Hepatitis b Kronik Dengan Mual Muntah (Tommy Arisandy)

7/22/2019 Hepatitis b Kronik Dengan Mual Muntah (Tommy Arisandy)

1/14

CLINICAL PATHWAY

HEPATITIS B KRONIK DENGAN MUAL

MUNTAH

Disusun Oleh :

Tommy Arisandy

(7111080380)

Dokter Pembimbing :

dr. NAMSO SARAGIH, Sp PD

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG

SIANTAR

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA

2013


2/14

2

HEPATITIS B KRONIKDENGAN MUAL MUNTAH

Dokumen Kasus Hepatitis B KronikRSUD Djasamen Saragih

Pematang Siantar

I.STANDART PELAYANAN MEDIC1. Kriteria Diagnose

Strength Of Diagnosis

DEFINITIF PROBABLE POSSIBLE

1. Sakit perut kanan atas 1. Sakit perut kanan atas 1. Sakit perut kananatas

2. Demam, lemah 2. Demam, lemah 2. Demam, lemah3.

Mual/muntah 3.

Mual/muntah 3.

Mual/ muntah4. BAK seperti teh pekat 4. BAK seperti teh pekat

5. Mata kuning 5. Mata kuning6. Sakit tekan perut kanan

atas, Hepatomegali6. Sakit tekan perut kanan

atas, Hepatomegali

7. SGOT/SGPT/ Billirubinmeninggi

8. Viral Marker (+)Keterangan :

1. Sakit perut kanan atas , tidak sakit sekali lokasi di arcus costarum kanan.2. Demam bisa tidak tinggi, bisa juga tinggi sampai menggigil, lemah , pasien

merasa sangat lemah sekali mulai dari tidak bersemangat sampai tidak bisamelakukan aktivitas sehari-hari.

3. Mual-muntah, tidak diertai dengan nyeri ulu hati.4. SGOT/SGPT meninggi biasanya sampai ratusan bahkan ribuan.5. Viral marker yang diperiksa hanya HbsAg/Anti HBs dan IgG/IgM anti HAV.6.

Elektrolit untuk menentukan status elektrolityang bisa disebabkan karenamuntah-muntah.


3/14

3

2. Difrensial Diagnosa

1. Kholelithiasis

2. Kholesistitis

3. Liver abses

4. Gastritis

5. Sirosis hepatis

3. Pemeriksaan Penunjang

No. JENIS PEMERIKSAAN KEPERLUAN

1. Darah Rutin / Urin Rutin Hb, Ht, Trombosit, Leukosit

2. LFT Tes fungsi hati

3. HBsAg, anti HBs, IgM/IgG anti HAV Untuk anti hepatitis

4. USG Untuk menyingkirkan

kholelithiasis, kholesistitis,

liver abses kholestasis,

pankreatitis.

4. Indikasi Perawatan(DRG)

No. Diagnosa Kompetensi

1. Hepatitis B Kronik dengan demam tinggi. 3b2. Hepatitis B Kronik dengan mual-muntah sampai intake

sangat menurun/tidak bisa makan.3b

3. Hepatitis Fulminan 3a

5. Long Of Stay (LOS)

No. DRG LOS

1. Hepatitis B Kronik dengan demam tinggi. 5 - 7 hari

2. Hepatitis B Kronik dengan mual-muntah sampai intake sangat 8 -12 hari


4/14

4

menurun/tak bisa makan.

3. Hepatitis fulminan 14 hari

6. Luaran

No. DRG Luaran

1. Hepatitis akuta dengan demam tinggi. Demam hilang,keadaan umum baik

2. Hepatitis akuta dengan mual-muntahsampai intake sangat menurun/tak bisamakan.

Muntah hilang, cukup kuat untukmelakukan aktivitas sehari-hari

3. Hepatitis fulminan Sadar,bisa makan, kondisi cukup baikuntuk kegiatan sehari-hari


5/14

5

II.CLINICAL PATHWAYNama : Jhonny Hasibuan Umur : 56 tahun

Alamat : Jl. Jawa Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl Masuk : 01112013 Dokter : dr. Namso Saragih Sp. PD

Tgl Keluar : 08112013 LOS : 8 hari

2. Riwayat PenyakitKeluhan Utama Mual dan muntah

Telaah Mual dan muntah dialami OS sudah 2 minggu yanglalu. Hal ini sering dialami OS sejak 6 bulan yang lalu.. Selera makan berkurang. ini Mual ada, muntah ada,6x sehari dengan isi muntahan apa saja yang dimakanOS, BAB (+) normal, BAK (+) normal.

Keluhan Tambahan OS mengaku ada riwayat memakai narkoba . Os

sudah dinyatakan dokter OS menderita Hepatitis B.

OS juga merasakan nyeri perut kanan atas yang

sifatnya hilang timbul dan sudah dialami sekitar 8

bulan

Anamnesa Hepatitis B

RPT Riwayat mata kuning sejak 8 Bulan yang lalu

RPO -


6/14

6

3. Pemeriksaan Klinis

Status Presens Compos mentis, TD: 140/80 mmHg, HR: 80 x/i, RR: 24 x/i,

T: 36,40C, TB: 160 Cm, BB: 48 Kg

Kepala Anemis (-), Ikterus (+), Dypsnoe (-), Cyanosis (-), Pupil

Isokor kanan=kiri

Leher TVJ (R-2)CmH2O, Trakea Medial, Pembesaran KGB (-)

Dada Inspeksi : Thorax Simetris Fusiformis, Spider Neavi (+)

Palpasi : Steam Fremitus

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Suara pernafasan = vesikuler

Suara tambahan = tidak ada

Perut Inspeksi : Simetris Venectrasi (-)

Palpasi : Soepel, Hepar/Lien tidak teraba

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Kelamin Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstrimitas Tidak didapati adanya palmar dan plantar eritema


7/14

7

4. Differensial Diagnosa

ICD : HEPATITIS B KRONIS DENGAN Mual Muntah

Indikasi Opname Hepatitis B Kronis dengan Mual

muntah

Luaran Diagnosa tegak, bebas Mual

muntah, keadaan umum baik,

Expected LOS 8 hari

Patients : Jhonny Hasibuan

DRG : Hepatitis B kronis dengan mual

muntah

Date admit : 01112013

Date Path Begun : 08112013

TUJUAN PERAWATAN1 Memperbaiki QoL,Mual dam Muntah bisa makan, bisa melakukan aktivitas

sehari

1. Hepatitis B Kronik

2. Sirosis Hepatis

3. Hepatitis C Kronik

4. Kholelithiasis

5. Pankreatitis


8/14

8

5. Detail Penanganan Hari ke Hari

TRIAGE / POLI INTERNIST

Indikasi opname Mual dam Muntah

Luaran Menghilangkan gejala mual dan muntah

LOS yang diharapkan 8 hari

Nama: Jhonny Hasibuan Tanggal Masuk : 01 November 2013 Tanggal Keluar : 08 November 2013

Dimula dengan perawatan di poliklinik

Aktivitas Bed rest Keterangan

Diet Makanan Biasa

Penjajakan DARAH RUTINHb : 10,9 gr %.LED : 15 mm/jam.Leukosit :10.500/mm.Trombosit : 230.000/ul.Hematokrit:37 %.Billirubun : 35 umol/l.SGOT : 250 u/l.

SGPT : 200 u/l.Gamma GT : 150 u/l.HbsAg : +.HbeAg : +IgMAnti HBV : +

Terapi penunjang IVFD Dextrose 40 tts/i (2 jam pertamalalu, berikan 20 tts/i )Inj. Ondansetron 1 Amp/12 jamInj. Ceftriaxone 1g/12jam

Curcuma syr 3 x C1

Mengatasi mual -muntah

Terapi Utama Inj.Lansoprazole 1Amp/8 jam Mengurangi nyeri perut

Pengukuran Tekanan darah, HR, RR, Temp

Evaluasi Keluhan Mual, Muntah

Konsul Internist

Discharge planning Kemungkinan bapak menderitapenyakit Hepatitis B yangmenyebabkan mata bapak terlihatkuning, mual dan muntah kemudian

nyeri di perut kanan atas. Untukmemastikan diagnosa maka kami


9/14

9

perlu melakukan pemeriksaan. Danbapak akan kami rujuk ke bagianpenyakit dalam

Target Harian Mengatasi mual, muntah dan

mengurangi rasa nyeri perut.

6. Transport ke Ruangan

No. Perihal Keterangan

1. Model Transportasi Bed

2. Serah Terima Perawat UGD ke perawat ruangan

7. Tujuan Perawatan

Prinsip perawatanyang akan dicapai

1 Mual dan muntah teratasi dengan baik sehingga pasiendapat makan dengan enak, meningkatkan nafsu makan

2 Menghilangkan symptom mual dan muntah

3 Pasien cukup kuat melakukan aktifitas sehari-hari

4 Memastikan diagnose hepatitis B kronik

5 Menilai tidak ada komplikasi dan penyakit yang timbulbersamaan.

Alur pulang ke Ke Poliklinik Penyakit Dalam apabila ada keluhan sesudah pulang.Keterangan Penyakit Hepatitis B kronik memerlukan kontrol ulang sekali dalam

2 minggu, atau sesuai dengan anjuran dokter selanjutnya.

8. Detail Penanganan Dari Hari Ke Hari

Perihal Hari I Hari II

Aktivitas Bed Rest Bed RestDiet MB MB

Rencana Penjajgan DARAH RUTIN,LFTHbsAgHbeAg

Hasil Penjajakan Hb : 10,9 gr %.LED : 15 mm/jam.Leukosit :10.500/mm.

Trombosit : 230.000/ul.Hematokrit:37 %


10/14

10

HbsAg :+HbeAg :+Billirubun : 20 umol/l.SGOT : 200 u/l.

SGPT : 180 u/l.Gamma GT : 100 u/l

Terapi supportive IVFD Dextrose 20 tts/iInj.Ondansetron 1 Amp/12 jamInj. Ceftriaxone 1g/12jam

IVFD Dextrose 20 tts/iInj.Ondansetron 1 Amp/12jamInj. Ceftriaxone 1g/12jam

Terapi utama Inj.Lansoprazole 1Amp/hari

Curcuma syr 3 x C1

Inj.Lansoprazole 1Amp/hari

Curcuma syr 3 x C1

Pengukuran TD : 120/60 mmHgHR : 60 x/iRR : 20 x/iT : 36,8 0 c

TD : 130/80 mmHgHR : 70 x/iRR : 22 x/iT : 37 0 c

Symptom Control Mual (+)Muntah (+)Nyeri Perut Kanan Atas(+)Nafsu makan berkurang

Mual (+)Muntah (+)Nyeri Perut Kanan Atas(+)Nafsu makan berkurang

Konsul Internist Internist

Target Harian Mengatasi mual, muntah danmengurangi rasa nyeri

Mengatasi mual, muntah danmengurangi tasa nyeri

Discharge Planing Dari gejala yang timbulkemungkinan bapak menderitapenyakit Hepatitis B yangmenyebabkan mata bapakterlihat kuning, mual danmuntah kemudian nyeri di

perut kanan atas. Untukmemastikan diagnosa makakami perlu melakukanpemeriksaan.

Dari hasil pemeriksaan

darah rutin dan fungsi

hati dan dari riwayat

penyakit terdahulu sudah

jelas bapak menderita

penyakit Hepatitis B

kronis. Dan saya akan

memberikan obat untuk

mengurangi mual muntah

dan rasa sakit perut

bapak


11/14

11

PERAWATAN HARI SELANJUTNYA

Perihal Hari III Hari IV

Aktivitas Bed Rest Bed RestDiet MB MB

Rencana Penjajagan -

Penjajakan

Terapi supportive IVFD Dextrose 20 tts/iInj.Ondansetron 1 Amp/12jamInj. Ceftriaxone 1g/12jamCurcuma syr 3 x C1

IVFD Dextrose 20 tts/iInj.Ondansetron 1 Amp/12jamInj. Ceftriaxone 1g/12jam

Curcuma syr 3 x C1Terapi utama Inj.Lansoprazole 1

amp/12jamInj.Lansoprazole1Amp/12jam

Pengukuran TD : 120/70 mmHgHR : 76 x/iRR : 22 x/iT : 36 0 c


Symptom Control Mual (+)Muntah (-)Nyeri Perut Kanan Atas(+)Nafsu makan bertambah

Mual (+)Muntah (-)Nyeri Perut Kanan Atas(-)Nafsu makan bertambah


Target Harian Mengatasi mual danmengurangi rasa nyeri

Mengatasi mual

Discharge Planing Muntah bapak sudahteratasi tetapi bapak harus

tetap meminum obat yangsaya berikan secara teraturdan harus beristirahat,makan harus di habiskanuntuk memulihkan tenagabapak

Mohon bersabar pakkarena penyakit hepatitis

bapak ini memerlukanwaktu untuk sembuh. Danmrasa nyeri di perut kananatas bapak sudah teratasi.Tetapi harus tetapmeminum obat sampaihabis agar rasa sakitnyatidak kambuh lagi


12/14

12


Perihal Hari V Hari VI

Aktivitas Bed Rest Bed Rest

Diet MB MBPenjajakan

Terapi supportive IVFD Dextrose 20 tts/iInj. Ceftriaxone 1g/12jamCurcuma syr 3 x C1Neurodex 3 x 1

IVFD Dextrose 20 tts/iInj. Ceftriaxone 1g/12jamCurcuma syr 3 x C1Neurodex 3 x 1

Terapi utama Lansoprazole 3 x 1 Lansoprazole 3 x 1

Pengukuran TD : 120/60 mmHgHR : 76 x/iRR : 22 x/iT : 370 c


Symptom Control Mual (+)Muntah (-)Nyeri Perut Kanan Atas(-)Nafsu makan bertambah

Mual (+)Muntah (-)Nyeri Perut Kanan Atas(-)Nafsu makan normal


Target Harian Mengatasi mual Mengatasi mual

Discharge Planing Kita akan fokus kepadapengurangan gejala mualbapak dan meningkatkannafsu makan bapak agarkondisi bapak bisa sehatkembali

Nafsu makan bapak sudahnormal tetapi gejala mualbapak masih tetap ada olehkarena itu bapak harustetap meminum obat yangkami berikan secara teraturdan tetap menjaga makanbapak


13/14

13


Perihal Hari VII Hari VIII

Aktivitas Bed Rest Bed Rest

Diet MB MBPenjajakan

Terapi supportive IVFD Dextrose 20 tts/iInj. Ceftriaxone 1g/12jamCurcuma syr 3 x C1Neurodex 3 x 1

IVFD Dextrose 20 tts/iCurcuma syr 3 x C1Neurodex 3 x 1

Terapi utama Lansoprazole 3 x 1 Lansoprazole 3 x 1

Pengukuran TD : 120/60 mmHgHR : 76 x/iRR : 22 x/iT : 370 c


Symptom Control Mual (-)Muntah (-)Nyeri Perut Kanan Atas(-)Nafsu makan bertambah

Mual (-)Muntah (-)Nyeri Perut Kanan Atas(-)Nafsu makan normal

Konsul Internist -

Target Harian Mengatasi mual Target tercapai, OS bolehpulang

Discharge Planning Rasa mual bapak sudah

teratasi dan gejala

gejala sebelumnya juga

sudah teratasi makan

bapak akan saya pantau

1 hari ini untuk

persiapan pulang

Gejala penyakit bapaksudah teratasi dengganbaik. Di harapkan bapakbisa menjaga kondisi bapakdengan makan teratur dantidak melakukan aktifitasdulu karena penyakithepatitis b bapak belumsembuh total. Dan jikabapak setuju saya akan

merujuk bapak kebagianpenyakit dalam


14/14

14

9. Discharge Planning PulangNo. Hal Penjelasan1. Discharge

Planning

Bapak akan saya rujuk kebagian penyakit dalam untuk

mengobati penyakit hepatitis b bapak dengan membawa obatLansoprazole 3x1, Curcuma syr 3xc1, Neurodex 3x1 yang harusbapak minum secara teratur agar gejala gejala penyakit bapaktidak kambuh lagi

10. Transport Rujukan

No Perihal Keterangan

1. Model transportasi Bed

2. Obat-obatan Lansoprazole 3x1

Curcuma syr 3xC1

Neurodex 3x1

3. Dokter Sudah di hubungi

4. Dokter RS tujuan Available

Hepatitis b Kronik Dengan Mual Muntah (Tommy Arisandy)

Documents

Transcript of Hepatitis b Kronik Dengan Mual Muntah (Tommy Arisandy)