HEAD INJURYdapat menyebabkan fraktur pada tengkorak dan trauma jaringan lunak / otak atau kulit seperti kontusio / memar otak, edema otak, perdarahan atau laserasi, dengan derajat bervariasi tergantung pada luas daerah trauma

Epidemiologisemua umurPria : wanita = 3-4 : 1.Biasanya karena kecelakaan lalu lintas.

Amerika: kematian paling besarEpidemiologi

EtiologiPenyebab cedera kepala :Kecelakaan lalu lintasJatuhTrauma benda tumpulKecelakaan kerjaKecelakaan rumah tanggaKecelakaan olahragaTrauma tembak dan pecahan bom

KLASIFIKASIBerdasarkan patologi:Komosio serebriKontusio serebriLaserasi serebriBerdasarkan lokasi lesi:Lesi difus jaringan otakLesi kerusakan vaskular otakLesi fokal:Kontusio dan laserasi serebriHematoma intrakranial:Hematoma epiduralHematoma subduralHematoma subaraknoidHematoma intrasereberalHematoma intrasebelar

KLASIFIKASI

Mekanisme: berdasarkan adanya penetrasi duramater Trauma tumpul: - kecepatan tinggi: tabrakan mobil - kecepatan rendah: terjatuh, dipukul Trauma tembus: luka tembus peluru dan cedera tembus lainnyaKeparahan cedera Ringan: GCS 13-15 Sedang: GCS 9-12 Berat: GCS 3-8Morfologi Fraktur tengkorak: - Kranium: linear/stelatum, depresi/non, terbuka/tertutup, - Basis: dengan/tanpa kebocoran CSF, dengan/tsnps krlumpuhan N VII Lesi intrakranial - Fokal: epidural, subdural, intraserebral - Difus: konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus

Derajat kesadaran

KategoriGCSGambaran KlinikCT Scan otakMinimal15Pingsan (-), defisit neurologi (-)NormalRingan13-15Pingsan 10 mnt s/d 6 jamdefisit neurologik (+)AbnormalBerat3-8Pingsan >6 jam,Defisit neurologik (+)Abnormal

Mekanisme Trauma

*(Hoffman dkk., 1996)Gejala Fisik/SomatikNyeri kepalaDizzinesNauseaVomitus Gejala kognitifGangguan memoriGangguan perhatian, Gangguan berfikir kompleksGejala emosional/kepribadianKecemasanIritabilitas132

Komponen utama pem.neurologis pd pasien cedera kepala :Bukti eksternal trauma laserasiTanda fraktur basis kraniiTingkat kesadaran (GCS)Pem.neurologis menyeluruh (reflek pupil)

Tipe trauma kepala

Trauma kepala terbuka

Trauma kepala tertutup (Komusio serebri/Gegar otak, Kontusio serebri /Memar otak, Perdarahan sub dural, Perdarahan Intraserebral )

TRAUMA TERBUKA

Trauma kepala terbukaTrauma kepala ini menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi duramater. Fraktur longitudinal sering menyebabkan kerusakan pada meatus akustikus interna, foramen jugularis dan tuba eustachius.

Tanda-tanda klinik yang dapat membantu mendiagnosa adalah :Battle signHemotipanum Periorbital ecchymosisRhinorrhoeOtorrhoe

TRAUMA TERTUTUP

KOMUSIO/ KONKUSIO (Gegar otak)

Kebanyakan sembuh dalam beberapa detik atau menit.Biasanya ada retrograde dan anterograde amnesiaCT atau MRI kelihatan normal, tidak ada perubahan struktural.Beratnya concussion dilihat dari durasi hilang kesadaran dan amnesia.

KONTUSIO(Memar Otak)

Gejala klinisNyeri kepalaMual dan muntahOnset bertahap bila dibandingkan dengan infark iskemik atau pendarahanPerubahan tingkat kesadaran TIK Tidak ada tanda neurologis lokalPERDARAHAN INTRAKRANIAL

CT scan tanpa kontrasDIAGNOSISKOMPLIKASIHerniasiHidrosefalus obstruktifKejangaspirasi

IntubasiAntikonvulsiDiuretikKortikosteroidElevasi bagian kepala tempat tidurHiperventilasi

TATA LAKSANA

Perdarahan yang terjadi di rongga subarakhnoidAkibat pecahnya suatu aneurisma pembuluh darah serebral atau malformasi arterio-venosa yang ruptur

Presentasi klinisNyeri kepala hebat yang tiba-tiba (bisa disertai mual dan muntah)Nyeri leher atau kaku kuduk serta punggungTanda iritasi meningeal (Brudzinski dan Kernig) 6-24jam setelah onzet seranganElevasi suhu tubuh (sedikit)FotofobiaHipertensiPusing, VertigoGangguan ingatanSindrom Korsakoffagitasi

CT scanPungsi lumbal Eritrosit dan xantokromia

DIAGNOSISKOMPLIKASIHidrosefalusKejangPerdarahan ulang mortalitas 70%

SUBARACHNOID HEMATOMA

Observasi AnalgesikProfilaksis serangan kejangBloker kanal kalsium untuk vasospasmeTATA LAKSANA

Gejala klinisPerubahan kesadaranNyeri kepalaMuntahLetargiHemiparesisOregularitas papil ipsilateral hematome

HEMATOM SUBDURAL

Intervensi bedah saraf dini (dalam 4 jam)Hiperventilasi bila pasien mengalami perburukanTekanan arterial rerata harus >90 mmHgTATA LAKSANA

Gejala klinisHilang kesadaran singkat setelah trauma kepalaDiagnosisCT scan memperlihatkan lesi lentikular, sering di regio temporal atau tomporoparietal

HEMATOMA EPIDURAL

Stabilisasi saluran napas, pernapasan, sirkulasi dan vertebra servikalisEvaluasi bedah saraf emergensiEvakuasi hematoma

TATA LAKSANA

BASILAR FRACTURE

http://www.emsmagazine.com/article/photos/1242402277713_46-3.jpg

DIAGNOSIS HEAD INJURYDisfungsi CNS unilateralFocal intracranial lessionPupil asimetris > 1 mmIntracranial injuryPupil yang lebih besar ipsilateral dengan massa di otakCT scan untuk memastikan lokasi lesi

Lakukan CT Scan, sensitif untuk mendeteksi fraktur. Evaluasi adanya:Hematoma epiduralSAH dan perdarahan intraventrikelKontusio dan perdarahan jar. OtakEdema serebriObliterasi sisterna perimesensefalikPergeseran garis tengahFraktur kranium, cairan dalan sinus, dan pneumosefalus

Pemeriksaan penunjangRadiografi kranium ada tdknya fraktur.CT scan kranial jk tjd penurunan tingkat kesadaran/fraktur kranium yg disertai kebingunan, kejang, tanda neurogis fokal.Angiografi Lumbal pungsi untuk menentukan ada tidaknya darah pada LCS harus dilakukan sebelum 6 jam dari saat terjadinya traumaEEG

Urutan Tindakan Menurut PrioritasResusitasi Jantung Paru ABCPemeriksaan fisikPemeriksaan radiologiPemeriksaan laboratoriumTIK meninggiKeseimbangan cairan elektrolitNutrisiNeurorestorasi/ rehabilitasi

TIK meninggiTjd akibat edema serebri/ hematoma intrakranial.Di atas 20 mmHg sudah harus diturunkan dgn cara:HiperventilasiTerapi diuretikDiuretik osmotik (Manitol 20%)Loop diuretik (Furosemid)

Posisi tidurBagian kepala ditinggikan 20-30 derajat dgn kepala & dada pd satu bidang.

Keseimbangan cairan elektrolitNaCl 0,9% atau Ringer Laktat Pd saat awal (hari 1-2), pemasukan cairan dikurangi u/ mencegah bertambahnya edema serebri.Stlh hari 3-4 dpt dimulai makanan peroral melalui pipa nasogastrik.

MENILAI JALAN NAPAS(AIRWAY)Bersihkan jalan nafas dari debris, muntahan, lepaskan gigi palsu, pertahankan tulang cervical segaris dengan badan (pasang collar cervical), pasang guedel bila dapat ditolerir.Jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas, lakukan intubasi

Tentukan apakah pasien bernapas spontan atau tidakPasang oksimeter nadi jika tersedia untuk menjaga saturasi O2 minimum 95%Jika jalan napas tidak terlindung atau pasien muntah, maka lakukan intubasi serta diventilasiMENILAI PERNAPASAN(BREATHING)

MENILAI SIRKULASI(CIRCULATION)Hentikan semua perdarahan menekan arterinyaPerhatikan adanya cedera intraabdomen atau dadaHR dan BP, EKG bila tersediaPasang jalur IV besar, pemeriksaan darah perifer & ABGBerikan larutan koloid

OBATI KEJANGDiazepam 10 mg IVBila tidak berhasil, fenitoin 15 mg/kgBB IV dengan kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit

MENILAI TINGKAT KEPARAHANCedera kepala ringan (kelompok risiko rendah)GCS: 15 (Sadar penuh, atentif, orientatif)Tidak ada kehilangan kesadaran (mis. Konkusi)Tidak ada intoksikasi alkohol atau narkobaPasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusingPasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepalaTidak adanya kriteria cedera sedang-berat

Cedera kepala sedang (kelompok risiko sedang)GCS: 9-14 (konfusi, letargi, atau stupor)KonkusiAmnesia pasca traumaMuntahTanda kemungkinan fraktur kranium (Battles sign, mata rakun, hemotimpanum, otorea atau rinorea CSF)KejangMENILAI TINGKAT KEPARAHAN

Cedera kepala berat (kelompok risiko berat)GCS: 3-8 (koma)Penurunan derajat kesadaran secara progresifTanda neurologis fokalCedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium

MENILAI TINGKAT KEPARAHAN

*ALGORITMA PENATALAKSANAAN TRAUMA KEPALATrauma KepalaFaktor Penyulit (-)Faktor Penyulit (+)Konsultasi Bagian TerkaitCKR (GCS 14-15)CKS (9-13)CKB < 9ObservasiDefisit Neurologis (-)Defisit Neurologis (+)Minimal 24 jamHead CT ScanIntra Cerebral Hematom > 30 cc (+) dan atauSub Dural Hematom Luas (+) dan atauEpidural Hematom (+) dan atauFraktur depressed (+) dan atauFraktur impressi (+)Fraktur terbuka (+)Intra Cerebral Hematom > 30 cc (-) danSub Dural Hematom Luas (-) danEpidural Hematom (-) danFraktur depressed (-) danFraktur impressi (-)Fraktur Terbuka (-)Bedah SarafSarafSaraf

Pengawasan dan Penanganan Faktor Penyulit dan KomplikasiSarafBLPLFaktor penyulit : Cedera diluar kepala LAMPIRAN 1

*Trauma KepalaRisiko tinggiRisiko rendahPulang dengan edukasi pada caregiverCedera IntrakranialFraktur KalvariaTanpa cedera intrakranial dan fraktur kalvariaMondokKemungkinan intervensiGCS 14-15CT Scan kepalaRe-evaluasiFraktur Terbuka, basilar atau depressedFraktur simple GCS = 14Fraktur simple dan GCS = 15Konsultasi Bedah sarafAntibiotikMondokMondok untuk observasiKemungkinan intervensiPulang dengan edukasi pada caregiverRe-evaluasiGCS = 14GCS = 15Pulang dengan edukasi pada caregiverObservasi UGD6-12 jamDeteriorasiGCS

*Trauma KepalaPasien KooperatifPasien tidak kooperatifRSI with short acting agentCT (+)CT (-) dan GCS < 13CT (-) dan GCS >= 13Kemungkinan intervensiMondokGCS 9-13CT Scan kepalaMondok(+) CT(-) CTKemungkinan operatifIntervensiMondok ICUCT Scan Kepala(+) CT(-) CTObservasi di UGD6-12 jamKemungkinan operasiIntervensiMondokGCS tak berubahGCS meningkatEkstubasi segera dgn observasi 24 jamICU dg ulang CT scanGCS 13 atau 14Atau defisit neurologis +GCS meningkat menjadi 15Dan tanpa defisit neurologisPulang dengan edukasi pada caregiverMondokMemburukGCS meningkat menjadi 15Dan tanpa defisit neurologisPulang dengan edukasi pada caregiverCT Scan ulang segeraObservasi 6-12 jamLAMPIRAN 3

*Trauma KepalaProteksi Jalan nafasStabilisasi vertebra cervicalManitolTinggikan kepalaHiperventilasiPemeriksaan lengkap IEvaluasi dan pemeriksaan I1. Pertahankan P02 > 60 mmHG, SBP > 120 mmHG, HCT > 30GCS < 9Pencegahan kemungkinan peningkatan TIKReevaluasi dan pemeriksaan IIKemungkinan operatifIntervensiMondok ICUPertahankan P02 > 60 mmHG, SBP > 120 mmHG, HCT > 30CT (+)CT (-)CT Scan Kepala(+)EpiduralSubduralSAHKontusioEdema serebri berat yang disertai kenaikan TIK(-)DAITanpa tanda herniasiTanda herniasi (+)Reevaluasi dan pemeriksaan IICT Scan KepalaKemungkinan operatifIntervensiMondok ICUNB: PO2: tekanan partial O2; SAH: sub arachnoid haemoraghe; SBP: systolic blood pressure; DAI: diffuse axonal injury; HCT: hematokrit LAMPIRAN 4

KOMPLIKASIGejala sisa cedera kepala beratKetidakmampuan fisik (disfasia, hemiparesis, palsi saraf kranial)Ketidakmampuan mental (ggg kognitif, perubahan kepribadian)Kebocoran cairan serebrospinalEpilepsi pascatrauma Profilaksis: diberikan fenitoin (dilantin) dgn dosis 3-4 x 100 mg/ hari selama 7 hari.

Sindrom pascakonkusiNyeri kepalaVertigoDepresiGgg konsentrasiHematoma subdural kronik

InfeksiRisiko tinggi infeksi: fraktur tulang terbuka, luka luar, fraktur basis cranii.Profilaksis: ampisilin 3 x1 gram/ hari IV slm 10 hari.Bila curiga meningitis: ampisilin 4 x 3 gram IV + kloramfenikol 4 x 1 gram IV selama 10 hari.

TRAUMA ABDOMEN

Definisi & Etiologi

TIPE CEDERABerdasarkan organ yang terkena dapat dibagi dua:Pada organ padat gejala utama perdarahan, seperti:HeparLimpaPada organ berongga gejala utama peritonitis, seperti:UsusSaluran empedu

TRAUMA TEMBUS ABDOMEN

GEJALA KLINISHipotensi berat atau peritonitis + takikardia.Takipnea atau stabilitas hemodinamik dengan nyeri tekan pada abdomen minimal sampai tidak ada.henti jantung.

Usus merupakan organ yang paling sering terkena pada luka tembus abdomen

DIAGNOSISanamnesis dan pemeriksaan fisik, luas cederaCT scanUltrasonografi abdomenLavase peritoneal diagnostikEksplorasi operatif adalah standar emas untuk mendiagnosis cedera intraperitoneal.

KOMPLIKASI KLINISinfeksi atau absessindrom kompartemen abdomenperdarahan intra-abdomen atau retroperitonealedema viseral.

TATA LAKSANAIndikasi untuk tata laksana operatif meliputi:Kegagalan memperbaiki keadaan secara klinis setelah resusitasi cairan.Ada tanda rangsang peritoneal yang menunjukkan laserasi hati/limpa.Terlihat cairan peritoneal bebas pada CT scan / ultrasonografi.Pasien yang stabil perlu dipantau secara ketat perubahan tanda vital, tanda rangsang peritoneal dan pemeriksaan abdomen serial.Semua pasien cedera tembus abdomen harus menerima antibiotik dan profilaksis tetanus.

Whitehouse and Weigelt Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009 17:13 doi:10.1186/1757-7241-17-13

TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

TRAUMA TUMPUL ABDOMENMekanisme terjadinya :Deselerasi cepatAdanya organ-organ yang tidak mempunyai kelenturan seperti:HatiLimpaPankreasGinjal

Manifestasi KlinisAdanya darah/cairan usus -> nyeri tekan, nyeri ketok dan nyeri lepasAdanya darah dapat ditentukan dgn shifting dullnessAdanya udara bebas dpt diketahui dgn hilang atau beranjaknya pekak hatiBising usus biasanya melemah atau menghilangRangsangan peritoneum dpt pula berupa nyeri alih di daerah bahu terutama sebelah kiri

PATOFISIOLOGICedera intra-abdomen biasanya disebabkan oleh kekuatan kompresif atau deselerasi.Limpa merupakan organ yang paling sering terkena cedera, diikuti hati dan usus kecil dan besar.

DIAGNOSISAnamnesis dan pemeriksaan fisikUltrasonografiCT dengan kontras oral dan intravenaLavase peritoneal diagnostik

DIAGNOSISTanda-tanda adanya trauma tumpul:Nyeri tekan abdomenAbrasiEkimosisJejas setir atau sabuk pengaman

Inspeksi Tanda eksternal dari cidera Note patterns of abrasion and/or ecchymotic areas.Pola luka untuk (lap belt abrasions, steering wheelshaped contusions). Pola pernafasan karena pernafasan abdomen -> spinal cord injury Note abdominal distention and any discoloration.Bradycardia -> darah bebas di intraperitoneal Cullen sign (periumbilical ecchymosis) -> perdarahan retroperitoneal/intraabdominal Flank bruising dan pembengkakan -> cedera retroperitoneal

Palpasi Meperhatikan respon dari pasien, adanya masa abnormal , tenderness, dan deformitasFullness and doughy consistency -> perdarahan intraabdominal. Krepitasi / instabilitas kubah thorak bagian bawah cedera limpa dan hati akibat cedera tulang rusuk bawah

Instabilitas pelviccedera sal kemih bagian bawah serta hematoma pelvic dan retroperitoneal.Lakukan pemeriksaan rectal and bimanual vaginal pelvic untuk mengidentifikasi kemungkinan cedera dan perdarahanTanda peritonitis (eg, involuntary guarding, rigidity) akibat kebocoran isi usus.

Auskultasi Perkusi Abdominal bruit mungkin -> penyakit vascular/traumatic arteriovenous fistula

Perkusi tenderness merupakan tanda peritoneal

Pemeriksaan PenunjangPem.lab :HemoglobinHematokritLeukositAnalisis urinPem.radiogis : foto polos abdomen 3 posisiIVP atau sistogramultrasonography (FAST) CT scanLavase peritoneal diagnostik

PenatalaksanaanABCSegera pasang pipa lambung selain utk diagnostik, u/ mencegah terjadinya aspirasi bila terjd muntahKateter u/ mengosongkan kandung kemih dan menilai urinTindakan laparotomi u/ mengetahui organ yg mengalami kerusakanBila terdapat perdarahan penghentian perdarahanPd organ berongga, penanganan kerusakan berkisar dr penutupan sederhana sampai reseksi sebagian

Whitehouse and Weigelt Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009 17:13 doi:10.1186/1757-7241-17-13

KOMPLIKASI KLINISPerdarahan terus-menerus InfeksiGagal organKematian

Trauma Organ Spesifik

Trauma Diafragma Terjadi sekunder dari trauma tumpul atau tembus.Ruptur terjadi pada sisi sebelah kiri.Pemeriksaan : CT scan dan laparoskopi.Keterlambatan dalam menentukan diagnosis dapat menigkatkan morbiditas dan mortalitas.

Trauma Pankreas Jarang, sering terlihat setelah terjadi trauma tumpul.Pasien merasa nyeri pada epigastric atau punggung.Serum enzim pancrease tidak spesifik.Pemeriksaan : CT scan.

Trauma Kandung KemihTerjadi pada pasien yang mengalami fraktur pelvis.Hematuria.Pemeriksaan : retrograde cystogram dan CT scan.

Trauma Panggul Bersamaan dengan trauma pada ginjal.Pemeriksaan : CT scanRetroperitoneal hematoma mungkin bisa false positif pada DPL or USG.

TRAUMA GINJALTrauma ginjal: tersering pada tr. Urinarius80% trauma penetran ginjal (+) trauma intra-abd lainTrauma tumpul minor (85%) & mayor Minor: contusio, di th/ konservatifMayor: laserasi korteks dalam dg extravasasi, hematoma perinefrik besar, trauma thd vaskularisasi

DERAJAT (AAST)

MANIFESTASI KLINIS & PEMERIKSAANRiwayat + nyeri + jejas / luka pada area kostovertebraPalpasi nyeri tekan & ketegangan ototMassa jarang terabaJika teraba massa retroperitoneal ok hematoma atau urinomaTanda iritasi peritoneumSering disertai: fraktur iga terbawahHematuria mikro / makroskopikTrauma tajam dg semua hematuria perlu pencitraanJika (-) hematuria kemungkinan cedera berat tetap ada

DIAGNOSISIVP: pilihan pertama. lain: CT scan, arteriografiGambaran: eksresi kontras , garis psoas / kontur ginjal < jelas, skoliosis menjauhi sisi terkena, (-) ada ekskresi (cth: avulsi/oklusi p.d, cedera pedikel), ada bag. Ginjal (-) terlihat (cth: laserasi dalam, avulsi)IVP N dapat ok trauma ringanGinjal kontralateral perlu dinilai u/ pertimbangan nefrektomi

KOMPLIKASI Komplikasi:Dini : perdarahan, extravasasi urin, abses, sepsis, fistel urin & HTLanjut: HT, fistel arteriovena, hidronefrosis, urolitiasis, pielonefritis kronik

TATALAKSANATrauma tajam (cenderung agresif), trauma tumpul (cenderung konservatif)Th konservatif (cth: u/ trauma tumpul minor):Istirahat, analgesik, observasi status ginjal (pem. Lokal, Hb, Ht, endapan urin)Trauma tumpul mayor (laserasi kortex dg extravasasi, hematoma perinefrik besar, trauma p.d) explorasi

ALGORITMA (tanpa CT Scan)Trauma tembusHematuria (>5/LPB)Stabil (-) stabilLaparotomi ExplorasiIVPAbnormal / (-) InformatifNormalExplorasiObservasiHematoma retroperitoneal luas/berdenyutHematoma (-) luasObservasiExplorasi

ALGORITMA (tanpa CT Scan)Hematoma retroperitoneal:Luas explor(-) luas obsN observasiAbn explorasi(-) informatif (+) trauma lain: explor (-) trauma lain: obs

TRAUMA HATISering baik ok trauma tumpul atau penetranHemostasis spontan sering (50% pada laserasi kecil saat dilaparotomi)Banyak trauma hati hanya perlu pengawasan, & (-) drainasePrognosis:Mortalitas: 8-10% tergantung derajat & penyakit penyertaGrade 1-3: mortalitas biasanya ok penyakit penyertaGambaran klinis & pemeriksaan:Nyeri & nyeri tekan kanan atas, dapat refer ke bahu kananDapat datang dg keadaan shok hipovolemik (hipotensi, urin output, CVP), kadang dg distensi abdominalLab: leukositosis (biasanya >15000) sering pada ok trauma tumpul

TATALAKSANATatalaksana umum:Kontrol perdarahan, pengangkatan jar. Non vital, drainaseLaserasi dangkal simple suture, atau penggunaan agen hemostaticLesi > parah tindakan tambahan (cth: deep mattress sutures, packing, dbridement, resection, mesh hepatorrhaphy, dll)Laserasi yg terus berdarah walau sudah dikontrol scr lokal Tractotomy membuka lesi u/ mencari sumber p.d lalu diligasiSetelah diligasi masih berdarah pringles maneuver*

Pringles Maneuver u/ mengetahui sumber p.d Setelah diclamp darah berhenti sumber dari cabang a.hepatika atau v.porta Setelah diclamp mx pdarahan sumber dari cabang v.hepatika atau v.kava Maneuver ini jg dapat u/ visualisasi (saat melakukan suture) Hati2 efek oklusi p.d t.u pada ps hipotermi biasanya 15-20mnt, bbrp laporan: oklusi ~1jam dg steroid dilaporkan aman

Tatalaksana lain / alternatif:Temporary packing: t.u jika teknik diatas gagal mengontrol pdarahanAlternatif u/ laserasi dalam finger fracture hepatotomyReseksi heparabsorbable mesh

Th konservatif, non-opPs trauma hati tumpul dg hemodinamik stabil tanpa indikasi u/ explorasiBiasanya ps ini dievaluasi dg USG jika AbN (+) CTscan dg kontras extravasasi (-) biasanya non-op

TRAUMA USUS KECILInsiden:Bag. Yg paling sering terkena ok trauma penetran5-20% pada trauma tumpulGambaran Klinis & Pem. Fisik:seat belt sign curiga trauma enteric & mesentericKebanyakan trauma tumpul tanda peritoneal (+) , namun laserasi kecil dapat tanda peritoneal (-) Jika ps dg tanda peritoneal (+), atau hemodinamik (-) stabil laparotomi, dx ditegakan intra-operative

Hollow viscus injuries biasanya dx sering telat t.u ok trauma tumpulPemeriksaan Penunjang:Foto polos, DPL, CT

TATALAKSANALaparotomi Perdarahan dikontrol dg clamp atau sutureTrauma penetran(luka tembak) harus didebridemenJika laserasi luas (+), segmen devaskularisasi, atau laserasi multipel direseksi & direanastomosisJika mesenteric hematoma (+) harus diexplorasiPerawatan post operative:Istirahat, NGT(u/ dekompresi hingga peristaltis kembali)

KomplikasiKomplikasi post operative:Abses intra-abd & sepsis, kebocoran anastomosis, infeksi, enteric fistula, intestinal obsShort bowel syndrome (diare persisten, kehilangan protein & lemak, BB )

TRAUMA COLONInsiden:Biasanya ok trauma penetrasi. Jarang ok trauma tumpul (5%)M.p trauma tsering no 2 (luka tembak), no 3 (luka tusuk)Gambaran klinis & Pemeriksaan:(+) peritoneal sign Indikasi u/ laparotomi, namun (-) pada pem. Fis (-) menjamin bahwa (-) ada trauma kolonLuka tembak biasanya sudah cukup u/ memulai laparotomiDPL, CTscan dg triple contrast (oral, IV, rectal)Foto ro (free air pneumoperitoneum), DRE ((+) darah)

TATALAKSANATatalaksana op: primary repair, colostomyKriteria umum u/ primary repair:Diagnosis dini (4-6jam), ps (-) shok lama / hipotensi, peritoneal cavity (-) gross contamination, (-) colonic vascular injury, kebutuhan transfusi < 6unitps dg low risk (+ dg kontaminasi min, & hemodinamik stabil) primary closure / resection dg primary anastomosisPs dg high risk reseksi & colostomy

Komplikasi post-operative:Abses, kebocoran anastomosis, peristomal hernia, morbiditas & mortalitas terkait dg penutupan colostomy

1st, 2nd SurveyKeteranganAirway Apabila perlu: berikan O2, intubasi, imobilisasi cervikal hingga letak pasti trauma dikBreathing Auskultasi: suara nafas, lihat asimetri dada, flail segment, luka terbuka Palpasi dd dada crepitus cth: pneumothorax, fraktur costae Apabila perlu: pulse oximetry, capnographyCirculation Hentikan perdarahan luar yg terlihat Cek: nadi, CRT, TD Pasang IV line (dianjurkan 2) Resusitasi cairan segera mx kontroversi sebaiknya FAST dl t.u ps yg (-) stabil scr hemodinamikDisability Cek derajat kesadaran, pupil idealnya sblm obat (c/ sedatif, analgesik, paralitik)Exposure Lepaskan pakaian lakukan 2ndary survey, hati hipotermia Jangan lgs melepaskan benda asing yg tertancap butuh konsultasi bag. Surgical & dilakukan ditempat yg terkontrol Cek: ekimosis, eritema, di area klavikula & abd, nyeri tekan, distensi, rigidity, guarding seat belt sign 25% ps (+) intra-abd injury cek pelvis, genitalia ((+) darah di meatus uretra?), DRE Jika (+) darah di meatus, prostat KI kateter urin

1st & 2nd SurveyKeteranganResusitasi cairan Resusitasi cairan akut kontroversi, ok: Studi: infus crystalloid yg cepat & banyak dapat meggg formasi & mencairkan fk pembekuan darah perdarahan Usaha u/ mencapai normotensive (-) dianjurkan Sebaiknya goal 80-90mmHg sistol, atau MAP 70mmHg lakukan infus crystalloid, lalu dapat dg RBC (disesuaikan dg kbthn)Indikasi Laparotomi Kebanyakan trauma penetrans butuh laparotomi Ps yg (-) stabil scr hemodinamik, baik ok trauma tumpul/penetran, dg screening test (FAST, DPL) (+) I u/ kontrol perdarahan & evaluasi trauma Ps trauma tumpul + stabil obs jika (-) stabil intervensiKonsultasi Bedah t.u pada ps yg (-) stabil scr hemodinamikLab: Hb, Ht, platelet, screen u/ transfusi, lactate lv (I shok), urin (hematuria)

Pelvic FracturesMekanismeKompresi APTerbukanya cincin pelvis, kemungkinan perdarahan komplek posterior pelvis dan a. Iliaka internaKompresi lateralMenyebankan rotasi interna hemipelvis, volume pelvis dikompresi -> srg perdarahan yg mengancamVertical shearShear force berkekuatan tinggi pd permukaan vertikal 1Kombinasi

X

Physical Examinationrotation of the iliac crests -> serious pelvic fractureLeg length discrepancy -> hip injury or cephalad migration of an unstable hemipelvisEcchymosis in the periumbilical area (Cullens sign) or flanks (Grey Turners sign)point tenderness (from the symphysis anteriorly to the sacrum and SI joints posteriorly)

digital rectal examination (evaluate sensation, sphincter tone, position and consistency of the prostate)

Associated Pelvic InjuriesUrologicgross hematuriaNeurologicVertical sacral fractures or transverse fractures above the S4 level.neurologic deficits

DiagnosisPXRCT provides detailed informationEvaluation of HemorrhageDPLFAST (shows free fluid is widely used as a triage point to decide on laparotomy in a hemodynamically unstable patient)

HYPOVOLEMIC SHOCKTerganggunya sistem sirkulasi akibat dari volume darah dalam pembuluh darah yang berkurang.(Ilmu Penyakit Dalam)

ETIOLOGI Ilmu Penyakit Dalam

PerdarahanHematom subkapsular hatiAneurisma aorta pecahPerdarahan gastrointestinalPerlukaan berganda

Kehilangan plasma Luka bakar luasPankreatitisDeskuamasi kulitSindrom dumpingKehilangan CESMuntah (vomitus)DehidrasiDiareTerapi diuretik yg sgt agresifDiabetes insipidusInsufisiensi adrenal

PatofisiologiVolume intravaskuler

Aliran darah yang balik ke jantung

Pengisian ventrikel

Stroke volume

Cardiac output

Hipoperfusi jaringan

Syok hipovolemik

GEJALA KLINIS

RINGAN( < 20% vol. Darah)SEDANG( 20-40% vol. Darah)BERAT( > 40% vol. Darah)Ekstremitas dinginSama, di (+) takikardiaSama, di (+) hemodinamik tak stabilCRT TakipneaTakikardi bergejalaDiaporesisOliguriaHipotensiVena kolapsHipotensi ortostatikPerubahan kesadaranCemas

DiagnosisKetidakstabilan hemodinamikDitemukan adanya sumber perdarahan sulit jika perdarahan terjadi dalam GIT / hanya terjadi penurunan jumlah plasma dalam darahKehilangan plasma hemokonsentrasiKehilangan cairan bebas hipernatremia

TatalaksanaPosisi kaki ditempatkan lebih tinggiMenjaga jalur pernapasan Resusitasi cairan (IV)Cairan koloid: Garam isotonus, Ringers laktat 2-4 L / 20-30mntCVP (Central Venous Pressure)Jalur intraarterial

Pemeriksaan tekanan baji paru dengan kateter Swan-Ganz -> mengetahui kebutuhan cairan untuk meningkatkan tekanan pengisian ventrikelHb 10g/dL : penggantian darah dengan tranfusi ( darah yang sudah diuji silang atau packed red cell tipe darah yg sesuai / O-negatif )

Meningkatkan MAP :nalokson bolus 30 mcg/kg dlm 3-5mnt dilanjutkan 60mcg/kg dlm 1jam dlm dextrose 5%Pada hipovolemia berat : + inotropik dengan dopamin, vasopressin, dobutamin u/ mendapatkan kekuatan ventrikel yg cukup setelah volume darah tercukupi

Prognosis & KomplikasiKerusakan organ jarang terjadiKomplikasi: SSP, hati, ginjal (gagal ginjal)

***********MAP : Mean Arterial Pressure*