Hipertensi Dlm Kehamilan

Hipertensi gestasionalInternational

Hipertensi Dalam Kehamilan


Tujuan

• Definisi• Diagnosis• Tatalaksana

- Penilaian Janin/Ibu- Terapi Anti-Hipertensi- Terapi Anti-Kejang - Rujukan


Definisi• Hipertensi yang telah ada sebelumnya

• Hipertensi gestasional- tanpa proteinuria - dengan proteinuria - dengan proteinuria dan kondisi sampingan

• Hipertensi sebelumnya dengan superimposed hipertensi gestasional dengan proteinuria

• Saat antenatal tidak terklasifikasi


Definisi

• Hipertensi- nilai absolut 140/90 mmHg peningkatan 30/15 mmHg TD diastolik ³ 90 mmHg

• posisi duduk dengan lengan setinggi jantung• ukuran cuff sesuai• sfigmomanometer air raksa akurat• bunyi Korotkoff I dan IV direkam• konfirmasi TD dalam 4 jam kecuali bila sangat

tinggi


Definisi

• Proteinuria- protein urin 2+ pada dipstick- protein urin 300 mg/d pada urin 24 jam proteinuria

mengindikasikan disfungsi glomerular

• Pikirkan pemeriksaan urin 24 jam bila protein urin 1+ pada dipstick

• edema mungkin akibat dari vasospasme dan penurunan tekanan onkotik namun bukan merupakan bagian definisi


Manifestasi Keparahan

Hipertensi gestational dengan komplikasi• TD diastolik >110 mmHg• bukti laboratorium - platelet, LFT's, asam urat• efek renal - proteinuria > 3 g/d, oliguria• efek SSP - kejang, sakit kepala, gangguan penglihatan• keterlibatan organ lain- paru-paru, hati, hematologi• gangguan janin

- sebelumnya dikenal sebagai preeklampsia berat


Insidensi

• 10% dari seluruh kehamilan terkomplikasi oleh hipertensi- Sepertiganya mengalami proteinuria

• mayoritas preeklampsia pada pasien nullipara- peningkatan risiko mortalitas pada gravida lebih tua- peningkatan risiko pada kehamilan pertama dengan pasangan

baru- peningkatan risiko dengan hipertensi yang telah ada

sebelumnya, penyakit ginjal, diabetes mellitus

• preeklampsia merupakan penyebab utama mortalitas ibu langsung


Tatalaksana

• Pengurangan stres• Penilaian keadaan ibu dan janin• Terapi tekanan darah bila diastolik > 110 mmHg• Terapi mual dan muntah• Terapi nyeri epigastrik• Pertimbangkan profilaksis kejang• Pertimbangkan waktu/cara persalinan


Pengurangan Stres• komponen TD ibu adalah adrenergik• minimalkan rasa tidak nyaman ibu• beberapa komponen

- ruangan tenang, tidak terlalu terang, terisolasi- protokol tatalaksana terencana dengan baik- penjelasan rencana dengan jelas pada

pasien/keluarga- minimalkan rangsangan - pendekatan tim yang konsisten dan meyakinkan bidan/perawat, obstetri, anestesi, hematolog, dr. Anak


Penilaian Keadaan Ibu - Klinis

• Tekanan Darah- penilaian derajat keparahan- konsistensi dalam pengukuran- hubungan TD tinggi dengan CVA bukan kejang

• Sistem Saraf Pusat- keberadaan dan keparahan sakit kepala- gangguan penglihatan –buta kortikal, kabur- tremor, iritabilitas, hiperrefleksi, somnolen- mual dan muntah


Penilaian Keadaan Ibu - Klinis

• Hematologi- edema- perdarahan, petekiae

• Hepatik- nyeri kuadran kanan atas dan epigastrik- mual dan muntah

• Ginjal- output dan warna urin


Penilaian Keadaan Ibu – Laboratorium• Hematologi

- hemoglobin, platelet, apusan darah :burr cell- PTT, INR, fibrinogen, FDP- LDH, asam urat, bilirubin

• Hepatik- SGPT-SGOT, LDH- (glukosa, amonia terhadap R/O AFLP)

• Ginjal- proteinuria- kreatinin, urea, asam urat


Penilaian Keadaan Janin

• Gerakan janin

• Penilaian denyut jantung janin

• Ultrasonografi untuk perkembangan

• Profil biofisik

• Indeks cairan amnion

• Pemeriksaan Doppler arus darah : tali

pusat, a.cerebri media


Terapi • Mual dan Muntah

- antiemetik pilihan

• Nyeri subhepatik -Epigastrik- morfin 2-4 mg IV- antasid- Minimalkan palpasi


Terapi Anti-hipertensi- Tujuan

• meminimalkan risiko CVA pada ibu

• memaksimalkan kondisi ibu untuk persalinan aman

• mendapatkan waktu untuk penilaian lebih lanjut- memfasilitasi persalinan per vaginam bila

mungkin- memperpanjang kehamilan bila tepat/mungkin


Obat Anti-hipertensi – Terapi Akut

Penyekat ß- Atenolol, labetalol

• Penyekat Kanal Kalsium- Nifedipin 3-8 x 10 mg/oral- ISDN


Obat Anti-hipertensi – Terapi rumatan

• Obat Simpatolitik yang bekerja sentral- methyl-dopa

• Penyekat ß- atenolol- labetalol

• Penyekat Kanal Kalsium- nifedipin

ACE inhibitor kontraindikasi pada kehamilan


Hidralazin• vasodilator langsung, agen lini pertama pada keadaan akut• onset intravena yang cepat berguna untuk krisis hipertensi• dapat digunakan secara oral• Dosis – dosis tes 5 mg IV 5-10 mg q 20-40 menit

• Perhatian - hipotensi dengan fetal compromise dapat terjadi pada pasien asetilator lambat dan hipovolemik

• Efek samping - dapat menyebabkan flushing, sakit kepala, takikardia


Methyldopa

• agonis reseptor a2 yang bekerja secara sentral, agen oral

• sejarah penggunaan yang aman pada kehamilan, ditoleransi

dengan baik• terdapat beberapa perhatian mengenai kemampuannya untuk

mengontrol TD• tidak untuk penggunaan dalam keadaan akut• Dosis - 500 - 3000 mg po dalam 2 - 4 dosis terbagi • Perhatian – obat pilihan pada hipertensi esensial• Keuntungan – efek samping minimal dan aman


Atenolol• antagonis reseptor ß1, obat oral

curah jantung, pelepasan renin, inhibitor vasomotor• onset kerja dalam 1 jam kadar puncak dalam 2-4 jam • waktu paruh panjang dosis sehari sekali• Dosis - 50 -100 mg po OD• Perhatian - DM, asma, FH dasar, terdapat variabilitas

- risiko IUGR pada penggunaan kronik• Keuntungan – sering hanya obat ini yang dibutuhkan


Labetalol• Mengkombinasikan penyekat 1 dan ß dengan ISA

• Onset intravena yang cepat berguna untuk krisis hipertensi• Dapat digunakan per oral• Dosis – dosis maksimum 300 mg IV

- 20 mg IV diikuti oleh 20-80 mg IV dititrasi sesuai TD• Perhatian- terutama mengenai respon janin terhadap hipoksia• Keuntungan – dapat dipercaya, dapat dititrasi, familiar


Nifedipin• penyekat kanal kalsium, agen oral• relaksasi langsung otot polos vaskular• onset kerja cepat jika digunakan dengan regular• Dosis - Adalat-PA 10 mg bid 80 mg/h

• Efek samping – toksisitas magnesium, edema, flushing, sakit kepala, palpitasi, tokolitik

penggunaan bentuk kerja pendek tidak dianjurkan


Krisis Hipertensi• Stabilikan hipertensi berat

- gunakan hidralazin, penyekat ß, dan/atau Adalat-PA- tujuan mempertahankan TD diastolik pada 90-100

mmHg- monitor status janin sementara menterapi TD

• Profilaksis kejang

• Status volume intravaskular- Kateter Foley jarang mengalami ARF- jangan kelebihan cairan jarang membutuhkan CVP

• Lahirkan


Profilaksis Kejang• Sulit diprediksi siapa yang akan mengalami kejang

- Tidak berhubungan langsung dengan derajat hipertensi atau proteinuria

• ‘Jumlah yang harus diterapi’ banyak untuk mencegah kejang

• agen tidak memiliki bahaya atau sangat efektif

• MgSO4 merupakan agen pilihan bila profilaksis kejang

diindikasikan


Magnesium Sulfat

• standar obstetri namun tidak digunakan pada keadaan lain• superior terhadap fenitoin untuk profilaksis• superior terhadap fenitoin atau diazepam dalam mencegah rekurensi

• Dosis – 2-4 g IV diikuti dengan 1-2 g/jam IV atau 4 g IM q4h• Efek samping - lemas, paralisis, toksisitas jantung• Monitor - refleks, pernapasan, derajat kesadaran


Magnesium Sulfat - Overdosis

• observasi efek samping- lemas, paralisis pernapasan, somnolen

• risiko tinggi terutama pada pasien dengan oliguria atau mendapat penyekat kanal Ca2+

ANTIDOT• hentikan infus magnesium• Kalsium glukonas 10% 10 mL IV selama 3 menit


Rujukan pertimbangkan rujukan hanya jika sumber

daya terbatas dan kondisi ibu/janin memungkinkan• TD dan gejala ibu stabil• status janin meyakinkan• pemberian agen anti-hipertensi yang sesuai dimulai

• MgSO4 diberikan jika tepat

• diskusikan dengan pasien/keluarga

• MgSO4 dan agen anti-hipertensi berpotensi jika overdosis


Kapan Persalinan Dilakukan37 minggu dengan hipertensi gestasional34 minggu dengan hipertensi gestasional berat• <34 minggu dengan:

- TD diastolik yang sulit dikontrol- bukti lab adanya keterlibatan multi-organ yang

memburuk- dugaan gawat janin- kejang tidak terkontrol- Gejala tidak responsif terhadap terapi yang sesuai


Persalinan- Pengobatan• Persalinan disaat tepat meminimalkan morbiditas ibu dan

morbiditas serta mortalitas neonatal, mis :35 minggu

• mengoptimalkan status ibu sebelum intervensi persalinan

• Tunda persalinan untuk mendapatkan maturitas janin dan lakukan rujukan hanya jika kondisi ibu dan janin memungkinkan

• Hipertensi gestasional merupakan penyakit progresif, manajemen konservatif potensial berbahaya bila ada penyakit yang berat atau dugaan gawat janin


Tatalaksana Peri- dan Postpartum• jangan turunkan TD terlalu rendah karena berisiko

gawat janin• jangan berikan cairan berlebih -1500-2000 ml/h • analgesi epidural lebih dipilih bila tidak ada

koagulopati atau jumlah platelet yang rendah• pendekatan multispesialisasi • post-partum pasien harus dimonitor

Hipertensi Dlm Kehamilan

Documents

Transcript of Hipertensi Dlm Kehamilan