Arifin, 42

LAPORAN KEGIATAN HOME VISITE

PASIEN I

I. Identitas.

Nama : Ny. S

Umur : 40 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Aceh

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jln. Utama lr. Deguri No. 85

TB : 160 cm

BB : 63 kg

BMI/Status Gizi : 24,6/ Normoweight

Tanggal Pemeriksaan : 19 Mei 2014

II. Anamnesa

Keluhan Utama : Sering sakit kepala

Keluhan tambahan : Pusing dan mudah lelah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dengan keluhan sakit kepala yang sudah dirasakan oleh pasien sejak ± 1 tahun yang lalu.

Sakit kepala yang dirasakan hilang timbul terutama saat pasien beraktivitas berat. Sakit kepala dirasakan

pada kepala bagian pundak dengan perasaan seperti berdenyut-denyut dan kemudian menjalar hingga ke

kepala. Bila sakit kepala terasa kambuh, pasien merasakan sakit sekali sehingga pasien harus

beristirahat. Selain itu, pasien juga mengaku sering pusing dan bila beraktivitas mudah merasa lelah.

Perasaan mual dan muntah tidak dikeluhkan. Riwayat trauma kepala tidak dikeluhkan.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien menderita hipertensi sejak 3 tahun dan kontrol teratur

Riwayata Penyakit Keluarga :

Family Genogram :

Suharina, 39

Agus, 18 Bayu, 15 Lina, 8

Mira, 30Sinta,28 hatta, 26Yusuf, 36Ishak, 42Tarmizi, 46suardi, 61

Badaruddin, 82 Maryani, 62

Keterangan :

= Hipertensi = Laki-laki = pasien

= Tidak Sakit = Perempuan = meninggal dunia

Riwayat Pengobatan : Amlodipin 5 mg

Riwayat Kebiasaan Sosial : Pasien sering mengkonsumsi makanan berlemak dan jarang

berolahraga. Namun 2 tahun terakhir pasien mulai mengatur pola makannya cenderung menjadi lebih

sehat.

Keadaan Lingkungan Rumah dan Sekitarnya : Pasien tinggal dilingkungan yang bersih dan teratur.

Faktor Resiko Yang Tidak Dapat Dimodifikasi

- Keturunan

Faktor Resiko Yang Dapat Dimodifikasi

- Gaya hidup

- Makan makanan berlemak

III. Pemeriksaan Fisik

Vital Sign

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Frekuensi Napas : 22 x/menit

Temperatur : 36,6oC

Kepala : Normocephali

Mata : Ikterik (- /- ), Konjungtiva palpebra inferior pucat (- /- )

Telinga/Hidung : dbn

Mulut : T1/T1 hiperemis, faring hiperemis

Leher : Simetris, Pembesaran KGB (-), TVJ R-2 cmH2O

Thorax depan

1. Inspeksi

Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris

Tipe Pernafasan : Abdomino-torakal

Retraksi : (-)

2. Palpasi

Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Normal Normal

Lap. Paru tengah Normal Normal

Lap. Paru bawah Normal Normal

3. Perkusi

Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Sonor Sonor

Lap. Paru tengah Sonor Sonor

Lap. Paru bawah Sonor Sonor

4. Auskultasi

Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler

Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler

Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Thorax belakang

1. Inspeksi

Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris

Tipe Pernafasan : Abdomino-torakal

Retraksi : (-)

2. Palpasi

Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Normal Normal

Lap. Paru tengah Normal Normal

Lap. Paru bawah Normal Normal

3. Perkusi

Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Sonor Sonor

Lap. Paru tengah Sonor Sonor

Lap. Paru bawah Sonor Sonor

4. Auskultasi

Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler

Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler

Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Jantung: I : Iktus cordis tidak terlihat di ICS VI LMCS

P : Iktus cordis teraba di ICS VI LMCS

P : Batas atas jantung ICS 2 LMCS

Batas kanan jantung LPSD

Batas kiri jantung 2 jari LMCS

A : HR : 84 x/ menit, bising (-), BJ I > BJ II

Abdomen: I : simetris

P : Soepel, NT (-), Hepar, Lien, Ren tidak teraba

P : Timpani di seluruh lap. Abdomen

A: Peristaltik normal

Ekstremitas: Superior : dalam batasan normal

Inferior : dalam batasan normal

IV. Diagnosa

Hipertensi stage I

V. Penatalaksanaan

Medikamentosa

- Amlodipin 5 mg 1x1 tab

Non Medikamentosa

- Modifikasi gaya hidup seperti olahraga yang teratur, Makan

makanan yang sehat dan mengurangi asupan garam serta lemak,

- Minum obat yang teratur dan tidak menghentikan obat begitu saja

tanpa disetujui oleh dokter.

VI. ANJURAN UNTUK KELUARGA

- Minum obat yang teratur dan tidak menghentikan obat begitu saja

tanpa disetujui oleh dokter.

- Membiasakan gaya hidup sehat dengan olahraga, menjaga berat

badan agar tetap ideal, diet rendah garam, dan tidak stress

- Melakukan pemeriksaan rutin tekanan darah ke Puskesmas tedekat

Banda Aceh, Mei 2014

Disetujui

Kepala UPTD Puskesmas Jaya Baru DokterPembimbing I

Maryani, SKM, M. Kes. Dr.Herlina Zainuddin, M. ARS

Nip. 19720317 199303 2 001 Nip.19620329 199903 2 001

Dokumentasi