HiPERTENSI : PATOFISIOLOGI DAN

TATALAKSANA

Dyah Siswanti

Divisi Kardiologi , FK Universitas Riau / RS Arifin Ahmad Pekanbaru

Pendahuluan

BP = CO x VPR

HR x SV

Definisi• Hipertensi adalah sindroma kardiovaskular

yang progresif yang timbul dari etiologi yang kompleks dan saling berhubungan

• Progresivitas sangat dipengaruhi oleh gangguan jantung dan pembuluh darah baik struktural maupun fungsional dan akan menimbulkan kerusakan pada jantung, ginjal, otak dan saraf, pembuluh darah dan organ2 lain yang akan mengakibatkan kematian dini

Giles TD et al. J Clin Hypertens. 2005;7:505-512

Pathophysiology of Hypertension

Renal sodium retention

Decreasedfiltration

Excess sodium intake Reduced nephron Stress Genetic Obesity

Sympathetic overactivity

RAA excess

CellAlteration

Hyper-insulin

Fluid Volume

Venousconstriction

Preload Contractility Functionalconstriction

Structural hypertrophy

Blood pressure = cardiac output x peripheral resistanceHypertension = increased CO and/or increased PR Kaplan 2005

JNC V

Category Systolic mmHg Diastolic mmHg

Normal < 130 < 85High normal 130 – 139 85 – 89HypertensionStage I ( mild ) 140 – 159 90 – 99Stage 2 ( moderate) 160 – 179 100 – 109Stage 3 ( severe) 180 – 209 110 – 119Stage 4 very severe) > 210 > 120

Classification of Blood Pressure for Adults Aged 18 Years or Older

JNC VI

Category Systolic mmHg Diastolic mmHg

Optimal < 120 and < 80 Normal < 130 and < 85 High normal 130 – 139 or 85 – 89

Hypertension

Stage I 140 – 159 or 90 – 99 Stage II 160 – 179 or 100 – 109 Stage III > 180 or > 110

Classification of Blood Pressure for Adults Aged 18 Years or Older

BP Classification

Systolic BP "mmHg"

Diastolic BP "mmHg"

Normal <120 and <80

Prehypertension 120-139 or 80-89

Stage 1 hypertension 140-159 or 90-99

Stage 2 hypertension >160 or >100

Classification of Blood Pressure for Adults Aged 18 Years or Older

JNC VII

Hypertension classification ofWHO - ISHWG

Category Systolic Diastolic

Optimal <120 <80Normal <130 <85High normal 130 -139 85 -89Stage 1 ( mild) 140 – 159 90 - 99Subgroup : borderline 140 -149 90-94Stage 2 ( Moderate) 160-179 100-109Stage 3 ( severe >180 >110ISH >140 <90Subgroup : borderline 140-149 < 90

Hypertension classification ofESH

Category Systolic Diastolic

Optimal <120 and <80Normal <130 and/or <85High normal 130 -139 and/or 85 -89Stage 1 hypertension 140 – 159 and/or 90 - 99Stage 2 hypertension 160-179 and/or 100-109Stage 3 hypertension >180 and/or >110ISH >140 and <90

Tipe dan penyebab hipertensi• Primer, essential atau idiopathic• Sekunder :

GinjalEndokrinTumor extraadrenal chromaffin Hormon exogenCoarctatio of the aortaKehamilanGangguan neurologisStres akut

Pengukuran tekanan darah

• Initially, particularly in patients > 55 yo, diabetic or receive antihypertension, check for postural changes by taking reading after 5 min supine then immediately and 2 min after standing

• Routine : sitting for 5 min and the arm supported at the level of the heart

• Cuff : children > 5 yo 12 – 23 cm adult 35 cm or 42 cm

Suggested initial evaluation for the patient with hypertension

• History and physical examination• Urinalysis• Chemical profile, including lipids• Electrocardiogram• Renin, cathecolamines and aldosterone levels are

NOT recommended in the initial evaluation unless there are specific clinical clues to indicate them

JNC V .Arch Intern Med. 1993; 153 : 154 – 183 and JNC VI .Arch Intern Med

Effects of hypertension on target organ

• Increase risk of fatal stroke• Increase risk of coronary heart disease• Increase risk of vascular disease ( renal,

peripheral vasculatr etc )

Concentric hypertrophy of the left ventricle; there is myocardial thickening without dilatation of the ventricular lumen. There is increased ratio of wall thickness to cavity radius. This change is associated with pressure overload as in HTN, and aortic stenosis.

Normal heart (cross section)

Hypertension Control Rates (%) Around the World

3. JNC VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446. 4. Joffres MR, et al. Am J Hypertens. 1997;10:1097-1102.5. Colhoun HM, et al. J Hypertens. 1998;16:747-752.

6. Chamontin B, et al. Am J Hypertens. 1998;11:759-762.7. Marques-Vidal P, et al. J Hum Hypertens. 1997;11:213-220.

<140/90 mm Hg

United States United States 2727France 24Canada 22Italy 9Egypt 8England 6Korea 5China 3Poland 2

<160/95 mm Hg

Germany 23Finland 21Spain 20Australia 19Scotland 18India 9Zaire 3

Hipertensi krisis

Suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang mendadak (sistole ≥180 mmHg dan atau diastole ≥120 mmHg), pada penderita hipertensi yang membutuhkan penanggulangan segera.

KLASIFIKASI KRISIS HIPERTENSI

1. Hipertensi emergensi Kenaikan TD mendadak yg disertai kerusakan

organ target yang progresif. Di perlukan tindakan penurunan TD yg segera dalam kurun waktu menit / jam.

2. Hipertensi urgensi Kenaikan TD mendadak yg tidak disertai

kerusakan organ target. Penurunan TD harus dilaksanakan dalam kurun waktu 24-48 jam.

1. Bidang neurologi: Sakit kepala, hilang/ kabur penglihatan, kejang, defisit

neurologis fokal, gangguan kesadaran (somnolen, sopor, coma).

2. Bidang mata: Funduskopi berupa perdarahan retina, eksudat retina,

edema papil.

3. Bidang kardiovaskular Nyeri dada, edema paru.

MANIFESTASI KLINIS KRISIS HIPERTENSI

4. Bidang ginjal: Azotemia, proteinuria, oligouria.

5. Bidang obstetri Preklampsia dg gejala berupa gangguan

penglihatan, sakit kepala hebat, kejang, nyeri abdomen kuadran atas, gagal jantung kongestif dan oliguri, serta gangguan kesadaran/ gangguan serebrovaskuler.

FAKTOR RISIKO

• Penderita hipertensi yg tidak meminum obat atau minum obat anti hipertensi• Kehamilan• Penggunaan NAPZA• Penderita dg rangsangan simpatis yg tinggi seperti luka bakar berat, phaechromocytoma, penyakit kolagen, penyakit vaskuler, trauma kepala.• Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal

Anamnesis Riwayat hipertensi (awal hipertensi, jenis obat anti

hipertensi, keteraturan konsumsi obat). Ganguan organ (kardiovaskuler, serebrovaskular, renovaskular, dan organ lain).

Pemeriksaan fisik Sesuai dengan organ target yang terkena Pengukuran TD di kedua lengan Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas Auskultasi untuk mendengar ada/ tidak bruit pembuluh darah besar, bising jantung dan ronki paru. Pemeriksaan neurologis umum Pemeriksaan funduskopi

Pemeriksaan laboratorium awal dan penunjang

Pemeriksaan laboratorium awal: a. Urinalisis b. Hb, Ht, ureum, kreatinin, gula darah dan

elektrolit.Pemeriksaan penunjang : ekg, foto toraksPemeriksaan penunjang lain bila memungkinkan: CT scan kepala, ekokardiogram, ultrasonogram

PENETAPAN DIAGNOSTIK

Walau biasanya pd krisis hipertensi ditemukan TD ≥180/120 mmHg perlu diperhatikan kecepatan kenaikan TD tersebut dan derajat gangguan organ target yang terjadi.

TATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI

Penatalaksanaan krisis hipertensi sebaiknya dilakukan di rumah sakit, namun dapat dilaksanakan di tempat pelayanan primer sebagai pelayanan pendahuluan dengan pemberian obat anti hipertensi oral.

Harus dilakukan di RS dg fasiltas pemantauan yg memadaiPengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkinTD harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan langkah sbb: a. 5 menit s/d 120 menit pertama TD rata-rata (mean arterial blood pressure) diturunkan 20- 25%. b. 2 s/d 6 jam kemudian TD diturunkan sampai 160/100 mmHg. c. 6-24 jam berikutnya diturunkan sampai <140/90 mmHg bila tidak ada gejala iskemia organ.

TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI

Clonidin (catapres) IV (150 mcg/ampul) a. Clonidin 900 mcg dimasukkan dalam cairan infus glucosa 5% 500cc dan diberikan dengan mikrodrip 12 tetes/ menit, setiap 15 menit dapat dinaikkan 4 tetes sampai TD yg diharapkan tercapai. b. Bila TD target tercapai pasien diobservasi selama 4 jam kemudian diganti dg tablet clonidin oral sesuai kebutuhan.

Clonidin tidak boleh dihentikan mendadak, tetapi diturunkan perlahan-lahan oleh karena bahaya rebound phenomen

OBAT-OBATAN YANG DIGUNAKAN PADA HIPERTENSI EMERGENSI

Diltiazem (Herbesser) IV (10 mg dan 50 mg/ampul) a. Diltiazem 10 mg IV diberikan dalam 1-3 menit kemudian diteruskan dg infus 50 mg/jam selama 20 menit. b. Bila TD telah turun >20% dari awal, dosis diberikan 30 mg/jam sampai target tercapai. c. Diteruskan dg dosis maintenance 5-10 mg/jam dg observasi 4 jam kemudian diganti dg tablet oral.

Nicardipin (Perdipin) IV (12 mg dan 10 mg/ampul) a. Nicardipin diberikan 10-30 mcg/kgBB bolus. b. Bila TD tetap stabil diteruskan dengan 0,5-6 mcg/kgBB/menit sampai target TD tercapai.

Labetalol (Normodyne) IV Diberikan 20-80 mg IV bolus setiap 10 menit atau dapat diberikan dalam cairan infus dg dosis 2 mg menit.

Nitroprusside (Nitropress, Nipride) IV Diberikan dlm cairan infus dg dosis 0,25-10.0 mcg/kg/menit.

Krisis hipertensi pd gangguan otak1.a. Stroke Infark: aterotrombotik, kardioembolik, lakunar. TD sistolik >220 mmHg dan diastolik >120 mmHg. Pengukuran

dilakukan dua kali dalam jangka waktu 30 menit Tidak ada tanda-tanda yg meningkatkan TD seperti nyeri kepala/artikular, kandung kemih penuh. Obat anti hipertensi parenteral diberikan sesuai prosedur

dengan batas penurunan maksimal TD 20-25% dari mean arterial blood pressure.

Jika TD sistolik 180-220 mmHg dan TD diastolik 105-120 mmHg, dilakukan penatalaksanaan seperti terapi pd hipertensi urgensi.

KRISIS HIPERTENSI PD KEADAAN KHUSUS

b. Perdarahan: perdarahan intraserebral, perdarahan subarachnoid, pecahnya Arteriovenous Malformation (AVM).

TD sistolik >220 mmHg dan diastolik >120 mmHg. Pengukuran dilakukan dua kali dalam jangka waktu 30 menit.

Tidak ada tanda-tanda lain yg meningkatkan TD seperti nyeri kepala/ artikular, kandung kemih penuh.

Obat anti hipertensi parenteral diberikan sesuai prosedur tatalaksana krisis hipertensi dg batas penurunan TD 20-25% dari mean arterial blood pressure.

Target TD adalah sistolik 160 mmHg dan diastolik 90 mmHg.

Obat Dosis Mulai kerja Lama kerja

Efek samping Keterangan

Labetolol 20-80 mg iv bolus setiap 10 menit at 2 mg/menit, infus kontinyu

5-10 menit 3-6 jam Nausea, vomtus ,hipotensi, blok atau gagal jantung,kerusakan hati, bronkospasme

Terutama untuk kegawatdaruratan hipertensi, kecuali pd gagal jantung

Nikardipin 5-15 mg/jamInfus kontinyu

5-15 menit Sepanjang infus berjalan

Takikardi Larut dalam air, tidak sensitif terhadap cahaya

Diltiazem 5-40 µg/kg/menit infus kontinyu

5-10 menit 4 jam Blok nodus A-V, denyut prematur atrium, terutama usia lanjut

Krisis hipertensi

Tabel No. 1. Obat-obat parenteral untuk terapi emergensi hipertensi pada stroke akut

2. Ensefalopati hipertensiTD sistolik >220 mmHg dan diastolik >120 mmHg. Pengukuran dua kali dalam jangka waktu 30 menit.Terdapat gangguan kesadaran, retinopati dg papiledema, peningkatan tekanan intrakranial sampai kejang.Tidak ada tanda-tanda lain yg meningkatkan TDObat antihipertensi parenteral diberikan sesuai prosedur tatalaksana hipertensi krisis dg batas penurunan TD 20-25% dari MAP.

3. Cedera kepala dan Tumor intrakranial

Terdapat gejala tekanan intrakranial yg meningkat seperti: sakit kepala hebat, muntah proyektil/ tanpa penyebab gastrointestinal, papiledema (sembab papil), kesadaran menurun.TD sistolik >220 mmHg dan diastolik >120 mmHg . Pengukuran 2x dlm jangka waktu 30 menit.

Tidak ada tanda-tanda lain yg meningkatkan TDObat anti hipertensi parenteral diberikan sesuai prosedur tatalaksana hipertensi krisis dg batas penurunan TD 20-25% dari MAP.Khusus untuk tumor intrakranial hipofisis perlu dilakukan pemeriksaan hormonal dan penatalaksanaan sesuai dg hipertensi krisis dengan gangguan endokrin.

KRISIS HIPERTENSI PADA PENYAKIT JANTUNG

Krisis Hipertensi dan Diseksi aorta Definisi Suatu kondisi akibat robekan pada dinding aorta sehingga lapisan dinding aorta terpisah dan darah dapat masuk ke sela-sela lapisan dinding pembuluh darah aorta.

MANIFESTASI KLINISKeluhan dapat bervariasi

1. Nyeri khas Aorta: onset mendadak, nyeri teriris sudah maksimal dirasakan saat awal, lokasi nyeri sesuai lokasi dimana robekan aorta tadi.

2. Rasa nyeri dada seperti nyeri dada khas infark miokard, bila proses diseksi menjalar ke ostium arteri koronaria.

3. Rasa nyeri leher disertai pandangan kabur, bila proses diseksi ekstensi ke arteri karotis.

4. Sinkope merupakan petanda komplikasi yg fatal, spt tamponade jantung, hipoperfusi serebri.

DIAGNOSIS

Kecurigaan diagnosa Diseksi Aorta berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik cukup unruk menatalaksana sebagai diseksi aorta.

Diagnosa pasti dengan pencitraan: 1. Ekokardiografi transesofageal (TEE) 2. CT scan dengan kontras. 3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Prinsip tatalaksana/ sasaran tekanan darah

Atasi rasa nyeri dg morfin iv. Menurunkan TD diastolik segera (dalam 10-20 menit) dg target TD sistolik 110-120 mmHg dan frekwensi nadi 60 x/mnt.β-blocker merupakan obat pilihan utama untuk mengurangi shear stress dan mengontrol TDTerapi medikamentosa dapat dilakukan pd diseksi aorta desenden tanpa komplikasi ke organ lain (hipoperfusi ginjal, ekstremitas dan mesenterika)Setelah pasien stabil, idealnya 24-48 jam, obat IV diganti dengan oral.

Tabel No.1 Obat-obat intravena Diseksi Aorta yg ada di Indonesia

OBAT DOSIS Bolus DOSIS PEMELIHARAAN

Penyekat Beta Propanolol 1 mg IV setiap 3-5 menit

(max 6.15 mg/kgBB)2-6 mg IVSetiap 4-6 jam

Kalsium Antagonis Diltiazem Verapamil

0,25 mg/kg IV dalam 2 menit setelah 15 menit 0,35 mg/kg IV

0,075-0,1 s/d 2,5-5 mg/kgSelama 2 menit

5 mg/jam dapat dititrasi 2,5-5 mg/jam, max 15 mg/jam

5-15 mg/jam IV drip

Krisis Hipertensi dengan edema paru

Definisi

Suatu keadaan timbulnya tanda dan gejala gagal jantung yang disertai dengan peningkatan tekanan darah dan gambaran rontgen toraks sesuai dengan edema paru.

Manifestasi Klinis

Keluhan/ gejala:Sesak NafasOrthopneaDyspnea d’effort

Pemeriksaan fisik

1. TD sesuai definisi krisis hipertensi2. Frekwensi pernafasan meningkat3. Pada pemeriksaan jantung ditemukan S3

dan/ atau S4 gallop.4. Pada pemeriksaan paru suara nafas

ekspirasi memanjang disertai ronchi basah halus seluruh lapangan paru.

5. Peningkatan tekanan vena jugularis.

DIAGNOSIS

1. Peningkatan tekanan darah sesuai krisis hipertensi

2. Gejala dan tanda gagal jantung3. Edema paru pada foto thorax

Prinsip Tatalaksana dan Sasaran Tekanan Darah

1. O2 dengan target saturasi 02 perifer > 95%, bila perlu dapat digunakan CPAP atau ventilasi mekanik non-invasif bahkan ventilasi mekanik invasif.

2. Pemberian Nitroglycerin sublingual, bila perlu dilanjutkan dg pemberian drip.

3. Pemberian diuretik loop IV (Furosemid)4. Pemberian obat anti hipertensi IV at sublingual5. Bila tidak ada kontra indikasi morfin IV dapat

dipertimbangkan.

• Target penurunan TD sistolik atau diastolik sebesar 30 mmHg dalam beberapa menit.

• Sasaran akhir TD sistolik < 130 mmHg dan TD diastolik < 80 mmHg.

• Sebaiknya dicapai dalam 3 jam

Tabel No 2 Obat-obat parenteral untuk penanganan hipertensi emergensi pd edema paru dan sindroma koroner akut

Obat Golongan Dosis Onset kerja

Masa kerja

Efek samping

Sodiumnitroprusid

VasodilatorArteri & vena

0,25-10Mg/kg/mnt

Segera stlh distop

1-2 mnt

Mual, hipotensi,keracunan tiosianat, methemoglobinemia dan sianida.

Nitrogliserin Vasodilator:Arteri & vena

5-300 mcg/mnt

1-5 mnt 3-5 mnt

Sakit kepala, mual, takikardia, muntah toleransi

Isosorbid dinitrat

Vasodilator:Arteri & vena

1- 10 mg/jam

1-5 mnt 3-5 mnt

Sakit kepala,mual, takikardia, muntah, toleransi

Nikardipin Kalsiumantagonis

5-15mg/jam

5-15menit

30-40 menit

Hipotensi,takikardi,mual muntah, muka merah

Furosemide Diuretik loop

20-40 mg 10-20 mnt

4-6 jam

HipokalemiHipovolemia

Krisis Hipertensi pd Sindroma Koroner Akut

Definisi Krisis hipertensi yang terjadi pada pasien

dengan sindroma koroner akut. Sindroma koroner akut tdd : angina pektoris tidak stabil, Infark miokard non ST elevasi Infark miokard dengan ST elevasi

Manifestasi Klinis

KeluhanNyeri dada dg penjalaran ke leher atau lengan kiri dengan durasi lebih dari 20 menit dan dapat disertai dg gejala sistemik berupa keringat dingin, mual dan muntah dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda-tanda gagal jantung.

Temuan KlinisPemeriksaan fisik dapat normal atau tanda-tanda gagal jantung

Diagnosis1. Anamnesis2. EKG3. Enzim petanda kerusakan otot jantung

(CKmb, Troponin T)

Prinsip tatalaksana dan Sasaran Tekanan Darah

1. Penyekat Beta dan nitrogliserin merupakan anjuran utama.

2. Bila tidak terkontrol dapat diberikan gol kalsium antagonis parenteral, nicardipin dan diltiazem bila tidak ada kontraindikasi.

3. Sasaran TD sistolik adalah <130 mmHg dan TD diastolik < 80 mmHg.

4. Penurunan TD harus dilakukan secara bertahap.5. Penurunan TD perlu pemantauan ketat agar TD

diastolik tidak lebih rendah dari 60 mmHg, karena dapat mengakibatkan iskemia miokard bertambah berat.

KRISIS HIPERTENSI PADA PENYAKIT GINJAL

Stenosis arteri renalis dicurigai biladitemukan:1. Ditemukan hipertensi sebelum usia 30 th khususnya jika

tidak ada riwayat hipertensi di keluarga.2. Ditemukan hipertensi berat (hipertensi stadium II dengan TD

> 160/100 mmHg) setelah usia > 50.3. Ditemukan hipertensi yg refrakter dan sulit dikendalikan

dengan obat kombinasi lebih dari 3 macam ( termasuk diuretik)

4. Terjadinya peningkatan TD tiba-tiba pd keadaan pasien hipertensi yg terkontrol baik sebelumnya.

5. Hipertensi maligna ( hipertensi dg keterlibatan gangguan organ lain seperti gagal ginjal akut, perdarahan retina, gagal jantung, dan kelainan neorologis.

6. Peningkatan plasma kreatinin dalam waktu singkat setelah pemberian golongan obat ACEI/ARB

KRISIS HIPERTENSI PD GANGGUAN ENDOKRIN

Krisis Feokromositoma• Keganasan pd kelenjar adreno-medulari menyebabkan

terjadi krisis hipertensi, karena kelebihan produksi epinefrin dan non epinefrin dilepaskan ke dalam peredaran darah. Juga karena stimulasi beta reseptor ginjal oleh kadar katekolamin yg tinggi menyebabkan dilepaskannya renin yg pd akhirnya meningkatkan tekanan arteri

• Diagnosis feokromositoma ditegakkan dengan pemeriksaan katekolamin plasma, katekolamin urine dan atau metabolitnya dalam urine 24 jam

( seperti metanefrin dan VMA= Vanil mandelic acid).

• Feokromositoma jarang ditemukan, tetapi merupakan penyebab yang penting pada krisis hipertensi.

KRISIS HIPERTENSI PADA KEHAMILAN

• Keadaan yg menyertai krisis hipertensi adalah preeklampsi.

• Dapat ditemukan gangguan penglihatan, sakit kepala hebat, nyeri abdomen kuadran atas, gagal jantung kongestif dan oliguri sampai gangguan serebrovsaskuler.

• Bila terjadi kejang penderita masuk stadium eklampsia.

• Krisis hipertensi hanya dapat diakhiri dengan proses persalinan dan penanggulangan dilakukan sesuai penanggulangan krisis hipertensi dg perhatian khusus pd kehamilan.

• Keputusan untuk melakukan terminasi kehamilan/ proses persalinan dilakukan oleh ahli medis di bidang kebidanan. (Obstruksi ginekolog)

HIPERTENSI KRISIS PD PENGGUNA NAPZA

• Sejumlah obat/ senyawa yg termasuk NAPZA dapat menimbulkan krisis hipertensi, terutama pada pasien yg sudah hipertensi.

• Senyawa tersebut adalah, kokain, amfetamin, metamfetamin, phencyclidine.

• Penanganan disesuaikan dengan penatalaksanaan krisis hipertensi.

Algorithm for Treatment of Hypertension

Lifestyle Modifications

Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)

Initial Drug Choices

Stage 2 Hypertension (SBP >160 or DBP >100 mmHg)

2-drug combination for most (usually thiazide-type diuretic and

ACEI, or ARB, or BB, or CCB)

Stage 1 Hypertension(SBP 140–159 or DBP 90–99

mmHg) Thiazide-type diuretics for most.

May consider ACEI, ARB, BB, CCB,

or combination.

Without Compelling Indications

Drug(s) for the compelling indications

Other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB)

as needed.

With Compelling Indications

Not at Goal Blood Pressure

Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved.

Consider consultation with hypertension specialist.

Algorithm for Treatment of Hypertension

1st Choice Low-dose thiazide diuretics + K sparer

2nd choiceAppropriate for compelling indication

α-Blocker:Prostatism

Β-Blocker:Coronary artery diseaseTachyarrhythmiaHeart failure

ACEI/ARB:Heart failureSystolic dysfunctionCoronary artery diseaseProteinuria

CCB:ElderlySystolic hypertensionAnginaPeripheral vascdisease

3rd choice:ACEI/ARB or CCB if not 2nd choice

Treatment of hypertensionLIFESTYLE MODIFICATION

• Healthy eating plan ( DASH eating plan )• Doing enough physical activity• Maintane helthy weight• Quit smoking• Manage stress and learning to cope with

stress

INDICATIONS FOR INDIVIDUAL DRUG CLASSES

Diuretic -blocker ACE inhibitor ARB CCB

Heart failure • • • •Post-MI • •High coronary disease risk • • • •Diabetes • • • • •Chronic kidney disease • •Stroke prevention • •

The JNC VII Report. JAMA 2003;289:2560-2572

ESH/ESC: Antihypertensive Treatment Preferred Drug

Diuretic-

blocker

ACE

inhibitorARB CCB

Aldo-

antagonist

Heart failure • • • • •Post-MI • • •Angina pectoris • • • •Diabetes • •Renal dysfunction • •Previous stroke Any blood pressure lowering agent

Mancia G, et al. 2007 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25:1105-1187

1950

1960

1970

1980

Diuretics

Beta blockers

CCBs

1-blockers

ACE-inhibitors 1990

2000AT1-antagonists ?

Reserpin (1949)

HCT (1958)

Verapamil (1963)Furosemide (1964)

Propanolol (1965)

Nifedipin (1975)Prazosin (1977)

Captopril (1981)

Losartan (1995)Valsartan

Development of Antihypertensive Drugs

Treatment of hypertensionMedication

• Thiazide like diuretic• ACE inhibitor ( ACE-I )• Angiotensin Receptor blocker ( ARB )• Beta blocker• Calcium chanel Blocker• Alpha receptor blocker

Type of medicationthiazide diuretics

• Inhibit sodium and chloride contrasport across luminal membrane of the early segment of distal convoluted tubule

• In chronic use, peripheral resistance decrease

Type of medicationACE Inhibitor

• Influence RAAS• Inhibits ACE so angiotensin I cannot

change to Angiotensin II• Angiotensin II have vasoconstriction effect,

Na retention and aldosteron stimulation

Angiotensinogen

Angiotensin I

Angiotensin II

Renin

ACE

Tissue renin

Tissue ACEChymaseCathepsin G

Cathepsin G

Elastase

TPA

Bradykinin

Peptide

ARBs

AT2RAT1R

AT 2AT 2 AT 1 AT 1

• Vasodilatation

• Antiproliferation

• Apoptosis

• Vasoconstriction

• Renal sodium reabsoption

• Aldosteron secretion

• Sympathetic activation

• Cell growth and proliferation

Ang

ARB

Ang

ACE-I

Bradykinin

NO

PGI2

Type of medicationcentral alpha agonist / alpha blocker

• Decline symphatetic activity reflected in lower levels of norepinephrine

• Reduction of the ability of the baroreceptor reflex to compensate for decrease BP

• Decrease CO and PR• Decrease plasma renin• Maintenance of renal blood flow

Type of medicationbeta blockers

• Reduction in CO• Decrease of renin release• Decrease in central symphatetic nervous

outflow• Differences due to non selective or

selective beta 1 or 2 blockers, with or without ISA and with activity in alpha blocking

Type of medicationCalcium chanel blocker

• Inhibits Ca transport into myocardium ang vascular smooth muscle vasodilators

• Decrease myocardium contractility, decrease HR by slowing down nervous impulse conduction

• Differences due to dihydrophyridines or non dihydrophyridines