Seorang Wanita yang Mengeluh Jantungnya Kadang Berdebar dan Nyeri Dada

Kelompok 3Seorang laki-laki yang tiba-tiba kesadarannya menurunKezia Marsilina030.10.151Komang Ida W.R030.10.152Kumala Sari030.10.155Lana Novira Ys.030.10.156Laras Asia Cheria030.10.157Larasayu Citra M.030.10.158Latifah Agustina L.030.10.159Liana Anggara R.030.10.160Lidya Christy030.10.161Lukas Pria Salman030.10.162Luzelia Marta S.030.10.163M. Agung Pratama 030.10.164M. Hafizh Muttaqin030.10.165LAPORAN KASUSTn. Halim, 55 tahun diantar keluarganya ke IGD RS tempat saudara sebagai dokter instalasi Gawat Darurat karena tadi pagi ditemukan dalam keadaan tidak sadarkan diri di tempat tidurnya. Tn. Halim tidak menikah dan tinggal serumah dengan ibunya.Ayahnya meninggal 3 tahun yang lalu karena stroke.Menurut keterangan ibunya, Tn. Halim selama ini jarang berobat ke dokter.Walaupun akhir-akhir ini sering terdengar batuk-batuk.Tetapi sejak 2-3 minggu terakhir Tn. Halim mengeluh tangannya gatal hingga sering digaruk-garuk.Akibatnya tangannya menjadi lecet - lecet. Dua hari sebelum ditemukan pingsan, Tn. Halim pergi ke sebuah klinik 24 jam dan diberi obat glibenklamid, amoxicyclin, amiodipine, dan salep kulit. Tn. Halim menceritakan kepada ibunya bahwa dokter di klinik itu mengatakan bahwa ia menderita tekanan darah tinggi dan mungkin menderita kencing manis.Ia dianjurkan jangan banyak makan, terutama garam dan nasi. Ia pun diberi surat pengantar untuk melakukan beberapa pemeriksaan laboratorium tetapi hingga hari ini belum dilakukannya.

Pada pemeriksaan awal didapatkan:Tn. Halim dalam keadaan soporo koma (GCS 7), kulitnya lembab dan dingin.Suhu : 36,3CP : 18x/menitN : 100x/menitTD : 150/80 mmHgTB : 168 cmBB : 74 kg

LAPORAN KASUS (2)Dari anamnesis lanjutan diketahui bahwa Tn. Halim malam sebelumnya meminum 4 tablet Glibenklamid, 4 tablet Amoxicicilin, 2 tablet Amlodipine.Saat ditemukan Tn. Halim dalam keadaan mengorok dan tidak dapat dibangunkan.Pada pemeriksaan fisik didapatkan:Jantung: tidak ada kelainan.Paru: terdengar ronki basah halus di paru kanan atasAbdomen: Hepar dan Lien tidak terabaPemeriksaan Lab didapatkan:Hb: 16 g%HbA1c: 8,5 %Leukosit: 9.300/mm3Trombosit: 212.000/mm3SGOT: 42 u/LSGPT: 65 u/LUreum: 40 mg/dlKreatinin: 1,2 mg/dlGDS: 29 mg/dlNa: 126 mEq/lK: 3,1 mEq/lLED: 80 mm/jam

PEMBAHASANStatus Pasien

Identitas PasienNama: Tn. HalimUmur: 55 tahunJenis kelamin: Laki-lakiStatus marital: tidak menikahPekerjaan: -

AnamnesisKeluhan utama: tiba-tiba kesadaran menKeluhan tambahan: Saat ditemukan dalam keadaan mengorok dan tidak dapat dibangunkan Akhir akhir ini sering terdengar batuk batuk Tangan gatal dan digaruk hingga lecet lecet.

Riwayat penyakit dahulu: Diabetes MelitusRiwayat keluarga: ayahnya meninggal 3 tahun lalu karena strokeRiwayat pengobatan: Dua hari sebelum ditemukan pingsan diberikan obat Gliblenklamid, amoxicicilin, amlodipine dan salep kulit. Tn. Halim meminum 4 tablet Glibenklamid, 4 tablet Amoxicicilin, 2 tablet Amlodipine.Riwayat kebiasaan: -

Pada pemeriksaan awal didapatkan :

Tn. Halim dalam keadaan soporo koma (GCS 7), kulitnya lembab dan dingin.

Suhu : 36,3C (sedikit menurun, N: 36,5 37,2C)

P : 18x/menit (Normal, N: 16-20x/menit)

N : 100x/menit (Normal, N: 60 100x/menit)

TD : 150/80 mmHg (Hipertensi Stage 1, N: dibawah 120/80mmHg)

TB : 168 cm, BB : 74 kg (BMI = 26,2 Obesitas derajat 1)

MasalahDasar MasalahInterpretasi MasalahHipotesis55 tahunAnamnesisProses penuaan mulai tampak dan meningkatnya kerentanan terhadap penyakitPenurunan kesadaranAnamnesis dan pemeriksaan awal-Komplikasi DM yang tidak terkontrol-koma hipoglikemik-koma ketoasidossis-koma HONKBatuk-batuk,mengorok, ronki basah halus pada paru kanan atasAnamnesis dan pemeriksaan fisikUsia pasien rentan terkena penyakitInfeksi traktus respiratoriusTangan gatal digaruk akibatnya lecetanamnesisInfeksi KulitDMTekanan darah tinggiPemeriksaan fisikTD : 150/80Hipertensi stage 1ObesitasPemeriksaan fisik :TB : 168BB: 74BMI : 26.2Faktor resiko :Hipertensi-DM tipe 2-Dislipidemia-Penyakit jantung koronerObesitas stage 1Na = 128 mEq/LK= 3,1 mEq/LPemeriksaan Lab:Kadar NA dan K menurun dalam darahKemungkinan akibat intake yang tidak adekuatGangguan keseimbangan elektrolitSGOT= 42 u/LSGPT=65 u/LPemeriksaan lab:Kadar SGOT dan SGPT meningkat-kemungkinan dikarenakan obesitas yang menyebabkan fatty liver-stress metabolikGangguan fungsi hatiHbA1C >8%Pemeriksaan LabDM dengan kontrol burukGDS rendahPemeriksaan lab:GDS : 29 mg/dl menurun hipoglikemikAkibat konsumsi obat glibenklamid doses berlebihKoma hipoglikemikHipotesisHipotesisDasar HipotesisKoma HipoglikemikPenurunan kesadaranPemberian obat antidiabetikGDS rendahKoma ketoasidosisPenurunan kesadaranRiwayat DMObesitasKoma HonkPenurunan kesadaranRiwayat DMPernafasan normalObesitas Pemeriksaan FisikTanda vital

JenisPemeriksaanHasil PemeriksaanNilai NormalKeteranganTekanan Darah150/80120/80Hipertensi IFrekuensi Napas18x/mnt15-20NormalNadi 100x/m60-100x/mNormal Suhu Tubuh36,3 oC36.5-37.20CHipoterm Pemeriksaan Fisik (2)Inspeksi Kesadaran menurun Palpasi Kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening leher tidak membesar tidak ada kelainanKaku kuduk (-) menandakan tidak ada infeksi selaput otak (meningitis)Hepar dan lien tidak teraba Normal, tidak ada pembesaranAuskultasi Jantung: tidak ada kelainanParu: terdengar ronki basah halus diparu kanan atas kemungkinan adanya infeksi saluran pernapasan

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Hasil Nilai normal InterpretasiHb 16 g%12-16 g% Normal HbA1C8,1%4-6%MeningkatLekosit 9.300/mm35000-11.000/mm3NormalSGOT 42 u/L5-40 u/LMeningkatSGPT 65 u/L5- 41 u/LMeningkatUreum 40 mg/dL10-50mg/dLNormalKreatinin 1,2mg/dL0,6-1,3mg/dLNormalGDS29 mg/dl)

Berikatan dengan reseptor sulfonylurea di sel beta

Menghambat reflux K+ & merangsang influx Ca2+

pelepasan insulin

Glukosa glikogen (meningkat)

Gangguan keseimbangan elektrolit(Na & K menurun)

Diet ketat(gula,garam,nasi)Asupan glukosa Kadar glukosa darah HIPOGLIKEMIABEREKERINGAT DAN SUHU TUBUH MENURUNPERANGSANGAN SARAF SIMPATIS KE KELENJAR KERINGATASETILKOLIN MENINGKATSGPT &SGOT MENINGKATINFLAMASI DIHEPARSTRES METABOLIKPENURUNAN KESADARANSUPLAI GLUKOSA KE OTAK >>Patofisiologi hipertensiDiagnosisKOMA HIPOGLIKEMIA DAN HIPERTENSI STAGE 1 DENGAN OBESITAS DERAJAT 1BRAIN DAMAGEKOMPLIKASIPEMERIKSAAN TAMBAHANBTA mungkin TBFOTO TORAKS jantung (karena hipertensi) dan paru ( penyebab infeksi saluran pernafasan pasien)

PENATALAKSAAN AWALUNTUK HIPOGLIKEMIAhiSADAR-Berikan larutan gula murni 20-30g-Minum gula-gula (bukan pemanis pengganti gula atau gula diet/gula diabetes)-Obat DM stop sementara-Pantau glukosa darah 1-2jam-Pertahankan GD -200mg/dl (apabila sebelumnya tak sadar)-Cari penyebabnya

-Suntik Hidrokrtison 100mg per 4 jam selama 12 jamatau dexsametason 10mg iv bolus dilanjutkan 2mg tiap 6jam dan manitol iv 1 setengah jam-2 g/kgBB setiap 6-8jam-Cari sebab kesadaran menurun

Ulangi suntik 50ml Dx 40% pantau GD setiap setengah jam

GD masih kadar glukosa darah keseluruhan karena eritrosit mengandung kadar glukosa yang relatif lebih rendah.

ETIOLOGI 1.Hipoglikemia pada DM stadium dini.2.Hipoglikemia dalam rangka pengobatan DMa.Penggunaan insulinb.penggunaan sulfonilurea3.Hipoglikemia yang tidak berkaitan dengan DMa.Hiperinsulinisme alimenter pasca gastrektomib.Insulinomac.Penyakit hati beratd.Tumor ekstrapankreatik: fibrosarkoma, karsinoma ginjale.Hipopituitarisme

FAKTOR PREDISPOSISI1.Kadar insulin berlebihana.Dosis yang berlebihanb.Peningkatan bioavailabilitas insulin: absorpsi cepat oleh karena latihan jasmani, penyuntikan insulin di perut, perubahan ke human insulin, penurunan clearance insulin2.Peningkatan sensitivitas insulina.Penyakit Addison, hipopituarismeb.Penurunan berat badanc.Latihan jasmani, post partum3.Asupan karbohidrat berkuranga.Makan tertunda, porsi makan kurangb.Anorexia nervosac.Muntah, gastroparesis4.Lain-lainAlkohol, obat-obatan yang meningkatkan kerja sulfonilurea

Tata laksana hipoglikemiaGlukosa oralSetelah dignosa hipoglikemi ditegakkan dengan pemeriksaan glukosa darah kapiler, berikan 10-20 gram glukosa oral. Dapat berupa roti, pisang atau karbohidrat kompleks lainnya. Pada penderita yang sulit menelan dapat diberikan madu atau gel glukosa pada mukosa mulut.

Glukosa intravenaPada pasien koma hipoglikemi diberikan injeksi glukosa 40% intravena 25 mL yang diencerkan 2 kali

Mekanisme tubuh terhadap penurunan kadar glukosa plasmaGlukosa plasmammol/Lmg/dL904,6Inhibisi sekresi insulin753,8Sekresi glukagon,efinefrin, hormon pertumbuhan603,2Sekresi kortisol2,8Disfungsi kognitif452,2Letargi1,730Koma 1,1Kejang 150,6Kerusakan otak permanen00Kematian Penyebab metabolik atau toksik pada kasus penurunan kesadaranNoPenyebab metabolik atau sistemikKeterangan1Elektrolit imbalanceHipo atau hipernatremia, hieprkalsemia, gagal ginjal dan gagal hati2EndokrinHipoglikemia, ketoasidosi diabetic3VaskularEnsephalopati hipertensif4ToksikOverdosis obat, gas CO5NutrisiDefisiensi vitamin B126Gangguan metabolikAsidosis laktat7Gagal organUremia, hipoksemia, ensephalopati hepaticGLIBENKLAMID SEBAGAI HIPOGLIKEMI ORALmerupakan derivat SUR yang bekerja dengan merangsang sekresi insulin

Farmakokinetik-Absorpsi melalui usus (baik per oral)-Terikat oleh albumin dalam plasma-Metabolisme di hati-25% di ekskresi melaluui urin, sisanya melalui empedu dan tinja

Dosis-Dosis awal glibenklamid 2,5-5 mg/hari, dosis maksimal 20 mg/hari

Efek samping-hipoglikemia

KESIMPULANKelompok kami menarik kesimpulan bahwa pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang Tn. Halim mengalami koma hipoglikemi dan hipertensi stage 1 dengan obesitas derajat 1 akibat konsumsi obat glibenklamid yang tidak sesuai dengan dosis yang dianjurkan dan intake yang kurang. Dimana obat ini bekerja merangsang sekresi insulin dari sel sel beta langerhans, menurunkan keluaran glukosa dari hati, meningkatkan sensitifitas sel-sel sasaran perifer terhadap insulin. Jika penanganan cepat maka tidak akan terjadi komplikasi yang tidak diinginkan.

Daftar PustakaSudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI; 2006.Silbernagl S, Lang F. Teks dan Atlas berwarna Patofisiologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000.Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser. Principles of Internal Medicine Harrisons.17th edition. The Metabolic Syndrome. Mc Graw Hill ; 2008. 1509-1513.National Institute of Health. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/phycard.pdf. Accessed on: March 26, 2013.Sutedjo AY. Pemeriksaan Hematologi. Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Amara Books;2007.p.17-67Purnamasari D. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. In: Sudoyo A.W, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. 5thed. Jakarta: Interna Publishing;2009.p.1880-3Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. Hal.1-7