Kelompok 17

Pemicu

Ny. Dorce, berusia 40 tahun mengeluh keputihan dan gatal di sekitar vagina sejak sebulan yang lalu. Sudah menggunakan air daun sirih, tetapi belum sembuh juga. Ny. Dorce khawatir kalau dia menderita kanker, maka ia beobat ke dokter.

Apa yang dapat dipelajari dari peristiwa ini ?

Learning Objective1. Menjelaskan definisi keputihan2. Menjelaskan etiologi dan patogenesis keputihan3. Menjelaskan definisi Pap Smear4. Menyebutkan langkah-langkah pemeriksaan Pap

Smear5. Menjelaskan pengambilan , penyimpanan ,

pengiriman spesimen6. Menjelaskan pemeriksaan dan pembacaan spesimen7. Menjelaskan pemilihan terapi yang tepat

1. Menjelaskan Definisi Keputihan

Definisi Keputihan

Leukorea berasal dari kata Leuco (benda putih) yang disertai dengan akhiran- rrhea (aliran / cairan yang mengalir).

Leukorea(white discharge, fluor albus, keputihan) adalah nama gejala yang diberikan kepada cairan yang dikeluarkan dari alat-alat genital yang tidak berupa darah, yang merupakan reaksi fisiologik ataupun patologik.

Ciri – Ciri Umum

• Keputihan yang disertai rasa gatal, ruam kulit dan nyeri.

• Sekret vagina yang bertambah banyak• Rasa panas saat kencing• Sekret vagina berwarna putih dan

menggumpal

Jenis Keputihan

• Keputihan dapat berupa :–Leukorea Fisiologik–Leukorea Patologik

Jenis KeputihanPemeriksaan Fisiologis Patologis

Warna Sekret Bening Kuning hingga Hijau

Kejernihan Sekret Jernih Agak Keruh

Bau Sekret Tidak Berbau Bau Amis

Leukosit Sekret Tidak ada / Sedikit Ada / Banyak (menandakan infeksi)

2. Menjelaskan Etiologi dan Patogenesis Keputihan

Etiologi Leukorea Fisiologik

Penyebab Leukorea Fisiologik :1. Bayi umur kira-kira 10 hari (pengaruh estrogen dari

plasenta terhadap uterus dan vagina janin)2. Sekitar menarche karena mulai terdapat pengaruh

estrogen3. Sekitar ovulasi, dengan sekret dari kelenjar-kelenjar

serviks uteri menjadi lebih encer4. Wanita dewasa yang dirangsang sebelum dan pada

waktu koitus (transudasi dari dinding vagina)5. Stress

Patofisiologik Leukorea Fisiologik

• Vagina merupakan organ reproduksi wanita yang sangat rentan terhadap infeksi

• Pada vagina terdapat bakteri flora normal, seperti Lactobacillus acidophilus yang berperan dalam menjaga ekosistem vagina melalui kondisi pH agar tetap asam (3,5 – 4,5) sehingga perkembangan bakteri patogen terhambat.

Patofisiologik Leukorea Fisiologik

• Karena disimpan glikogen untuk Lactobacillus berkurang dan pembentukan terhambat yang menyebabkan pH vagina naik

• Peningkatan pH menyebabkan perubahan flora normal.

Patofisiologik Leukorea Fisiologik• Untuk menjaga pH, Lactobacillus akan

merombak glikogen menjadi energi dan asam laktat yang bersifat asam

• Yang menentukan kadar glikogen adalah hormon estrogen, dimana estrogen mengaktifkan Growth Hormon untuk memudahkan penyimpanan glikogen dalam tubuh

Etilogi Leukorea Patologik

Penyebab Leukorea Patologik :1.Infeksi

1. Bakteri : Gardanerrella vaginalis, Neisseria gonorhoae

2. Jamur : Candida Albicans3. Protozoa : Trichomonas vaginalis4. Virus : Virus Herpes, Human Papilloma Virus

Etiologi Leukorea Patologik

2. Iritasia. kondomb. Sabun cuci dan Pelembut pakaianc. Cairan antiseptic untuk mandi, dll

3. Tumor atau jaringan abnormal lain4. Benda asing5. Radiasi6. Psikologis

Etiologi Keputihan

Jamur Candida dan Monilia• Menyebabkan rasa gatal pada vagina. Warnanya

putih susu, kental, berbau agak keras.dan meradang.

• Pemicunya adalah kehamilan, penyakit kencing manis, pemakaian pil KB, dan rendahnya daya tahan tubuh.

Etiologi Keputihan

Parasit Trichomonas vaginalis• Menyerang dinding vagina. • Pada sifat akut cairan keputihan sangat kental,

berbuih, berwarna kuning atau kehijauan dengan bau anyir. Pada kasus

• Kronik gejala lebih ringan dan tidak berbuih. • Ditularkan melalui hubungan seks, perlengkapan

mandi, atau bibir kloset• Keputihan karena parasit tidak menyebabkan

gatal, tetapi liang vaginanya nyeri bila ditekan.

Etiologi Keputihan

Bakteri Gardnella• Menyebabkan rasa gatal• Warna cairan keabuan, berair, berbuih dan

berbau amis. • Beberapa jenis bakteri lain juga memicu

munculnya penyakit kelamin seperti sifilis.

Etiologi Keputihan

Bakteri Neisseria gonorrhoea• Disebabkan oleh kuman gonokok. • Menginfeksi daerah dengan mukosa epitel

kuboid atau lapis gepeng yang belum berkembang, yakni pada vagina wanita sebelum pubertas.

• Menimbulkan nyeri pada saat berjalan, kemerahan dan bengkak pada labia mayora.

Etiologi Keputihan

Virus CondylomaDitandai tumbuhnya kutil-kutil yang sangat banyak disertai cairan berbau. Ini sering pula menjangkiti wanita hamil.

Etiologi Keputihan

Virus Herpes• Ditularkan melalui hubungan seks. • Bentuknya seperti luka melepuh, terdapat di

sekeliling liang vagina, mengeluarkan cairan gatal, dan terasa panas.

Etiologi Keputihan

Virus HPV• Termasuk famili papovavirus suatu virus DNA. • Menginfeksi membran basalis pada daerah

metaplasia dan zona transformasi serviks. • Infeksi ini ditularkan melalui kontak langsung. • Virus HPV merupakan penyebab utama

kanker serviks dan vagina.

Patofisiologi Leukorea Patologik

• Dalam kondisi normal, cairan yang keluar dari vagina mengandung sekret vagina, sel-sel vagina yang terlepas dan mucus serviks, yang akan bervariasi karena umur, siklus menstruasi, kehamilan, penggunaan pil KB

• Contoh salah satu etiologi keputihan adalah kandidiasis vaginalis yang disebabkan oleh Candida sp. terutama C. albicans karena perubahan kondisi vagina. Sel ragi akan berkompetisi dengan flora normal sehingga terjadi kandidiasis

3. Menjelaskan Definisi Pap Smear

Definisi Pap Smear

• Pap Smear adalah suatu pemeriksaan untuk mendeteksi adanya kelainan serviks seperti bakteri, virus, jamur, parasit, terutama kanker serviks.

4. Menyebutkan Langkah-Langkah Pemeriksaan Pap Smear

Langkah-Langkah Pemeriksaan Pap Smear

Persiapan Sebelum pemeriksaan, hendaknya

memberitahikan apa yg akan dilakukan kepada pasien.

Pastikan pasien sudah berkemih karena bisa menyebabkan ketidaknyamanan kepada pasien.

Atur semua bahan dekat dengan dengan tangan.

Tentukan agar privasi terjaga.

Langkah-Langkah Pemeriksaan Pap Smear

Atur posisi pasien. Menegakan sandaran setinggi 45° sehingga dapat langsung kontak mata dengan pasien untuk melihat ekspresi pasien.

Kaki pasien diletakkan di atas tempat sanggahan yang terdapat pada meja ginekologi.

Atur sanggahan sesuai dengan panjang kaki pasien. Berika penutup berupa kain untuk menutup bagian

perut dan paha, biarkan terbuka pada bagian yang akan diperiksa.

Langkah-Langkah Pemeriksaan Pap Smear

Pemasukkan spekulum• Spekulum tersedia dalam beberapa ukuran. Pemilan

spekulum disesuaikan dengan anatomi pasien. Apabila ragu, masukan jari yang telah dioleskan dengan pelumas air kedalam introitus vagina untuk menilai relaksasi dan dimensi orificium.

• Spekulum mempunyai 2 struktur yang pertama yaitu suatu pencetan untuk membuka mulut, dan yang kedua adalah skrup untuk mempertahankan mulut spekulum yang sudah terbuka.

• Spekulum dilumasi dengan air hangat, Jangan dengan jeli jika dilakukan hapusan Papanicolau.

Langkah-Langkah Pemeriksaan Pap Smear

• Masukkan 2 jari kedalam vagina dan tekan ke bagian bawah dengan lembut sehingga otot peritoneum pada orificium vagina posterior akan relaksasi.

• Sambil menekan kebawah, masukan mata spekulum ke dalam vagina ± 45°. Selah itu, putar pegangan spekulum kebawah ±90°.

• Setelah itu, buka mata spekulum dan kunci dengan skrup untuk dapat melihat serviks.

5. Menjelaskan Pengambilan , Penyimpanan , Pengiriman Spesimen

Pengambilan Spesimen

Jenis Spesimen :• Sekret vagina• Sekret servikal• Sekret Endoservikal• Sekret Endometrial• Sekret Forniks Posterior

Pengambilan Spesimen Sekret Vagina

Sekret vagina- Pasanglah spekulum steril tanpa memakai bahan

pelicin. - Apuslah sekret dari dinding lateral vagina 1/3

bagian atas dengan ujung spatula Ayre yang berbentuk bulat lonjong spt lidah.

- Ulaskan sekret yang didapat pada kaca objek secukupnya, jangan terlalu tebal dan jangan terlalu tipis.

Pengambilan Spesimen Sekret Vagina

- Fiksasi segera sediaan yang telah dibuat dengan cairan fiksasi alkohol 95% atau hair spray.

- Setelah selesai difiksasi minimal selama 30 menit, sediaan siap untuk dikirim ke Laboratorium Sitologi.

Pengambilan Spesimen Sekret Vagina

Kegunaan• Interpretasi status hormonal seorang wanita• Menentukan maturitas dari suatu kehamilan dengan menilai apakah kehamilan masih dalam masa evolusi, mendekati aterm, aterm, atau sudah postmatur.• Menentukan apakah suatu kehamilan muda terancam akan terjadi abortus.

Pengambilan Spesimen Sekret Servikal

Sekret servikal- Pasanglah spekulum steril tanpa memakai bahan

pelicin.- Dengan ujung spatula Ayre yang berbentuk bulat

lonjong seperti lidah, apuslah sekret dari permukaan portio serviks dengan sedikit tekanan tanpa melukainya. Gerakkan searah jarum jam, diputar melingkar 360 derajat.

- Ulaskan sekret yang didapat pada kaca objek secukupnya, jangan terlalu tebal dan jangan terlalu tipis.

Pengambilan Spesimen Sekret Servikal

Kegunaan• Untuk menentukan penyebab infeksi serviks

pada wanita yang mengalami keputihan/leukorrhoea.

• Untuk mendiagnosis dan deteksi dini lesi prakanker (displasia) dan kanker serviks

Pengambilan Spesimen Sekret Endoservikal

Sekret Endoservikal- Lekatkan sedikit kapas pada ujung alat

ecouvillon rigide jika hendak menggunakan alat tsb. Jika menggunakan cyto-brush tidak perlu tambahan kapas.

- Masukkan ecouvillon rigide atau cyto-brush ke dalam kanalis endoserviks sedalam 1 atau 2 cm dari orificium uteri eksternum

Pengambilan Spesimen Sekret Endoservikal

Kegunaan• Untuk mendiagnosis dan deteksi dini lesi

prakanker (displasia) dan kanker serviks, di mana predeleksi kanker serviks paling sering dijumpai di daerah squamo-columnar junction

• Untuk mendiagnosis penyakit-penyakit infeksi yang terdapat di dalam endoserviks, terutama infeksi chlamydia yang sering bersarang pada sel epitel endoserviks dan sel metaplastik

Pengambilan Spesimen Sekret Endometrial

Sekret Endometrial- Sebelum pengambilan bahan dimulai, penderita

diberitahu terlebih dahulu bahwa pengambilan bahan pemeriksaan ini akan menimbulkan sedikit rasa nyeri/mulas yang disebabkan oleh karena adanya kontraksi uterus

- Masukkan alat sapu endometrium ke dalam kanalis endoserviks kemudian lat didorong terus perlahan-lahan ke dalam, sampai di kavum uteri.

Pengambilan Spesimen Sekret Endometrial

- Di dalam kavum uteri bagian sapu dari alat tersebut yang berfungsi menampung sekret endometrial dikeluarkan, dan putarlah alat secara melingkar 360 derajat beberapa kali, kemudian masukkan kembali sapu tersebut ke tempat semula, barulah tarik alat keluar secara perlahan-lahan.

- Sekret yang didapat segera dibuat sediaan dengan mengulaskan sapu dari alat tersebut pada kaca objek

Pengambilan Spesimen Sekret Endometrial

KegunaanUntuk interpretasi sitohormonal seorang wanita, mendiagnosis penyakit-penyakit ketidakseimbangan hormonal, penyakit infeksi, tumor jinak (polip), dan tumor ganas endometrium

Pengambilan Spesimen Sekret Fornix Posterior

Sekret Forniks Posterior- Penderita dibaringkan dalam posisi terlentang

atau posisi miring ke samping dengan lutut dilipat ke atas, menempel pada perut

- Dalam keadaan bola karet dipijat, ujung pipet dimasukkan ke dalam vagina secara perlahan-lahan, sampai pipet menyentuh ujung vagina yang dapat diketahui bila terasa ada tahanan

Pengambilan Spesimen Sekret Fornix Posterior

- Lakukan penyedotan sekret dengan melepaskan tekanan pada ujung pipet perlahan-lahan,dan sekret dari forniks posterior vagina akan terhisap ke dalam pipet

- Kemudian ujung pipet ditarik keluar perlahan-lahan dengan cara yang sama seperti saat alat tersebut keluar dari vagina, perhatikan jangan sampai menyentuh bagian dinding vagina yang lain

- Sekret yang didapat diulaskan ke atas 1 atau 2 kaca objek, kemudian dibuat sediaan apus dengan bantuan sebuah batang kayu kecil atau tusuk gigi

Pengiriman Spesimen

1. Dikirim ke laboratorium oleh kurir atau oleh penderita sendiria.Dalam keadaan keringUntuk ini harus dilakukan fiksasi kering dengan hair spray/cytocrep/dry fix. Sediaan dikirim dalam amplop biasa bersama formulir permintaan pemeriksaan sitologi ginekologik yang sudah diisi lengkap

Pengiriman Spesimen

b. Dalam keadaan basahUntuk ini fiksasi dilakukan dengan cairan alkohol 95% dan sediaan dikirim ke laboratorium dalam botol berisi cairan fiksasi. Formulir permintaan pemeriksaan sitologi ginekologik dikirim terpisah dalam amplop tersendiri

Pengiriman Spesimen

2. Lewat pos- Fiksasi kering dengan hair spray- Sediaan dikemas dalam kotak karton/plastik

agar tidak pecah- Kotak dimasukkan ke dalam amlop yang

terbuat dari kertas tebal- Siap dikirim

Pemeriksaan Spesimen

Hasil pengukuran pH cairan vagina dapat ditentukan dengan kertas pengukur pH dan pH diatas 4,5 sering disebabkan oleh trichomoniasis tetapi tidak cukup spesifik. Cairan juga dapat diperiksa dengan melarutkan sampel dengan 2 tetes larutan normal saline 0,9% diatas objek glass dan sampel kedua di larutkan dalam KOH 10%. Penutup objek glass ditutup dan diperiksa dibawah mikroskop.

6. Menjelaskan Pemeriksaan dan Pembacaan Spesimen

Cara pembacaan spesimen

• Hasil pemeriksaan specimen di golongkan berdasarkan sistem Bethesda supaya pembacaan specimen seragam di seluruh dunia dan untuk menghindari kebingungan dalam hal membaca specimen.

Pap smear• ASC—atypical squamous cells. Squamous cells are the thin

flat cells that form the surface of the cervix. The Bethesda System divides this category into two groups:– ASC–US—atypical squamous cells of undetermined significance.

The squamous cells do not appear completely normal, but doctors are uncertain about what the cell changes mean. Sometimes the changes are related to human papillomavirus (HPV) infection (see Question 13). ACS–US are considered mild abnormalities.

– ASC–H—atypical squamous cells cannot exclude a high-grade squamous intraepithelial lesion. The cells do not appear normal, but doctors are uncertain about what the cell changes mean. ASC–H may be at higher risk of being precancerous.

• AGC—atypical glandular cells. Glandular cells are mucus-producing cells found in the endocervical canal (opening in the center of the cervix) or in the lining of the uterus. The glandular cells do not appear normal, but doctors are uncertain about what the cell changes mean.

Pap smear• AIS—endocervical adenocarcinoma in situ. Precancerous cells are

found in the glandular tissue.• LSIL—low-grade squamous intraepithelial lesion. Low-grade means

there are early changes in the size and shape of cells. The word lesion refers to an area of abnormal tissue. Intraepithelial refers to the layer of cells that forms the surface of the cervix. LSILs are considered mild abnormalities caused by HPV infection.

• HSIL—high-grade squamous intraepithelial lesion. High-grade means that there are more marked changes in the size and shape of the abnormal (precancerous) cells, meaning that the cells look very different from normal cells. HSILs are more severe abnormalities and have a higher likelihood of progressing to invasive cancer.

Pap smear• A physician may simply describe Pap test results to a patient as “abnormal.”

Cells on the surface of the cervix sometimes appear abnormal but are very rarely cancerous. It is important to remember that abnormal conditions do not always become cancerous, and some conditions are more likely to lead to cancer than others. A woman may want to ask her doctor for specific information about her Pap test result and what the result means.

• There are several terms that may be used to describe abnormal results.• Dysplasia is a term used to describe abnormal cells. Dysplasia is not cancer,

although it may develop into very early cancer of the cervix. The cells look abnormal under the microscope, but they do not invade nearby healthy tissue. There are four degrees of dysplasia, classified as mild, moderate, severe, or carcinoma in situ, depending on how abnormal the cells appear under the microscope. Carcinoma in situ means that abnormal cells are present only in the layer of cells on the surface of the cervix. However, these abnormal cells may become cancer and spread into nearby healthy tissue.

Pap smear• Squamous intraepithelial lesion (SIL) is another term that is used to

describe abnormal changes in the cells on the surface of the cervix. The word squamous describes thin, flat cells that form the outer surface of the cervix. The word lesion refers to abnormal tissue. An intraepithelial lesion means that the abnormal cells are present only in the layer of cells on the surface of the cervix. A doctor may describe SIL as being low-grade (early changes in the size, shape, and number of cells) or high-grade (precancerous cells that look very different from normal cells).

• Cervical intraepithelial neoplasia (CIN) is another term that is sometimes used to describe abnormal tissue findings. Neoplasia means an abnormal growth of cells. Intraepithelial refers to the layer of cells that form the surface of the cervix. The term CIN, along with a number (1 to 3), describes how much of the thickness of the lining of the cervix contains abnormal cells.

Pap smear

• Atypical squamous cells are findings that are unclear, and not a definite abnormality.

• Cervical cancer, or invasive cervical cancer, occurs when abnormal cells spread deeper into the cervix or to other tissues or organs.

7. Menjelaskan pemilihan terapi yang tepat

Terapi Yang Tepat

• Terapi Keputihan dapat dibedakan menjadi 2 yaitu:

1. Causal– Mengobati apa yang menjadi penyebab dari

keputihan itu sendiri.

2. Simptomatik– Mengobati gejala yang menyertai keputihan.

Terapi

• Amubisid– Metronidazol

• Memiliki efek trikomoniasid, efektif terhadap Trichomonas vaginalis.

• Untuk trikomoniasis pada wanita dianjurkan 3 kali 250 mg/hari selama 7-10 hari.

• Untuk vaginitis oleh infeksi campuran trikomonas dan kandida dengan tablet vaginal yang mengandung 500 mg metronidazol dan 100.000 IU nistatin.

• Kegagalan pengobatan dapat karena reinfeksi dari pasangannya, oleh sebab itu pihak laki-laki harus juga diobati 3 kali 250 mg/hari selama 7-10 hari.

Terapi

– Tinidazol• Mempunyai efek yang sama dengan metronidazol,

perbedaannya hanya pada masa paruhnya yang lebih panjang sehingga dapat diberikan sebagai dosis tunggal per hari, dan efek sampingnya lebih ringan dari metronidazol.• Dosis untuk trikomoniasis: dosis tunggal 2 g. Pasangan

seksual juga harus diobati dengan dosis yang sama.

Terapi• Antimikotik (anti-jamur)– Ketokanazol

• Merupakan golongan imidazol yang efektif terhadap berbagai jenis jamur seperti Candida. Bermanfaat untuk kandidiasis (mukokutan, vaginal, dan oral).

• Dosis : satu kali 200-400 mg sehari. tersedia juga dalam bentuk krim 2%.

– Mikonazol• Merupakan golongan imidazol sintetik yang menghambat aktivitas

jamur Candida, Microsporum, dan juga efektif terhadap beberapa kuman Gram positif.

• Tersedia dalam bentuk krim 2% untuk penggunaan intravaginal diberikan sekali sehari pada malam hari selama 7 hari.

Terapi

– Klotrimazol• Efektif terhadap vulvovaginitis oleh Candida albicans.• Tersedia dalam bentuk krim vaginal 1% atau tablet

vaginal 100 mg digunakan sekali sehari pada malam hari selama 7 hari, atau tablet vaginal 500 mg dosis tunggal.

– Nistatin• Menghambat pertumbuhan berbagai jamur dan ragi.• Tersedia tablet vagina mengandung 100.000 unit

nistatin, pemakaian 1-2 kali sehari selama 14 hari.

Terapi

– Air daun sirih• Berfungsi sebagai desinfektan, untuk menghambat

aktivitas jamur-jamur di vagina.• Baik digunakan sebagai pembersih vagina, gunakan

secara teratur 2 kali sehari.

Kesimpulan

Nyonya Dorce (40th) mengalami keputihan yang kemungkinannya di sebabkan oleh kanker atau infeksi bakteri/virus/parasit/jamur , yang penyebabnya dapat diketahui melalui pemeriksaan pap-smear.

Saran

Dilakukan pemeriksaan Pap-smear untuk mengetahui etiologi dan terapi yang akan dilakukan .

Daftar Pustaka• Djuanda A, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 1. Jakarta: Bagian Ilmu

Penyakit Kulit dan Kelamin FKUI, 1987.• Aziz F, editor. Onkologi Ginekologi. Edisi 1. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo, 2006.• Soper DE, Bump RC, Hurt WG. Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis. Am

J Obstet Gynecol 1990;166:100-103.• Anindita, Wiki. Santi Martini. 2006. Faktor Resiko Kejadian Kandidiasis vaginalis

pada akseptor KB. Fakultas Kesehatan Masyarakat. UNAIR. Surabaya.• Jarvis G.J. The management of gynaecological infections in Obstetric and

Gynaecology A Critical Approach to the Clinical Problems. 1994. Oxford University Press : Oxford.

• http://www.depkes.go.id/downloads/doen2008/puskesmas_2007.pdf• http://www.nlm.nih.gov/MEDLINEPLUS/ency/article/003911.htm.• http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Detection/Pap-test