BAB II

DATA DASAR

Identitas

Nama

: Ny. I. P

Usia

: 28 tahun

Nama suami

: Tn AAlamat

: Jl. Parangsarpo 8 no 2 RT 4 RW 12

No. Telepon

: 0856401272113

Tahun menikah: 2013Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: KaryawanPendidikan terakhir: D3Pekerjaan suami: WiraswastaPendidikan suami: D1Riwayat Kehamilan Sekarang

Hari pertama haid terakhir: 13 Januari 2015Siklus haid

: teratur/tidak teratur (*coret yang tidak perlu)

Taksiran waktu persalinan: 20 Oktober 2015Perdarahan pervaginam: -

Keputihan

: -

Mual dan muntah

: + sejak 3 hari SMRSMasalah/kelainan pada kehamilan ini

: -

Pemakaian obat dan jamu-jamuan

: -

Keluhan lainnya

: demam (+), menggigil (+), nyeri ulu hati (+)

Riwayat Kontrasepsi

Riwayat kontrasepsi terdahulu: -Riwayat kontrasepsi terakhir

: -Riwayat Obstetri Lalu

Jumlah kehamilan, persalinan, aborsi: G2P1A0

Jumlah persalinan cukup bulan: 1

Jumlah persalinan prematur

: -

Jumlah anak hidup, berat lahir, jenis kelamin, cara persalinan: 1, Berat badan lahir : 3000 gram jenis kelamin : laki-laki, cara persalinan : spontan

Perdarahan pada kehamilan, persalinan, dan nifas terdahulu: -Riwayat hipertensi (sebelum/saat/sesudah kehamilan): -

Riwayat berat bayi 4000g: -

Riwayat kehamilan sungsang: -

Riwayat kehamilan ganda: -

Riwayat pertumbuhan janin terhambat: -

Riwayat penyakit dan kematian perinatal, neonatal, dan kematian janin: -

Adanya masalah lain selama kehamilan, persalinan, nifas terdahulu: -

Durasi menyusui eksklusif: 6 bulanRiwayat Medis LainnyaPenyakit jantung

: -

Hipertensi

: -

Diabetes melitus

: -

Penyakit hati (hepatitis): -

Infeksi menular seksual: -

Lainnya

: -

Alergi obat/makanan

: -

Riwayat operasi

: -

Obat yang rutin dikonsumsi: -

Status imunisasi tetanus: -

Riwayat transfusi darah: -

Riwayat penyakit keluarga: -

Riwayat kecelakaan (trauma): -

Riwayat Sosial EkonomiUsia ibu saat perama menikah: 26Status perkawinan

: Menikah

Kebiasaan merokok dan alkohol: -

Riwayat Penyakit Sekarang:Autoanamnesis & Alloanamnesis dengan ibu penderita tanggal 14 April 2015

Pukul 13:00 WIB di Melati

Keluhan Utama : Mual & MuntahMual dan muntah sejak 3 hari SMRS, frekuensi muntah dalam sehari lebih dari 5 kali, sedangkan mual dirasakan sepanjang hari baik sesudah makan maupun sebelum makan. Keluhan ini dirasakan semakin memberat jika setelah makan. Pasien mengaku tidak bisa makan dan minum sama sekali. Keluhan lain yang dirasakan oleh pasien adalah demam sejak 3 hari SMRS, demam dirasakan sepanjang hari dan naik-turun, pasien juga mengaku terkadang menggigil. Pasien mengeluh ulu hati terasa sakit, dan badan terasa lemas. Pasien juga mengaku sering sulit tidur. Riwayat perdarahan disangkal, riwayat minum atau obat-obatan disangkal.Pemeriksaan FisikTanggal: 14 April 2015

Jam: 13:00

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum

: Compos Mentis, GCS 15, Tampak sakit sedangTanda vital

Tekanan darah

: 110/70

Frekuensi nadi

: 100 x/menit

Frekuensi napas: 18 x/menit

Suhu tubuh

: 37.8 C

Data antropometri

: BB = 71 kg, TB : 160 cmPemeriksaan SistemKepala

: Normocephal, Rambut hitam tersebar merata dan tidak mudah dicabut

Leher

: Kelenjar getah bening dan Tiroid tidak teraba, Trakea di tengah

Toraks

:

Paru-paru

I : Simetris pada inspirasi dan ekspirasi, retraksi (-)

P : Stem fremitus sama kuat kanan dan kiri

P : Sonor, batas paru hepar ICS IV MCL dekstra

A : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung :

I : ictus cordis tidak tampak

P : ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra, kuat angkat (+), thrill (-)

P : Batas jantung kanan : ICS V PSL Dekstra

Batas jantung kiri : ICS V MCL sinistra

A : Bunyi jantung I, II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen:

I : Datar

A : Bising usus (+) 8x/menit

P : Timpani pada keempat kuadran abdomen

P : Supel, nyeri tekan (+) pada ulu hati, Hepar; Lien dan Ginjal tidak teraba membesar

Anus dan genitalia: dalam batas normal

Ekstremitas dan tulang belakang:

Ekstremitas: superior inferiorSianosis

- / - - / -

Akral dingin

- / -

- / -

Capillary refill