Ischialgia ec Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis

Delvi AprineldaNRP : 140221095

PEMBIMBING :dr. Andrie Gunawan, Sp.S

IDENTITAS PASIENNama: Ny. JUmur: 68 tahunJenis Kelamin: perempuanStatus Perkawinan: menikahPendidikan: SarjanaPekerjaan: pensiunanAlamat: lenteng agungTanggal masuk: 30 September 2015

ANAMNESISAnamnesis diambil secara autoanamnesis pada tanggal 30 september 2015Keluhan Utama : sakit pada punggung kiri bawah yang menjalar sampai kaki kiri sejak 8 bulan

Keluhan tambahan : Kesemutan pada tungkai kiri

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan sakit pada daerah punggung bawah kiri menjalar sampai kaki kiri. Keluhan ini sudah dirasakan sejak kurang lebih 8 bulan terakhir. Sifat sakitnya seperti ditusuk-tusuk pada daerah punggung bawah kiri dan menjalar ke paha kiri bagian depan, tungkai bawah kiri hingga punggung kaki kiri.

Pasien juga mengeluh ada rasa kesemutan dan rasa seperti kesetrum pada daerah tersebut. Keluhan ini dirasakan apabila pasien melakukan aktivitas seperti berdiri terlalu lama, berjalan jauh. Keluhan ini hilang ketika pasien dalam posisi berbaring. Namun keluhan ini tidak mengganggu aktivitas pasien.

Satu minggu terakhir keluhan semakin bertambah memberat tetapi tidak sampai menganggu aktivitas. Pasien mengeluh tidak dapat membungkuk dan jongkok karena sakit yang dirasakan. Pasien merasakan sakitnya bertambah hebat ketika pasien sedang batuk dan mengejan. Pasien mengeluh rasa sakitnya seperti ditusuk-tusuk dan kesetrum. Rasa baal dirasakan terutama pada daerah atas mata kaki kiri bagian luar. Pasien tidak memiliki riwayat trauma. Pasien sewaktu masih aktif bekerja sering duduk terlalu lama, sering membawa barang yang berat. Riwayat demam disangkal. terasa sakit saat mengedan ketika BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat batuk lama, riwayat keganasan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat hipertensi . Riwayat jantung, batuk lama, DM, trauma kepala, dan sakit kepala sebelumnya disangkalpasien. Riwayat kegemukan: Obesitas I(IMT:30,04)

Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada riwayat penyakit keluarga.Riwayat kelahiran/ pertumbuhan/ perkembangan:Tidak ada kelainan.

Status GeneralisataKesadaran: Tampak sakit sedangGizi: Obesitas I (IMT:30,04)TD : 130/90 mmHgNadi : 80x/menitNafas : 20x/menitSuhu : 36,2 CLimfonodi : tidak ada pembesaran limfonodiJantung : BJ I-II regular, mm -/-, gallop -/-Paru : SN vesikuler, wh -/-, rh -/-Hepar: tidak teraba membesarLien: tidak teraba membesarEkstremitas: akral hangat, edema (-)

Status Psikiatri

Tingkah laku: wajarPerasaan hati: eutimOrientasi: baikJalan fikiran: koherenDaya ingat: baik

Status NeurologisKesadaran : compos mentis / E4M6V5 GCS: 15Sikap tubuh : berbaring Cara berjalan : tidak dapat dinilai Gerakan abnormal: tidak ada

Kepala1.Bentuk: normocephali2.Nyeri tekan: tidak ada3.Simetris: simetris4.Pulsasi: teraba pulsasi a.temporalis

LeherSikap : normalPergerakan : bebas kesegala arahVertebra: dalam batas normalNyeri tekan: tidak ada

Gejala rangsang Meningeal Kaku kuduk: -Laseque: -/+Kernig : -/-Bruzinski I : -/-Bruzinski II : -/-

Nervi Cranialis

N I. (Olfaktorius)KananKiriSubjektifNormosmia Normosmia Dengan bahanNormosmia Normosmia

N II. (Optikus)Tajam pengelihatanbaik baikLapangan penglihatanNormal Normal Melihat warnaNormal Normal Fundus okuliTidak dilakukanTidak dilakukan

N III, IV, VI (Oculamotorius,Trochlearis,Abducens)Ptosis:(-)(-)Strabismus:(-)(-)Nistagmus:(-)(-)Exophtalmus:(-)(-)Enophtalmus:(-)(-)Gerakan bola mata:Lateral:(+)(+)Medial:(+)(+)Atas lateral:(+)(+)Atas medial(+)(+)Bawah lateral :(+)(+)Bawah medial:(+)(+)Atas:(+)(+)Bawah:(+)(+)PupilUkuran pupil:3 mm3mmBentuk pupil:bulatbulatIsokor/anisokor:isokorPosisi:sentralsentral Rf cahaya langsung: (+) (+)Rf cahaya tdk langsung:(+) (+)Rf akomodasi/konvergensi: (+) (+)

N V. (Trigeminus)Membuka mulutsimetrissimetris MengunyahNormal Normal MenggigitNormal Normal Reflex kornea++SensibilitasRf masseterRf zigomatikusRf corneaRf bersin+Tidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanDalam batas normal+

N VII (Facialis)PasifKerutan kulit dahi : simetris kanan dan kiriKedipan mata: simetris kanan dan kiriLipatan nasolabial: simetris kanan dan kiriSudut mulut: simetris kanan dan kiriAktifMengerutkan dahi: simetris kanan dan kiriMengerutkan alis: simetris kanan dan kiriMenutup mata: simetris kanan dan kiriMeringis: simetris kanan dan kiri Menggembungkan pipi: simetris kanan dan kiriGerakan bersiul: dapat melakukanDaya pengecapan lidah 2/3 depan : baikHiperlakrimasi: tidak adaLidah kering: tidak ada

N. VIII ( Vestibular koklearis )Mendengarkan suara gesekan jari tangan : (+)(+)Mendengar detik arloji: (+)(+)Tes Schawabach: normalTes Rinne: positif Tes Weber: tidak ada lateralisasi

N. IX ( Glossopharyngeus )Arcus pharynk: simetrisPosisi uvula: di tengahDaya pengecapan lidah 1/3 belakang : baikRefleks muntah: tidak dilakukan

N.X ( Vagus )Denyut nadi: teraba,regulerArcus faring: simetrisBersuara: normalMenelan: tidak ada gangguan menelan

N. XI ( Accesorius )Memalingkan kepala : normalSikap bahu: simetrisMengangkat bahu: dapat dilakukanN.XII ( Hipoglossus )Menjulurkan lidah: tidak ada deviasiKekuatan lidah: dalam batas normalAtrofi lidah: tidak adaArtikulasi: jelasTremor lidah: tidak ada

Motorik

Bebas Bebas Terbatas Terbatas

5555555544444444

normotonusnormotonusnormotonusnormotonus

Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Refleks FisiologisReflek tendon:Refleks biceps: +/+Refleks triceps: +/+Refleks patella: -/Refleks archiles: -/Reflek periosteum: positif Reflek permukaan:Dinding perut: tidak dilakukanCremaster: tidak dilakukanSpincter anii: tidak dilakukan

Refleks Patologis

Hoffman tromner: -/-Babinzki: -/-Chaddock: -/-Oppenheim: -/-Gordon: -/-Schaefer: -/-Rosolimo: -/-Mendel bechterew: -/-Klonus patella: -/-Klonus achiles: -/-

Sensibilitas EksteroseptifNyeri : tidak dapat merasakan sensari nyeri di atas maleolus laterosinistra 5 cm.Suhu : tidak dilakukanTaktil : tidak dilakukanPropioseptifVibrasi : baikPosisi : baikTekan dalam : nyeri pada daerah paha kiri belakang sampai punggung kaki kiri

Koordinasi dan KeseimbanganTes romberg: tidak dapat dilakukanTes tandem: tidak dapat dilakukanTes fukuda: tidak dapat dilakukanDisdiadokenesis: tidak dapat dilakukan Rebound phenomen: tidak dapat dilakukan Dismetri: tidak dapat dilakukanTes telunjuk hidung: dalam batas normalTes telunjuk telunjuk: dalam batas normalTes tumit lutut: tidak dapat dilakukan

Fungsi otonomMiksiInkontinensia: tidak adaRetensi : tidak adaAnuria : tidak adaDefekasiInkontinensia: tidak adaRetensi : tidak ada

Fungsi LuhurFungsi bahasa: baikFungsi orientasi: baikFungsi memori: baikFungsi emosi: baikFungsi kognisi: baik

Pemeriksaan Fisik LBP

Inspeksi : tidak ditemukan skoliosis atau lordosis.Palpasi : Ditemukan nyeri tekan pada daerah paha kiri bagian depan, tungkai bawah kiri hingga punggung kaki kiri.Pasien merasakan rasa baal dan tidak dapat merasakan sensasi nyeri pada daerah atas maleolus sinistra lateral sepanjang sekitar 5 cm. Perkusi: pada perkusi CVA tidak ditemukan nyeri.Patricks sign: -Contra Patricks sign: -Costovertebral Angle : -Batuk / Mengejan: +

Pemeriksaan penunjang MRI Lumbosacral Kesan : Hernia Nukleus Pulposus L3 L4 yang menekan dural sac dan menyebabkan stenosis pada level tersebut. Bulging diskus Th11-12, Th12-L1, L2-3, dan L5-S1 yang menekan dural sac dan menyempitkan foramen neuralia terutama sisi kiri Protusio sentral discus L4-5 yang menekan dural sac dan foramen neuralis bilateral terutama sisi kiri Partial annural tear pada sisi sentral annulus fibrosus level Th11-12

Resume Pasien Tn. J. usia 68 tahun datang dengan keluhan low back pain dan ishialgia kiri. Sifat sakitnya seperti ditusuk-tusuk pada daerah punggung bawah kiri dan menjalar ke paha kiri bagian depan, tungkai bawah kiri hingga punggung kaki kiri. Pasien juga mengeluh ada rasa kesemutan dan rasa seperti kesetrum pada daerah tersebut. Keluhan ini dirasakan apabila pasien melakukan aktivitas seperti berdiri terlalu lama, berjalan jauh. Keluhan ini hilang ketika pasien dalam posisi berbaring. Sakit dirasakan semakin hebat ketika pasien batuk dan mengejan. Pasien menjadi kesulitan untuk berdiri lama, membungkuk, jongkok, dan membawa barang berat karena sakitnya akan menjadi bertambah hebat. Pasien lebih enak berbaring namun pasien tidak dapat telentang karena sakit sehingga setiap berbaring pasien selalu miring ke kanan. Pasien sewaktu masih aktif bekerja sering duduk terlalu lama, sering membawa barang yang berat.

Pemeriksaan Status internusKeadaan umum:Tampak sakit sedangGizi: BaikKesadaran: Compos mentisTD kanan: 130/90 mmHTD kiri: 130/90mmHgNadi kanan: 80x/meitNadi kiri: 80x/menitPernapasan: 20x/menitSuhu: 36,2CStatus psikiatri: Baik

Status neurologiKesadaran: Compos mentis, GCS =15 (E4M6V5)Pemeriksaan Laseq positif pada kaki kiriPemeriksaan patrick dan kontrapatric negatif pada kaki kanan dan kaki kiri. Pemeriksaan pada saat batuk dan mengejan pasien merasakan nyeri pada punggung bawah kiri sampai dengan kaki kiri.

DIAGNOSA KERJADiagnosis Klinis: ischialgia kiri dan low back pain Diagnosis Topik: medula spinalis vertebra L3-L4Diagnosis Etiologi: HNP Lumbalis

PENATALAKSANAANNon medikamentosaLarangan Berdiri terlau lama tanpa diselingi gerakan seperti jongkokDuduk terlalu lamaTidur tanpa menggunakan alas dipermukaan yang keras atau menggunakan kasur yang terlalu empuk

AnjuranPosisikan kepala dititik tertinggi dengan bahu sedikit kebelakangJika ingin duduk dalam waktu yang lama, istirahatkan kaki dilantai atau tempat apa saja yang dapat memberikan kenyamananJika mempunyai masalah tidur, letakkan bantal dibawah lutut atau jika tidur menyamping letakkan bantal diantara kedua lutut

Medikamentosa Myonal 3 x 50 mgTramadol 2 x 100 mgMetil prednisolon 2 x 16 mgRanitidin 2 x 150 mgMecobalamin 3 x 500 mg

Pemeriksaan anjuran Konsul bedah saraf

PROGNOSISAd vitam : BonamAd functionam: Dubia ad bonamAd sanationam: Dubia ad Bonam

ANALISA KASUSSeorang pasien perempuan berumur 68 tahun dengan diagnosis klinik ischialgia dan Lbp. Diagnosa ditegakan berdasarkan anamnesis yaitu adanya nyeri pinggang bawah sejak 8 terakhir. Nyeri terasa seperti berdenyut dan nyeri pinggang menjalar ke paha kiri hingga ke kaki kiri. Nyeri bertambah jika pasien bangkit dari duduk, saat batuk dan mengejan. Nyeri berkurang saat pasien tidur dengan memiringkan badan ke sisi yang tidak sakit.

Pada pasien ini jenis ischialgia adalah jenis ishialgia radikulopati karena Pada kasus ini pasien akan meraskan nyeri hebat pada punggung kiri bawah yang menjalar ke paha kiri bagian belakang, tungkai kiri, dan punggung kaki kiri sesuai dengan perjalan n.Ischiadikus.

Data-data yang dapat diperoleh dari pasien untuk mengetahui adanya Ischialgia radikulopati, antara lain : Nyeri punggung bawah (low back pain),Adanya peningkatan tekanan didalam ruang arachnoidal, seperti : batuk, bersin dan mengejan.Faktor pekerjaan (Life style) pasien adalah seorang karyawan hotel yang banyak melakukan aktivitas berjalan Adanya keterbatasan lingkup gerak sendi (LGS) lumbosakral, Nyeri tekan pada lamina L3, L4 dan L5, Tes laseque selalu positif.

Pada pasien ini ditemukan adanya nyeri menjalar mulai dari punggung bawah kiri dan menjalar ke paha kiri bagian belakang, tungkai bawah kiri hingga punggung kaki kiri. Berdasarkan keluhan utama tersebut, dapat dipikirkan untuk diagnosis klinis adalah ischialgia.Lalu berdasarkan lokasi dari keluhan nyeri tersebut, dapat dipikirkan kemungkinan diagnosis topis yaitu syaraf yang terkena adalah L3 L4. Dapat juga terkena syaraf S1 karena pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya sensasi nyeri pada dermatom S1.

Pada penyakit HNP ini dapat ditemukan gejala yang dikeluhkan oleh pasien. Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan, didapatkan tanda-tanda yang positif untuk dapat mendiagnosis penyakit HNP. Didapatkan riwayat bekerja yang berat. Dari usia yang mendukung HNP dimana berdasarkan teori HNP dapat terjadi insidensi pada dekade ke 4 dan ke 5.

Hasil pemeriksaan :Lasagues test : -/ +Batuk / mengejan: +Pada palpasi ditemukan adanya nyeri tekan pada dermatom L3 L4.Patric test dan contra patric test negative pada kaki kanan dan kaki kiri hal ini dapat menyingkirkan kemungkinan sacroilitis. Nyeri tekan pada paha kiri bagian belakang sampai punggung kaki kiri.Rasa baal sehingga pasien tidak dapat merasakan sensasi nyeri di dermatom S1.

Penatalaksanaan pasien ini menggunakan muscel relaxant yaitu myonal 3x50 mg dan kombinasi NSAID dan untuk nyeri diberikan tramadol 2 x 100 mg. Pasien perlu dipikirkan untuk melakukan pemeriksaan MRI dan konsul ke bedah saraf.

Terimakasih