7/29/2019 hghjmhn

1/8

LAPORAN KASUS

1. Identitas

Nama : STR

Umur : 18 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Asrama Kodim Jembrana

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Hindu

Kebangsaan : Indonesia

Tanggal MRS : 18 Desember 2012Status Pasien : Rawat inap

2. Anamnesis

Keluhan utama: penurunan kesadaran

Riwayat penyakit sekarang: Pasien merupakan rujukan dari RSUD Jembrana dengan

diagnosis cedera kepala berat (CKB). Pasien tidak sadar setelah mengalami kecelakaan lalu

lintas 5 jam SMRS. Riwayat sadar tidak ada. Muntah proyektil 2x dalam perjalanan dari

RSUD Jembrana.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat alergi maupun penyakit sistemik disangkal oleh keluarga.

Riwayat Pengobatan

Selama di RSUD Jembrana pasien mendapat terapi infuse RL 8 flask, kalnex (asam

traneksamat) 2 ampul, cefotaxime 1 gr IV, ondansetrone 1 ampul.

7/29/2019 hghjmhn

2/8

3. Pemeriksaan Fisik

Status Present

Keadaan sakit umum : tampak sakit berat

GCS : E1V1M2

Kesadaran : koma

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 100 kali/menit

Respiration Rate : 24 kali/menit

Temp aksila : 37,00C

SpO2 : 100% dengan sungkup muka 6 L/menit

Status General

Kepala : Cephal hematoma luas di kepala kanan

Mata : RP +/+ isokor, anemia -/-, odem palpebra +/-

THT : terpasang guedel

Terlihat darah keluar dari telinga kanan dan hidung

Thoraks : cor : S1S2 tunggal reguler murmur (-)

pulmo: jejas di dada kanan, ves +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal, timfani, hepar/lien tak

teraba

Ekstremitas : keempat ekstremitas dingin, oedema (-) di keempat

ekstremitas, luka-luka lecet di keempat ekstremitas

Genitalia : terpasang kateter dengan produksi urine sebanyak 500 cc

4. Pemeriksaan penunjang

Darah lengkap

Wbc : 9,2 x 103 /L

Hgb : 13,4 g/dL

Hct : 43,1 %

Plt : 510 x 103 /L

7/29/2019 hghjmhn

3/8

Foto thorax : dalam batas normal

CT scan :

5. Diagnosis

EDH frontotemporoparietal D (volume 60-80 cc) + shifting 1 cm

6. Penatalaksanaan

Co/ dr. Golden, Sp.BS

- O2 6L/menit

- IVFD RL 20 tetes/menit

- Manitol 250 cc dalam 15 menit

- Serenace 1 amp bolus IV

- Cithicolin 1 gr bolus IV

- Trepanasi + evakuasi clot CITO

7/29/2019 hghjmhn

4/8

I. PENDAHULUAN

Hematoma epidural adalah salah satu jenis perdarahan intracranial yang paling sering

terjadi karena fraktur tulang tengkorak. Otak di tutupi oleh tulang tengkorak yang kaku dan

keras. Otak juga di kelilingi oleh sesuatu yang berguna sebagai pembungkus yang di sebut dura.

Fungsinya untuk melindungi otak. menutupi sinus-sinus vena dan membentuk periosteum tabula

interna. Ketika seseorang mendapat benturan yang hebat di kepala kemungkinan akan terbentuk

suatu lubang, pergerakan dan otak mungkin akan menyebabkan pengikisan atau robekan dan

pembuluh darah yang mengelilingi otak dan dura, ketika pembuluh darah mengalami robekan

maka darah akan terakumulasi dalam ruang antara dura dan tulang tengkorak, keadaan inilah

yang di kenal dengan sebutan hematoma epidural.

Hematoma epidural sebagai keadaan neurologis yang bersifat emergency dan biasanya

berhubungan dengan linear fraktur yang memutuskan arteri yang Iebih besar, sehingga

menimbulkan perdarahan. Venous epidural hematom berhubungan dengan robekan pembuluh

vena dan berlangsung perlahan-lahan. Arterial hematom terjadi pada middle meningeal artery

yang terletak di bawah tulang temporal. Perdarahan masuk ke dalam ruang epidural. bila terjadi

perdarahan arteri maka hematom akan cepat terjadi,

II. ANATOMI OTAK

Otak di lindungi dan cedera oleh rambut. kulit dan tulang yang membungkusnya, tanpa

perlindungan ini, otak akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu,

sekali neuron rusak, tidak dapat diperbaiki lagi.

Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu jaringan fibrosa, padat dapat di

gerakkan dengan bebas, yang memebantu menyerap kekuatan trauma eksternal. Di antara kulit

dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membran dalam yang mengandung

pembuluh-pembuluh besar. Bila robek pembuluh ini sukar mengadakan vasokontriksi dan dapat

menyebabkan kehilangan darah yang berarti pada penderita dengan laserasi pada kulit kepala.

Tepat di bawah galea terdapat ruang subaponeurotik yang mengandung vena emisaria dan

diploika. Pembuluh-pembuluh ini dapat membawa infeksi dan kulit kepala sampai jauh ke dalam

tengkorak, yang jelas memperlihatkan betapa pentingnya pembersihan dan debridement kulit

kepala yang seksama bila galea terkoyak.

7/29/2019 hghjmhn

5/8

Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak memungkinkan

perluasan intracranial. Tulang sebenarnya terdiri dan dua dinding atau tabula yang di pisahkan

oleh tulang berongga. Dinding luar di sebit tabula eksterna, dan dinding bagian dalam di sebut

tabula interna. Struktur demikian memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih besar,

dengan bobot yang lebih ringan tabula interna mengandung alur-alur yang berisikan arteria

meningea anterior, media, dan posterior. Apabila frakur tulang tengkorak menyebabkan

tekoyaknya salah satu dan arteri ini, perdarahan arterial yang diakibatkannya, yang tertimbun

dalam ruang epidural, dapat menimbulkan akibat yang fatal kecuali bila di temukan dan diobati

dengan segera.

Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges. Ketiga lapisan meninges adalah dura

mater, arachnoid, dan pia mater

III. PATOFISIOLOGI

Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter.

Pendarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea

media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan.

Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital.(8) Arten meningea media yang

masuk di dalam tengkorak melalul foramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di

permukaan dan os temporale. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural. desakan

oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dan tulang kepala sehingga hematom

bertambah besar.

Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus

temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan in menyebabkan bagian medial lobus

mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Tekanan dan herniasi unkus pda sirkulasi

arteria yang mengurus formation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya

kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf

ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis

yang berjalan naik pada daerah ini menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral.

refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif. Dengan makin membesarnya

hematoma. maka seluruh isi otak akan terdorong kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan

7/29/2019 hghjmhn

6/8

intracranial yang besar. Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain

kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan.

Karena perdarahan ini berasal dan arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga

makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan

sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam penderita akan merasakan nyeri

kepala yang progersif memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua

penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid.

Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada epidural hematom.

Epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien

langsung tidak sadarkan din dan tidak pernah mengalami fase sadar.

Epidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah sarat karena

progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura sehingga langsung

mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi trans dan infra tentorial. Karena itu

setiap penderita dengan trauma kepala yang mengeluh nyeni kepala yang berlangsung lama,

apalagi progresif memberat harus segera di rawat dan diperiksa dengan teliti.

IV. GAMBARAN KLINIS

Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresif. Pasien dengan

kondisi seperti mi seringkali tampak memar di sekitar mata dan di belakang telinga. Sering juga

tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau telinga. Pasien seperti mi harus di observasi

dengan teliti.

Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dan cedera

kepala. Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera kepala. Gejala yang sering

tampak : penurunan kesadaran, bisa sampai koma, bingung, penglihatan kabur, nyeri kepala yang

hebat, keluar cairan darah dan hidung atau telinga, tampak luka yang dalam atau goresan pada

kulit kepala, mual, pusing, pupil anisokor.

Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese atau serangan

epilepsi fokal. Pada perjalannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya

pada permulaan masih positif menjadi negatif. lnilah tanda sudah terjadi herniasi tentorial.

Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi. Pada tahap akhir, kesadaran menurun

7/29/2019 hghjmhn

7/8

sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil

tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian.

V. GAMBARAN RADIOLOGI

Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih mudah

dikenali. Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural hematoma.

Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi yang mengalami trauma pada film

untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong sulcus arteria meningea media.

Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek. dan potensi cedara

intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single) tetapi dapat pula

terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling sering di daerah temporoparietal.

Densitas darah yang homogen (hiperdens). berbatas tegas. midline terdorong ke sisi

kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma, Densitas yang tinggi

pada stage yang akut, ditandai dengan adanya peregangan dan pembuluh darah.

MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi

duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat menggambarkan

batas fraktur yang terjadi.

VI. PENATALAKSANAAN

Penanganan darurat : dekompresi dengan trepanasi sederhana, kraniotomi untuk

mengevakuasi hematom. Terapi medikamentosa : elevasi kepala 300 dan tempat tidur setelah

memastikan tidak ada cedera spinal atau gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang

tekanan intracranial dan meningkakan drainase vena. Pengobatan yang lazim diberikan pada

cedera kepala adalah golongan dexametason (dengan dosis awal 10 mg kemudian dilanjutkan 4

mg tiap 6 jam). mannitol 20% (dosis 1-3 mgkgBB/hari) yang bertujuan untuk mengatasi edema

cerebri yang terjadi, Dianjurkan untuk memberikan terapi profilaksis dengan fenitoin sedini

mungkin (24 jam pertama) untuk mencegah timbulnya focus epileptogenic dan untuk

penggunaan jangka panjang dapat dilanjutkan dengan karbamazepin. Barbiturat dapat dipakai

unuk mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi dan mempunyai efek protektif terhadap otak

dari anoksia dan iskemik.

7/29/2019 hghjmhn

8/8

Terapi Operatif di lakukan bila terdapat : volume hamatom > 30 ml, keadaan pasien

memburuk, pendorongan garis tengah > 3 mm. lndikasi operasi di bidang bedah saraf adalah

untuk life saving dan untukfungsional saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka

operasinya menjadi operasi emergenci.

Indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan. Efek massa dengan

volume > 20 cc dengan midline shift> 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif serta tebal

epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif.

VII. PROGNOSIS

Prognosis tergantung pada lokasinya ( infratentorial lebih jelek), besarnya, kesadaran saat

masuk kamar operasi. Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik.

karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7- 15%

dan kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami koma

sebelum operasi.