DINI IRIANI030 .06 .075

HIPOGLIKEMIA PADA NEONATUS

DEFINISI

Salah satu batasan yang paling banyak dipakai adalah kadar glukosa plasma < 2,6 mmol/l atau < 47 mg/dl untuk neonatus cukup bulan maupun neonatus kurang bulan (menggunakan glukometer).

untuk neonatus manapun, kadar glukosa < 40 – 45 mg/dl dianggap tidak normal.

INSIDENSI

Frekuensi Hipoglikemia pada bayi/anak belum diketahui pasti.

Di Amerika : 14000 bayi menderita Hipoglikemi.Gutber- let dan Cornblath : 4,4 per 1000 kelahiran hidup dan 15,5 per 1000 BBLR.

hipoglikemia simptomatik pada neonatus: 1.3 - 3 /1000 kelahiran.

Insidens ini bervariasi sesuai dengan definisi, populasi, metode dan waktu pemberian makan dan tipe dari uji glukosa.

Insidens hipoglikemia pada neonatus lebih besar daripada bayi yang lebih tua atau anak-anak.

Pemberian asi yang lebih cepat mengurangi kejadian hipoglikemia pada anak-anak. Prematur, hipotermia, hipoksia, ibu yang menderita diabetes/gestasional diabetes, dan pertumbuhan janin terhambat meningkatkan insidens hipoglikemia.

FAKTOR RESIKO

Antenatal:•Diabetes mellitus maternal (diabetes mellitus bergantung insulin atau diabetes mellitus gestasional)•Obesitas maternal•Infus glukosa yang banyak atau cepat sesaat sebelum persalinan•terapi agonis atau antagonis beta adrenergic pada ibu

Neonatal:•PJT (pertumbuhan janin terhambat)•Besar untuk masa kehamilan (BMK)•Preterm•Bayi yang sakit•Iatrogenik (kekurangan makan dengan glukosa intravena yang tidak adekuat)•Polisitemia•Hipotermia

ETIOLOGI

Cadangan energi kurang

• bayi prematur• bayi kecil untuk masa kehamilan /wasted infants• Stressed infants,seperti infeksi atau hipoksia. Dalam keadaan hipoksia

pembentukan energi tidak efisien. Dalam keadaan normal 1 gram glukosa menghasilkan 38 ATP, sedangkan dalam keadaan hipoksia hanya 2 ATP.

• bayi dengan kerusakan atau gangguan hati seperti hepatitis sering mempunyai cadangan glikogen yang rendah sehingga tidak ada cadangan energi yang dapat diubah menjadi glukosa.

Pemakaian energi meningkat

• bayi dengan distres pernapasan• bayi hipotermia; untuk mempertahankan suhu tubuh diperlukan

banyak energi dari glukosa dan lemak coklat• bayi dari ibu diabetes melitus, sebelum lahir terbiasa mendapat

glukosa tinggi sehingga membuat janin obesitas dan merangsang pancreas janin untuk sekresi insulin ekstra. Saat lahir, penyediaan glukosa terhenti sedangkan produksi insulin tetap, sehingga terjadi hipoglikemia

• bayi besar untuk masa kehamilan• bayi dengan polisitemia• hiperinsulinisme, islet cell dysplasia, sindrom Beckwith-Wiedemann• pasca transfusi tukar

mobilisasi glukosa 

• inborn errors of metabolism • defisiensi endokrin seperti GH, kortisol, epinefrin • ibu mendapat pengobatan propanolol (mencegah glikogenolisis

denganmenghambat rangsangan saraf simpatik, mencegah peningkatan asam lemakbebas dan asam laktat sesudah aktifitas dengan cara menghambat epinefrin).

Klasifikasi hipoglikemia pada neonatus Hipoglikemia Sementara Hipoglikemia Menetap

1. Berhubungan dengan tidak adekuatnya fungsi substrat atau enzim

a. Prematuritas. b. Kecil menurut umur kehamilan (KMK). c. Bayi kembar kecil d. Bayi dengan distres respiratori berat e. Bayi dengan ibu toksikemi gravidarum.2 .Berhubungan dengan hiperinsulinemia a. bayi dari ibu diabetes b. eritoblastosis fetalis

1. Keadaan hiperinsulinemia a. Nesidioblastosis b. Hiperplasia sel beta c. Adenoma sel beta d. Sindrom Beckwith-Wiedemann2. Defisiensi hormon a. Panhipopituitarisme b. Defisiensi hormon pertumbuhan c. Defisiensi ACTH d. Penyakit Addison e. Defisiensi glukagon f. Defisiensi epinefrin3. Kekurangan substrat a. Hipoglikemia ketotik4. Gangguan glukoneogenesis a. Intoksikasi alkohol akut b. Hipoglisin c. Intoksikasi salisilat d. Defisiensi fruktos e. Defisiensi piruvat karboksilase5. Defek enzim lainnya a. Galaktosemia b Intoleransi fruktosa

NEONATAL TRANSIENT HIPOGLIKEMIA

Berlangsung kurang lebih 2-3 hari.

Hipoglikemi pada keadaan ini biasanya ringan, berlangsung sebentar dan mudah untuk dikoreksi.

Paling banyak : bayi prematur dan bayi kecil untuk masa kehamilan, bayi dengan ibu diabetes mellitus.

NEONATAL, INFANTIL, ATAU ANAK DENGAN HIPOGLIKEMIA YANG PERSISTEN

Hipoglikemi yang terjadi lebih dari 2-3 hari.

Keadaan ini lebih sulit untuk dikoreksi.

NEONATAL, TRANSIENT, kecil untuk masa kehamlan, dan bayi prematur

Prematur dan bayi kecil untuk masa kehamilan (KMK) rentan untuk mengalami hipoglikemia.

Faktor-faktor yang bertanggung jawab terhadap tingginya frekuensi hipoglikemia pada kelompok ini berhubungan dengan rendahnya cadangan glukosa hati, protein otot, dan lemak tubuh untuk mencukupi kebutuhan substrat yang dibutuhkan untuk mencukupi kebutuhan energi.

Bayi-bayi ini kecil bisa karena premature atau gangguan transfer nutrisi melalui plasenta.

Sistem enzim untuk glukoneogenesis belum berkembang sempurna.

Pada kebanyakan kasus, kondisinya membaik sendiri, tapi bisa saja terus ada hingga umur 7 bulan.

Kontras terhadap defisiensi substrat atau enzim, sistem hormonal kebanyakan berkembang dan berfungsi sempurna sejak lahir pada neonatus resiko rendah. Walaupun terdapat hipoglikemia, konsentrasi plasma akan alanin, laktat dan piruvat adalah tinggi, menunjukkan kurangnya penggunaannya sebagai substrat untuk glukoneogenesis.

Infus alanin memacu sekresi glucagon tetapi tidak berpengaruh pada peningkatan glukosa yang signifikan.

Pada awal 24 jam kehidupan, konsentrasi asetoasetat dan β-hydroxybutyrate lebih rendah pada bayi KMK dibanding pada bayi cukup bulan, menunjukkan terdapat kurangnya cadangan lemak, mobilisasi asam lemak yang berkurang, ketogenesis yang terganggu, atau kombinasi dari beberapa kondisi tadi.

Cadangan lemak yang berkurang kemungkinan karena pemberian lemak (triglisedrida) berujung pada peningkatan glukosa plasma, asam lemak bebas, dan keton.

Beberapa bayi dengan perinatal asfiksia dan beberapa bayi KMK bisa mengalami transient hiperinsulinemia, yang memudahkan terjadinya hipoglikemia dan pengurangan suplai asam lemak bebas.

Kegunaan asam lemak bebas dan oksidasinya dalam menstimulasi glukoneogenesis neonatal adalah sangat penting.

Penggunaan asam lemak bebas berupa pemberian trigliserida dari susu formula atau ASI bersamaan dengan precursor glukoneogenik bisa mencegah hipoglikemia yang biasanya terjadi setelah puasa pada anak.

Dengan alasan ini dan berbagai alasan lainnya, pemberian susu harus secepatnya diberikan setelah kelahiran (pada saat kelahiran atau 2-4 jam setelahnya).

Bayi yang lahir dari ibu diabetes

Keadaan transient hiperinsulinemia, biasa terdapat pada bayi yang dilahirkan dari ibu yang diabetik.

2% dari wanita hamil mengalami diabetes pada masa kehamilan, dan ≈1/1,000 wanita hamil memiliki dibetes tergantung insulin.

Pada saat kelahiran, bayi-bayi yang lahir dari ibu seperti ini biasanya sangat besar, dan tubuh memiliki cadangan glikogen, protein, dan lemak yang banyak.

Hipoglikemia pada bayi dengan ibu yang diabetik biasanya berhubungan dengan hiperinsulinemia dan sedikit berhubungan dengan sekresi glucagon yang rendah.

Hipertropi dan hyperplasia dari islet biasanya ada, dan insulin memiliki respon yang sudah matur terhadap glukosa; biasanya respon insulin seperti ini belum ada pada bayi normal.

Bayi yang lahir dari ibu yang diabetik biasanya memiliki kadar glucagon yang subnormal setelah lahir , sekresi glucagon yang subnormal karena rangsang stimuli dan aktivitas simpatis yang berlebihan bisa berujung pada kelelahan adrenomodular yang tergambar pada penurunan ekresi epinefrin di urin.

Konsekuensi dari fungsi hormonal yang abnormal ini adalah produksi glukosa endogen yang secara signifikan terhambat dibanding pada bayi normal, sehingga merupakan predisposisi dari terjadinya hipoglikemia.

Ibu yang diabetesnya dikontrol selama kehamilan, dan kelahiran biasanya memiliki bayi yang berukuran hampir sama dengan bayi normal yang kemungkinan mengalami neonatal hipoglikemi dan komplikasi lainnya lebih kecil.

Pada pemberian glukosa pada bayi dengan hipoglikemia haruslah sangat hati-hati agar tidak terjadi hiperglikemia yang bisa mengakibatkan pelepasan insulin yang banyak, yang akhirnya mengakibatkan rebound hipoglikemia.

HIPOGLIKEMIA PERSISTEN ATAU BERULANG, pada bayi hiperinsulinemia

Hiperinsulinisme adalah penyebab tersering hipoglikemia persisten.

Bayi hiperinsulinisme biasanya makrosomik pada saat lahir, menggambarkan efek anabolic insulin di dalam uterus pada kehamilan.

PATOFISIOLOGI

Pada kondisi tanpa tekanan, glukosa fetus berasal seluruhnya dari ibu melalui plasenta. Oleh karena itu glukosa fetus bisa menggambarkan tapi juga biasanya jauh lebih rendah dari glukosa ibu.

Pelepasan katekolamin, disebabkan oleh stress pada fetus seperti pada hipoksia, menggerakkan glukosa fetus dan asam lemak bebas melalui mekanisme β-adrenergic, menggambarkan aktivitas β-adrenergic pada hati fetus dan jaringan adipose.

Katekolamin juga menginhibisi insulin fetus dan menstimulasi pelepasan glukagon.

Interupsi akut glukosa ibu ke fetus pada saat kelahiran menyebabkan kebutuhan mendadak terhadap glukosa endogen.

Tiga keadaan yang memfasilitasi transisi ini: perubahan hormon, perubahan reseptor, dan perubahan aktifitas enzim utama.

Terdapat 3 hingga 5 kali lipat peningkatan konsentrasi glucagon dalam menit hingga jam kelahiran.

Insulin akan menurun pada awalnya dan tetap pada rentang basal dan tidak bereaksi terhadap stimulus semacam glukosa.

Epinefrin bisa meningkatkan sekresi growth hormone melalui mekanisme α-adrenergic; growth hormone tinggi tingkatnya pada saat kelahiran.

Perubahan hormonal pada saat kelahiran ini memobilisasi glukosa melalui glikogenolisis dan glukoneogenesis, aktivasi lipolisis, dan ketogenesis.

Akibat proses ini, konsentrasi glukosa plasma mulai stabil setelah penurunan sedikit pada saat lahir, cadangan glikogen hati berkurang dalam beberapa jam setelah kelahiran, dan glukoneogenesis dari alanin, asam amino glukoneogenik utama, menyumbangkan ≈10% glukosa pada neonatus pada beberapa jam pertama.

Konsentrasi asam lemak bebas juga meningkat bersamaan dengan glucagon dan epinefrin dan diikuti peningkatan keton bodies.

Glukosa sebagian besar digunakan untuk utilisasi otak sedangkan asam lemak bebas dan keton digunakan sebagai energi alternatif untuk otot dan sebagai factor glukoneogenik yang esensial seperti acetyl coenzyme A (CoA) dan bentuk reduksi nicotinamide-adenine dinucleotide (NADH) dari oksidasi asalm lemak hati, yang dibutuhkan untuk glukoneogenesis.

Pada masa postnatal awal, respon endokrin pancreas berhubungan dengan glucagon agar konsentrasi gula darah dapat dipertahankan.

Perubahan adaptif terhadap sekresi hormon ini paralel dengan perubahan reseptor hormon.

Enzim-enzim utama yang terlibat dalam produksi glukosa juga berubah pada periode perinatal.

Sehingga, terdapat penurunan cepat dari aktifitas glikogen sintase, dan peningkatan yang cepat dari fosforilase setelah kelahiran.

Mirip dengan keadaan tadi, jumlah enzim untuk glukoneogenesis, phosphoenolpyruvate carboxykinase, meningkat secara dramatis setelah lahir, teraktivasi oleh peningkatan glucagon dan kurangnya insulin.

Ini bisa menjelaskan beberapa penyebab neonatal hipoglikemi oleh karena perubahan yang tidak sesuai terhadap sekresi hormon dan kekurangan cadangan substrat seperti glikogen hati, otot sebagai sumber asam amino untuk glukoneogenesis, dan cadangan lemak untuk pelepasan asam lemak.

Sebagai tambahan, aktivitas yang sesuai dari enzim-enzim utama dibutuhkan untuk mengatur homeostasis glukosa.

MANIFESTASI KLINIS

Banyak neonatus mengalami asimptomatik hipoglikemia.

Kecurigaan tinggi harus selalu diterapkan dan selalu antisipasi hipoglikemia pada neonatus dengan faktor risiko.

Simptomatik dengan gejala tidak sesifik:

Depresi fungsi otak:•letargi•hipotoni•malas minum•menangis lemah•apnea,sianosis•reflex moro (-)•hipotermia.

over stimulation otak :

•jittery•menangis dengan suara tinggi•A fixed stare and fisting•pergerakan bola mata abnormal•kejang.

Aktivasi sistem saraf autonom dan pengeluaran adrenalin:

•keringatberlebihan•palpitasi•pucat•lemah•lapar•tremor•mual•muntah.

Manifestasi Hipoglikemia pada Masa Anak

Gejala yang berhubungan dengan aktifitas susunan saraf

otonom dan pelepasan eppinefrin

Gejala yang berhubungan dengan

glukopenia serebral

kecemasan*

berkeringat

palpitasi (takikardi)

pucat

gemetar

lemah

lapar

mual

mutah

angina (dengan arteria koronaria normal)

Sakit kepala

Gangguan Mental*

Gangguan Penglihatan (ketajaman ↓, diplopia)*

Perubahan kepribadian organic*

Ketidakmampuan untuk berkonsentrasi*

Disartria

Parestesia

Pusing

Amnesia

Ataksia, inkoordinasi

Somnolen, lethargi

Kejang

Koma

Stroke, hemiplegia, aphasia

Posisi deserebrasi atau dekortikasi

* biasa(sering)

PENATALAKSAAN

Pencegahan hipoglikemia

sangat penting pada periode

neonatus.

Pencegahan

hipoglikemia:

a. Monitor

•Pada bayi yang beresiko (BBLR, BMK, bayi dengan ibu DM) perlu dimonitor dalam 3 hari pertama : •Periksa kadar glukosa saat bayi datang/umur 3 jam•Ulangi tiap 6 jam selama 24 jam atau sampai pemeriksaan glukosa normal dalam 2 kali pemeriksaan•Kadar glukosa ≤  45 mg/dl atau gejala positif tangani hipoglikemia•Pemeriksaan kadar glukosa baik, pulangkan setelah 3 hari penanganan hipoglikemia selesai

b. Penanganan hipoglikemia dengan gejala : Bolus glukosa 10% 2 ml/kg pelan-pelan dengan

kecepatan 1 ml/menit Pasang jalur iv D10 sesuai kebutuhan (kebutuhan infus

glukosa 6-8 mg/kg/menit). Contoh : BB 3 kg, kebutuhan glukosa 3 kg x 6

mg/kg/mnt = 18 mg/mnt = 25920 mg/hari. Bila dipakai D 10% artinya 10 g/100cc, bila perlu 25920 mg/hari atau 25,9 g/hari berarti perlu 25,9 g/10 g x 100 cc = 259 cc D10% /hari.

Atau cara lain dengan GIR Konsentrasi glukosa tertinggi untuk infus perifer adalah

12,5%, bila lebih dari 12,5% digunakan vena sentral.

Penanganan hipoglikemia dengan gejala : (lanjutan)

Untuk mencari Kecepatan Infus (GIR) = glucosa Infusion Rate

GIR (mg/kg/min) = Kecepatan cairan (cc/jam) x konsentrasi Dextrose (%)

                                                                6 x berat (Kg)

Contoh : Berat bayi 3 kg umur 1 hari               Kebutuhan 80 cc/jam/hari  = 80 x 3 = 240 cc/hari  = 10

cc/jam

GIR = 10 x 10 (Dextrose 10%) = 100 = 6 mg/kg/min                     6 x 3                             18

Penanganan hipoglikemia dengan gejala : (lanjutan)

Periksa glukosa darah pada : 1 jam setelah bolus dan tiap 3 jam

• Infus D10 diteruskan• Periksa kadar glukosa tiap 3 jam• ASI diberikan bila bayi dapat minum

Bila kadar glukosa masih < 25 mg/dl, dengan atau tanpa gejala, ulangi seperti diatas• Ikuti petunjuk bila kadar glukosa sudah normal (lihat ad d)• ASI diberikan bila bayi dapat minum dan jumlah infus diturunkan pelan-

pelan• Jangan menghentikan infus secara tiba-tiba

Bila kadar 25-45 mg/dl, tanpa gejala klinis :

Bila kadar glukosa ≥ 45 mg/dl dalam 2 kali pemeriksaan

kecepatan Infus glukosa pada neonatus dinyatakan dengan GIR.

c. Kadar  glukosa darah

< 45mg/dl tanpa GEJALA:

•ASI teruskan•Pantau, bila ada gejala manajemen seperti diatas•Periksa kadar glukosa tiap 3 jam atau sebelum minum, bila:•Kadar < 25 mg/dl, dengan atau tanpa gejala tangani hipoglikemi (lihat ad b)•Kadar 25-45 mg/dl naikkan frekwensi minum•Kadar ≥ 45 mg/dl manajemen sebagai kadar glukosa normal

d. Kadar glukosa normal IV teruskan

•IV teruskan•Periksa kadar glukosa tiap 12 jam•Bila kadar glukosa turun, atasi seperti diatas•Bila bayi sudah tidak mendapat IV, periksa kadar glukosa tiap 12 jam, bila 2 kali pemeriksaan dalam batas normal, pengukuran dihentikan.

Persisten hipoglikemia (hipoglike

mia lebih dari 7 hari)

•konsultasi endokrin•terapi : kortikosteroid  hidrokortison 5 mg/kg/hari 2 x/hari iv atau prednison 2 mg/kg/hari per oral, mencari kausa hipoglikemia lebih dalam.•bila masih hipoglikemia dapat ditambahkan obat lain : somatostatin, glukagon, diazoxide, human growth hormon, pembedahan. (jarang dilakukan)

Hipoglikemia refraktori

•Kebutuhan glukosa > 12 mg/kgBB/menit menunjukan adanya hiperinsulinisme. Keadaan ini dapat diperbaiki dengan:•hidrokortison: 5 mg/kg iv atau im setiap 12 jam•glucagon 200 ug iv (segera atau infus berkesinambungan 10 ug/kg/jam)•diazoxid 10 mg/kgBB/hari setiap 8 jam (menghambat sekresi insulin pancreas)

HIPOGLIKEMIA

Bolus Dextrose 10%

2 ml/kgBB

Lanjut IVFD Dextrose 10% (sesuai kebutuhan rumatan)

2 Jam

PERIKSA KGD

KGD NormalLanjut IVFD

Dextrose 10%

HIPOGLIKEMIBolus ulangLanjut IVFD

Dextrose 10% (sesuai

kebutuhan rumatan)

2 jam24 jam

HIPOGLIKEMI

Ulangi seperti di atas

2 jam

KGD Normal24 jam

KGD Normal

Lanjut IVFD Dextrose

10%

KGD NormalLanjut IVFD

Dextrose 10%

24 jam

STOPLanjut ASI

oral

24 jam

HIPOGLIKEMI

Ulangi seperti di atas

2 jam

HIPOGLIKEMIBerikan Hidrokortison 5-10

mg/kg/BBSetiap 12 jam selama 3 hari

HIPOGLIKEMICari Penyebab

Sekunder

KOMPLIKASIJika kadar glukosa darah rendah, otak tidak menerima cukup glukosa ehingga tidak dapat menghasilkan energi untuk metabolism. Sel otak dapat mengalami

kerusakan dan pada akhirnya terjadi palsi serebral, retardasi mental, atau kematian.

PROGNOSIS

Pronosis tergantung dari berat dan lama hipoglikemia. Prognois buruk jika terdapat gejala klinik, khususnya kejang.

Prognosis untuk hidup baik.

Hipoglikemia kambuh pada 10 – 15 % bayi sesudah pengobatan adekuat. Beberapa bayi telah dilaporkan selambatnya timbul pada usia 8 bulan.

Kumat lebih sering terjadi jika cairan intravena keluar dari pembuluh darah atau jika cairan dihentikan terlalu cepat sebelum makanan oral ditoleransi dengan baik.

Hipoglikemia yang lama dan berat dapat disertai dengan sequel neurologis.

Bayi hipoglikemia yang simtomatik, terutama bayi dengan berat badan lahir rendah dan bayi dari ibu diabetes, mempunyai prognosis yang lebih jelek untuk kelanjutan perkembangan intelektual yang normal daripada prognosis bayi yang asimtomatik.

PENUTUP

Hipoglikemia merupakan masalah metabolik yang umum pada neonatus, dan keadaan ini bisa disebabkan oleh berbagai macam keadaan seperti inborn error of metabolism, defesiensi hormon, prematuritas, dan penyakit- penyakit lain seperti sepsis, asfiksia,dll.

Hipoglikemia bisa merupakan keadaan yang transien atau yang persisten.

Pada hipoglikemia persisten keadaannya lebih sulit dikoreksi dibandingkan dengan yang transien.

Pada kebanyakan neonatus yang sehat, konsentrasi kadar glukosa darah yang rendah tidak menyebabkan masalah yang serius dan merupakan proses yang normal dari adaptasi metabolisme pada kehidupan ekstrauterin. Tetapi keadaan ini juga bisa menyebabkan dampak yang buruk apabila tidak diterapi secara benar. Kerena itu hal yang paling penting dari hipoglikemia adalah cara pencegahannya. Dan kita harus dapat mendiagnosa dan memberikan terapi yang cepat dan tepat agar tidak terjadi kerusakan yang lebih lanjut.

DAFTAR PUSTAKA

Sperling MA, Behrman RE, Kliegman RM, et al.2004. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi 17th . Elsevire. p 318-326.

Indrasanto, dr. Eriyati, dr. Nani Dharmasetiawani, dr. Rinawati Rohsiswatmo. Hipoglikemia pada Neonatus. Modul Asuhan Neonatal Esensial. USAID Indonesia. 2002

Sastroasmoro S. 2007. Paduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Penyakit Anak; Hipoglikemia pada Neonatus. Jakarta: RSCM. h357-360.

Hilary Cranmer, MD. 2007. Pediatric, Hypoglicemia. http://emedicine.medscape.com/article/802334-overview accesed January 2012

Indarso, Fatimah. 2006. Hipoglikemia Pada Bayi Baru Lahir. http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-ztvf267.htm accesed Januari 2012

Badollah N, Satriono. 1992. Hipoglikemia Pada Anak. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/10_50_HipoglikemiaPadaAnak.pdf/10_50_HipoglikemiaPadaAnak.html accesed Januari 2011

Marvin Cornblath, Jane M. Hawdon, et al. 2000. Operational Threshold Controversies Regarding Definition of Neonatal Hypoglycemia: Suggested. http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/105/5/1141 accesed January 2012

Pudjiaji AH, dkk. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia; Hipoglikemia. 2010. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia. h120-123.

Lissauer T, Fanaroff AA. 2009. At a Glance Neonatologi; Hipoglikemia. Jakarta: Erlangga. h106-108. Strange, RG. .2009. Pediatric Emergency Medicine; Hypoglycemia. 3rd Edition. McGraw-Hill

Companies. p 634-637. McIntosh, Neil. 1992. Forfar and Arneil’s Textbook of Paediatrics. 4th edition. Churchill Livingstone. p

318-326. Intensive Care Nursery House Staff Manual. 2004. Neonatal Hypoglycemia.

http://www.ucsfbenioffchildrens.org/pdf/manuals/52_Hypoglycemia.pdf accesed January 2012 William WH, Myron JL, dkk. 2009. Current Diagnosis and Treatment: Pediatrics. Nineteenth Edition.

McGraw-Hill Companies. p 17-19.

TERIMA KASIH