Hemodynamic disorder

Hemodinamik

• fungsi jantung

• fungsi penghantaran oksigen

Jantung• Pompa (pump function

• Sirkulasi (circulatory function

Untuk berkontraksi dengan normal sistem hantaran listrik yang mengontrol irama dan denyut jantung.

• Sinoatrial node (memacu atrium) atrioventricular node bundle of His serabut Purkinje (menyebarkan impuls ke seluruh ventrikel).

Penghantaran oksigen

• Penanganan hemodinamik bertujuan memperbaiki penghantaran oksigen (DO2) dalam tubuh yang dipengaruhi oleh curah jantung (CO), Hb, dan saturasi oksigen (SaO2).

• Prinsip : ketika CO me↓ perbaiki stroke volume secara berurutan: preload, kemudian afterload dan terakhir kontraktilitas jantung.

• transfusi darah pada keadaan Hb rendah dan pemberian oksigen yang cukup Pertimbangkan !!!

Skema Optimalisasi Penghantaran Oksigen pada Kondisi Syok

Keterangan:• HR heart rate (frekuensi

denyut jantung)

• SV stroke volume (volume sekuncup)

• MV mechanical ventilation (ventilasi mekanis)

Pemantauan hemodinamik• Pulmonary artery catheter

• Central venous catheter• CVP (Central Venous Pressure) : 2-8 mmHg.

• Arterial catheter• mengukur tekanan darah, darah arteri untuk analisis

gas darah

• Pulse oximetry• saturasi oksihemoglobin

• Darah• kadar asam laktat, gula darah, elektrolit,

hemoglobin, hematokrit, leukosit, dan koagulasi

• Curah jantung atau Cardiac Output (CO)• Penting!!• dipengaruhi oleh denyut jantung (Heart Rate/HR) &

volume sekuncup (Stroke Volume/SV).• CO = HR x SV

Keterangan:

• Cardiac output (CO) adalah volume darah yang dipompa oleh tiap ventrikel per menit.

• Heart rate (HR) adalah jumlah denyut jantung per menit.

• Stroke volume (SV) adalah volume darah yang dipompa oleh jantung per denyut. Dipengaruhi oleh: preload, afterload dan kontraktilitas

• Preload• volume darah ventrikel pada akhir fase diastolik (end diastolic volume).• dinilai dari Central Venous Pressure(CVP). CVP menunjukkan right ventricular end diastolic

pressure. CVP rendah menunjukkan volume intravaskuler rendah, yang berkaitan dengan PAOP (Pulmonary Artery Occlusion Pressure) rendah dan preload rendah.

• Afterload • adalah tekanan dinding ventrikel kiri yang dibutuhkan untuk melawan tahanan terhadap

ejeksi darah dari ventrikel pada saat sistolik.• Afterload dapat dinilai dari Systemic Vascular Resistance (SVR) atau Systemic Vascular

Resistance Index (SVRI) dan Pulmonary Vascular Resistance (PVR).

• Kontraktilitas sangat tergantung pada preload dan afterload.

Obat u/ mengatasi gangguan hemodinamik

• Kerja jantung dipengaruhi oleh sifat obat:• Inotropic : mempengaruhi kontraktilitas miokardium

• Chronotropic: mempengaruhi frekuensi denyut jantung

• Dromotropic : mempengaruhi kecepatan hantaran impuls

Reseptor utama yaitu reseptor dopamin dan reseptor adrenergik.

• Reseptor dopamin terutama terdapat pada ginjal, mesenterium, arteri koroner dan cerebral vascular beds.

• Reseptor adrenergik dalam tubuh dapat dibagi menjadi:

• α1 : otot polos pembuluh darah arteriol dan venula vasokontriksi arteriol dan venula.

• α2 : saraf terminalis presinaptik, sebagai feed back inhibition of cathecolamine release vasodilatasi arteriol dan venula serta depresi simpatis.

• β1: SA node, AV node dan miokardium peningkatan kontraktilitas miokardium, denyut jantung, konduksi dan curah jantung.

• β2: otot polos pembuluh darah arteriol dan venula, otot polos bronkus dan paru relaksasi arteriol dan venula (vasodilatasi) serta bronkodilatasi.

OBAT INOTROPIK

Ada 2 golongan:1. Cathecolamine

• Dopamine, Dobutamine, Epinephrine dan Norepinephrine

2. Non-Cathecolamine• Digitalis, Milrinone dan Calcium Chloride

Obat-obat yang digunakan dalam penanganan hemodinamik kontraktilitas jantung, frekuensi denyut jantung, kecepatan hantaran impuls, reseptor dopamine & reseptor adrenergik.

Dopamine

• mengatasi curah jantung yang rendah

• dosis kecil (1-3 μg/kg/menit) menstimulasi reseptor dopaminergik dan menyebabkan vasodilatasi

• dosis sedang (3-10 μg/kg/menit) menstimulasi reseptor beta-1 peningkatan kontraktilitas miokardium, frekuensi denyut jantung, dan konduksi

• dosis besar (10-15 μg/kg/menit) menstimulasi reseptor alfa• reseptor alfa1 vasokontriksi arteriol dan venula sehingga SVR (tekanan darah sistemik) dan

PVR (tekanan arteri paru) meningkat• reseptor alfa 2 menyebabkan vasodilatasi arteriol dan venula serta depresi simpatis sehingga

terjadi penurunan SVR, PVR, dan frekuensi denyut jantung.

• Indikasi: penurunan curah jantung, penurunan tekanan darah (tekanan darah sistolik <100 mmHg), peningkatan SVR.

• Dosis umum: 2-15 μg/kg/menit.

Dobutamine

• drug of choice u/ gagal jantung sistolik berat

• kerja singkat efektif u/ sindrom curah jantung rendah pasca-operasi

• menstimulasi reseptor beta tanpa mempengaruhi reseptor alfa.• Stimulasi reseptor beta-1 peningkatan kontraktilitas miokardium dan frekuensi denyut jantung.• Stimulasi reseptor beta-2 vasodilatasi arteriol dan venula serta dilatasi bronkus sehingga terjadi

penurunan SVR dan PVR serta bronkodilatasi.

• first choice curah jantung yang rendah derajat ringan - sedang pada dewasa, karena meningkatkan curah jantung tanpa meningkatkan konsumsi oksigen, sehingga dapat membantu aliran darah miokardium.

• Indikasi: penurunan curah jantung, penurunan tekanan darah, dan peningkatan SVR.

• Kontraindikasi: gagal jantung karena disfungsidiastolik dan kardiomiopati hipertrofik.

• Dosis: 2 - 20 μg/kg/menit.

Epinephrine

• dosis kecil (<0,02 μg/kg/menit), menstimulasi reseptor beta-1 pada jantung dan beta-2 otot polos pembuluh darah otot rangka (vasodilatasi) frekuensi denyut jantung meningkat

• dosis besar• beta-1 peningkatan kontraktilitas miokardium dan frekuensi denyut

jantung• alfa vasokonstriksi arteriol dan venula sehingga meningkatkan SVR, PVR,

dan aliran darah jantung

• Indikasi: penurunan curah jantung, penurunan tekanan darah, dan penurunan SVR.

• Dosis umum: 0,01 - 0,20 μg/kg/menit

Norepinephrine

• menstimulasi reseptor beta-1 dan alfa• beta-1 peningkatan kontraktilitas miokardium dan frekuensi denyut

jantung

• alfa vasokonstriksi arteriol dan venula sehingga meningkatkan SVR, PVR, dan aliran darah jantung

• Indikasi: penurunan curah jantung yang berat, penurunan tekanan darah, dan penurunan SVR

• Dosis : 0,01 - 0,10 μg/kg/menit.

Digitalis

• memperlambat SA node dan menghambat AV node

• efek inotropik ringan dan vasodilatasi perifer.

• mengatasi gagal jantung kongestif dan aritmia atrium (fibrilasi atrium/atrial flutter)

• berinteraksi dengan amiodarone, verapamil, quinidine, calcium chloride, diuretic, ibuprofen, dan succinylcholine.

• Dosis umum: 0,5 mg; kemudian 0,25 mg i.v , setiap 4 - 6 jam.

Milrinone

• obat inotropik dan vasodilator menghambat phosphodiesterase intraseluler.

• peningkatan kontraksi miokardium dan vasodilatasi arteriol dan venula sehingga terjadi penurunan SVR dan PVR.

• Indikasi: penurunan curah jantung, peningkatan tekanan darah, dan peningkatan SVR.

• Dosis: 0,375 - 0, 75 μg/kg/menit.

Calcium Chloride

• meningkatkan kontraktilitas miokardium dan resistensi vaskuler perifer.

• lebih efektif pada anak dan pasien muda.

• Indikasi: kelainan EKG yang nyata, hipokalsemia.

• Dosis: 0,2 mL/ kg.

Nitroglycerin

• >> untuk menurunkan afterload pada keadaan curah jantung rendah yang akut

• Dosis kecil menyebabkan relaksasi venous capacitance vessel, menyebabkan pooling darah di vena perifer sehingga venous return turun, akibatnya volume ventrikel menurun dan menyebabkan preload turun.

• Dosis besar menyebabkan relaksasi arteri dan arteriol, sehingga menurunkan SVR (yang berarti mengurangi afterload dan menurunkan tekanan darah sistemik) serta meningkatkan aliran arteri koroner.

• Indikasi: penurunan curah jantung menurun, peningkatan tekanan darah (SBP >110 mmHg ), peningkatan SVR.

• Dosis: 1-10 μg/kg/menit (Dosis awal: 0,1 μg/kg/menit)

Nitroprusside

• Relatif lebih efektif dari nitroglycerin untuk meningkatkan curah jantung

• Pemakaian lebih dari 48 jam dapat menyebabkan toksisitas sianida, terutama pada disfungsi ginjal.

• Dosis : 0,5 - 0,8 μg/kg/menit.

Dextrose - Insulin - Kalium• untuk memperbaiki curah jantung, menurunkan kebutuhan inotropik dan

IABP (intraaortic ballon pump).

• Indikasi :• Fraksi ejeksi < 40 %• Cardiopulmonary bypass time > 120 menit• Double inotropic• Dengan intraaortic ballon pump.

• Dosis

• Non-DM

• Dextrose 40 % = 100 mL

• Insulin = 6,4 unit

• Kalium = 6,4 meq

• Kecepatan = 0,5 - 1 mL/kg/jam

• DM• Dextrose 5 % = 500 mL• Insulin = 60 unit• Kalium = 40 meq• Kecepatan = 30 mL/jam

Captopril

• golongan ACE inhibitor

• bekerja dengan cara menurunkan preload dan afterload.

• Indikasi : gagal jantung kongestif dan hipertensi.

• Dosis: loading dose = 12,5 - 25 mg per oral dua kali sehari.

Clonidine

• Berefek sentral (alpha 2 adrenergic agonist feedback inhibition of cathecolamine release)

• menyebabkan dilatasi arteriol dan venula serta depresi simpatis, sehingga terjadi penurunan SVR, PVR, dan HR.

• Indikasi: hipertensi.

• Dosis: 0,1 - 1,2 mg per oral dua kali sehari.

Amiodarone

• mendepresi SA node dan memblokade reseptor alfa dan beta.

• Indikasi : fibrilasi atrium, takikardia supraventrikuler, takikardia ventrikuler.

• Dosis : 5 mg/kg IV setiap 4 jam.

Hydralazine

• relaksasi otot polos vaskuler (arteri > vena)

• Indikasi : hipertensi (tidak menurunkan aliran darah uterus).

• Dosis : 2,5 - 20 mg IV setiap 4 jam.

Nimodipine

• calcium antagonist

• profilaksis dan terapi defisit neurologi iskemik akibat serebrovasospasme.

• Indikasi: sebagai anti-vasokonstriksi dan anti-iskemia serebral.

• Dosis• Infus IV: 15 μg/kg/jam, selama 2 jam dan dapat ditingkatkan.

• Tablet: setelah pemberian infus nimodipine selama 5 - 14 hari, 6 x 60 mg.

Arginine Vasopressin (AVP)

• hormon fisiologis neurohipofisis efek vasopresor pada syok vasodilatasi.

• Mekanisme farmakologi:1. Menstimulasi pembentukan nitric oxide pada jaringan jantung2. meningkatkan kalsium intraseluler pada sel miokardium3. meningkatkan agonist stimulated cAMP formation pada sel-sel otot polos aorta4. Vasodilatasi koroner selektif

• Dosis: infus :• 0,0004 - 0,002 U/kg/menit.• 4 - 6 unit/ jam.

• Indikasi: resistensi katekolamin, bila norepinephrine 0,2 g/kg/menit dalam 2 jam gagal mempertahankan MAP >60 mmHg.

Inhaled Nitric Oxide

• vasodilator pulmonal selektif

• terapi rescue pada krisis hipertensi pulmonal, pasca-bedah jantung kongenital, dan sindrom gagal napas pada dewasa.

• Krisis hipertensi pulmonal resistensi paru meningkat secara akut

• Tujuan terapi : menurunkan resistensi vaskuler paru (PVR) dan mempercepat ekstubasi tuba endotrakeal.

• Dosis : 10 part per million (ppm).

Sildenafil

• Merupakan obat vasodilator sistemik.

• Dapat digunakan sebagai obat alternatif untuk menurunkan PVR pada keadaan krisis hipertensi pulmonal.

• Dosis :• Krisis hipertensi paru: 0,3 mg/kg/ dosis, maksimal 2-3 mg/kg/dosis.

• Gangguan ereksi : 25-100 mg.