Slide 1

HIDROSEFALUS AKUT e/c MENINGITIS

Dwi SA Aprilizia1102008086

IDENTITAS PASIENNama: Nn. NUmur: 14 tahunJenis kelamin : PerempuanPendidikan : SMPPekerjaan: PelajarAlamat: CirebonTanggal masuk: 23 - 12 - 2012

ANAMNESIS

K.U : Nyeri seluruh kepalaK.T : Kejang 1 kali disertai muntahRPS :Pasien, wanita berusia 14 tahun, datang ke IGD RSUD Gn. Jati dengan keluhan nyeri pada seluruh kepala. Menurut nenek pasien, pasien sempat mengalami kejang sekali selama 1 menit pada pukul 8 pagi dan pada saat perjalanan menuju RS pasien juga mengalami muntah.Nyeri seluruh kepala mulai dirasakan pasien sejak awal bulan November. Rasa nyeri yang diarasakan seperti ditusuk-tusuk yang berasal dari dalam kepala, menetap dan terus menerus. Untuk menghilangkan rasa nyerinya itu pasien hanya mengonsumsi obat warung. Keluhan nyeri kepalanya tidak kunjung hilang. Pada tanggal 14 November 2012, pasien mulai mengalami kejang. Kejang pertama selama 5 menit, tampak seluruh badan pasien tegang dengan tubuh yang tersentak-sentak dari tempat, mulut dan mata tertutup. Setelah sadar dari kejang, pasien juga mengalami muntah. Selain itu, cara berjalan pasien mulai terlihat kaku seperti robot dan juga tidak dapat menengokan kepala karena leher terasa kaku. Kepala pasien terasa panas tetapi badan tidak. Pasien segera dibawa ke RS C dan masih mengalami 5x kejang lagi pada hari itu dengan lamanya kejang 1-2 menit. Setelah 4 hari dirawat di RS C, karena keterbatasan biaya keluarga pasien meminta untuk pulang paksa dan memilih untuk melakukan pengobatan alternatif.Nenek pasien menyangkal riwayat trauma dan juga nyeri kepala yang sama sebelumnya dialami pasien.

RPD Riwayat TB paru pd usia 10 tahun pengobatan selama 6 bulanRiwayat darah tinggi disangkalRiwayat trauma disangkalRiwayat nyeri kepala yang sama sebelumnya disangkalRPKRiwayat keluarga memliki penyakit TB paru disangkal

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Umum (tanggal 26 /12/2012)Kesan umum : Tampak sakit sedangKesadaran: Somnolen, GCS E4M6V5Vital Sign: TD110/70 Nadi96x/menit Respirasi20x/menitSuhu36,8oCPemeriksaan InternaKepala: NormocephalMata: CA -/- SI -/- Pupil: Bulat isokor diameter 5/6 mmRefleks Cahaya: Langsung -/ - , tidak langsung -/-

THTLiang telinga lapang kanan dan kiriSekret AS(-) AD(-)Hidung: deviasi septum (-)Tinnitus (-)LeherPembesaran tiroid tidak ditemukanPembesaran KGB tidak ditemukanDeviasi trakea tidak ditemukanThoraks Cor : BJI II regular, Murmur (-), Gallop (-)Pulmo : vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)EkstremitasAkral hangat, tidak ditemukan edema dan sianosis pada keempat anggota gerak atas dan bawah.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIKesadaran : Compos Mentis, GCS E4 V5 M6Rangsang MeningealKK(+), B I/II (+/+) K (+/+)

Fungsi MotorikKekuatan Otot GerakTonus

Fungsi SensorikRabaNyeri

4545++++++++++++++++Refleks FisiologisBPR (+/+)KPR (+/+)TPR (+/+)APR (+/+)Refleks PatologisBabinski (-/-)Chaddock (-/-)Hoffman (-/-) Tromner (-/-)Fungsi SSOBAB (+) , BAK normal, Keringat (+)

N. I N. VIIItdk dilakukanN. IIRCL -/- RCTL -/-tdk dilakukanN. III, IV, VI ptosis ODS paresis N. IVParesis N. VIN. VSensorik : dbnMotorik : dbnN. VIIAA +/+ MM +/+ NLF -/-N. IX, XGerakan menelan baikN. XI Angkat bahu +/+Tengok ka/ki +/+N. XIILidah menjulur simetrisPEMERIKSAAN N. KRANIALISPEMERIKSAAN PENUNJANG( 23/12/ 2012 )WBC : 11,7 x 103 / mm3RBC : 4,61 x 106 L / mm2Hb : 14,0 gr/dLHCT: 41,3, L %PLT: 173.000/mm3GDS : 118 mg/dLUreum: 24,0 mg/dLKreatinin: 0,80 mg/dLSGOT: 39SGPT: 21( 25/12/ 2012 )WBC: 14,4 x 103 / mm3RBC: 4,52 x 106 L / mm2Hb : 13,4 gr/dLHCT: 41,3, L %PLT: 275.000/mm3

( 28/12/ 2012 )BSE : I. 26 mm/jam II. 68 mm/jam

RadiologiFoto rontgen thorax (23/12/2012)Hasil : Cor : besar dan bentuk baikPulmo: hillus baik, tidak tampak infiltrat. Sinus diafragma baik Kesan:Cor dan pulmo dalam batas normal

CTSCAN KEPALA 14/11/12

CT Scan Kepala Dengan Kontras (28 Desember 2012)

Hasil:Tampak lesi isohipodens di basal ganglia kiri yang tidak menyengat pasca pemberian kontrasTampak penyangatan kontras dikortikal sulsi kedua serebri, falks serebri dan sisterna basalisKortikal sulsi dan fissure Sylvii melebarDifferensiasi grey dan white matter tidak jelasSistem vertikel dan sisterna melebar dengan hipodensity periventrikularInfratetorial : pons dan serebellum tidak tampak lesi sebelum dan sesudah pemberian kontras.Pneumatisasi mastoid baikKesimpulan:Meningitis serebri dengan obstruksi hidrosefalusSusp. Cerebellitis pada bangsal ganglia kiri

RESUMEANAMNESAKU: nyeri kepalaKT: kejang 1x selama 1 menit dan muntah.Keluhan nyeri kepala dirasakan sejak awal November 2012.Kejang 1st dialami tanggal 14 November 2012. Keluhan setelah kejang, ada muntah, berjalan kaku seperti robot dan leher kaku tidak dapat menengok, kepala pasien terasa panas tetapi anggota tubuh lain tidak.Segera dibawa ke RS C, dan mengalami 5x kejang lagi pada hari itu.Setelah 4 hari dirawat, pasien pulang paksa

O1 bulanO-P-PSetiap saat PMuntah QSeperti ditusuk-tusukQTerus menerusRTetapSTetapT-RPD : pernah menderita TB paru pada usia 10 tahun, pengobatan 6 bulan (+)

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan UmumVital Sign : T : 110/70 ; P : 96x/menit; R : 20x/menit ; S : 36,8oCPemeriksaan NeurologiRangsang Meningeal : Kaku Kuduk (+), Brudzinsky I/II (+/+) Kernig (+/+) Pemeriksaan Nervus Kranialis

Motorik : Kekuatan otot

N. IIRCL -/- RCTL -/-N. III, IV, VI ptosis ODS paresis N. IVParesis N. VIN. VIIAA +/+ MM +/+ NLF -/-454518PEMERIKSAAN PENUNJANG( 23/12/ 2012 )WBC : 11,7 x 103 / mm3RBC : 4,61 x 106 L / mm2Hb : 14,0 gr/dLHCT: 41,3, L %PLT: 173.000/mm3GDS : 118 mg/dLUreum: 24,0 mg/dLKreatinin: 0,80 mg/dLSGOT: 39SGPT: 21( 25/12/ 2012 )WBC: 14,4 x 103 / mm3RBC: 4,52 x 106 L / mm2Hb : 13,4 gr/dLHCT: 41,3, L %PLT: 275.000/mm3

( 28/12/ 2012 )BSE : I. 26 mm/jam II. 68 mm/jam

CT Scan Kepala Dengan Kontras (28 Desember 2012)

Hasil:Tampak lesi isohipodens di basal ganglia kiri yang tidak menyengat pasca pemberian kontrasTampak penyangatan kontras dikortikal sulsi kedua serebri, falks serebri dan sisterna basalisKortikal sulsi dan fissure Sylvii melebarDifferensiasi grey dan white matter tidak jelasSistem vertikel dan sisterna melebar dengan hipodensity periventrikularInfratetorial : pons dan serebellum tidak tampak lesi sebelum dan sesudah pemberian kontras.Pneumatisasi mastoid baikKesimpulan:Meningitis serebri dengan obstruksi hidrosefalusSusp. Cerebellitis pada bangsal ganglia kiri

DIAGNOSIS KERJADiagnosis klinis: seizure, cephalgia, ptosis ODS, paresis N. II, IV, VI, N.VII sentral, hemiparesis dextraDiagnosis topis: ventrikel serebri, meningensDiagnosis etiologi: Hidrosefalus akut e/c susp. meningitis

DIAGNOSIS BANDINGHidrosefalus akut e/c tuberkuloma intrakranial

PEMERIKSAAN ANJURANPemeriksaan LCS

PENATALAKSANAAN

IVFD Ka En 3B 20 gtt/menitInjeksi Cefotaxime 1 gram 2 x 1 IVInjeksi Kalmethasone 30 g/ml 3 x 1 IVManitol 3 x 125 mlInjeksi Ranitidine 25 mg/2 ml 2 x 1 IVInjeksi diazepam 10 mg IV (pelan-pelan) bila kejangIPhenytoin 2 x 100 gram IV (pelan-pelan) dalam 100 cc NaClDiamox 1-0-0PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad malam