Laporan Kasus Perorangan Pembimbing : dr. Noorsaid Masadi, Sp.KK

STATUS PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : RAHMATUL KHAIRIYAH NIM : 0808121383

NAMA PASIEN

: Ny. MA

PENDIDIKAN: SMA UMUR/TGL LAHIR

: 50 tahun

AGAMA

: Islam

JENIS KELAMIN

: Perempuan

SUKU : Melayu

PEKERJAAN

: IRT

NO RM RSAA: 66 64 46ALAMAT

: Pekanbaru TANGGAL: 21-05-2013STATUS PERNIKAHAN : Sudah menikah

ANAMNESIS

: Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Timbul gelembung-gelembung berisi cairan di leher kiri.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

3 hari yang lalu, pasien mengeluhkan badan terasa pegal-pegal, nyeri kepala dan meriang. Leher sebelah kiri terasa nyeri kemudian timbul bercak-bercak kemerahan. Pasien mengaku tidak ada berobat. 2 hari yang lalu bercak-bercak kemerahan berubah menjadi gelembung-gelembung yang berkelompok, berisi cairan, cairan tampak keruh, nanah tidak ada, tidak seperti tetesan embun dan tidak menyebar. Gelembung tersebut terasa nyeri tetapi tidak gatal. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

(-)RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pasien pernah menderita cacar air sebelumnya.STATUS GENERALIS

Keadaan Umum

: Sakit ringanKesadaran

: Komposmentis

Keadaan gizi

: Baik

Pemeriksaan Thorak

: Tidak ada kelainanPemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS

Lokasi

: Regio colli sinistra dermatom cervicalis II-IV Efloresensi: Vesikel-vesikel berkelompok, bewarna keabu-abuan, < 1cm, eritem (+), edema (+), vesikel polimorf (-), vesikel seperti tetesan embun (-), pustul (-), krusta (+), bula hipopion (-), koleret (-) Penyebaran: Dermatomal. PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT ( Raba- Nyeri Suhu ) : tidak dilakukan

TES LAIN : tidak dilakukanKELAINAN SELAPUT / MUKOSA: TAK

KELAINAN KUKU

: TAK

KELAINAN RAMBUT

: TAK

KELAINAN KELENJER LYMFE ( REGIONAL ) : Tidak ada pembesaran PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

DARAH: - Rutin : Hb....... Leuko..........Eri............... LED..........Dift..

- Khusus : tidak dilakukan

URINE : - Rutin : tidak dilakukan

- Khusus : tidak dilakukan

FAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : tidak ditemukan kokus gram positif

Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan

Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukanPEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukanPEMERIKSAAN ANJURAN : Tes TzanckRESUME :

Pasien Ny. MA, perempuan, 50 tahun datang berobat ke Poliklinik Kulit & Kelamin RSUD AA dengan keluhan timbul gelembung-gelembung berisi cairan di leher kiri sejak 2 hari yang lalu. Badan terasa pegal-pegal, nyeri kepala dan meriang. Leher sebelah kiri terasa nyeri kemudian timbul bercak-bercak kemerahan yang berubah menjadi gelembung-gelembung yang berkelompok, berisi cairan, tampak keruh, tidak menyebar. Gelembung tersebut terasa nyeri tetapi tidak gatal.

Dari pemeriksaan dermatologi ditemukan vesikel-vesikel berkelompok, bewarna keabu-abuan, < 1cm, eritem (+), edema (+), krusta (+). Penyebaran dermatomal setinggi cervicalis II-IV.DIAGNOSIS BANDING:

Herpes zoster regio colli sinistra dermatom cervicalis II-IV Varicella

Impetigo bulosa

DIAGNOSIS

: Herpes zoster regio colli sinistra dermatom cervicalis II-IV

TERAPI UMUM:

a. Istirahat

b. Usahakan vesikel tidak pecah dengan tidak menggaruk vesikelc. Kontrol ulang jika obat habis dan keluhan tidak berkurang KHUSUS:a. Sistemik: Asiklovir 5 x 800 mg selama 7 hari Asam. Mefenamat 3 x 500 mg

b. Lokal: (-)TINDAKAN : tidak dilakukanPROGNOSIS

Quo Ad Sanam: bonam

Quo Ad Vitam

: dubia

Quo Ad Kosmetikum: dubiaResep obatBALAI PENGOBATAN ELKHAIRIYAH

Jl. Jend. Sudirman, Gg. Hubbul Wathan, Duri-Riau

Nama

: dr. Rahmatul Khairiyah

Pekanbaru, 21 Mei 2013

SIP

: 0808121383

Keahlian: Dokter umum

Jam kerja: 17.00-20.00 WIB

R/Acyclovir tab 400 mg NO. LXX

S 5 dd tab 2

R/Asam mefenamat tab 500 mg NO. XV

S 3 dd tab 1

Pro : Ny. MA

Umur : 50 tahunPAGE 1