Slide 1

RESPONSIPEMBIMBING :dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S.

OLEH :Wendri Dewi F.Abraham EmesA. Bulan GinitriSiti Annaafia R.1IDENTITAS PENDERITA

Nama: Ny. NursariUmur : 59 tahunAlamat : Watgalih 5/3 Yosowilangun, Lumajang Pekerjaan: PetaniSuku: MaduraAgama : IslamNo. RM: 45648Tanggal MRS/ Jam: 27 Oktober 2014/ 13.45 Tanggal Pemeriksaan: 28 Oktober 2014

2ANAMNESAKeluhan UtamaNyeri pinggang menjalar sampai ke kaki.Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluhkan nyeri pinggang kiri menjalar sampai ke kaki sejak 3,5 tahun yang lalu. Kemudian kaki kiri terasa nyeri yang semakin berat disertai dengan kesemutan sejak 1 tahun yang lalu. Semakin lama semakin parah dan diikuti dengan nyeri di tungkai kanan. Kedua tungkai terasa tebal. Pasien merasakan nyeri pada saat beraktifitas dan membaik pada saat berisitirahat.3ANAMNESARiwayat Penyakit Dahulu :Pasien belum pernah mengalami ini sebelumnyaRiwayat jatuh kurang lebih 20 tahun yang laluHipertensi (-), DM (-)Riwayat Pengobatan :Pasien sering mengkonsumsi jamuRiwayat Keracunan :Rirawat keracunan di sangkalRiwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa4STATUS INTERNA SINGKATKEADAAN UMUMKesadaran: ComposmentisTensi: 120/60 mmHgNadi: 60 x/menit regularRR: 20 x/menit regulerSuhu: 36,5 0 C5KEPALABentuk: NormocephalMataSklera: Ikterus (-/-)Konjungtiva: Anemis (-/-)Telinga/Hidung: Sekret (-), Perdarahan (-)Mulut: Sianosis (-)Lain-lain: dbN

LEHERStruma: (-)Bendungan vena: (-)Lain-lain: dbN

6THORAKSJantungInspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis tidak terabaPerkusi: RedupAuskultasi: S1S2 tunggalParu-paruInspeksi: Simetris, Retraksi -/-, Ketinggalan gerak -/-Palpasi: Fremitus raba N/NPerkusi: Sonor +/+Auskultasi: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Lain-lain: dbN

7ABDOMENInspeksi: CembungAuskultasi: Bising usus (+) NormalPerkusi: TimpaniPalpasi: Hepar dan limpa tidak teraba

EKSTREMITASSuperior: Akral hangat +/+ ; Oedem -/-Inferior: Akral hangat +/+ ; Oedem -/-8STATUS PSIKIATRI SINGKATEmosi dan Afek: AdekuatProses berfikirBentuk: RealistisArus: KoherenIsi: Waham (-)Kecerdasan: dbNPencerapan: dbN, Ilusi (-), Halusinasi (-)Kemauan: dbNPsikomotor: StabilIngatan: dbN

9STATUS NEUROLOGIKEADAAN UMUMKesadaran Kwalitatif: ComposmentisKuantitatif: GCS : 4-5-6PembicaraanDisartria: (-)Monoton: (-)Scanning: (-)Afasia: Motorik: (-) Sensorik: (-) Amnestik/anomik: (-)

10KepalaAsimetris: (-)Sikap Paksa: (-)Tortikolis: (-)Lain-lain: dbN

MukaMask: (-)Myopatik: (-)Full Moon: (-)Lain-lain: dbN11PEMERIKSAAN KHUSUS

RANGSANGAN SELAPUT OTAKKaku kuduk: (-)Kernig: (+)Brudzinski I: (-)Brudzinski II: (-)

LASEQUE TEST: (+)SARAF OTAK N. IkanankiriHypo/Anosmia: (-) (-)Parosmia: (-) (-)Halusinasi: (-) (-)

N. IIkanankiriVisus: 1/601/60Yojana Penglihatan : dbNdbNMelihat warna: dbNdbNFunduskopi: TDLTDL N. III, N. IV, N. VIkanankiriKedudukan bola mata:sentralsentralPergerakan bola mataKe nasal: (+)(+)Ke temporal atas: (+)(-)Ke bawah: (+)(-)Ke atas: (+)(-)Ke temporal bawah: (+)(-)Eksopthalmus: (-) (-)Celah mata (Ptosis): (-)(-)PupilkanankiriBentuk:reguler regulerLebar: 3 mm 3mmPerbedaan lebar: (-) (-)Refleks cahaya langsung: (+) (+)Refleks cahaya konsensual: (+) (+) N. V kanan kiriCabang motorikOtot masseter :dbN dbNOtot temporal : dbN dbNOtot Pterygoideus int/ext : dbN dbNCabang sensorik: I : dbN dbN II : dbN dbN III : dbN dbNRefleks kornea langsung : (+) (+)Refleks kornea konsensual :(+) (+)

N. VIIWaktu diamKerutan dahi: Kerutan tampak simetris di kedua sisi Tinggi alis: Simetris di kedua sisiSudut mata: Simetris di kedua sisiLipatan nasolabial: Simetris di kedua sisiWaktu gerakMengerutkan dahi: Kerutan tampak simetris di kedua sisiMenutup mata: Kedua mata bisa tertutupMencucu bersiul: SimetrisMemperlihatkan gigi: SimetrisPengecapan 2/3 depan lidah: TDLHyperakusis: (-) Sekresi air mata: TDLReflek Kornea Langsung: (+/+)Reflek Kornea konsensual: (+/+) N. VIIIVestibularkanan kiriVertigo:(-)(-)Nystagmus ke: (-)(-)Tinitus aureum: (-)(-)Test Kalori: TDLTDL

KochlearkanankiriWeber: Lateralisasi (-)Rhinne: (+)(+)Schwabach: Sama dengan pemeriksaTuli konduktif: (-)(-)Tuli perseptif: (-)(-) N. IX, N. XBagian motorikSuara biasa/parau/tak bersuara : BiasaKedudukan arcus pharynx : dbNKedudukan uvula : dbNPergerakan arcus pharynx/uvula : dbNDetak Jantung : 60x /menit (Normal)Menelan : dbNBising Usus : (+) Normal

Bagian Sensorik (pengecapan 1/3 bag belakang lidah) : TDL

Refleks :Refleks oculo-cardiac: 52 x/ menitRefleks carotico-cardiac: 52 x/ menitRefleks muntah: sdeRefleks palatum molle: sde

N. XI kanan kiriMengangkat bahu: dbN dbNMemalingkan kepala: dbN dbN

N. XIIKedudukan lidahWaktu istirahat: SimetrisWaktu gerak: SimetrisAtrofi: (-) (-)Fasikulasi/tremor: (-) (-)Kekuatan lidah pada bagiandalam pipi: dbN

EKSTREMITASEKSTREMITAS SUPERIOR

Inspeksi: Oedema (-) , atrofi (-), hipetrofi (-), deformitas (- )Palpasi : Nyeri tekan (-), konsistensi kenyalPerkusi: Pekak, miotonik (-/-), mioedema (-/-) MotorikKekuatan OtotLengan kanan kiriM. Deltoid (abduksi lengan atas): 55 M. Biceps (fleksi lengan bawah): 55M. Triceps (ekstensi lengan bawah): 55Fleksi sendi pergelangan tangan: 55Ekstensi sendi pergelangan tangan: 55Membuka jari-jari tangan: 55Menutup jari-jari tangan: 55

Tonus Otot: NormalNormalRefleks Fisiologis: BPR: (+) N(+) N TPR: (+) N(+) NRefleks Patologis: Hofman: (-)(-) Tromner: (-)(-) SensibilitaskanankiriEksteroseptikRasa nyeri (superficial) : (+) (+) Rasa suhu (panas/dingin) :(+) (+) Rasa raba ringan :(+) (+)

PropioseptikRasa getar : (+) (+) Rasa tekan : (+) (+) Rasa nyeri tekan : (+) (+) Rasa gerak dan posisi : (+) (+) EnteroseptikRefered pain : (-) Rasa KombinasiStereognosis : (+) Barognosis : (+) Graphestesia : (+) Sensory extinction : (-) Loss of body image : (-) Two Point Tactile Discrimination : (+) EKSTREMITAS INFERIOR

Inspeksi: Oedema (-) , atrofi (-), hipetrofi (-), deformitas (- )Palpasi : Nyeri tekan (+), konsistensi kenyalPerkusi: Pekak, miotonik (-/-), mioedema (-/-)

MotorikKekuatan OtotTungkai kanan kiriFleksi articulatio. Coxae (tungkai atas): 55 Extensi articulatio. Coxae (tungkai atas): 55Fleksi sendi lutut (tungkai bawah): 55Fleksi plantar kaki: 55Ekstensi dorsal kaki: 55Gerakan jari-jari: 55Tonus Otot: normal normalRefleks Fisiologis : KPR: (+) N (+) NAPR: (+) N (+) NRefleks Patologis : Babinsky: (-) (-)Chaddok: (-) (-)Openheim: (-) (-)Gordon: (-) (-)Gonda: (-) (-)Schaeffer: (-) (-)

Sensibilitas kanan kiriEksteroseptikRasa nyeri superficial:(-) (-) Rasa suhu (panas/dingin) :(-)(-)Rasa raba ringan:(-) (-) ProprioseptikRasa getar:(-) (-) Rasa tekan:(-) (-) Rasa nyeri tekan:(-) (-) Rasa gerak dan posisi:(+) (+) EnteroseptikReferred pain :(+)(+)Rasa kombinasiStereognosis: sde Barognosis: sde Graphestesia: (+) Sensory extinction: (+) Loss of body image: (-) Two point tactile discrimination: (-) BADAN Inspeksi: Simetris, atrofi (-), skoliosis (-), hipertrofi (-), deformitas ( - ) PalpasiOtot perut: Nyeri tekan (-), konsistensi kenyalOtot pinggang: Nyeri tekan (-), konsistensi kenyalKedudukan diafragma: Gerak : simetris Istirahat : simetris Perkusi: Timpani Auskultasi: Bising Usus (+) Normal MotorikGerakan cervical vertebraeFleksi: Dapat dilakukanEkstensi: Dapat dilakukanRotasi: Dapat dilakukanLateral deviation: Dapat dilakukan

Gerakan dari tubuhMembungkuk: Dapat dilakukanEkstensi: Dapat dilakukanLateral deviation: Dapat dilakukan

Refleks refleksRefleks dinding abdomen: (+)Refleks interscapula: (+)Refleks gluteal: TDLRefleks cremaster: TDLRefleks anal: TDL

GAIT DAN KESEIMBANGANJari tangan-jari tangan: Dapat dilakukanJari tangan-hidung: Dapat dilakukanIbu jari kaki-jari tangan: Dapat dilakukanTapping dengan jari-jari tangan: Dapat dilakukanTapping dengan jari-jari kaki: TDLJalan di atas tumit: TDLJalan di atas jari kaki: TDLTandem walking: TDLJalan lurus lalu putar: TDLJalan mundur: TDLHopping: TDLBerdiri dengan satu kaki: TDLRomber test, jatuh ke: TDL28FUNGSI LUHURApraksia: (-) Alexia: (-)Agraphia: (-)Acalculia: (-)Fingeragnosia: (-)Membedakan kanan & kiri : (+)

29REFLEKS PRIMITIFGraps refleks: (-)Snout refleks: (-)Sucking refleks: (-)Palmo mental refleks: (-)

30Sistem VegetatifMiksi (+), urgency (-), inkontinensia (-), retensi urin (-)Sekresi keringat (+) normalDefekasi : dbN

KESIMPULANPasien perempuan usia 59 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke kaki. Gejala muncul sejak 3,5 tahun yang lalu. Pasien mengaku kaki kiri terasa nyeri yang semakin berat disertai dengan kesemutan sejak 1 tahun yang lalu. Kedua tungkai terasa tebal dan diikuti dengan nyeri di tungkai kanan.

Status Interna Tekanan darah 120/60 mmHgNadi 60x/menitRR 20x/menitSuhu 36.5 C

Status Psikiatri : dalam batas normal

Status NeurologiGCS 4-5-6MS : KK(-), K(+), L(+), B1(-), B2(-)NC : III : isokor, diameter 3/3 mm , reflek cahaya +/+ VII : diam/gerak = simetris/simetris XII : diam/gerak = simetris/simetris

32Motorik

KO:555 555RP: H - -555 555 T - - B - -TO: NN C - - NN O - - G - - G - -RF: B N N S - - T N N K N N A N N

Sensorik : (+)/(+), (-)/(-)Autonom : BAK (+) Normal

DIAGNOSA BANDINGHernia Nucleus Pulposus (HNP)Low Back Pain (LBP)IschialgiaPEMERIKSAAN PENUNJANGMRI

35DiagnosisDiagnosis NeurologisDiagnosa Klinis: LBP, IschialgiaDiagnosa Topis: -Diagnosa Etiologis: Suspect Hernia Nucleus Pulposus (HNP)36Tata LaksanaUmumInfus RL 20 tpm

KhususInjeksi. Ranitidine 2x1 ampul/ IVInjeksi. Lactopaim 2x1 ampul/ IV37Prognosis Dubia et bonam38 TERIMA KASIH