LAPORAN KASUS1. IDENTITAS PASIENNama

: S AUmur

: 26 TahunJenis Kelamin: Laki-lakiRegistrasi

: 693103 Status

: BPJS2. ANAMNESIS

a. Keluhan utama: Nyeri pada panggul kananb. Anamnesis terpimpin:Dialami sejak 8 jam sebelum masuk rumah sakit akibat kecelakaan lalu lintas.c. Mekanisme trauma:

Pasien sedang mengendarai motor dan tiba- tiba bertabrakan dengan mobil dari arah depan. Pasien tidak dapat menggerakkan sendi panggulnya.d. Keluhan lain

:

Riwayat pingsan (-), mual (-) muntah (-). BAB kesan normal, BAK kesan lancar normal.e. Riwayat Pengobatan:Riwayat penanganan awal sebelumnya (-) di RSI. Faisal dan pindah atas permintaan sendiri ke RS Wahidin Sudirohusodo.3. PEMERIKSAAN FISISPRIMARY SURVEYA: Clear B: P = 16x/min, Spontan, regular, simetris, tipe thoracoabdominal

C: TD = 110/70 mmHg, Nadi 86x/mnt, kuat angkat, regulerD: GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor 2,5/2,5 mm, refleks cahaya +/+E: Temperatur 36,50 C (Axilla)SECONDARY SURVEYRight Hip JointInspeksi: Tampak deformitas, pinggul dalam posisi fleksi, adduksi, internal rotasi, edema (-), hematoma (+) Palpasi: Nyeri tekan (+) NVD: Sensibilitas dalam batas normal. Pulsasi arteri dorsalis pedis dan arteri posterior tibialis teraba, CRT< 2 detik.ROM: Gerakan aktif dan pasif pada hip joint tidak dievaluasi karena nyeri.LLD :RIGHTLEFT

ALL81 cm84 cm

TLL76 cm79 cm

LLD3 cm

4. FOTO KLINIS Tampak Anterior 5. FOTO RADIOLOGI

X-ray Pelvis APPada pemeriksaan Radiologi : Dislokasi hip joint dextra

6. PEMERIKSAAN LABORATORIUMPemeriksaanHasilNilai normal

WBC13,64,00-10,0

RBC4,34,00-6,00

HGB13,412,0-16,0

HCT44,537,0-48,0

PLT33,0150-400

CT10004-10

BT2001-7

HBsAgNon ReactiveNon Reactive

7. RESUMELaki-laki 26 tahun datang ke Rumah Sakit dengan nyeri pada pinggul kanan sejak 8 jam yang sebelum masuk rumah sakit akibat kecelakaan lalu lintas. Mekanisme trauma : Tabrakan mobil. Riwayat muntah (-) dan pingsan (-). Riwayat penanganan awal sebelumnya (-).Pada hip dextra, pada inspeksi tampak deformitas, pinggul dalam posisi fleksi, adduksi, internal rotasi, edema (-), hematoma (+), nyeri tekan (+). Sensibilitas dalam batas normal. Pulsasi arteri dorsalis pedis dan arteri posterior tibialis teraba, CRT< 2 detik. pergerakan aktif dan pasif pada hip joint sulit dievaluasi karena nyeri.

Pada pemeriksaan laboratorium, terdapat peningkatan leukosit (13,6x 103/mm3). Pada pemeriksaan radiologi X-Ray Pelvis AP tampak dislokasi hip joint dextra.8. DIAGNOSISPosterior Dislocation of Right Hip Joint9. TERAPIa. IVFDb. Analgesikc. Rencana : Closed Reduction Right Hip Joint d. Open Reduction (bila tindakan closed reduction tidak berhasil)

POSTERIOR HIP DISLOCATION

A. PENDAHULUAN

Dislokasi berarti bahwa permukaan sendi tergeser sama sekali dan tidak lagi bersentuhan; subluksasi berarti pergeseran dalam tingkat yang lebih kecil, sedemikian sehingga permukaan sendi sebagian masih beraposisi. Karena fungsi ligament adalah juga untuk mencegah perpindahan atau pergerakan sendi yang abnormal, semua cedera sendi atau terkilir (sprains) menghasilkan beberapa derajat subluksasi. Dislokasi yang komplit, atau luxation, terjadi saat ada pemisahan yang komplit dari ujung tulang. (Selvadurai 2012)

Dislokasi pinggul traumatik hampir selalu disebabkan oleh trauma berenergi tinggi.Adanya cedera dislokasi menandakan bahwa ada gaya yang mencapai 90 pound atau bahkan lebih pada mekanisme traumatik atau adanya patologi yang mendasari yang menyebabkan ketidakstabilan sendi. Penumpang yang tidak menggunakan sabuk pengaman lebih memiliki resiko mengalaminya. Dislokasi anterior dihasilkan dari rotasi eksternal dan abduksi panggul. Kasus dislokasi posterior mendekati 90% kasus, sementara dislokasi anterior hanya 10%.2,3Cedera nervus sciatic mungkin terjadi pada 10-20% kasus dan lebih dari setengah pasien juga mengalami fraktur lain. (Daverport 2013)

Secara khas, pasien dengan dislokasi pinggul posterior traumatik, nampak dengan pemendekan ekstremitas bawah yang terjadi pada posisi fleksi pinggul, adduksi, dan rotasi internal. Adanya caput femoris kadang-kadang dapat dipalpasi pada bokong ipsilateral.Hal ini dapat dilihat pada pasien dengan dislokasi pinggul sederhana, kehadiran patah tulang pada femur ipsilateral atau pelvis akan menunjukkan posisi yang tidak klasik.

Meskipun jarang, dislokasi pinggul bisa menimbulkan komplikasi yang berbahaya seperti avaskular necrosis caput femoris, kelumpuhan nervus sciatic sementara atau permanen, myositis ossificans dan arthrosis degeneratif posttraumatik. Dislokasi pinggul posterior meregangkan dan memelintir arteri iliac external, femoris comunis, dan circumflex sehingga terjadi perubahan aliran darah extraosseous. Meskipun sirkulasi kontralateral dari pembuluh gluteal mungkin mempertahankan aliran darah intraosseous, relokasi yang tertunda mungkin menghasilkan kerusakan arteri yang progresif dan tertunda yang bisa menjadi osteonecrosis) (Davaport 2013)

Daya yang besar dari suatu hantaman dapat menyebabkan dilokasi pinggul, dapat disertai dengan fragmen kecil dari tulang biasa terdapat pada caput femoris maupun pada dinding acetabulum. Jika terdapat fragmen besar maka digolongkan sebagai fraktur dislokasi. (Selvadurai 2012)B. EPIDEMIOLOGI

Dengan meningkatnya angka kecelakaan lalu lintas, dislokasi pinggul traumatik makin sering ditemukan. Dislokasi pinggul ini dapat terjadi pada semua kelompok usia. Dislokasi pinggul posterior merupakan dislokasi yang paling sering terjadi. Dislokasi pinggul posterior terjadi sebanyak 90% dari kasus, sedangkan dislokasi pinggul anterior terjadi sebanyak 10% dari seluruh kasus dislokasi pinggul traumatik.(Subagyo 2013)Dokumentasi yang sangat sedikit melaporkan terjadinya dislokasi pinggul selama olahraga berlangsung. Sepakbola dan rugby adalah olahraga yang dilaporkan dapat menjadi penyebab terjadinya dislokasi pinggul. Diestimasikan sekitar 3% dari cedera akibat sepakbola diantarnya fraktur pinggul atau dislokasi. Rugby diikuti oleh permainan ski dan papan salju merupakan olahraga kedua penyebab tersering dislokasi pinggul.(Gammons 2013)C. ANATOMIArticulatio coxae atau sendi pinggul adalah persendian caput femoris yang berbentuk hemisphere dengan acetabulum os coxae yang berbentuk mangkuk dengan tipe ball and socket. Permukaan sendi acetabulum berbentuk tapal kuda dan dibagian bawah membentuk takik disebut incisura acetabuli. Rongga acetabulum diperdalam dengan adanya fibrocartilago dibagian pinggrinya yang disebut sebagai labrum acetabuli. Labrum ini menghubungkan incisura acetabuli dan disini dikenal sebagai ligamentum transversum acetabuli. Persendian ini dibungkus oleh capsula dan melekat di medial pada labrum acetabuli.(Richard 2006)

Gambar 1: Sendi Pinggul (Hip Joint) posisi lateral Ligamentum

Jaringan ikat sendi di sebelah depan diperkuat oleh sebuah ligamentum yang kuat dan berbentuk Y, yakni ligamentum ileofemoral yang melekat pada SIAI dan pinggiran acetabulum serta pada linea intertrochanterica di sebelah distal. Ligamentum ini mencegah ekstensi yang berlebihan sewaktu berdiri.(Richard 2006)

Di bagian inferior sendi dijumpai ligamentum pubofemoral yang berbentuk segitiga. Origin ligamentum melekat pada ramus superior ossis pubis dan insertio melekat dibawah pada bagian bawah linea intertrochanterica. Ligamentum ini membatasi gerakan ekstensi dan abduksi.(Moore 2002)

Di bahagian belakang, sendi pinggul diperkuatkan oleh ligamentum ischiofemorale yang berbentuk spiral dan melekat pada corpus ischium dekat margo acetabuli. Ligamentum ini mencegah terjadinya hieprekstensi dengan cara memutar caput femoris ke arah medial ke dalam acetabulum sewaktu diadakan ekstensi pada articulatio coxae. (Moore 2002)

Ligamentum teres femoris ini melekat melalui puncaknya pada fovea kapitis yang ada di caput femoris dan melalui dasarnya pada ligamentum transversum dan pinggir incisura acetabuli. Ligamentum ini terletak dalam sendi dan dan dibungku soleh membrana sinovial.(Richard 2006)Gambar 2: Ligamentum-ligamentum pada pelvis Batas-batas articulatio coxae

Anterior: m.Iliopsoas, m.pectineus, m. rectus femoris. M. Iliopsoas dan m.pectineus memisahkan a.v. femoralis dari sendi.

Posterior: m.Obturatorius internus, m.gemelli, dan m.quadratus femoris memisahkan sendi dari n.ischiadicus. Superior: m. piriformis dan musculus gluteus minimus Inferior: tendon m.obturatorius externus

Pendarahan

Cabang cabang arteria circumflexa femoris lateralis dan arteria circumflexia femoris medialis dan arteri untuk caput femoris, cabang arteria obturatoria. Persyarafan

Nervus femoralis (cabang ke m.rectus femoris, nervus obturatorius (bagian anterior) nervus ischiadicus (saraf ke musculus quadratus femoris), dan nervus gluteus superior.

Gambar 4: Pleksus lumbosakralis (Thompson 2013)

Gambar 6: Perjalanan nervus ischiadicus (Thompson 2013)D. DEFINISI DISLOKASI

Dislokasi adalah pindahnya permukaan sentuh tulang yang menyusun sendi. Cedera ini dihasilkan oleh gaya yang menyebabkan sendi melampaui batas normal anatomisnya. Pindahnya ujung tulang yang incomplete disebut dislokasi tidaksempurna atau subluksasi. Karena fungsi ligament adalah juga untuk mencegahperpindahanataupergerakansendiyangabnormal.

Semua cedera sendi atau terkilir (sprains) menghasilkan beberapa derajat subluksasi. Dislokasi yang komplit, atau luxation, terjadi saat ada pemisahan yang komplit dari ujung tulang. (Booher 1985)

E. DIAGNOSISa.) Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis

Pasien yang mengalami dislokasi pinggul akan merasakan nyeri yang sangat hebat. Pasien tidak dapat menggerakan tungkai yang terkena dan jika terdapat cedera saraf dapat menyebabkan pasien kehilangan sensasi sensorik dari saraf yang terkena.(Januar 2013)Dislokasi posterior terjadi bila ada hantaman dengan energy tinggi pada lutut dimana saat sendi pinggul dan lutut sedang dalam keadaan fleksi. Dislokasi energy rendah biasa terjadi pada anak-anak dan dewasa yang menggunakan prosthetic hips. Dislokasi spontan terjadi sampai 10 % pada pasien setelah total hip replacement.(Robert Simon 2012)Penderita biasanya datang setelah suatu trauma yang hebat disertai nyeri dan deformitas pada daerah sendi pinggul. Tanda-tanda yang dapat dilihat pada kasus dislokasi murni:

a) Sendi panggul dalam posisi adduksi, fleksi dan rotasi internal (Tanda Klasik)

b) Terdapat pemendekan (shortening) anggota gerak bawah.

c) Sendi panggul teraba menonjol ke belakang

Tetapi, kalau salah satu tulang panjang mengalami fraktur biasanya femur cedera pinggul dengan mudah dapat terlewat. Pedoman yang terbaik adalah memotret pelvis dengan sinar-X pada tiap kasus cedera yang berat. Tungkai bawah harus diperiksa untuk mencari ada tidak nya tanda-tanda cedera saraf sciatikus. (Rasjad 2007).

Gambar 7: Gambaran klinis dislokasi hip posterior(Thompson 2013)Jika salah satu tulang panjang mengalami fracture (biasanya femur), dislokasi pinggul seringkali tidak terdiagnosis. Pedoman yang baik adalah dengan pemeriksaan pelvis dengan pemeriksaan radiologis.Tungkai bawah juga harus diperiksa untuk mencari apakah terjadi cedera syaraf ischiadicus.

Gambar 8: Cedera nervus ischiadicus. (Kenneth 2007)Klasifikasi

Epstein dan Thompson (1951) menganjurkan suatu klasifikasi yang dapat membantu perencaan tata laksana. Klasifikasi ini dibuat sebelum ditemukannya CT-scan. Berikut ini adalah klasifikasi dislokasi pinggul posterior menurut Epstein dan Thompson:

Tipe I: Dislokasi sederhana, dengan/tanpa fragmen di dinding posterior acetabulum. Tipe II: Dislokasi dengan fragmen besar di dindingposterior acetabulum. TipeIII: Dislokasi dengan kominusi dinding posterioracetabulum. Tipe IV: Dislokasi dengan fracture dasar (lantai) acetabulum. Tipe V: Dislokasi dengan fracture caput femoris, yang diklasifikasikan menurut Pipkin (1957)Gambar 9: Klasifikasi Thompson-Epstein

Gambar 10: Klasifikasi Pipkin untuk fraktur kaput femoris.(Selvadurai 2012)b.) Pemeriksaan penunjang

Pada foto anteroposterior (AP), caput femoris terlihat keluar dari acetabulum dan berada di atas acetabulum. Segmen atap acetabulum atau caput femoris dapat ditemukan patah dan bergeser. Foto oblik dapat digunakan untuk mengetahui ukuran fragmen. CT scan adalah cara terbaik untuk melihat fracture acetabulum atau setiap fragmen tulang. (Subagyo 2013)

Gambar 11: Foto pelvis dislokasi hip posterior (Gammons 2013)

Gambar 12: CT-scan dislokasi hip posteriorF. PENATALAKSANAAN

Dislokasi harus direduksi secepat mungkin di bawah anestesi umum. Reduksi harus dilakukan dalam waktu 12 jam sejak terjadinya dislokasi. Pada sebagian besar kasus dilakukan reduksi tertutup, namun jika reduksi tertutup gagal sebanyak 2 kali maka harus dilakukan reduksi terbuka untuk mencegah kerusakan caput femoris lebih lanjut. Sebelum melakukan reduksi, sebaiknya dilakukan pemeriksaan neurovaskular. (Subagyo 2013)

Secara umum reduksi stabil namun pinggul yang mengalami cedera perlu direhatkan. Cara yang paling sederhana adalah dengan pasang traksi dan mempertahankannya selama 3 minggu. Gerakan dan latihan dimulai setelah nyeri mereda. Pada akhir minggu ketiga pasien diperbolehkan berjalan dengan kruk penopang (axillary crutch).

Pada tipe II, sering diterapi dengan reduksi terbuka dan fiksasi anatomis pada fragmen yang terkena. Terutama jika sendi tidak stabil atau fragmen besar tidak tereduksi dengan reduksi tertutup, reduksi terbuka dan fiksasi internal dan dipertahankan selama 6 minggu diperlukan.

Pada cedera tipe III, umumnya diterapi dengan reduksi tertutup, kecuali jika ada fragmen yang terjebak dalam asetabulum, maka dilakukan tindakan reduksi terbuka dan pemasangan fiksasi interna dan traksi dipertahankan selama 6 minggu.

Cedera tipe IV dan V awalnya diterapi dengan reduksi tertutup. Fragmen caput femoris dapat tepat berada ditempatnya dan dapat dibuktikan dengan foto atau CT-Scan pasca reduksi. Jika fragmen tetap tak tereduksi maka dilakukan reduksi terbuka dengan caput femoris didislokasikan dan fragmen diikat pada posisinya dengan sekrup countersunk. Pasca operasi traksi dipertahankan selama 4 minggu, dan pembebanan ditunda selama 12 minggu.

Indikasi reduksi tertutup:

- Dislokasi dengan atau tanpa defisit neurologis jika tidak ada fraktur.

- Dislokasi yang disertai fraktur jika tidak terdapat defisit neurologis.

Kontraindikasi reduksi tertutup jika terdapat dislokasi pinggul terbuka.

Berikut ini adalah beberapa teknik yang dapat digunakan untuk mereduksi dislokasi pinggul posterior sederhana (tipe I Epstein).

Manuver Allis

Gambar 13: Manuver allis pada dislokasi hip posterior (Subagyo 2013) Manuver Stimson

Manuver ini menggunakan berat tungkai bawah dan gravitasi untuk mengurangi dislokasi.a. Pasien ditempatkan di atas meja dalam posisi telungkup.

b. Tungkai yang mengalami dislokasi digantungkan ke bawah dan lutut difleksikan.

c. Seorang asisten memegang tungkai yang sehat secara horizontal.

d. Operator tekanan ke bawah secara mantap pada lutut yang fleksi.

e. Posisi ini tetap dipertahankan hingga otot-otot relaksasi dan caput femoris turun ke acetabulum.(Subagyo 2013)Kadang-kadang dengan sedikit mengayunkan paha dapat mempercepat reduksi.

Gambar 14: Manuver Stimson pada dislokasi hip posterior

Manuver Bigelow

Gambar 16: Manuver Bigelow pada dislokasi hip posteriorSetelah reduksi, pinggul diistirahatkan dengan pemasangan skin traction selama tiga minggu. Beberapa hari setelah reduksi, gerakan aktif dan pasif sendi pinggul dapat dimulai. Pada akhir minggu ketiga, pasien diperbolehkan jalan menggunakan kruk penopang tanpa bertumpu pada sisi yang mengalami dislokasi. Selama periode ini dapat dilakukan latihan aktif terkontrol untuk mengembalikan fungsi sendi dan perkembangan tonus dan kekuatan otot. Kerja ringan dapat dilanjutkan pada minggu ke 14-16 dan aktivitas penuh dapat dilakukan 6-10 bulan setelah cedera. (Subagyo 2013)

Ikuti perkembangan pasien selama minimal 2 tahun, setiap pemeriksaan rekam perkembangan range of motion dari sendi pinggul dan lakukan pemeriksaan X-ray setiap 4-6 bulan untuk mengetahui ada tidaknya necrosis avaskular dari caput femoris. G. KOMPLIKASI

Adapun komplikasi dari dilokasi hip posterior adalah sebagai berikut:

Osteonekrosis terjadi pada 5 % dari 40 % kejadian dislokasi dengan resiko yang meningkat pada reduksi yang dilakukan telah lebih dari 6-24 jam.

Osteoarthritis post traumatic merupakan komplikasi jangka panjang dari dislokasi hip.

Dislokasi rekuren merupakan komplikasi yang jarang (