARANG ………………..KANTOR …………………….KABUPATEN

KEPULUAN ANAMBAS TAHUN ANGGARAN 2015.

SPESIFIKASI TEKNIS Pengadaan Barang Cetak Medical Record (Rekaman Medis) Untuk Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Kabupaten Kampar.

NO URAIAN SPESIFIKASI

a b c

1 Amplop Ro 35 x 35 cm Amplop Kesing Kilap, Logo RS 2 Amplop Ro 35 x 40 cm Amplop Kesing Kilap, Logo RS 3 Amplop Ro 4 x 6 cm Amplop Kesing Kilap, Logo RS 4 Kertas Pemakaian Barang habis pakai (NCR - 3) NCR 3 Ply 5 Pereincian pembayaran rawat jalan/inap NCR rangkap 5 isi 100 sheet NCR 5 Ply 6 Rujukan Askes HVS 70 GSM F4 7 Pengantar Ro HVS 70 GSM F4 8 Follow Up Dokter HVS 70 GSM F4/TB 9 Surat Keterangan sakit 1/2 Folio isi 200 HVS 70 GSM F4 1/2 Folio isi 200

10 Pasien Pindah HVS 70 GSM F4 11 Surat Izin Operasi (SIO) HVS 70 GSM F4 12 Pengantar Patologi Anatomi HVS 70 GSM F4 13 Surat Keterangan Kelahiran (Karton BCT) HVS 70 GSM F4 14 Surat Keterangan Kehamilan 1/2 Folio isi 200 HVS 70 GSM F4 1/2 Folio isi 200 15 Surat Keterangan Kematian 1/2 Folio isi 200 HVS 70 GSM F4 1/2 Folio isi 200 16 Permintaan Darah (PMI) HVS 70 GSM F4 17 Label Diet HVS 70 GSM F4 18 Pengantar Patologi Klinik 1/2 Folio isi 200 HVS 70 GSM F4 1/2 Folio isi 200 19 Permintaan Makan Pasien HVS 70 GSM F4 20 Resep Askes (NCR rangkap 2) HVS 70 GSM F4 21 Farmasi Lampiran 4 HVS 70 GSM F4 22 Farmasi Lampiran 5 HVS 70 GSM F4 23 Farmasi Lampiran 6 HVS 70 GSM F4

24 Format CPO (Catatan Pemberian Obat) HVS 70 GSM F4 25 For DFP (Dokumen Farmasi Penderita) HVS 70 GSM F4

a b c

26 Format ESO (efek samping obat) HVS 70 GSM F4 27 Lembar Disposisi (NCR 1/2 Folio Rangkap 2) HVS 70 GSM F4 1/2 Folio Rangkap 2 28 Lembar Konseling HVS 70 GSM F4 29 Format Formulir PIO HVS 70 GSM F4 30 Kwitansi Pengguna Anggaran (NCR rangkap 5) NCR 5 Play 1/2 Folio 31 Surat Perintah Jalan Supir Folio isi 200 HVS 70 GSM F4 32 Amplop Kop Surat RSUD Amplop Kesing Kilap, Logo RS 33 Kantong Plastik Obat Kecil Plastik Etiket Warna Biru, Logo RS, Tulisan Putih 34 Cetak Kantong Plastik obat Besar Plastik Etiket Warna Biru, Logo RS, Tulisan Putih 35 Cetak Kantong Assoy Obat Plastik Etiket Warna Biru, Logo RS, Tulisan Putih 36 Stok Kebutuhan Rekam Medis (Karton Merah) Kertas BCT 1/2 Warna Merah 1/2 Folio 37 Kartu Penunggu Pasien Kertas BCT Uk. 10 x 15 cm Laminating + Tali Koor 38 Persepsi Pasien terhadap Pelayanan Medis/TB HVS 70 GSM F4 / TB 39 Laporan Kerusakan, Perbaiakan Alat Medis HVS 70 GSM F4 40 Formulir Penilaian Kinerja Perawat HVS 70 GSM F4 41 Kop Surat RSUD HVS 70 GSM F4

42 Cetak Map (kertas) Kantor RSUD

43 Lembaran Follow Up Bayi HVS 70 GSM F4 44 Kartu Follow Up Bayi Baru Lahir HVS 70 GSM F4 45 Leafleat Diabetes Melitus Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB 46 Leafleat Rendah Kalori Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB

Map Kertas Konstruk (kilap), 250Gsm, warna Putih, Cetak Logo berwarna

47 Leafleat Jantung Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB 48 Leafleat Rendah Purin Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB 49 Leafleat Rendah Garam Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB 50 Leafleat Rendah Protein Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB 51 Leafleat Promosi RSUD Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB 52 Masuk Darurat (RM 2) / TB HVS 70 GSM F4 / TB 53 Pernyataan Gawat Darurat (RM 2a) / TB HVS 70 GSM F4 / TB 54 Lembaran Konsultasi (RM 3) / TB HVS 70 GSM F4 / TB 55 Persetujuan Dirawat (RM 4a) / TB HVS 70 GSM F4 56 Surat Penolakan Dirawat / Tindakan Medis (RM 4a) HVS 70 GSM F4

a b c

57 Pengantar Rawat Inap (RM 4b) HVS 70 GSM F4 58 Pernyataan Rawat Inap (RM 4c) / TB HVS 70 GSM F4 / TB 59 Assesmen Awal (RM 5) HVS 70 GSM F4 60 Asuhan Medis / Edukasi Pasien (RM 6) HVS 70 GSM F4 61 Assesmen Ulang dan Perencanaan Pasien (RM 7) / TB HVS 70 GSM F4 / TB 62 Catatan Perkembangan Pasien (RM 8) / TB HVS 70 GSM F4 / TB 63 Neonatal Intensive Care Unit (RM 8a) / TB A4 HVS 70 GSM F4 / TB 64 Catatan Perawatan Keseimbangan Cairan (RM 8b) / TB HVS 70 GSM F4 / TB 65 Instruksi Harian RM (RM 8c) TB A2 HVS 70 GSM F4 / TB 66 Partograf (RM 8d) / TB HVS 70 GSM F4 / TB 67 Follow Chart untuk Kebidanan (RM 8e) HVS 70 GSM F4 68 Follow Up (RM 8f) HVS 70 GSM F4 69 Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik (RM 9) HVS 70 GSM F4 70 Persetujuan Tindakan Kedokteran (RM 10) HVS 70 GSM F4

71 Penolakan Tindakan Kedeokteran (RM 10.a) HVS 70 GSM F4 72 Rekaman Asuhan Keperawatan Pra/Pasca Operasi (RM 11) HVS 70 GSM F4 73 Daftar Titik Keselamatan Operasi (RM 11.b) HVS 70 GSM F4 74 Laporan Operasi dan Tindakan (RM 11b) NCR Rangkap 2 HVS 70 GSM F4 75 Laporan Asistensi (RM 11c) HVS 70 GSM F4 / TB

Asuhan Keperawatan (RM 12)76 ASKEP RM 12.A.1 HVS 70 GSM F4 / TB 77 ASKEP RM 12.A.2 HVS 70 GSM F4 / TB 78 ASKEP RM 12 B HVS 70 GSM F4 / TB 79 ASKEP RM 12 C HVS 70 GSM F4 / TB 80 ASKEP RM 12 D HVS 70 GSM F4 / TB 81 ASKEP RM 12 E HVS 70 GSM F4 / TB

ASKEP RM 12 G82 ASKEP RM 12 G 1 HVS 70 GSM F4 83 ASKEP RM 12 G 2 HVS 70 GSM F4 84 ASKEP RM 12 G 3 HVS 70 GSM F4 85 ASKEP RM 12 G 4 HVS 70 GSM F4

a b c

86 ASKEP RM 12 G 5 HVS 70 GSM F4 87 ASKEP RM 12 G 6 HVS 70 GSM F4 88 ASKEP RM 12 G 7 HVS 70 GSM F4 89 ASKEP RM 12 G 8 HVS 70 GSM F4 90 ASKEP RM 12 G 9 HVS 70 GSM F4 91 ASKEP RM 12 G 10 HVS 70 GSM F4 92 ASKEP RM 12 G 11 HVS 70 GSM F4

ASKEP RM 12 H93 ASKEP RM 12 H 1 HVS 70 GSM F4 94 ASKEP RM 12 H 2 HVS 70 GSM F4 95 ASKEP RM 12 H 3 HVS 70 GSM F4 96 ASKEP RM 12 H 4 HVS 70 GSM F4 97 ASKEP RM 12 H 5 HVS 70 GSM F4 98 ASKEP RM 12 H 6 HVS 70 GSM F4 99 ASKEP RM 12 H 7 HVS 70 GSM F4

100 ASKEP RM 12 H 8 HVS 70 GSM F4 101 ASKEP RM 12 H 9 HVS 70 GSM F4 102 ASKEP RM 12 H 10 HVS 70 GSM F4 103 ASKEP RM 12 H 11 HVS 70 GSM F4 104 Laporan Kematian HVS 70 GSM F4 / TB 105 Unit Keterangan Kedokteran Tentang Sebab Kematian / TB HVS 70 GSM F4 / TB 106 Resume Pelayanan / TB HVS 70 GSM F4 / TB 107 ASKEP RM 12.H.1 / TB HVS 70 GSM F4 / TB 108 Lembaran Poliklinik Lanjutan / TB HVS 70 GSM F4 / TB 109 Projustita (Visum Pemerkosaan) HVS 70 GSM F4 / TB 110 Projustita (Visum KKL) HVS 70 GSM F4 / TB 111 Catatan Medis HVS 70 GSM F4 112 Surat Kontrol 1/2 Folio isi 200 HVS 70 GSM 1/2 Folio isi 200 113 Biodata Pasien Baru 1/2 Folio isi 200 HVS 70 GSM 1/2 Folio isi 200 114 Map Pasien (Hijau)

a b c

Kertas Konstruk Hijau, Isi 4 Lembar (Konstruk Putih) Mata Kucing 4 Buah dan Jepit, Logo Kampar Berwarna

Kode Warna Map Rekaman Medis115 0. Kode Warna Biru Muda (Striker 36 x 23) HVS Warna Biru Muda Striker 36 x 23116 1. Kode Warna Krem (Striker 36 x 23) HVS Warna Krem Striker 36 x 23117 2. Kode Warna Merah Jambu (Striker 36 x 23) HVS Warna Merah Jambu Striker 36 x 23118 3. Kode Warna Ungu (Striker 36 x 23) HVS Warna Ungu Striker 36 x 23119 4. Kode Warna Biru Tua (Striker 36 x 23) HVS Warna Biru Tua Striker 36 x 23120 5. Kode Warna Merah (Striker 36 x 23) HVS Warna Merah Striker 36 x 23121 6. Kode Warna Orange (Striker 36 x 23) HVS Warna Orange Striker 36 x 23122 7. Kode Warna Kuning (Striker 36 x 23) HVS Warna Kuning Striker 36 x 23123 8. Kode Warna Coklat Muda (Striker 36 x 23) HVS Warna Coklat Muda Striker 36 x 23124 9. Kode Warna Coklat Tua (Striker 36 x 23) HVS Warna Coklat Tua Striker 36 x 23125 Striker Tahunan Rekaman Medis (Warna Hijau) HVS Warna Hijau 126 Formulir Rujukan Pasien Demam Berdarah (DBD) From So HVS 70 GSM F4 127 Formulir Pemberitahuan Pasien Tersangka (DBD) Poliomelitis HVS 70 GSM F4 128 Formulir Laporan Infeksi Nasokomial HVS 70 GSM F4

SPESIFIKASI TEKNIS Pengadaan Barang Cetak Medical Record (Rekaman Medis) Untuk Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Kabupaten Kampar.

SPESIFIKASI Volume

c d

Amplop Kesing Kilap, Logo RS 2,300 Lbr Amplop Kesing Kilap, Logo RS 1,000 Lbr Amplop Kesing Kilap, Logo RS 300 Lbr

7 Rim500 Blok

HVS 70 GSM F4 12 Rim HVS 70 GSM F4 5 Rim HVS 70 GSM F4/TB 4 Rim HVS 70 GSM F4 1/2 Folio isi 200 100 Blok HVS 70 GSM F4 1 Rim HVS 70 GSM F4 5 Rim HVS 70 GSM F4 3 Rim HVS 70 GSM F4 1,000 Lbr HVS 70 GSM F4 1/2 Folio isi 200 15 Blok HVS 70 GSM F4 1/2 Folio isi 200 5 Blok HVS 70 GSM F4 1 Rim HVS 70 GSM F4 12 Rim HVS 70 GSM F4 1/2 Folio isi 200 120 Blok HVS 70 GSM F4 13 Rim HVS 70 GSM F4 350 Blok HVS 70 GSM F4 4 Rim HVS 70 GSM F4 4 Rim HVS 70 GSM F4 4 Rim

HVS 70 GSM F4 1 Rim HVS 70 GSM F4 1 Rim

c d

HVS 70 GSM F4 1 Rim HVS 70 GSM F4 1/2 Folio Rangkap 2 18 Blok HVS 70 GSM F4 1 Rim HVS 70 GSM F4 2 Rim NCR 5 Play 1/2 Folio 12 Blok HVS 70 GSM F4 5 Blok Amplop Kesing Kilap, Logo RS 12 Kotak Plastik Etiket Warna Biru, Logo RS, Tulisan Putih 40,000 Lbr Plastik Etiket Warna Biru, Logo RS, Tulisan Putih 40,000 Lbr Plastik Etiket Warna Biru, Logo RS, Tulisan Putih 40,000 Lbr Kertas BCT 1/2 Warna Merah 1/2 Folio 250 Lbr Kertas BCT Uk. 10 x 15 cm Laminating + Tali Koor 50 Lbr HVS 70 GSM F4 / TB 2 Rim HVS 70 GSM F4 1 Rim HVS 70 GSM F4 5 Rim HVS 70 GSM F4 2 Rim

1,000 Lbr

HVS 70 GSM F4 2 Rim HVS 70 GSM F4 1,000 Lbr Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB 1 Rim Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB 1 Rim


Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB 1 Rim Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB 1 Rim Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB 1 Rim Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB 1 Rim Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB 5 Rim HVS 70 GSM F4 / TB 23 Rim HVS 70 GSM F4 / TB 2 Rim HVS 70 GSM F4 / TB 4 Rim HVS 70 GSM F4 12 Rim HVS 70 GSM F4 2 Rim

c d

HVS 70 GSM F4 12 Rim HVS 70 GSM F4 / TB 12 Rim HVS 70 GSM F4 13 Rim HVS 70 GSM F4 12 Rim HVS 70 GSM F4 / TB 13 Rim HVS 70 GSM F4 / TB 13 Rim HVS 70 GSM F4 / TB 2 Rim HVS 70 GSM F4 / TB 2 Rim HVS 70 GSM F4 / TB 2 Rim HVS 70 GSM F4 / TB 2 Rim HVS 70 GSM F4 1 Rim HVS 70 GSM F4 4 Rim HVS 70 GSM F4 5 Rim HVS 70 GSM F4 2 Rim

HVS 70 GSM F4 1 Rim HVS 70 GSM F4 2 Rim HVS 70 GSM F4 2 Rim HVS 70 GSM F4 2 Rim HVS 70 GSM F4 / TB 2 Rim

HVS 70 GSM F4 / TB 12 Rim HVS 70 GSM F4 / TB 12 Rim HVS 70 GSM F4 / TB 1 Rim HVS 70 GSM F4 / TB 1 Rim HVS 70 GSM F4 / TB 3 Rim HVS 70 GSM F4 / TB 3 Rim

HVS 70 GSM F4 2 Rim HVS 70 GSM F4 2 Rim HVS 70 GSM F4 2 Rim HVS 70 GSM F4 4 Rim

c d

HVS 70 GSM F4 1 Rim HVS 70 GSM F4 3 Rim HVS 70 GSM F4 1 Rim HVS 70 GSM F4 1 Rim HVS 70 GSM F4 3 Rim HVS 70 GSM F4 1 Rim HVS 70 GSM F4 1 Rim

HVS 70 GSM F4 2 Rim HVS 70 GSM F4 3 Rim HVS 70 GSM F4 3 Rim HVS 70 GSM F4 11 Rim HVS 70 GSM F4 2 Rim HVS 70 GSM F4 3 Rim HVS 70 GSM F4 1 Rim HVS 70 GSM F4 10 Rim HVS 70 GSM F4 6 Rim HVS 70 GSM F4 2 Rim HVS 70 GSM F4 4 Rim HVS 70 GSM F4 / TB 1 Rim HVS 70 GSM F4 / TB 1 Rim HVS 70 GSM F4 / TB 18 Rim HVS 70 GSM F4 / TB 27 Rim HVS 70 GSM F4 / TB 5 Rim HVS 70 GSM F4 / TB 1 Rim HVS 70 GSM F4 / TB 1 Rim HVS 70 GSM F4 1 Rim HVS 70 GSM 1/2 Folio isi 200 50 Blok HVS 70 GSM 1/2 Folio isi 200 120 Blok

12,000 Buah

c d


HVS Warna Biru Muda Striker 36 x 23 4 LbrHVS Warna Krem Striker 36 x 23 4 LbrHVS Warna Merah Jambu Striker 36 x 23 4 LbrHVS Warna Ungu Striker 36 x 23 4 LbrHVS Warna Biru Tua Striker 36 x 23 4 LbrHVS Warna Merah Striker 36 x 23 4 LbrHVS Warna Orange Striker 36 x 23 4 LbrHVS Warna Kuning Striker 36 x 23 4 LbrHVS Warna Coklat Muda Striker 36 x 23 4 LbrHVS Warna Coklat Tua Striker 36 x 23 4 Lbr

HVS Warna Hijau 4 Lbr HVS 70 GSM F4 1 Rim HVS 70 GSM F4 1 Rim HVS 70 GSM F4 1 Rim


JONLI AZRIDirektur

SPESIFIKASI TEKNIS dan UJI TEKNIS

PENGADAAN PAKAIAN DINAS LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANGGARAN 2015

NO URAIAN SPESIFIKASI

a b c

1 Amplop Ro 35 x 35 cm Amplop Kesing Kilap, Logo RS

2 Amplop Ro 35 x 40 cm Amplop Kesing Kilap, Logo RS 3 Amplop Ro 4 x 6 cm Amplop Kesing Kilap, Logo RS

4 Kertas Pemakaian Barang habis pakai (NCR - 3) NCR 3 Ply

5 Pereincian pembayaran rawat jalan/inap NCR rangkap 5 isi 100 sheet NCR 5 Ply

a b c

6 Rujukan Askes HVS 70 GSM F4

7 Pengantar Ro HVS 70 GSM F4 8 Follow Up Dokter HVS 70 GSM F4/TB 9 Surat Keterangan sakit 1/2 Folio isi 200 HVS 70 GSM F4 1/2 Folio isi 200

10 Pasien Pindah HVS 70 GSM F4 11 Surat Izin Operasi (SIO) HVS 70 GSM F4 12 Pengantar Patologi Anatomi HVS 70 GSM F4 13 Surat Keterangan Kelahiran (Karton BCT) HVS 70 GSM F4

14 Surat Keterangan Kehamilan 1/2 Folio isi 200 HVS 70 GSM F4 1/2 Folio isi 200 15 Surat Keterangan Kematian 1/2 Folio isi 200 HVS 70 GSM F4 1/2 Folio isi 200 16 Permintaan Darah (PMI) HVS 70 GSM F4 17 Label Diet HVS 70 GSM F4 18 Pengantar Patologi Klinik 1/2 Folio isi 200 HVS 70 GSM F4 1/2 Folio isi 200 19 Permintaan Makan Pasien HVS 70 GSM F4 20 Resep Askes (NCR rangkap 2) HVS 70 GSM F4 21 Farmasi Lampiran 4 HVS 70 GSM F4 22 Farmasi Lampiran 5 HVS 70 GSM F4 23 Farmasi Lampiran 6 HVS 70 GSM F4 24 Format CPO (Catatan Pemberian Obat) HVS 70 GSM F4 25 For DFP (Dokumen Farmasi Penderita) HVS 70 GSM F4 26 Format ESO (efek samping obat) HVS 70 GSM F4 27 Lembar Disposisi (NCR 1/2 Folio Rangkap 2) HVS 70 GSM F4 1/2 Folio Rangkap 2 28 Lembar Konseling HVS 70 GSM F4 29 Format Formulir PIO HVS 70 GSM F4 30 Kwitansi Pengguna Anggaran (NCR rangkap 5) NCR 5 Play 1/2 Folio 31 Surat Perintah Jalan Supir Folio isi 200 HVS 70 GSM F4

a b c

32 Amplop Kop Surat RSUD Amplop Kesing Kilap, Logo RS

33 Kantong Plastik Obat Kecil

34 Cetak Kantong Plastik obat Besar

Plastik Etiket Warna Biru, Logo RS, Tulisan Putih


35 Cetak Kantong Assoy Obat

a b c


36 Stok Kebutuhan Rekam Medis (Karton Merah) Kertas BCT 1/2 Warna Merah 1/2 Folio

37 Kartu Penunggu Pasien

38 Persepsi Pasien terhadap Pelayanan Medis/TB HVS 70 GSM F4 / TB

39 Laporan Kerusakan, Perbaiakan Alat Medis HVS 70 GSM F4 40 Formulir Penilaian Kinerja Perawat HVS 70 GSM F4

Kertas BCT Uk. 10 x 15 cm Laminating + Tali Koor

41 Kop Surat RSUD HVS 70 GSM F4

a b c

42 Cetak Map (kertas) Kantor RSUD

43 Lembaran Follow Up Bayi HVS 70 GSM F4

44 Kartu Follow Up Bayi Baru Lahir HVS 70 GSM F4


45 Leafleat Diabetes Melitus Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB

46 Leafleat Rendah Kalori Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB 47 Leafleat Jantung Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB 48 Leafleat Rendah Purin Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB 49 Leafleat Rendah Garam Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB 50 Leafleat Rendah Protein Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB 51 Leafleat Promosi RSUD Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB

a b c

52 Masuk Darurat (RM 2) / TB HVS 70 GSM F4 / TB

53 Pernyataan Gawat Darurat (RM 2a) / TB HVS 70 GSM F4 / TB 54 Lembaran Konsultasi (RM 3) / TB HVS 70 GSM F4 / TB 55 Persetujuan Dirawat (RM 4a) / TB HVS 70 GSM F4 56 Surat Penolakan Dirawat / Tindakan Medis (RM 4a) HVS 70 GSM F4 57 Pengantar Rawat Inap (RM 4b) HVS 70 GSM F4 58 Pernyataan Rawat Inap (RM 4c) / TB HVS 70 GSM F4 / TB 59 Assesmen Awal (RM 5) HVS 70 GSM F4 60 Asuhan Medis / Edukasi Pasien (RM 6) HVS 70 GSM F4 61 Assesmen Ulang dan Perencanaan Pasien (RM 7) / TB HVS 70 GSM F4 / TB 62 Catatan Perkembangan Pasien (RM 8) / TB HVS 70 GSM F4 / TB 63 Neonatal Intensive Care Unit (RM 8a) / TB A4 HVS 70 GSM F4 / TB 64 Catatan Perawatan Keseimbangan Cairan (RM 8b) / TB HVS 70 GSM F4 / TB 65 Instruksi Harian RM (RM 8c) TB A2 HVS 70 GSM F4 / TB 66 Partograf (RM 8d) / TB HVS 70 GSM F4 / TB 67 Follow Chart untuk Kebidanan (RM 8e) HVS 70 GSM F4 68 Follow Up (RM 8f) HVS 70 GSM F4 69 Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik (RM 9) HVS 70 GSM F4 70 Persetujuan Tindakan Kedokteran (RM 10) HVS 70 GSM F4 71 Penolakan Tindakan Kedeokteran (RM 10.a) HVS 70 GSM F4 72 Rekaman Asuhan Keperawatan Pra/Pasca Operasi (RM 11) HVS 70 GSM F4 73 Daftar Titik Keselamatan Operasi (RM 11.b) HVS 70 GSM F4 74 Laporan Operasi dan Tindakan (RM 11b) NCR Rangkap 2 HVS 70 GSM F4 75 Laporan Asistensi (RM 11c) HVS 70 GSM F4 / TB

Asuhan Keperawatan (RM 12)76 ASKEP RM 12.A.1 HVS 70 GSM F4 / TB 77 ASKEP RM 12.A.2 HVS 70 GSM F4 / TB 78 ASKEP RM 12 B HVS 70 GSM F4 / TB 79 ASKEP RM 12 C HVS 70 GSM F4 / TB 80 ASKEP RM 12 D HVS 70 GSM F4 / TB 81 ASKEP RM 12 E HVS 70 GSM F4 / TB

a b c

ASKEP RM 12 G

82 ASKEP RM 12 G 1 HVS 70 GSM F4

83 ASKEP RM 12 G 2 HVS 70 GSM F4 84 ASKEP RM 12 G 3 HVS 70 GSM F4 85 ASKEP RM 12 G 4 HVS 70 GSM F4 86 ASKEP RM 12 G 5 HVS 70 GSM F4 87 ASKEP RM 12 G 6 HVS 70 GSM F4 88 ASKEP RM 12 G 7 HVS 70 GSM F4 89 ASKEP RM 12 G 8 HVS 70 GSM F4 90 ASKEP RM 12 G 9 HVS 70 GSM F4 91 ASKEP RM 12 G 10 HVS 70 GSM F4 92 ASKEP RM 12 G 11 HVS 70 GSM F4

ASKEP RM 12 H93 ASKEP RM 12 H 1 HVS 70 GSM F4 94 ASKEP RM 12 H 2 HVS 70 GSM F4 95 ASKEP RM 12 H 3 HVS 70 GSM F4 96 ASKEP RM 12 H 4 HVS 70 GSM F4 97 ASKEP RM 12 H 5 HVS 70 GSM F4 98 ASKEP RM 12 H 6 HVS 70 GSM F4 99 ASKEP RM 12 H 7 HVS 70 GSM F4

100 ASKEP RM 12 H 8 HVS 70 GSM F4

101 ASKEP RM 12 H 9 HVS 70 GSM F4 102 ASKEP RM 12 H 10 HVS 70 GSM F4 103 ASKEP RM 12 H 11 HVS 70 GSM F4 104 Laporan Kematian HVS 70 GSM F4 / TB 105 Unit Keterangan Kedokteran Tentang Sebab Kematian / TB HVS 70 GSM F4 / TB 106 Resume Pelayanan / TB HVS 70 GSM F4 / TB 107 ASKEP RM 12.H.1 / TB HVS 70 GSM F4 / TB 108 Lembaran Poliklinik Lanjutan / TB HVS 70 GSM F4 / TB 109 Projustita (Visum Pemerkosaan) HVS 70 GSM F4 / TB 110 Projustita (Visum KKL) HVS 70 GSM F4 / TB 111 Catatan Medis HVS 70 GSM F4

a b c

112 Surat Kontrol 1/2 Folio isi 200 HVS 70 GSM 1/2 Folio isi 200 113 Biodata Pasien Baru 1/2 Folio isi 200 HVS 70 GSM 1/2 Folio isi 200

114 Map Pasien (Hijau)

Kode Warna Map Rekaman Medis


115 0. Kode Warna Biru Muda (Striker 36 x 23) HVS Warna Biru Muda Striker 36 x 23

116 1. Kode Warna Krem (Striker 36 x 23) HVS Warna Krem Striker 36 x 23117 2. Kode Warna Merah Jambu (Striker 36 x 23) HVS Warna Merah Jambu Striker 36 x 23118 3. Kode Warna Ungu (Striker 36 x 23) HVS Warna Ungu Striker 36 x 23119 4. Kode Warna Biru Tua (Striker 36 x 23) HVS Warna Biru Tua Striker 36 x 23120 5. Kode Warna Merah (Striker 36 x 23) HVS Warna Merah Striker 36 x 23121 6. Kode Warna Orange (Striker 36 x 23) HVS Warna Orange Striker 36 x 23122 7. Kode Warna Kuning (Striker 36 x 23) HVS Warna Kuning Striker 36 x 23123 8. Kode Warna Coklat Muda (Striker 36 x 23) HVS Warna Coklat Muda Striker 36 x 23124 9. Kode Warna Coklat Tua (Striker 36 x 23) HVS Warna Coklat Tua Striker 36 x 23

a b c

125 Striker Tahunan Rekaman Medis (Warna Hijau) HVS Warna Hijau

126 Formulir Rujukan Pasien Demam Berdarah (DBD) From So HVS 70 GSM F4

127 Formulir Pemberitahuan Pasien Tersangka (DBD) Poliomelitis HVS 70 GSM F4 128 Formulir Laporan Infeksi Nasokomial HVS 70 GSM F4

SPESIFIKASI TEKNIS dan UJI TEKNIS

PENGADAAN PAKAIAN DINAS LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANGGARAN 2015

MERK LAMPIRAN GAMBAR

d e

VIVA

[- Sda -] [- Sda -][- Sda -] [- Sda -]

Instants

Instants

Sinar Dunia

[- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -]

[- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] Instants Instants

Sinar Dunia Sinar Dunia

d e

VIVA

Plastik HDPE


Plastik HDPE

PINDO

Sinar Dunia

[- Sda -] [- Sda -] [- Sda -] [- Sda -]

PINDO/Plastik TOYO/Tali Koor

[- Sda -] [- Sda -]

d e

GLORIA

Sinar Dunia


GLORIA

GLORIA GLORIA GLORIA GLORIA GLORIA GLORIA GLORIA GLORIA GLORIA GLORIA GLORIA GLORIA

d e

Sinar Dunia

Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia

Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia Sinar Dunia

d e

Sinar Dunia

[ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ]

[ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ]

[ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ]

d e

[ - sda - ] [ - sda - ][ - sda - ] [ - sda - ]

GLORIA

[- sda - ] [- sda - ][- sda - ] [- sda - ][- sda - ] [- sda - ][- sda - ] [- sda - ][- sda - ] [- sda - ][- sda - ] [- sda - ][- sda - ] [- sda - ][- sda - ] [- sda - ][- sda - ] [- sda - ]

d e

[- sda - ] [- sda - ]

SAMSIN CROMO

Sinar Dunia

[- sda - ] [- sda - ] [- sda - ] [- sda - ]


JONLI AZRIDirektur

Gb. 14 : Baju Kaos 1. Bentuk : a. Tanpa leher (krag) dan berbentuk bulat b. Lengan pendek c. Logo Dephut pada dada sebelah kiri, ukuran garis tengah 6,5 cm. 2. Warna : Hijau lumut muda 3. Penggunaan : PDU, PDH dan PDL. Gb

HPS Baju Dinas Polhut.xlsx

Documents

Transcript of HPS Baju Dinas Polhut.xlsx