Hematologi Onkologi THALASSEMIA

Kelompok A8Hematologi OnkologiTHALASSEMIA

SkenarioSeorang ibu membawa bayinya yang berusia 7 hari ke poliklinik dengan keluhan pucat. Tidak ada komplikasi sebelum, saat dan setelah melahirkan anaknya. Pada pemeriksaan : bayi tampak sakit sedang, conjungtiva anemis, terdapat hepatosplenomegali. Setelah dilakukan pemeriksaan darah, hasilnya sebagai berikut :Hb : 5 g/dl, Ht : 16%, Leukosit : 18ribu/mm3, Trombosit : 230ribu/mm3, MCV : 50 fL, MCH : 34 fL, MCHC : 32 fL.Identifikasi IstilahTidak adaRumusan MasalahSeorang bayi berusia 7 hari tampak pucat, sakit sedang dengan pemeriksaan fisik ditemukan conjungtiva anemis, hepatosplenomeali, Hb menurun, MCV menurun.

Analisis MasalahDiagnosis KerjaDiagnosis BandingPemeriksaan PenunjangPemeriksaan FisikAnamnesisBayi berusia 7 hari tampak pucat, sakit sedang, conjungtiva anemis, hepatosplenomegali, Hb menurun, dan MCV menurunPrognosisPenatalaksanaanManifestasi KlinisPatofisiologiEpidemiologi dan Faktor RisikoEtiologiKomplikasiHipotesisBayi berusia 7 hari yang tampak pucat, sakit sedang, conjungtiva anemis, hepatosplenomegali dengan Hb menurun dan MCV menurun, diduga menderita ThalassemiaAnamnesisIdentitas pasienMenanyakan asal tempat tinggal faktor ketinggian tempat tinggal berperan terhadap jumlah hemoglobin.Riwayat penyakit sekarangKeluhan utama?Onsetnya kapan? Mendadak atau perlahan?Perkembangannya semakin berat atau ringan?Apakah ada keluhan lain seperti lelah, malaise, sesak napas, nyeri dada?Apakah ada kondisi yang membuat pasien kehilangan darah?

AnamnesisRiwayat kehamilan dan kelahiranApakah selama kehamilan, ibunya pernah menderita penyakit tertentu?Bagaimana proses persalinan? Apakah ada komplikasi?Lahirnya premature atau normal?Bagaimana kondisi bayi ketika baru lahir?Tanyakan anak keberapa?Riwayat penyakit terdahuluCukupkah asupan gizi?Apakah sebelumnya pernah mengalami hal seperti ini?Apakah bayi pernah mengalami penyakit kronis tertentu?AnamnesisRiwayat penyakit keluargaApakah di dalam keluarga ada yang menderita hal seperti ini?Penting tanyakan riwayat tentang penyakit thalassemia atau sickle cell anemia dalam keluarga.

Pemeriksaan FisikKondisi umumKondisi hidrasiTanda-tanda vitalNadiTekanan darah

PernapasanUmurLaju Denyut per MenitIstirahat (bangun)Istirahat (tidur)Aktif (demam)Baru Lahir100-18080-160Sampai 2201 Minggu- 3 Bulan100-22080-200Sampai 2203 Bulan 2 Tahun80-15070-120Sampai 200UsiaSistolik (mmHg)Diastolik (mmHg)Neonatus80456-12 Bulan90601-5 Tahun9565UmurRentangRata-rata waktu tidurNeonatus30-60351 bulan-1 tahun30-60301 -2 Tahun25-5025Pemeriksaan PenunjangHematologiSediaan hapus darah tepiSumsum tulangKadar besiBesi serumTIBCSaturasi transferinKadar ferritinParameterNilai normal pada neonatusHemoglobin15-20 g/dlHematokrit43%-61%Eritrosit5.0 7.5 juta/mm3Leukosit10.000 30.000 /mm3Netrofil40% - 80%Eosinofil2% - 3%Limfosit3% - 10%Trombosit100.000 280.000 /mm3Retikulosit3% - 6%Pemeriksaan PenunjangElektroforesisIndeks sel darah merahHb Presentasi Hb totalImplikasi klinisHbA24-5,8% [SI 0,04-0,059]

Talasemia minor

Hb F2-5% [SI 0,02-0,05]

Talasemia minor

Hb F 10-90% [SI 0,10-0,9]

Talasemia mayor

Hb F5-15% [SI 0,05-0,15]

Talasemia minor

MCV ; 76-96 g MCV < 76 : mikrositik MCV >96 : makrositikMCH ; 27-32 pg/sel MCH 32 : hiperkromMCHC ; 32-37 g/dL MCHC 37 : hiperkromPemeriksaan PenunjangRadiologisPada Thalassemia, biasanya akan ditemukan perluasan sumsum tulang sehingga trabekula terlihat jelas

Diagnosis KerjaDiagnosis kerja sementara adalah ThalassemiaDasar :Bayi berusia 7 hariConjungtiva anemis, pucat, hepatosplenomegaliHb 5 g/dlMCV 50 fLBerdasarkan rantai :Berdasarkan klinis :Thalassemia gangguan di alfa globinThalassemia gangguan di beta globinThalassemia mayorThalassemia minorSilent carrierKlasifikasi ThalassemiaThalassemia-2-(-/ ) Thalassemia-1- trait (-/- atau /--)Hemoglobin H disease (--/-)Hydrops fetalis dengan Hb Barts (--/--)heterozigot ataupun homozigot

homozigot ataupun heterozigotheterozigot gandahomozigot Delesi satu rantai globin (Silent carrier )

Delesi dua rantai globin Delesi tiga rantai globin Delesi empat rantai globin. Tetramer 2 terbentuk Normal / Mikrositik hipokromMikrositik hipokrom - mikrositik hipokrom dengan poikilositosis yang nyata termasuk sel target dan gambaran beraneka ragam- Badan inklusi Morfologi eritrosit= HbHAsimptomatik Anemia ringan Splenomegali Sumsum tulang: hiperselular cellsAfiksia jaringan, edema, gagal jantung kematianPerbedaan Thalassemia dan

Diagnosis bandingAnemia defisiensi besiAnemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoisisDefisiensi G6PDAnemia hemolitik karena gangguan enzim-nya. Normalnya aktifitas G6PD menurun pada waktu umur eritrosit mencapai 120 hari.

Anemia defisiensi besiThalasemiaGejala anemia muncul perlahanGejala anemia muncul lebih cepatKoilonychia, atrofi papil lidah, stomatitis, disfagiaHepatosplenomegali, ikterus, ekspansi tulangHematologi :Hemoglobin (7 8 g/dl), hematokrit, eritrosit menurun, LED meningkat, MCV MCH menurun.Hapus darah tepi :Anemia mikrositik hipokromAnisositosis, poikilositosisSel pensil, sel targetKimia darah :Besi serum menurun < 30, TIBC meningkat > 360Saturasi transferin menurun < 15%Ferritin serum menurun 20%Ferritin serum meningkat>50 g/lSumsum tulang :Hiperselular dengan hiperplasia eritroid20Defisiensi G6PDThalasemiaGejala muncul setelah terpajan dengan oksidan Gejala anemia muncul lebih cepat Terdapat hemoglobinuriaTerdapat hepatosplenomegali, ikterus, ekspansi tulangLaboratorium :HemoglobinuriaHematokrit menurun cepatPeningkatan hemoglobinPemeriksaan enzim G6PD, normalnya > 3,6 U/g HbHematologi :Hemoglobin (2 6 g/dl), hematokrit, eritrosit menurun, leukosit dan trombosit cenderung normal, MCV MCH menurun.Hapus darah tepi :Anemia mikrositik hipokromSel target, mielosit, eritroblast, sel teardropsKimia darah :Besi serum menurun < 50, TIBC normal/menurun.Saturasi transferin meningkat > 20%Ferritin serum meningkat>50 g/lSumsum tulang :Hiperselular dengan hiperplasia eritroidEtiologiDisebabkan karena gangguan sintesis rantai globinRantai Rantai Thalasemia- oThalasemia- +Delesi 1 gen Thalassaemia- Trait 2, klinisnya baik, carrier (pembawa genetik)Delesi 2 gen Thalassaemia- Trait 1, hanya berpengaruh sedikit pada kelainan fungsi darahDelesi 3 gen Hemoglobin H (Hbh) disease, anemia berat dengan Hb 8-10 g/dl

Delesi 4 gen Hidrops fetalis, berakibat fatal pada bayi karena alpha globin tidak dihasilkan sama sekali, bayi akan meninggal beberapa jam kehidupannya.

Epidemiologi dan Faktor RisikoDi Indonesia, tingkat prevelansi thalasemia tertinggi berada diPalembang sebesar 10%Makasar 7,8%Ambon 5,8%Jawa 3-4%Sumatera Utara 1-1,5%Jika diasumsikan penduduk Indonesia 200 juta, maka ada 2.500 - 3.000 bayi thalasemia baru. Jika usia rata-rata sampai 20 tahun, maka ada kira-kira 50-60 ribu penderita thalasemia.

Patofisiologi Penurunan secara bermakna kecepatan sintesis salah satu jenis rantai globin Pengurangan atau tidak ada sama sekali produksi rantai globin

Thalasemia Thalasemia Rantai menurunRantai meningkatRantai menurunRantai meningkatGangguan sintesis rantai globinAnemiaHemolisisMenempel dan merusak dinding eritrositTerbentuk badan inklusiTidak terbentuk HbAHipoksiaFace cooleyDeformitas tulangHiperplasia sumsum tulangSumsum tulang membentuk eritrositAnemiaHemapoesis extramedular HemakromatosisPeningkatan pigmentasi kulit (kehitaman)Transfusi = peningkatan FeHb Terbentuk SDM immatureMerangsang eritropoesisTubuh merespon dengan pembentukan eritropoetinFibrosis organHepatomegaliSplenomegaliGagal jantung

Manifestasi klinisThalasemia mayorAnemia beratHepatosplenomegali, ikterus, perubahan tulang yang nyataHemoglobin 3 4 g/dlmikrositik hipokrom, poikilositosis, sel target, sel teardrop, eliptositThalasemia minorKlinis normalHemoglobin 10 13 g/dlEritrosit normalMikrositik hipokrom, poikilositosis, sel target eliptositManifestasi KlinisSilent carrierTidak ditemukan kelainan klinistidak ditemukan adanya kelainan hematologis

Penatalaksanaan Non medikamentosaTransfusi darahTransplantasi sumsum tulang belakangPendonoran darah tali pusatSplenektomi, indikasi :Limpa terlalu besar, menimbulkan peningkatan tekanan intra abdominal dan bahaya terjadinya rupture

MedikamentosaTerapi khelasi besi (Iron Chelation)Suplemen Asam FolatVitamin CVitamin E

Prognosis Tidak ada pengobatan untuk Hb BartsPenyakit Hb H mempunyai prognosis baikThalassemia alfa 1 dan thalassemia alfa 2 dengan fenotip yang normal pada umumnya juga mempunyai prognosis baik dan tidak memerlukan pengobatan khususThalassemia homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai usia decade ke 3KomplikasiAkibat anemia yang berat dan lama: gagal jantung.Tranfusi darah yang berulang-ulang dan proses hemolisis : hemokromatosis.Hemosiderosis yang mengakibatkan sirosis hepatis, diabetes melitus dan jantung.KomplikasiLimpa yang besar mudah ruptur akibat trauma ringanTanda hiperspleenisme seperti leukopenia dan trompositopeniaHepatitis pasca transfusiPigmentasi kulit meningkatPreventifPencegahan primer :Marriage counselling untuk mencegah perkawinan diantara pasienPencegahan sekunderPencegahan kelahiran bagi homozigot dari pasangan suami istri dengan Thalasemia heterozigot salah satu jalan keluar adalah inseminasi buatan dengan sperma berasal dari donor yang bebas dan Thalasemia troitPreventifDiagnosis prenatal masa kehamilan 8-10 minggu.Retrospektif - pada pasangan yang telah mempunyai anak thalssemia, dan sekarang hamil.Prospektif - pasangan pembawa sifat dan sementara baru hamil.