HIPERTENSI DALAM KEHAMILANPresentan :Ayu Niendar Puspita Dewi

Preseptor: dr. Ferry AFM, SpOGClinical Science Session

Latar BelakangPenyakit hipertensi dalam kehamilan merupakan kelainan vaskular yang jadi sebelum kehamilan atau timbul dalam kehamilan atau pada masa nifas. Penyakit ini merupakan salah satu dari tiga penyebab utama kematian ibu di dunia. Di Amerika Serikat, misalnya 1/3 dari kematian ibu disebabkan oleh penyakit ini. Di RS dr. Hasan Sadikin terdapat 5,8% kasus preeklamsia dan 0,6% eklampsia pada periode 1991-1994. Hipertensi dalam kehamilan juga merupakan penyebab penting dari kelahiran mati dan kematian perinatal.

KlasifikasiKehamilan Kronik adalah kehamilan yang timbul pada usia kehamilan kurang 20 minggu atau hipertensi pertama kali didiagnosis setelah usia kehamilan 20 minggu atau lebih dan menetap sampa 12 minggu pasca bersalin.

Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul pada usia kehamila 20 minggu atau lebih disertai dengan proteinuria.

Eklampsia adalah preeklampsi yang disertai dengan kejang atau penurunan kesadaran

Hipertensi dengan superimposed preeklampsia adalah hipertensi kronik yang disertai dengan tanda-tanda preeklampsia atau hipertensi kronik yang disertai dengan proteinuria.Hipertensi gestasional adalah hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa disertai dengan proteinuria dan hilang setelah 3 bulan pasca persalinan.

Tanda dan Gejala

Gejala dan tanda yang selalu adaGejala dan tandayang kadang-kadang adaDiagnosis kemungkinanTekanan diastolik 90 mmHg pada kehamilan < 20 mingguHipertensi KronikTekanan diastolik 90-110 mmHg pada kehamilan < 20 mingguProteinuria < ++Hipertensi Kronik dengan superimposed preeklamsia ringanTekanan diastolik 90-110 mmHg (2 pengukuran berjarak 4 jam) pada kehamilan > 20 mingguProteinuria - Hipertensi GestasionalTekanan diastolik 90-110 mmHg (2 pengukuran berjarak 4 jam) pada kehamilan > 20 mingguProteinuria sampai ++Preeklampsia ringanTekanan diastolik 110 mmHg pada kehamilan > 20 mingguProteinuria ++HiperrefleksiaNyeri kepala (tidak hilang dengan analgetika biasa)Penglihatan kaburOliguria (20 mingguProteinuria ++KomaSama seperti preeklamsia beratEklampsia

Hipertensi Gestasional

Definisi timbulnya hipertensi dalam kehamilan pada wanita yang tekanan darah sebelumnya normal dan tidak disertai proteinuria. Gejala ini akan hilang dalam waktu < 12 minggu pascapersalinan. Penanganan Tangani secara rawat jalan:Pantau tekanan darah, urin (untuk prteinuria), dan kondisis janin setiap minggu.Jika tekanan darah meningkat, tangani sebagai preeklamsia ringan.Jika kondisi janin memburuk atau terjadi pertumbuhan janin terhambat, rawat untuk penilaian kesehatan janin.Beritahu pasien dan keluarga tanda bahaya dan gejala preeklampsia atau eklamsia.Jika tekanan darah stabil, janin dapat dilahirkan secara normal.

Hipertensi Kronis

Hipertensi kronis dalam kehamilan ditegakkan apabila hipertensi (140/90 mmHg atau lebih) sudah terjadi sebelum kehamilan, atau telah muncul sebelum 20 minggu kehamilan, dan hipertensi menetap sampai lama setelah persalinan.

Pada umumnya terjadi pada multipara dan mempunyai riwayat hipertensi dalam keluarga. Faktor penyebab lain, diantaranya:Hipertensi esensisal familial merupakan penyebab terbanyak.Kelainan arteri hipertensi renovaskular dan koarktasio aorta.Kelainan endokrin diabetes mellitus, sindrom cushing, aldosteronisme primer, feokromositoma, dan tirotoksitosis.Glomerulonefritis akut dan kronis.Penyakit jaringan ikat lupus eritematous, scleroderma, dan periarteritis nodosa.Penyakit gagal ginjal akut.Kegemukan.

Hipertensi EsensialAdalah penyakit hipertensi kronis yang disebabkan oleh kelainan vaskular (arteriosklerosis).

Wanita hamil dengan hipertensi essensial biasanya hanya menunjukkan gejala hipertensi tanpa gejala-gejala lain

Gejala-gejala sekunder seperti kelainan jantung, arteriosklerosis umum dalam otak, penyakit ginjal, perdarahan atau eksudat retina baru timbul apabila penyakitnya sudah lanjut

Dalam kehamilan , dapat berlanjut menjadi:Preeklampsia dan/ atau eklampsiaHipertensi ensefalopatiGagal jantungGagal ginjalSolusio placentaGangguan pertumbuhan janin maupun kematian janin

PreeklampsiaDefinisiPreeklampsia adalah hipertensi disertai proteinuria pada umur kehamilan > 20 minggu

KlasifikasiPreeklampsia ringan (PER): Sistolik 140-160 mmHg / diastolik 90-110 mmHg dengan proteinuria 300mg/24 jam / +1 dipstik.Preeklampsia berat (PEB): Sistolik > 160 mmHg / diastolik >110mmHg dengan proteinuria 2 gr/24 jam / 2 dipstik

Faktor RisikoPrimigravidaHiperplasentosis: mola, gemeli, diabetes, hidrops fetalis, dan bayi besar.Riwayat preeklampsia-eklampsiaPenyakit ginjal dan hipertensi sebelum hamilObesitas

Patogenesis dan PatofisiologisAbnormalitas invasi trofoblas pada pembuluh darah uterus.Maladaptif imunologis antara ibu, plasenta dan bayi.Maladaptasi kardiovaskular atau inflamasi maternal terhadap perubahan pada kehamilan.Faktor genetik

1. Teori Kelainan Vaskularisasi Plasenta

2. Teori Iskemia Plasenta, Radikal Bebas dan Disfungsi Endotel

3. Teori Intoleransi Imunologik Ibu dan JaninPada keadaan normal ini tidak akan menolak hasil konsepsi yang dianggap benda asing oleh tubuh karena ada pelindung

HLA-G. HLA-G memberikan kemudahan trofoblas dalam proses invasi dan melindungi trofoblas dari lisis oleh natural killer cell. Pada keadaan hipertensi

HLA-G menurun

Kegagalan remodelling dan melindungi lisis dari NK cell

4. Teori Stimulus Inflamasi

Hipertensi

Reaksi inflamasi

Disfungsi endotel

NO, Prostaglandin, Endothelin-1

Vasokonstriksi

5. Teori Adaptasi Kardiovaskular

Pada kedaan normalPembuluh darah refrakter terhadap bahan-bahan vasopresor

Tidak mudah vasokonstriksi

Untuk vasokonstriksi membutuhkan bahan vasopresor yang tinggi

Pada hipertensi dalam kehamilan

Pembuluh darah tidak refrakter

Mudah melakukan vasokontriksi

6. Teori Defisiensi Gizi/Diet

Asam lemak jenuh sangat yang penting bagi tubuh, jika tubuh kekurangan zat tersebut dapat menimbulkan hipertensi dalam kehamilan. Asupan antioksidan dalam tubuh kurang Radikal bebas dalam tubuh

Disfungsi endotel

Vasokontriksi

Preeklampsia RinganSuatu sindroma spesifik pada kehamilan dengan menurunnya perfusi organ yang berakibat terjadinya vasospasme pembuluh darah dan aktivitas endotel

Ditandai dengan Sistolik 140-160 mmHg / diastolik 90-110 mmHg dengan proteinuria 300mg/24 jam / +1 dipstik

PenatalaksanaanRawat inap. Jika pasien menolak > rawat jalan dengan pemantauan tekanan darah 2x/hari dan proteinuria setiap hari.Dapat diberikan suplemen antioksidan atau antiagregasi trombosit.RoboransiaBerikan obat antihipertensi (metil dopa 3x250 mg) Pemantauan kesejahteraan janin dengan USG dan KTG. Dapat diberikan kortikosteroid untuk pematangan paru. Pada kehamilan 37 minggu > terminasi.Bila tensi normal pasien dapat dipulangkan dengan nasihat istirahat dan penjelasan mengenai tanda-tanda preeklampsia berat. Kontrol 2x seminggu

Preeklampsia BeratPreeklampsia berat adalah preeklampsia dengan tekanan darah sistolik 160 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik 110 mmHg disertai proteniuria +2 dipstick

Perubahan Sistem dan Organ pada PreeklampsiaVolume plasma: Penurunan volume 30-40% dibandingkan hamil normal Fungsi ginjal: Oliguria, kerusakan sel glomerulus>proteinuria, Glomerular capillary endotheliosis, nekrosis tubulus> gagal ginjal akut, kerusakan intrinsik karena vasospasme, asam urat meningkat, kreatinin meningkat.Tekanan onkotik: peningkatan permeabilitas vaskular.Viskositas darah: viskositas darah meningkat dan menimbulkan resistensi vaskular meningkat dan menurunnya blood flow organ.Hematokrit: meningkat karena hipovolemi.Edema: edema dijumpai pada 80% pada preeklampsia. Bisa edema ditangan, muka, dan generalisata

Hematologi: Trombositopenia dan hemolisis angiopatik.Hepar:terjadi vasospasme, iskemik,dan perdarahan > nekrosis> enzim hepar meningkat. Dapat terjadi subscapular hematom > ruptur hepar.Neuroogik: Nyeri kepala, gangguan visus, hiperrefleks, kejang.Kardiovaskular: Peningkatan afterload dan penurunan preload.Paru-paru: berisiko edema paru.Janin: Penurunan perfusi utero plasenta> IUGR, Prematur, solusio plasenta, oligohidramnion.

Pengobatan Tujuan pengobatan:Mencegah eklamsiAnak harus lahir dengan kemungkinan hidup besarPersalinan harus dengan trauma sedikitMencegah hipertensi menetap

Preeklamsi BeratPerawatan Aktif atau Konservatifa. Indikasib. Pengobatan medisinalc. Pengelolaan Obstetrik

Indikasi A. Perawatan Aktif1. Ibu : kehamilan 37 minggugejala impending eklamsi2. Janin : tanda-tanda gawat janintanda-tanda pertumbuhan janin terhambat yang disertai hipoksia3. LaboratoriumHELLP syndrom

B. Pengelolaan Konservatif Kehamilan preterm (kurang dari 37 minggu) tanpa disertai tanda-tanda impending eklamsi dengan keadaan janin baik

Pengobatan MedisinalInfus larutan ringer laktatPemberian MgSO4Diuretikum Anti hipertensi Kardiotonika antipiretik antibiotik antinyeri, peptidin HCl

Syarat-syarat pemberian MgSO4:kalsium glukonas 10% Refleks patella (+) kuatFrekuensi pernafasan 16 x/menitProduksi urin 30 cc dalam satu jam sebelumnya (0,5 cc/kgBB/jam)

Cara pemberian MgSO4 :A. Pemberian intravena secara kontinyu :dosis awal : 4 gram dalam 100cc RL, selama 15 20 menitdosis pemeliharaan : 10 gram dalam 500 cc RL (20 30 tetes per menit)

B. Pemberian melalui intra muskuler secara berkala :dosis awal : 4 gram i.v dengan kecepatan 1 gram/menit.dosis pemeliharaan : 10 gram i.m setiap 4 jam. Tambahkan 1 cc lidokain 2% pada setiap pemberian i.m untuk mengurangi rasa nyeri dan panas.

Sulfas magnesikus dihentikan bila:ada tanda-tanda intoksikasisetelah 24 jam pasca salindalam 6 jam pasca salin sudah terjadi perbaikan tensi (normotensi)

Diuretikum diberikan bila ada :a. edema parub. payah jantung kongestifc. edema generalisata

Anti hipertensi diberikan bila :a. tekanan darah : - sistolik 180 mmHg - diastolic 110 mmHgb. hidralazin (obat pilihan), nifedipin, labetolol, klonidin

Kardiotonika Indikasi bila ada tanda-tanda payah jantung.Jenis yang diberikan : Cedilanid-D. Perawatan dilakukan bersama sub bagian Kardiologi.

Pengelolaan Obstetrik Terminasi kehamilanBelum InpartuSudah Inpartu- Induksi Persalinan- Seksio secareaKala IKala IIpartus buatanFase Laten :amniotomi+tetes oksitosin Fase aktif :- Amniotomi- Tetes oksitosin- Seksio secarea

KomplikasiEklampsiaSindrom HELLPAcute kidney injuryEdema serebralPerdarahan otak

Adalah kejang pada wanita hamil, dalam persalinan, atau masa nifas yang disertai gejala-gejala preeklamsi.

Dibedakan atas:Eklamsi antepartum, Eklamsi intrapartum, Eklamsi postpartum:Early postpartum, 24 jam-7 hari pascapersalinanLate postpartum, setelah 7 hari pascapersalinan EKLAMPSI

Tingkat invasi/ Tingkat PermulaanMata terpaku, kepala dipalingkan pada salah satu sisi, dan kejang-kejang halus terlihat pada wajah. Berlangsung beberapa detik. Tingkat kontraksi/Tingkat kejangan tonikSeluruh badan menjadi kaku, kadang-kadang terjadi epistotonus. Berlangsung selama 15-20 detik.Tingkat konvulsi/ Tingkat kejang klonikTerjadi kejang yang hilang timbul, rahang dan mata membuka dan menutup, otot wajah dan badan berkontraksi dan berelaksasi berulang Berlangsung selama 1 menit.Tingkat koma Setelah kejang klonik pasien jatuh dalam koma, lamanya bervariasi bisa menit hingga berjam-jam. Setelah pasien sadar biasanya tidak akan ingat kejadian sebelumnya. Kejang pada eklampsia dibagi dalam 4 tingkat, yaitu :

Diagnosis Tekanan darah tinggi, 180/110 mmHgDenyut nadi kuat dan berisi Nadi kecil dan cepat Demam tinggi Pernafasan cepat dan berbunyi Sianosis Proteinuri hampir selalu ada Edema

Pengobatan Tujuan pengobatan eklamsi adalah:Cegah timbulnya kejang Turunkan / kontrol tekanan darah dengan syarat penurunan tekanan darah tidak boleh > 20% dalam 1 jamAtasi hemokonsentrasi dan memperbaiki diuresis pemberian cairan, misalnya cairan 2A atau Ringer Laktat. Produksi urin tidak boleh < 30 cc/jam dan tekanan vena sentral tidak > 6-8 cm air.Atasi hipoksia dan asidosis oksigenAkhiri kehamilan tanpa memandang umur kehamilan setelah kejang dapat diatasi

Obat anti kejang : MgSO4 40% dosis initial I.M atau I.VBila timbul kejang-kejang ulangan 2 gram MgSO4 20% i.v selama 2 menit, sekurang-kurangnya 20 menit setelah pemberian terakhir. Dosis tambahan 2 gram (hanya 1x) Bila setelah diberi dosis tambahan masih tetap kejang, amobarbital 3 5 mg/kg/BB/i.v pelan-pelan

Profilaksis Identifikasi faktor predisposisiMenetukan gejala awal hipertensi, edema, dan proteinuriaRujukan yang tepatPerawatan jalan atau inapPengobatan medisinal Pengelolaan obstetrik untuk mengakhiri kehamilan

Infus manitol 20% : 200 cc (diguyur) 6 jam lanjut 150 cc (diguyur), 6 jam lanjut 150 cc lagi (diguyur). Total pemberian 500 cc sehari. Pemberian dilakukan selama 5 hariInfus cairan gliserol 10% 30 tetes/menit selama 5 hariDexametason i.v 4 x 8 mg sehari, ditapering offGlasgow-Pittsburg- Coma ScalePencegahan dekubitusPemberian nutrisi melalui NGTPenanganan Pasien Koma

Pengelolaan Obstetrik Terminasi kehamilan seksio sesareaPersalinan pervaginam dipertimbangkan pada keadaan-keadaan sebagai berikut:Pasien inpartu, kala IIPasien yang sangat gawat (terminal stage) yaitu dengan criteria Eden yang beratSyndrom HELLPKomplikasi serebral (CVA, stroke, dan lain-lain).Kontraindikasi operasi (ASA IV)

Prognosis Kurang baik untuk ibu maupun anak.Paritas dan umur ibu Diuresis ~ produksi urine > 800 cc, 24 jam atau 200 cc/jam, prognosisnya akan lebih baik. Sebaliknya, oliguri atau anuri merupakan gejala yang buruk.

Gejala-gejala lain yang memberatkan prognosis telah dikemukakan oleh Eden, yaitu:Koma yang lamaNadi > 120x/menitSuhu > 39oCTensi > 200 mmHgKejang > 10 kali serangan Proteinuri 10 gram/hariTidak adanya edema

TERIMA KASIH

***