Presentasi Radiologi Stase IPD

Presentasi Radiologi Stase IPDOleh:Elita Dwi HapsariMuhd. Ilham bin AzidClemency Tan Xie NingSyafarrudin NurTantra Dewi RahardiyantiIdentitas PasienNama: Bp W.Usia: 47 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: WiraswastaAlamat: SlemanAnamnesisKeluhan Utama : Nyeri dadaRPS: 6 JSMRS pasien merasakan nyeri dada. Nyeri dada terasa pada dada bagian kiri menyebar hingga leher dan rahang namun tidak sampai lengan kiri. Nyeri tersebut rasa seperti tertusuk dan terasa kemeng. Rasa nyeri ini timbul saat pasien sedang beraktivitas yaitu sedang mengangkat barang2 dagangan. Pada saat nyeri pasien juga merasakan lemas, keluar banyak keringat dingin dan badan menjadi gementar. Nyeri dirasakan cukup lama 3jam, namun rasa nyeri agak berkurang kemudian timbul lagi.3JSMRS pasien dibawa ke RS PDHI Kalasan, dan diberikan obat yang diletakkan bawah lidah, dengan obat ini nyeri dada dirasakan berkurang. Kemudian pasien dirujuk ke RS Sardjito.Pasien pernah mengalami hal serupa 3 tahun yang lalu yaitu tahun 2008 dengan keluhan nyeri dada bagian kiri lalu pasien mondok di ICCU RS Sardjito.Setelah pasien keluar dari RS pasien tidak kontrol secara rutin.Setelah itu pasien sering mengalami keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan jika sedang melakukan aktivitas dan bekerja. Sesak nafas akan membaik jika digunakan untuk istirahat, dan sering kambuh jika kelelahan. Kadang-kadang pasien juga merasakan sesak nafas jika akan tidur.RPD: pernah mengalami keluhan serupa pada tahun 2008 (+) tidak kontrol rutin ke poli Jantung (+)

Riwayat Pribadi: Merokok sejak kecil (+) Kadar kolesterol dan asam urat sering tinggi (+)

Riwayat Penyakit Keluarga: Ayah dan kakak pasien pernah mengalami hal serupa (+)Pemeriksaan FisikKU: baik, CMVS: TD: 95/60mmHg N: 100 R: 20 T: 36.6CKepala: CA -/-SI: -/-Leher: Limfo nodi tidak ada pembesaran JVP 5cm+3Thorax: Jantung- IC tidak terlihat, IC teraba di SIC 5 sebelah kiri linea midclavicula, jantung membesar (+), suara jantung regular, bising (-)Paru- Dinding dada simetris, nyeri tekan (-), perkusi sonor (+), bunyi paru vesikuler (+), ronki (-) Abdomen- Supel, nyeri tekan (-), massa tumor (-), bunyi usus normal (+), timpani hepar dan lien tidak membesar, tidak teraba.Ekstremitas- Edema (-), akral hangat.Pemeriksaan PenunjangECG

Foto Xray

CardiomegalyLaboratorium Enzim jantung:CK 2486 U/L CKMB 276 U/LTroponins 0.70Heart FailureDEFINISITanda obyektif gang. struktur/fungsional jantung saat istirahat (kardiomegali, S3 gallop, murmur, abnormalitas ekokardiografi, ANP)danTanda-tanda khas gagal jantung (takikardia, takipneu, ronki paru, efusi pleura, JVP naik, edema perifer, hepatomegali)danGejala khas gagal jantung (sesak napas saat istirahat atau aktifitas, kelelahan, edema tungkai)

MANIFESTASI KLINISEdema perifer/kongestiEdema paruSyok kardiogenik (gejala low output) Tensi sangat tinggi (gagal jantung hipertensif)Sesak napas, kelelahan, mudah penat, anoreksiaSesak napas sangat berat saat istirahat kesadaran, akral dingin, lemahSesak napasSesak napas, mudah lelah Edema perifer, JVP naik, edema paru, hepatomegali, asites, retensi cairan, kakeksia Ronki basah halus atau basah kasar, efusi paru, takikardia, takipneu Perfusi perifer buruk, TD sistolik 90 mmHg, anuria/oliguria TD meningkat, ventrikel kiri menebal, fraksi ejeksi masih baik Tanda disfungsi ventrikel kanan, JVP naik, edema perifer, hepatomegali, asitesGejala klinis yg dominanGejalaTandaMOST COMMON SYMPTOMS AND PHYSICAL FINDINGS IN HEART FAILURE

SYMPTOMPHYSICAL FINDINGS

LEFT SIDEDDiaphoresisDyspneuTachicardi, tachypneuOrthopneuLoud P2Paroxysmal nocturnal dyspneuS3 gallopFatiqueRIGHT SIDEDJugular venous dystensionPeripheral edemaHepatomegalyRight upper quadrant discomfortPeripheral edemaKLASIFIKASI Abnormalitas struktur & kerusakan otot jantung(ACC/AHA)Stadium AResiko tinggi berkembang menjadi gagal jantung. Tidak ada gang.struktural & fungsional. Tidak ada S&SStadium BTerbentuk abnormalitas struktural. Tidak ada gang.fungsional. Tidak ada S&S.Stadium CSimtomatis terkait gang. Struktural yang mendasari. Stadium Dgang. Struktural lanjut. S&S signifikan saat istirahat meski sudah mendapat terapi medis maksimal.

Gejala terkait kapasitas fungsional gejala & aktifitas fisik(NYHA)Kelas ITidak ada batasan u/ aktifitas fisik. Aktifitas sehari-hari tidak membuat kelelahan, palpitasi, atau sesak.Kelas IIAda batasan aktifitas ringan. Tidak ada keluhan saat istirahat. Aktifitas sehari-hari menimbulkan kelelahan, palpitasi, atau sesak napas.Kelas IIIAda batasan aktifitas bermakna. Tidak terdapat keluhan saat istirahat. Keluhan meningkat saat aktifitas.Kelas IVTidak dapat melakukan aktifitas fisik tanpa keluhan. Ada gejla dsaat istirahat. Keluhan meningkat saat istirahat.Patofisiologi gagal jantungIncreased work load HypertensionMyocardial DysfunctionCoronary Heart DiseaseDecreased Ventricular Filling Valvular, cardiomyopathyCardiac Arrhythmias

Algoritma Dx.gagal jantungGagal jantung kronikAx., Px.fisik, EKG, rontgent toraxPeptida natriuretikKecurigaan gagal jantungEkokardiogram abnormalDx. alternatifEkokardiogram normalyatidakBNP> 400 pg/mlNT-pro BNP > 2000 pg/mlBNP 100-400 pg/mlNT-proBNP 400-2000 pg/mlBNP< 100pg/mlNT-proBNP < 400 pg/mlBelum pasti gagal jantungBukan gagal jantung

Gagal JantungPada Foto X-Ray21Gambaran Radiologis1. Gagal Jantung Kiri:a.Distensi vena di lobus superior, bentuknya menyerupai huruf Y, dengan cabang lurus mendatar ke lateral.b.Batas hilus pulmo terlihat kabur.c.Adanya edema pulmo keadaan awal.d.Ada tanda-tanda edema pulmo, meliputi edema paru intersisial dan alveolar.22Edema Intersisial: Edema ini menimbulkan septal lines yang dikenal sebagai Kerleys lines, ada 4 jenis:Kerley A: garis panjang di lobus superior paru, berasal dari daerah hilus menuju ke atas dan perifer.Kerley B: garis-garis pendek dengan arah horizontal tegak lurus pada dinding pleura dan letaknya di lobus inferior, paling mudah terlihat karena letaknya tepat di atas sinus costophrenicus. Garis ini adalah yang paling mudah ditemukan pada keadaan gagal jantung.Kerley C: garis-garis pendek, bercabang, ada di lobus inferior. Perlu pengalaman untuk melihatnya, karena hampir sama dengan pembuluh darah.Kerley D: garis-garis pendek, horizontal, letaknya retrosternal, hanya tampak pada foto lateral.Gambaran Radiologis (cont)23Edema Alveolar: Terjadi pengurangan lusensi paru yang difus mulai dari hilus sampai perifer bagian atas dan bawah. Gambaran ini dinamakan butterfly appearance, butterfly pattern atau bats wing pattern. Batas kedua hilus menjadi kabur.

Gambaran Radiologis (cont)242. Gagal Jantung Kanan:Vena cava superior melebar, terlihat sebagai pelebaran di suprahiler kanan sampai ke atas.Vena azygos membesar hingga lebih dari 2 mm.Efusi pleura, biasanya terdapat di sisi kanan atau terjadi bilateral.Gambaran Radiologis (cont)252. Gagal Jantung Kanan:Interlobar effusion atau fissural effusion. Sering terjadi pada fissure minor, bentuknya oval atau elips. Setelah gagal jantung dapat diatasi, maka efusi tersebut menghilang,sehingga dinamakan vanishing lung tumor sebab bentuknya mirip tumor paru.Kadang-kadang disertai dengan efusi pericardialGambaran Radiologis (cont)26Foto X-Ray (dari referensi)

NormalAbnormal: Kardiomegali, salah 1 penanda gagal jantung27Foto X-Ray (dari referensi)Chest Xray PA view on admission shows sharply marginated biconvex opacity in the right interlobar fissure.Chest Xray PA view after treatment of acute pulmonary edema with diuretics shows complete resolution of the opacity consistent with the diagnosis of pseudotumor or vanishing tumor or phantom tumor of the lung.

28Foto X-Ray (dari referensi)

Kerley's A lines (arrows)Kerley's B lines (white arrowheads)Kerley's C lines (black arrowheads)29Foto X-Ray (dari referensi)

Bat Wing pattern of pulmonary edema. Posteroanterior radiograph shows consolidation of perihilar and medullary portion of both lungs creating bat's wing or butterfly appearance30CT Scan

42-year-old woman with chronic thromboembolic disease. A, Axial image from non-ECG-gated CT scan of thorax, taken at level of right ventricular inflow chamber, depicts prominent papillary muscles (arrow) connected via fine chordae tendineae (arrowhead) to tricuspid valve leaflets. Note severe right ventricular dilatation resulting from chronic right ventricular heart failure. B, At slightly more caudal level, moderator band is well depicted (arrow) as it ramifies from interventricular septum to anterolateral wall of right ventricular apex. Moderator band conducts electrical apparatus of right bundle of His. Note also dilated segmental pulmonary artery in right lower lobe and evidence of intramural thrombus (arrowhead) resulting from chronic thromboembolic disease.

67-year-old man with congestive heart failure. Axial image at level of left ventricle, from contrast-enhanced CT scan of thorax without cardiac gating, shows prominent anterior papillary muscle (arrow). Left atrium is markedly dilated. Papillary muscle can also be seen in right ventricular apex (arrowhead).EchocardiographyEchocardiography

Two-dimensional echocardiographic still-frame images from a normal patient with a normal heart. Top: Parasternal long axis view during systole and diastole (left) and systole (right). During systole, there is thickening of the myocardium and reduction in the size of the left ventricle (LV). The valve leaflets are thin and open widely. Bottom: Parasternal short axis view during diastole (left) and systole (right) demonstrating a decrease in the left ventricular cavity size during systole as well as an increase in wall thickening. LA, left atrium; RV, right ventricle; Ao, aorta.

An echocardiogram is an extremely important test that helps determine the size, thickness and function of the various heart chambers and valves. It also helps estimate pressure within the lungs and determine whether or not the patients volume of blood is excessive.

Transesophageal echocardiography offers higher quality images than transthoracic studies. However, this technique is invasive and is best reserved for use when the quality of the two-dimensional echocardiogram is unacceptable.

Two-dimensional echocardiogram showing a four-chambers view of the heart in a patient with systolic dysfunction. Note dilated LV. (LV = left ventricle; RV = right ventricle; RA = right atrium; LA = left atrium)

Two-dimensional echocardiogram showing a four-chambers view of the heart in a patient with diastolic dysfunction. Note the normal LV size with hypertrophy.

Left: an echocardiogram of a normal heart: notice how the left ventricle (LV) is clear and full of blood. Right: an echocardiogram with a thickened left ventricle wall (Left Ventricular Hypertrophy), a sign of heart failure. Abbreviations: LV=left ventricle; RV: right ventricle; LA=left atrium.

Thank you!!PRELOAD : THE VENTRICLE WALL TENSION AT THE END OF DIASTOLE ( THE STRECH ON THE VENTRICULAR FIBERS JUST PRIOR TO CONTRACTION )

AFTERLOAD : THE VENTRICLE WALL TENSION DURING CONTRACTION

CONTRACTILITY : PROPERTY OF HEART MUSCLE THAT ACCOUNTS FOR IN THE STRENGTH OF CONTRACTION, INDEPENDENT OF THE PRELOAD AND THE AFTERLOAD.

CARDIAC OUTPUT : SV X HR

SV : STROKE VOLUME HR : HEART RATE

EJECTION FRACTION : STROKE VOLUME END DIASTOLIC VOLUME

NORMAL RANGE : 55 - 75 %

STROKE VOLUME : VOLUME OF BLOOD EJECTED FROM THE VENTRICLE DURING SYSTOLEMekanisme kompensasiIncreased Heart RateSympathetic = Norepinephrine

DilationFrank Starling = Contractility

NeurohormonalRedistribution of Blood to the Brain