Hiponatremia adalah masalah umum dan serius dalam klinis obat. Anderson et AL1 mencatat bahwa prevalensi hiponatremia (konsentrasi serum sodium < 130 meq / L) pada pasien yang dirawat adalah sekitar 2,5%.Dua pertiga dari pasien dengan hiponatremia mengembangkannyasementara di rumah sakit. Tingkat kejadian sehari-hari adalah sekitar1%. Hiponatremia adalah, pada umumnya, kurang umum dipengaturan rawat jalan, tetapi prevalensinya sangat besarpada populasi berisiko tinggi. Seperti pasien yang berisiko tinggi meliputimereka dengan berbagai penyakit (Vida infra) dan orang tuapopulation.2-6 Miller et al7 mengukur prevalensi hiponatremiamenjadi 18% pada populasi panti jompo. Kira-kirasatu setengah dari semua penghuni panti jompo initelah hiponatremia setidaknya 1 kali selama periode 1-tahun.Prognosis yang terkait dengan hiponatremia cukupsevere.1 ,3,8-13 Anderson et AL1 mencatat bahwa tingkat kematian dihyponatremic pasien adalah 60 kali lipat dari pasien dihiponatremia yang tidak berkembang. Alasan untuk iniprognosis buruk dapat ditemukan di jalan (lihat di bawah). Sebagian besarseri mengamati bahwa rilis non-osmotik vasopressin adalahpenyebab dominan hiponatremia, dan karena beratstres adalah salah satu dari (banyak) menyebabkan pelepasan non-osmotikvasopresin, sangat mungkin bahwa hiponatremia hanya memilihpasien yang berada di bawah substansial stress.1 ,3,8-13Hiponatremia signifikan juga dapat ditemukan pada individu sehatyang berpartisipasi dalam latihan daya tahan tinggi, sepertimarathon dan triathlon besi manusia. Hiponatremia (SNA? 135)ditemukan pada 13% dari pelari yang dipilih secara acak tahun 2002Boston Marathon. Sebuah fraksi kecil (0,6%) dari pelari telahhiponatremia kritis (SNA 120?) .14 Ada beberapahiponatremia latihan terkait (EAH)-terkait korban jiwa akibatdari edema otak dilaporkan dalam EAH 8 years.15 terakhirdapat dihindari dengan membatasi asupan cairan kurang dari 800 mL perjam, seperti yang direkomendasikan oleh International Marathon MedisDireksi Asosiasi. Pedoman ini harus disesuaikan menurutuntuk faktor individu dan lingkungan.FISIOLOGI METABOLISME AIRMekanisme yang terlibat dalam memproduksi terkonsentrasi atauurin encer telah disebutkan dengan sangat rinci di tempat lain,17 dan kami akan meninjau mekanisme ini hanya sebentarsehingga memberikan konteks untuk kategorisasi klinispasien dengan hiponatremia. Manusiadengan fungsi ginjal normaldapat menghasilkan urin dengan solutkonsentrasi berkisar dari kurang dari100 mosm / L ke lebih dari 1000mosm / L. Hal ini memungkinkan untuk lebihdari 10? kisaran volume urindan asupan, dengan ekstensi, cairansambil menjaga keseimbangan osmolar.Mekanisme fisiologisterlibat dalam memproduksi enceratau urin dapat berkonsentrasidisebutkan simplistically melaluimodel Kokko-Rektorkidney.18 Singkatnya, terlarut dan airdisaring di tingkat glomerulusdan sebagian variabelkeduanya diserap dalam tubulus proksimal dan loop tipisHenle. Sampai segmen nefron ini, penanganan terlarutdilakukan oleh sel-sel tubular, dan transportasi air dapatdianggap sebagai pasif. Namun, bagian tebalmendaki dahan lengkung Henle (TAL) agak impermeantair, dan pemompaan zat terlarut dalam nefron inisegmen memungkinkan untuk kedua menjebak zat terlarut dalam ginjalmedula, fungsi dibantu oleh arsitektur lawanperfusi darah meduler dan dilusi cairan dalamtubular lumen. Sebagian besar fitur yang diuraikan ke titik ini,yaitu, pengiriman distal fungsi zat terlarut dan TAL, adalahdiperlukan untuk produksi kedua encer dan terkonsentrasiurin. Langkah-langkah akhir dalam konsentrasi urin terjadi padamengumpulkan saluran. Jika urin terkonsentrasi harus dikeluarkan,vasopresin harus hadir dalam sirkulasi dan mengumpulkanepitel saluran harus menanggapi vasopressin ini.Epitel duktus normal mengumpulkan tanggapan untuk vasopresinoleh kaskade sinyal klasik G-protein-diatur bahwamelibatkan monofosfat adenosin siklik sebagai "keduamessenger "dan hasil dalam penyisipan saluran air(Aqueporin 2), yang memungkinkan air untuk dengan mudah melintangmengumpulkan epitel duktus. Sebagai cairan interstisial terkonsentrasi,terutama di medula, cairan yang tersisa dilumen tubulus menjadi terkonsentrasi dan resultanurin mencapai sebuah osmolaritas tinggi. Namun, tidak adanyadari vasopressin, atau jika saluran mengumpulkan gagal untuk meresponvasopresin, cairan tubular dan akhirnya urin tetapdilute.19 Konsep-konsep ini menunjukkan grafispada Gambar 1.Vasopressin adalah decapeptide disintesis sebagian besar disuperoptic inti hipotalamus dan dikeluarkan daripituitari posterior. Sintesis dan pelepasan vasopresin adalahdiatur oleh kedua osmotik dan non-osmotik mechanisms.20, 21Mekanisme non-osmotik yang ganda dan termasuk opiat,angiotensin, dan endotelin, serta beberapa sitokindan neurotransmitters.22-25MEKANISME DARI hiponatremiaPendekatan klinis untuk hiponatremia(Gambar 2) biasanya dimulaidengan tidak termasuk kondisi di manaosmolaritas tidak berkurang. DalamBahkan, karena natrium adalah dominanosmole di ekstraselularcairan (ECF) dan kompartemenserum, dokter mempertimbangkan hiponatremiamenjadi dasarnya sinonimdengan penurunan osmolaritas.Asosiasi ini agak santaitelah menyebabkan Karakterisasisemua situasi di mana hiponatremiatidak mencerminkan hipo-osmolaritassebagai "pseudohyponatremia."Hal ini sangat disayangkan karena adaadalah 2 kondisi dimanapseudohyponatremia benar-benar sebuah artefak laboratorium, yaitu,parah hiperlipidemia dan hyperproteinemia. Dalam kondisi ini,komponen lipid atau protein dari volume serummenjadi cukup besar, sedangkan natrium pada dasarnyadihilangkan dari kompartemen ini. Sodium pengukuranperangkat yang mengukur jumlah natrium dalam volume tertentu kemudianmengukur konsentrasi natrium rendah karena merekamemperkirakan serum kadar air terlalu tinggi. Sekali lagi, ini benar-benaradalah pseudohyponatremia. Sebaliknya, kondisi di mana sebuahosmotically zat aktif seperti glukosa atau manitolterakumulasi dalam serum dan menarik keluar air dari intraselularruang juga disebut sebagai semacam "pseudohyponatremia."Namun, dalam kasus ini, konsentrasi SNAdan kimia kegiatan benar-benar depresi.Setelah persyaratan di atas tidak termasuk, dokter umummenentukan apakah rilis non-osmotik vasopressinterlibat dan, karena biasanya yang terlibat, mengaparilis non-osmotik vasopressin terjadi. Klinis, inisituasi umumnya dikelompokkan berdasarkan volume ECFstatus (Gambar 2). Hiponatremia pada pasien dengan peningkatanvolume ECF umumnya disebabkan jantunggagal, gagal hati, sindrom nephritic, atau kehamilan. Pasienyang telah hiponatremia dengan volume ECF menurunumumnya memiliki keringat berlebih, kerugian gastrointestinal,kerugian ginjal, atau perdarahan sebagai penyebab. Pasien dengan normalvolume ECF mengembangkan hiponatremia dari defisiensi kortisol,kekurangan hormon tiroid, atau sindromtidak pantas mengeluarkan hormon antidiuretik, yang, pada gilirannya,dapat disebabkan oleh berbagai kondisi (Gambar 3). Kadang-kadang,lebih dari 1 mekanisme mungkin terlibat. UntukMisalnya, pasien dengan paraplegia atau quadriplegia rentanuntuk mengembangkan hiponatremia, terutama ketika mereka memiliki pneumoniaatau infeksi saluran kemih. Pasien-pasien ini cenderung memilikipenurunan volume ECF dan "tepat" hormon antidiuretiksekresi. Dengan infeksi dan stres, vasopresin tambahandapat dilepaskan "tidak tepat" dan hasil dalamparah hyponatremia.26Ada beberapa pengaturan di mana rilis non-osmotikdari vasopressin tidak terlibat atau tidak memainkan peran utama: Cerebral garam sindrom wasting kondisi yang berhubungandengan defisit natrium parah yang disebabkan oleh pelepasan yang berlebihanpeptida otak natriuretic. Telah dilaporkan dalam varietasdari pusat patologi sistem saraf, khususnya subaraknoidperdarahan, meningitis TB, dan otaksurgeries.27 gagal ginjal kronis dapat menyebabkan hiponatremia karenaketidakmampuan untuk mencairkan atau berkonsentrasi urin karenamenurun (kadang-kadang dengan nol) dalam penyampaian zat terlarutdan air untuk TAL tersebut. Dalam pengaturan ini, osmolaritas pasienmenjadi hampir sepenuhnya tergantung dalam jangka pendekpada apa cairan dan zat terlarut yang tertelan. polidipsia Psikogenik / potomania mengacu pada kondisidi mana fungsi ginjal normal dan urin encerdihasilkan, namun asupan air bebas menguasai ginjal'skemampuan dan SNA menjadi berkurang. Ini umumnya(Tetapi tidak selalu) terjadi pada pasien dengan berat kejiwaanmasalah atau dalam pengaturan konsumsi etanol.Dalam kasus terakhir, penurunan osmolar wajibekskresi memainkan role.28 pathogenetic penting Hanyaagak berlebihan asupan air dalam ketiadaan etanolkonsumsi telah dilaporkan menyebabkan dilusi SNAdalam pengaturan yang sangat rendah konsumsi makanan dan zat terlarutkecil stature.29 hiponatremia Latihan-asosiasi tersebut terutama disebabkan olehkonsumsi berlebihan cairan. Berat substansialbadan selama berjalan adalah faktor tunggal yang paling pentingterkait dengan hyponatremia.14 Namun, tidak semua hyponatremicatlet memiliki berat badan; rilis non-osmotikdari vasopressin mungkin memainkan peran dalam pengembanganEAH. Misalnya, rasa sakit dan stres selama perlombaan mungkinmenginduksi pelepasan vasopressin. Siegel dkk melaporkanbahwa 43% dari pasien dengan EAH telah AVP terukurkonsisten dengan SIADH tingkat. Para penulis berspekulasibahwa pelepasan otot berasal interleukin-6 selamarhabdomyolysis dapat merangsang sekresi AVP.30Noakes et al15 mengusulkan bahwa kegagalan untuk memobilisasi osmoticallyaktif Na dari toko internal, seperti tulang, jugadapat berkontribusi untuk EAH. Namun, sejauh ini tidak adabukti untuk mendukung hipotesis ini.SENSITIVITAS WANITA UNTUK HYPONATREMICCEDERAPasien dengan hiponatremia dapat hadir dengan penurunantingkat kesadaran dan bahkan kejang. Tingkat keparahangejala dan tanda tampaknya terkait dengan baikketajaman dan tingkat keparahan dari hyponatremia.31 kelamindan umur individu menderita juga tampaknyapenting.Dalam sebuah artikel tengara pada tahun 1986, Arieff32 dijelaskan 15sebelumnya sehat wanita yang dikembangkan hiponatremia akut(Rata-rata SNA turun menjadi 108 mmol / L) setelah elektifoperasi. Hasil pada pasien miskin (27%kematian, 60% negara vegetatif persisten). Dalam tindak lanjutstudi, itu menunjukkan bahwa meskipun laki-laki dan perempuantampaknya memiliki kemungkinan yang sama untuk mengembangkan hiponatremia dan hyponatremicensefalopati setelah operasi, perempuan 25lebih mungkin meninggal atau mengalami cedera otak permanen kali. Padaanalisis lebih lanjut, sebagian besar risiko pada wanita adalah terbataswanita age33 menstruant (Gambar 4). Peningkatan sensitivitascedera hyponatremic pada wanita juga diamati dalampengaturan EAH. Dalam serangkaian 7 kasus EAH dengan otakpulmonary edema edema dan noncardiogenic, 5 adalah wanita.34 Dalam studi lain, Davis dan rekan kerja yang dilaporkan 15pelari maraton yang mengembangkan hiponatremia simtomatik(SNA 122?); Hanya 1 adalah male.35Dalam pandangan pengamatan ini, bunga yang cukup telahdikembangkan tentang mekanisme yang mendasari genderperbedaan dalam kerentanan terhadap hyponatremic injury.36 Padasaat ini, tampaknya bahwa hormon seks perempuan baik mengubahvolume peraturan saraf dalam menanggapi hipo-osmolaritasdan sensitifitas pembuluh darah otak ke konstriktiftindakan vasopressin.37, 38OTAK OSMOLES DAN hiponatremiaOtak adalah organ yang paling rentan terhadap tiba-tibapenurunan SNA dalam tubuh karena terkurung dalamtengkorak kaku. Dalam pengaturan EAH, gejala sepertimual, muntah, dan kebingungan dimulai ketika SNA menurunhingga kurang dari 129 mEq/L.15 Jika hiponatremia berkembang perlahan-lahanselama beberapa hari, sel-sel otak mampu beradaptasi denganmelepaskan K intraseluler dan zat terlarut lainnya untuk mempertahankancell volume. Kami telah menunjukkan bahwa dalam kronis hyponatremictikus, penurunan osmolalitas otak dicatat denganpenurunan elektrolit (K 36%, Na 18%, dan Cl 18%)dan osmolytes organik (23%), termasuk asam amino, myoinositol,creatine / creatine fosfat, dan lain-lain. Kontribusidari osmolytes organik lebih tinggi, sekitar35%, jika hanya solut intraseluler considered.39Komplikasi serius lain otak yang berhubungan dengan hiponatremiaadalah myelinolysis pontine pusat (CPM). BPT pertama kalidijelaskan oleh Adams et al40 pada tahun 1959 pada pasien alkoholikdengan gizi buruk. Hal ini ditandai dengan hilangnya oligodendrocytesdan mielin dengan neuron yang relatif baik-reserveddi dasar tengah Pontis, serta situs extrapontineseperti ganglia basal dan cerebellum.41 Asosiasiantara koreksi cepat hiponatremia dan CPM adalahawalnya dilaporkan oleh Kleinschmidt-DeMasters dan Norenberg,42 dan Norenberg et al.43 Risiko untuk pengembanganCPM dikaitkan dengan keparahan dan kronisitas hiponatremia yangdan tingkat koreksi hiponatremia. Jarangterjadi jika SNA lebih besar dari 120 dan hiponatremia adalahakut onset.Patogenesis CPM masih belum sepenuhnya dipahami.Selama koreksi hiponatremia kronis, peningkatan yang cepatdalam SNA akan mengakibatkan penyusutan sel otak. Untuk menjaga tepatvolume sel, sel-sel otak mengambil Na, K, dan Cl pertama, dan kemudianosmolytes organik. Ini osmolytes organik pelindungterhadap kerusakan protein atau DNA dari ion meningkatkekuatan dalam cells.44 The reaccumulation organik tertentuosmolytes, seperti asam myoinositol dan amino, adalahproses yang lambat karena butuh waktu untuk mensintesis pengangkutan barudan masukkan kembali ke dalam membran sel. Selain itu,kemampuan untuk reaccumulate osmolytes organik di berbagaidaerah otak bervariasi. Pada tikus, otak tengah merupakan daerah dengansetidaknya kemampuan untuk reaccumulate osmolytes organik. Ini juga adalahdaerah di mana demielinasi paling parah setelah koreksi cepatdari hyponatremia.45TERAPI DARI hiponatremiaPerlakuan terhadap hiponatremia ditentukan oleh 3 besarfaktor: keparahan hiponatremia, yaitu keberadaan atautidak adanya gejala berat sistem saraf pusat sepertikelesuan, delirium, kejang, dan koma; terjadinya hiponatremia:akut (dalam waktu 48 jam) atau kronis (48 jam?); danvolume status. Bergejala hiponatremia, terutama jikaberhubungan dengan hipoksia, adalah suatu keadaan darurat medis. Sebuah segerapeningkatan tingkat SNA oleh 8 sampai 10 meq / L pada 4 hingga 6jam dengan salin hipertonik adalah recommended.46 Terbesartantangan untuk mengobati hiponatremia simtomatik adalah bagaimanaresep terapi garam dan mempertahankan tingkat koreksikisaran sasaran. Karena kelebihan air bebas (FWE) adalahpenyebab paling umum dari hiponatremia, umumnya disepakatibahwa langkah pertama adalah menghitung FWE tersebut. Perhatikan bahwa kitatidak merujuk pada "defisit natrium" karena mungkin, pada kenyataannyakemungkinan, bahwa tidak ada defisit natrium. Sebaliknya, ini merupakankelebihan air yang harus ditangani oleh dokter.Jika kita berasumsi bahwa air tubuh total (TBW)? 0,6? tubuhberat (kg, gunakan 0,5 untuk wanita), bahwa pasieneuvolemic (yaitu, tidak memiliki defisit natrium benar), dan bahwa SNAadalah satu-satunya penentu osmolaritas kami akan mempertimbangkan, yangFWE dapat dihitung sebagai: FWE? TBW? (140?SNA) / 140.Setelah FWE dihitung, kita selanjutnya memutuskan apa yang kitatingkat koreksi yang diinginkan seharusnya. Untuk hiponatremia akut,koreksi lebih cepat dapat dibuat, tetapi untuk kronishiponatremia, lambat tingkat koreksi (misalnya, 12 meq / L dalam24 jam) 47 telah dianjurkan. Dengan pencocokan FWE untukpenurunan SNA, seseorang dapat memperkirakan berapa banyak air gratispenghapusan akan sesuai dengan ini 12 meq L / dalam 24 jam. UntukMisalnya, seorang pasien 50 kg dengan SNA dari 100 meq / Lmemiliki FWE estimasi 8,6 liter; maka jelaslah bahwa seseorangingin menghapus sekitar 2,6 liter dalam 24 pertamajam untuk menghindari tingkat koreksi melebihi 12 meq Na /L/24 jam. Jika kita mengelola dosis memadai furosemide,natrium urin? kalium urin haruskira-kira 70 sampai 80 meq / L, dan urin akan dasarnyasatu setengah air gratis. Ergo, jika kita mengganti urinelektrolit kerugian (miliekuivalen Na dan K dengan miliekuivalenNa) dengan salin 0,9% (yaitu, mL / mLurin), pembersihan air bersih gratis adalah salah satu setengah dari urinoutput. Jika kita mengganti kerugian elektrolit urin dengan 3%garam (0,15 mL / mL urin), pembersihan air bersih gratis?0,85? urin output. Pengukuran elektrolit urin dapat(Dan harus) dilakukan untuk memantau efek furosemid danuntuk membantu dalam pengukuran yang lebih akurat. Tergantung padalaju aliran urin, 3% garam, 0,9% garam, kombinasi darilarutan infus di atas, atau bahkan lebih encer dapat diberikanuntuk mencapai tingkat yang diinginkan clearance air bebas. Jikahipokalemia hadir (dan / atau berkembang), kalium beberapaharus ditambahkan ke dalam larutan infus dan dilacak sebagaiosmolyte ditambahkan.Pendekatan lain adalah memperkirakan perubahan SNA padadasar jumlah Na dalam infusate, menggunakanformula dijelaskan oleh Adrogue dan Madias:? 48 SNA?{[Na? inf K]? SNA}? (TBW 1?);? Mana SNA adalahperubahan SNA, [Na? K inf] adalah Na infusate dan konsentrasi Kdalam 1 liter larutan. Meskipun formula iniyang relatif sederhana dan secara luas digunakan, kami percaya bahwafokus pada Na daripada air mungkin akan menciptakan beberapa kebingungandan dapat mengakibatkan perubahan yang tidak diinginkan dalam natrium total tubuhdan air (misalnya, edema paru) jika output urin tidakdimonitor dengan baik.Kami percaya bahwa hal itu tidak dapat diabaikan bahwa seringpengukuran SNA harus dilaksanakan dalam konser denganperhitungan mana yang digunakan, seperti yang kita menekankan kembali, klinisperkiraan TBW agak kasar. Nguyen dan Kurtz49ditinjau potensi kesalahan dengan formula yang disederhanakan. JikaTingkat koreksi terlalu cepat atau terlalu lambat, perubahan dalaminfus bunga dan / atau dosis furosemid mungkin diperlukan.Terapi BARU UNTUK hiponatremiaBaru-baru ini, conivaptan, antagonis V1A/V2-receptor, adalahdisetujui untuk mengobati pasien yang dirawat dengan euvolemichiponatremia. Karena kebanyakan hiponatremia disebabkan olehnon-osmotik pelepasan vasopressin, ketersediaan vasopressinantagonis yang menarik dan dapat berubah manajemendari hiponatremia sepenuhnya. Ghali et al50 dilaporkanefektivitas dan keamanan terapi conivaptan 5 hari oral (40atau 80 mg / hari) untuk hiponatremia euvolemic atau hypervolemic.Dalam 1 hari, SNA mengalami peningkatan sebesar 4 dan 7 mEq / L, danclearance air bebas adalah 0,4 dan 1,3 liter untuk kelompokmenerima 40 atau 80 mg / hari, masing-masing. Cepat koreksihiponatremia dilaporkan pada 10% subyek menerimaconivaptan, namun tidak ada yang serius neurologiskomplikasi yang terkait dengan koreksi yang cepat. Namun,conivaptan-terkait hipotensi, polidipsia, dan hipovolemiadilaporkan dalam penelitian ini.Dari sudut pandang patogenesis, antagonis reseptor V2adalah obat ideal untuk hiponatremia terlibat dalam nonosmoticpelepasan vasopressin, kecuali dengan volumedeplesi. Dengan terapi ini, resiko koreksi yang cepatmasih hadir, sehingga pemeriksaan sering SNA diperlukan.Selain itu, V2-reseptor antagonis yang tidak cocok untuktertentu penyebab hiponatremia, seperti membuang garam serebralsindrom polidipsia, psikogenik / potomania, dan lain-lain.Hal ini penting untuk mengidentifikasi mekanisme hiponatremiasebelum memilih pengobatan hiponatremia.UCAPAN TERIMA KASIHPenulis mengucapkan terima kasih kepada Carol Woods dan Kathy Glockner untukbantuan mereka sangat baik kesekretariatan. Para penulis juga akansuka kasih atas dukungan gaji dari National InstitutesKesehatan (HL67963 dan DK45666).Referensi1. Anderson RJ HM, Chung, R Kluge, RW Schrier. Hiponatremia: aanalisis prospektif epidemiologi dan peran pathogenetic darivasopressin. Ann Intern Med. 1985; 102 (2) :164-168.2. Tung YR, Lai MC, CC Lui, et al. TB meningitis pada bay