HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

48
1 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL RS.Medika Gria Penerimaan Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan No. Revisi Tanggal Terbit Dr. Pengertian Tujuan Mendapatkan identitas pasien baru rawat jalan Kebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989 Prosedur 1 2 Menanyakan pasien baru atau lama, menanyakan tujuan poliklinik. 3 Nama pasien Tanggal lahir Nama orangtua/suami/isteri Pekerjaan Agama Alamat kantor/alamat rumah 4 5 Menyiapkan status pasien. 6 7 Menanyakan apakah membawa surat pengantar dari dokter lain 8 Jika ada menempelkan surat pengantar pada lembar dokumen pengantar 9 10 11 Memberikan kartu pasien kepada pasien 12 Mempersilahkan pasien menuju ke poliklinik yang dituju Instalasi Terkait 1. 2. No. Dokumen 1 Halaman 1 dari 1 Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350 Prosedur Standar Operasional Penerimaan Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan Proses kegiatan penerimaan pasien baru, pencatatan identitas pasien baru yang akan berobat ke rawat jalan Sapa pasien dengan senyum dan memberi salam "Selamat pagi/siang/sore, ada yang bisa kami bantu?" pasien : Petugas pendaftaran memasukkan data tersebut ke komputer dan secara langsung pasien tersebut akan mendapatkan nomor rekam medis.Satu pasien mendapatkan satu nomor rekam medis untuk selama pasien tersebut berobat je RS Medika Gria Menuliskan nomor RM pada folder RM Baru dengan menggunakan spidol bukan pulpen. Menyerahkan folder RM tersebut kepada pelaksana distribusi untuk mengantar RM ke Poliklinik yang dituju pasien. Membuatkan kartu berobat/gold card, dimana tercantum nama pasien dan nomor rekam medis.

description

fhdhy

Transcript of HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

Page 1: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

1 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL

RS.Medika Gria Penerimaan Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan

No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr.

Pengertian

Tujuan Mendapatkan identitas pasien baru rawat jalanKebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

Prosedur 1

2 Menanyakan pasien baru atau lama, menanyakan tujuan poliklinik.

3Nama pasienTanggal lahirNama orangtua/suami/isteriPekerjaanAgamaAlamat kantor/alamat rumah

4

5 Menyiapkan status pasien.

6

7 Menanyakan apakah membawa surat pengantar dari dokter lain

8 Jika ada menempelkan surat pengantar pada lembar dokumen pengantar

9

10

11 Memberikan kartu pasien kepada pasien

12 Mempersilahkan pasien menuju ke poliklinik yang dituju

Instalasi Terkait 1.2.

No. Dokumen 1

Halaman

1 dari 1

Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana

Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta

Utara 14350

Prosedur Standar Operasional Penerimaan Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan

Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan Keuangan

Proses kegiatan penerimaan pasien baru, pencatatan identitas pasien baru yang akan berobat ke rawat jalan

Sapa pasien dengan senyum dan memberi salam "Selamat pagi/siang/sore, ada yang bisa kami bantu?" Setelah diketahui sebagai pasien baru, pasien dipersilakan mengisi formulir pendaftaran sesuai dengan kartu pengenal, identitas yang harus diisi pasien :

Petugas pendaftaran memasukkan data tersebut ke komputer dan secara langsung pasien tersebut akan mendapatkan nomor rekam medis.Satu pasien mendapatkan satu nomor rekam medis untuk selama pasien tersebut berobat je RS Medika Gria

Menuliskan nomor RM pada folder RM Baru dengan menggunakan spidol bukan pulpen.

Menyerahkan folder RM tersebut kepada pelaksana distribusi untuk mengantar RM ke Poliklinik yang dituju pasien.Membuatkan kartu berobat/gold card, dimana tercantum nama pasien dan nomor rekam medis.

Page 2: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

2 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL

Judul SOP Penerimaan Pendaftaran Pasien Lama Rawat Jalan

No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr.

Pengertian Proses kegiatan penerimaan kunjungan ulang pasien rawat jalanTujuan Menyediakan rekam medis pasien rawat jalan lama Kebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

Prosedur 1.

2 Menanyakan pasien baru atau lama, dan tujuan poliklinik

3Setelah diketahui pasien lama, meminta gold card pasien yang bersangkutan

4

5 Jika gold card pasien hilang dibuatkan kembali.

6

7

8 Mempersilakan pasien menuju poliklinik yang dituju

Instalasi Terkait 1. Instalasi rawat jalan2. Kasir

Rumah Sakit Medika Gria

No. Dokumen

2

Halaman

1 dari 1

Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana

Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta

Utara 14350

Prosedur Standar Operasional Penerimaan Pendaftaran pasien Lama Rawat Jalan

Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan Keuangan

Sapa pasien dengan senyum dan memberi salam "Selamat pagi/siang/sore, ada yang bisa kami bantu?"

Jika pasien tidak membawa gold card maka petugas pendaftaran harus menanyakan nama dan alamat pasien, kemudian dicocokkan data tersebut dengan data yang ada dikomputer

Petugas menuliskan tanggal poliklinik yang dituju, nomor rekam medis dimasukkan kedalam tracer untuk diambil dari ruang penyimpanan

Petugas menerima berkas rekam medis pasien yang sudah diambil dari ruang penyimpanan kemudian memeriksanya kembali, jika ada perubahan data maka petugas menuliskan pada berkas rekam medis yang ada.

Page 3: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

3 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL

Judul SOP Pengurusan Klaim Asuransi atau Jamsostek

No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr.

Pengertian Proses kegiatan penerimaan klaim asuransi pasien rawat inap dan rawat jalanTujuan Kebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

Prosedur 1.

2.

3

4

5

6

7 Difotocopy untuk arsip, simpan di dalam statusnya.

8 Pasien dihubungi bahwa klaim asuransi telah selesai.

9Instalasi Terkait 1. Instalasi rawat jalan

2. Kasir

Rumah Sakit Medika Gria

No. Dokumen

3

Halaman

1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana

Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta

Utara 14350

Prosedur Standar Operasional Pengurusan Klaim Asuransi

Ditetapkan, Wakil

Direktur Umum dan Keuangan

Sapa pasien dengan senyum dan memberi salam "Selamat pagi/siang/sore, ada yang bisa kami bantu?"

Meminta form asuransi pasien , memeriksa apakah pada form asuransi tersebut terdapat nomor polisnya, nomor polis harus diisi dengan jelas serta dibubuhi tanda tangan sebagai pemegang polis, jika belum ada meminta pasien untuk melengkapinya, jika sdh lengkap diterima dan dicatat di buku ekspedisi penerimaan.

Memeriksa rekam medis pasien tersebut dikomputer, jika sesuai dengan berkas tersebut disiapkan berkas rekam medisnya.Memberitahu pada pasien kira-kira kapan selesainya pengurusan klaim asuransinya.

Menyerahkan form asuransi tersebut kepada dokter yang memeriksa atau yang merawatnya.

Setelah diisi dan ditandatangani oleh dokternya, petugas memeriksa kelengkapan dan kejelasan pengisian oleh dokter, kemudian diberi cap setempel RS. Medika Gria.

Memberikan form asuransi pada pasien, catat di buku ekspedisi pengambilan dan diparaf.

Page 4: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

4 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL

Judul SOP Penerimaan Pendaftaran Pasien Rawat Inap Baru

No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr.

Prosedur Proses kegiatan penerimaan pendaftaran pasien rawat inap baruMendapatkan identitas pasien rawat inap baru Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

1.

2. Pasien menunjukkan surat rujukan dari poli

3

4

5

6

7

8

9 Identitas yang ditanya :

10 Menginformasikan kepada pasien untuk membayar uang muka ke kasir

11

Rumah Sakit Medika Gria

No. Dokumen 4

Halaman

1 dari 2

Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana

Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta

Utara 14350

Prosedur Standar Operasional Penerimaan Pendaftaran Pasien Rawat Inap Baru

Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan

Keuangan

Sapa pasien dengan senyum dan memberi salam "Selamat pagi/siang/sore, ada yang bisa kami bantu?"

Jika diketahui pasien sudah dirujuk untuk rawat inap maka meminta Surat Permintaan Masuk Rawat (SPMR) yang biasanya sudah dibawa pasien dari poliklinik, petugas membaca dan mengerti surat rujukan yang meliputi diagnosa keadaan umum pasien, dokter yang merawat, ruang yang dituju

Memberikan penjelasan kepada pasien / keluarganya tentang tarif kamar, pelepasan informasi, tata tertib pasien rawat inap

Memeriksa ketersediaan kamar melalui komputer kemudian menghubungi ruang perawatan untuk menanyakan tersedianya kamar untuk pasien yang akan dirawat

Mempersilakan pasien atau keluarga pasien untuk menandatangani lembar persetujuan dan surat permintaan rawat

Mendaftarkan pasien rawat inap dengan terlebih dahulu melengkapi data sosial pasien

Melakukan wawancara untuk mengisi formulir identitas pasien untuk pasien baru/menulis kembali identitas pasien dari formulir rawat jalan ke formulir rawat inap untuk pasien lama dan langsung memasukkannya ke dalam komputer.

Nama pasien (ditulis sesuai Kartu Tanda Pengenal), umur, tempat dan tanggal lahir, alamat, status perkawinan, sex, agama, pendidikan, pekerjaan, Kiriman (diisi nama rumah sakit/puskesmas yang mengirim), nama ayah, pekerjaan ayah, umur ayah, nama ibu, pekerjaan ibu, umur ibu.

Menerima rekam medis dari poliklinik, menggabungkan surat permintaan masuk rawat dan kelengkapan lainnya dalam folder RM pasien.

Page 5: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

Prosedur

17.

18. Mengantar pasien + berkas rekam medis ke ruang perawatan

Instalasi Terkait 1. Instalasi rawat jalan2. Kasir

Menginformasikan ke ruang perawatan untuk pasien yang akan masuk perawatan bahwa pasien akan segera diantar ke ruang perawatan.

Page 6: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

5 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL

Judul SOP Penamaan Berkas Rekam Medis

No. Revisi

Tanggal TerbitDr.

PengertianTujuan Kebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

Prosedur 1234

Instalasi Terkait 1.2.

Rumah Sakit Medika Gria

No. Dokumen

Halaman

1 dari 1

Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana

Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta

Utara 14350

Penamaan Berkas Rekam Medis

Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan

Keuangan

Cara penulisan nama pasien secara benar pada saat memasukkan nama pasien kekomputer atau pada berkas rekam medisMemudahkan petugas untuk mengambil kembali berkas rekam medis yang diperlukan

Menuliskan nama pasien harus lengkap sesuai dengan kartu tanda pengenal (KTP/SIM/Paspor) ditulis dengan huruf cetak.Nama pasien tidak boleh disingkat, contoh : M. Hasan seharusnya ditulis Mohammad HasanPencantuman status/titel/gelar/ pangkat ditulis sesudah nama lengkap, contoh : Ani Suharti, dr,ny (berlaku pada penulisan dikomputer dan pada berkas rekam medis)Untuk bayi baru lahir memiliki berkas rekam medis sendiri dengan penulisan nama bagi bayi yang belum punya nama, contoh : By.Ny.Ani Suharti

Page 7: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

6 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL

Judul SOP Penyimpanan Berkas Rekam Medis

No. Revisi

Tanggal TerbitDr.

Pengertian

Tujuan Kebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

Prosedur 1

2

3

4

5

6 Membuat laporan berkas rekam medis yang tidak kembali

7 Menjaga kebersihan dan keamanan ruang penyimpanan

Instalasi Terkait 1.2.

Rumah Sakit Medika Gria

No. Dokumen

Halaman

1 dari 1

Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana

Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta

Utara 14350

Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan

Keuangan

Penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan dua angka tepi (dua angka terakhir)pada rak penyimpanan

Memudahkan petugas untuk mengambil kembali berkas rekam medis yang diperlukan

Setelah berkas rekam medis selesai dicoding,input dan masuk register, maka siap dimasukkan kedalam rak penyimpanan

Petugas rekam medis mensortir berkas rekam medis berdasarkan dua angka tepi (dua angka terakhir)

Petugas rekam medis meletakkan berkas pada rak penyimpanan yang telah disusun berkelompok mengikuti dua angka tepi

Petugas rekam medis memasukkan berkas kedalam rak sesuai nomor urut nomor berkas rekam medis

Mencocokkan rekam medis yang disimpan dengan berkas rekam medis yang keluar pada buku ekspedisi

Page 8: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

7 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL

Judul SOP Pelaksana Assembling Rawat Jalan & Rawat Inap (Assembling)

No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr.

Pengertian

Tujuan Kebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

1

Rawat Inap :

1 Rekap tanggal rawat inap

2 Lembar masuk dan keluar

3 Persetujuan rawat inap

4 Ringkasan masuk pasien

5 Ringkasan perawatan pasien

6 Catatan harian instruksi dokter dan konsultasi

7 Form laboratorium

8 Form fotocopi resep

9 Hasil penunjang lain

10 GrafikDitambah jika ada :

1 Laporan Operasi

2 Laporan Anastesi

3 Riwayat persalinan

4 Laporan Persalinan

5 Identitas Bayi

6 Catatan khusus ruang ICUKemudian dilanjutkan dengan :

11 Asuhan Keperawatan

12 Form pemindahan pasien antar ruangan

13 Form pendaftaran pasienRawat Jalan :

1 Pembatas poliklinik

2 Lembar dokumen pengantar

3 Lembaran poliklinik

4 Hasil pemeriksaan penunjang

5 Salinan resep

Rumah Sakit Medika Gria

No. Dokumen 6

Halaman

1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana

Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta

Utara 14350

Pelaksana Assembling Rawat Jalan & Rawat Inap (Assembling)

Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan

Keuangan

Menyusun lembaran status pasien rawat inap dan rawat jalan berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan rumah sakit

Mempermudah membaca isi berkas rekam medis, memeriksa kelengkapan berkas rekam medis

Memeriksa kelengkapan sekaligus menyusun berkas rekam medis sesuai urutan yang telah ditentukan

Page 9: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

2 Memberi nomor difolder rekam medis

3 Memberi nama keluarga difolder rekam medis

4 Memberi nama sendiri difolder rekam medis

5 Mencoret tahun kunjungan

6 Mensortir folder-folder rekam medis berdasarkan tepi angka akhir

7 Mencatat nama dokter yang belum membuat resume

8 Memberikan berkas rekam medis pasien ke pelaksana koding

Instalasi Terkait 1.2.

Page 10: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

8 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL

Judul SOP Pelaksana Coding Berkas RM Rawat Jalan dan Rawat Inap (Coding)

No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr.

Pengertian

Tujuan Memberi kode penyakit sesuai standarKebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

Prosedur 1. Menerima rekam medis dari pelaksana assembling

2 Coding sesuai ICD X

3 Penetuan kode penyakit lihat dari diagnosa akhir

4 Diagnosa akhir dapat dilihat pada lembar masuk Dan keluar atau pada resum

5 Rawat jalan hanya diagnosa utamnya yang dicoding

6 Jika terdapat tindakan maka tindakan tersebut harus dicoding (lihat buku Icop

7 Setelah selesai dicoding diinput ke komputer

Instalasi Terkait 1.2.

Rumah Sakit Medika Gria

No. Dokumen 7

Halaman

1 dari 1

Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana

Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta

Utara 14350

Pelaksana Coding Berkas RM Rawat Jalan dan Rawat Inap (Coding)

Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan

Keuangan

Klasifikasi (coding) yaitu membuat kode atas diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang berlaku, pembedahan berdasarkan klasifikasi koding, dimaksudkan agar mempermudah pengelompokan penyakit, yang dituangkan dalam bentuk kode

Page 11: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

9 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL

Judul SOP Pelaksana Index Penyakit

No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr.

Pengertian

Tujuan Mengurutkan kode penyakit sesuai kelompoknya.Kebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

Prosedur 1. Menerima rekam medis yang sudah dikode dari petugas coding

2 Mensortir berdasarkan kode penyakit

3 Mengambil kartu kode penyakit

4 Memasukkan kode penyakit kedalam kartu sesuai ICD 10

5 Menyimpan kartu indeks penyakit berdasarkan urutan-urutan index penyakit

6 Memberikan rekam medis yang sudah diindeks ke pelaksana penjajaran

Instalasi Terkait 1.2.

Rumah Sakit Medika Gria

No. Dokumen 8

Halaman

1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana

Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta

Utara 14350

Pelaksana Index Penyakit

Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan

Keuangan

Yaitu pembuatan indeks diantaranya : Indeks Penyakit, Indeks Diagnosis Sebab Kematian, Indeks Operasi, Indeks Dokter

Page 12: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

10 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL

Judul SOP Pelaporan Rawat Inap (Statistik & Pelaporan)

No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr.

Pengertian Pembuatan laporan kegiatan rawat inap Tujuan Mengetahui data statistik kegiatan rawat inap Kebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

Prosedur 1.

- Daftar pasien aktif-Daftar pasien masuk-Daftar pasien keluar-Daftar pasien pindahan-Daftar pasien dipindahkan-Rekapitulasi yaitu jumlah dalam bentuk angka dari daftar diatas

2 Merekap sensus harian rawat inap dengan membuat tabel :Pasien masuk per kelas S.VIP, VIP, I,II,III,ICU dan kamar bayi

LOS yaitu jumlah hari lamanya pasien dirawatPasien keluar per kelas S.VIP, VIP, I,II,III,ICU dan kamar bayiJumlah pasien masuk per spesialis dan per dokter

3

4 Membuat rekap harian menjadi laporan bulanan bentuk tabel :-Kegiatan rawat inap meliputi :a.Jumlah pasien masuk per kelasb.Jumlah pasien masuk per spesialisasic. Jumlah pasien keluar per kelasd. BOR bulanan per kelase. Data pasien meninggal :- Meninggal <48 jam-Meninggal > 48 jam-Prosentase kematian kasar (GDR)-Prosentase kematian bersih (NDR)-Death On Arrival (DOA)-Lahir matif. Indikator rumah sakit meliputi :

5 Membuat grafik BOR per bulan dengan perbandingan 3 tahun terakhir.

Instalasi Terkait 1.

Rumah Sakit Medika Gria

No. Dokumen 9

Halaman

1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana

Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta

Utara 14350

Pelaksana Pelaporan Rawat Inap (Statistik & Pelaporan)

Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan

Keuangan

Mencetak dari komputer sensus harian kegiatan rawat inap setiap pagi jam 07.30 WIB :

Pasien keluar karena meninggal dipisahkan dirawat kurang dari 48 jam dan dirawat lebih 48 jam

Apabila terjadi perbedaan antara hasil cetakan komputer dengan lapangan dilakukan cross check ke bagian unit rawat inap untuk mencari data yang sebenarnya.

BOR,LOS,TOI,BTO,Rata-rata pasien masuk perhari, rata-rata tempat tidur terisi, maksimum tempat tidur terisi,

Page 13: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

Instalasi Terkait2.

Page 14: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

11 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL

Judul SOP Pelaporan Rawat Jalan

No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr.

Pengertian Pembuatan laporan kegiatan rawat jalan di RSPITujuan Mengetahui data statistik kegiatan rawat jalan di RSPI Kebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

Prosedur 1. Menerima sensus harian dari bagian pendaftaran yang meliputi

-Jumlah pasien lama dan baru perspesialisasi(perpoliklinik)

-Jumlah pasien per wilayah tempat tinggal pasien

2

3

4

Instalasi Terkait 1.2.

Rumah Sakit Medika Gria

No. Dokumen 10

Halaman

1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana

Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta

Utara 14350

Pelaksana Pelaporan Rawat Jalan(Statistik & Pelaporan)

Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan

Keuangan

Merekap sensus harian setiap pagi apabila ditemukan perbedaan jumlah dilakukan pengecekan dengan bagian pendaftaran

Membuat rekap harian menjadi laporan bulanan bentuk tabel, untuk pasien rawat jalan lama dan baru, pasien non poli, pasien medical check up, pasien gawat darurat

Membuat grafik jumlah kunjungan per bulan dengan perbandingan 3 tahun terakhir.

Page 15: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

12 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL

Judul SOP Pengambilan Rekam Medis dari rak penyimpanan

No. Revisi

Tanggal Terbit

Dr.

Pengertian

Tujuan Kebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

Prosedur 1.

2 Kertas tersebut dimasukkan dalam traser

3 Berkas rekam medis diambil dari rak penyimpanan

4 Pada tempat berkas rekam medis yang diambil diletakkan tracer

5

6 Berkas rekam medis dikirim ke bagian pendaftaran

789 Masukkan kembali berkas rekam medis kedalam rak penyimpanan.

10 Lalu trasernya dicabut.

Instalasi Terkait 1.2.

Rumah Sakit Medika Gria

No. Dokumen 11

Halaman

1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana

Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta

Utara 14350

Pelaksana Penjajaran Rawat Inap/ Rawat Jalan (File Kurir)

Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan

Keuangan

Keluarnya rekam medis dari rak penyimpanan untuk digunakan sesuai keperluan

Petugas meminta rekam medis dengan menyebutkan nama,nomor rekam medis, serta tujuan peminjaman yang kemudian dicatat oleh petugas rekam medis pada kertas

Petugas mencatat pada buku ekspedisi peminjaman berkas rekam medis dan diparaf

Penyerahan kembali berkas rekam medis menggunakan buku ekspedisi pengiriman kembali dan diparafPetugas memeriksa kelengkapan Dan jumlah berkas rekam medis yang kembali

Page 16: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

13 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL

Judul SOP Pelaksana Distribusi

No. Revisi

Tanggal TerbitDr.

Pengertian Pendistribusian rekam medis oleh pelaksana distribusi Tujuan Kebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

Prosedur 1. Menerima RM dari petugas pendaftaran

2 Mendistribusikan berkas RM ke ruang perawatan

313 Serah terima berkas rekam medis rawat jalan dengan petugas polilinik

14 Mengambil rekam medis pasien rawat inap dari ruang perawatan

15

16

17

Instalasi Terkait 1. Instalasi Perawatan2.

Rumah Sakit Medika Gria

No. Dokumen 12

Halaman

1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana

Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta

Utara 14350

Pelaksana Distribusi (File Kurir)

Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan

Keuangan

Pendistribusian rekam medis dilakukan oleh pelaksana distribusi rekam medis dari sub bagian rekam medis RSPI, pasien tidak boleh membawa sendiri rekam medisnya

Serah terima berkas rekam medis rawat inap dengan petugas ruang perawatan

Mengambil berkas rekam medis dari loket pendaftaran yang telah diantar oleh petugas poliklinik masing-masing

Memberikan rekam medis yang diambil dari ruang perawatan ke pelaksana assembling

Memberikan rekam medis yang berasal dari poliklinik yang diterima dari loket pendaftaran ke pelaksana assembling

Page 17: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

14 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL

Judul SOP Otopsi Distribusi Ruang Bedah

No. Revisi

Tanggal TerbitDr.

PengertianTujuan Kebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

Prosedur 1.2

3

4

5

6

7

8

Rumah Sakit Medika Gria

No. Dokumen 13

Halaman

1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana

Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta

Utara 14350

Judul SOP Otopsi Distribusi Ruang Bedah

Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan

Keuangan

Autopsi/bedah mayat/operasi klinis adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara pembedahan terhadap mayat penderita meninggal di rumah sakitUntuk mengetahui dengan pasti penyakit atau kelainan yang menjadi sebab kematian dan untuk menilai usaha pemulihan kesehatan yang dilakukan

Pada dasarnya RS Medika Gria tidak melakukan otopsi karena tidak mempunyai fasilitas.Setiap pasien dengan kasus DOA atau DOA yang belum diketahui penyebab kematiannya dilaporkan oleh petugas IGD ka Polres melalui Security, dengan persetujuan keluarga / penanggung. Petugas Emergency menyimpan formulir yang telah disediakan, yang akan dikirim ke PPKPH FKUI.

Formulir Pelepasan Informasi yang diisi mencakup data-data sebagai berikut:a. Namab. L/P (laki-laki/perempuan)c. Bangsad. Agamae. Tempat tinggalf. Tanggal Meninggalg. Jam meninggalh. Alamati. Jejak yang ditemukanj. Tanggal pengirimank. Tanda Tangan Dokter jaga/Dokter yang merawat.

Dibuat rangkap 2 (dua)a. Asli untuk PPKPH FKUIb. Copy untuk Arsip

Melepas jenazah disertai dengan surat-suratnya, didampingi oleh polisi yang bertugas/berwenang.

Bila keluarga pasien yang berkeberatan jenazah dikirim ke PPKPH FKUI, maka dari pihak keluarganya diminta membuat Surat Pernyataan yang menyatakan bahwa tidak akan menuntut sesuatu apapun di kemudian hari.Surat pernyataan disertai:a. Materi secukupnyab. Saksi dari pihak keluarga lainnyac. Petugas KKPD Dibuat rangkap 2 (dua):a. Asli untuk pihak RSPPb. Copy untuk keluarga korban

Page 18: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

Prosedur

9

Instalasi Terkait 1. Instalasi Perawatan2.

15 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL

No. Revisi

Tanggal TerbitDr.

Pengertian Menyimpan/mengamankan berkas rekam medis dari bahaya kebakaranTujuan Mengamankan berkas rekam medis dari bahaya kebakaranKebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

Prosedur 1. Memasang tanda larangan dilarang Merokok pada ruang Filing

234 Cek tabung pemadam kebakaran agar selalu terisi

56 Pecahkan kaca alarm tanda bahaya dan segera meminta bantuan.

7 Tutup segera roll o’pack yang lainnya

8 Evakuasi berkas rekam medis yang mungkin dapat disingkirkan.

Instalasi Terkait 1.2.

Administrasi diselesaikan Kantor Penerimaan Pasien dirawat (KPPD) dengan rekomendasi data dari Emergency/pengawas rawat inap.

Rumah Sakit Medika Gria

Judul SOP Pelaksanaan Pengamanan Berkas Rekam Medis dari Bahaya Kebakaran

No. Dokumen 12

Halaman

1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana

Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta

Utara 14350

Judul SOP Pelaksanaan Pengamanan Berkas Rekam Medis dari Bayaha Kebakaran

Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan

Keuangan

Ruang penyimpanan rekam medis/filing dibuat dari bahan yang tahan terhadap apiAda tabung pemadam kebakaran di dekat ruang penyimpanan berkas rekam medis/filing.

Apabila melihat ada api/asap yang terlihat dari ruang penyimpanan berkas rekam medis. Langsung semprot dengan tabung pemadam kebakaran.

Page 19: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

16 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL

Judul SOP Pelaksanaan Pengamanan Berkas Rekam Medis dari Pencurian

No. Revisi

Tanggal TerbitDr.

PengertianTujuan Mengamankan berkas rekam medis dari pihak lain yang tidak diinginkanKebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

Prosedur 1. Memasang tanda larangan dilarang masuk selain petugas filing

2 Ruang penyimpanan rekam medis//filing terpisah dari ruang kerja lainnya

3Instalasi Terkait 1. Instalasi Perawatan

2.

Rumah Sakit Medika Gria

No. Dokumen 15

Halaman

1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana

Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta

Utara 14350

Judul SOP Pelaksanaan Pengamanan Berkas Rekam Medis dari Pencurian

Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan

Keuangan

Menyimpan berkas rekam medis pada ruangan yang aman dari bahaya pencurian

Ruang filing harus tetap terkunci Pelayanan permintaan berkas rekam medis dilayani melalui loket

Page 20: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

17 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL

No. Revisi

Tanggal TerbitDr.

Pengertian Pendistribusian rekam medis oleh pelaksana distribusi Tujuan Mengamankan berkas dari bahaya kebanjiranKebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

Prosedur 1.

2

Instalasi Terkait 1.2.

18 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL

Judul SOP Pemusnahan Dokumen Rekam Medis In Aktif

No. Revisi

Tanggal TerbitDr.

PengertianTujuan Memusnahkan dokumen rekam medis tidak aktifKebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

Prosedur 1.

2

3

4 Melakukan pertelaan arsip rekam medis oleh tim yang ditunjuk

Rumah Sakit Medika Gria

Judul SOP Pelaksanaan Pengamanan Berkas Rekam Medis dari Bahaya Kebanjiran

No. Dokumen 16

Halaman

1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana

Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta

Utara 14350

Pelaksanaan Pengamanan Berkas Rekam Medis dari Bahaya Kebanjiran

Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan

Keuangan

Bila terjadi pada hari dan jam kerja- Hendaknya ruang penyimpanan berkas rekam medis dibuat kedap air- Melihat ketinggian air diluar telah mencapai ----CM lakukan evakuasi rekam medis pada 3 sub rak terakhir untuk dinaikkan ke atas rak Roll O’Pack

Bila terjadi diluar jam kerja/pada hari libur- Petugas jaga harus menghubungi pimpinan untuk mohon petunjuk- Lakukan evakuasi dan mohon bantuan satpam

Rumah Sakit Medika Gria

No. Dokumen 17

Halaman

1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana

Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta

Utara 14350

Pelaksanaan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis In Aktif

Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan

Keuangan

Memusnahkan rekam medis pasien tidak aktif dengan ketentuan 5th setelah tanggal terakhir rekam medispasien masuk kedalam rak in aktif Dan pasien tidak datang kontrol/datang kembali berobat ke rumah sakit

Membuat Tim pemusnahan arsip rekam medis yang ditetapkan berdasarkan SK direktur RSPI

Membuat daftar rekam medis pasien yang tidak aktif berdasarkan rekam medis yang ada pada rak penyimpanan in aktif

Membuat laporan kepada komite medis untuk dilakukan pertelaan arsip tentang rekam medis in aktif

Page 21: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

Prosedur

5 Menyimpan daftar rekam medis hasil pertelaan

6 Membuat daftar rekam medis yang telah selesai dilakukan pertelaan

7

8 Melakukan pemusnahan berkas rekam medis yang telah dilakukan pertelaan

9

Instalasi Terkait 1.2.

Melaporkan daftar rekam medis yang telah dilakukan pertelaan kepada Direktur RS untuk dilakukan pemusnahan

Membuat berita acara pemusnahan rekam medis dan melaporkan kepada direktur RS

Page 22: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

19 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL

Judul SOP Penyusutan Dokumen Rekam Medis In Aktif

No. Revisi

Tanggal TerbitDr.

Pengertian

Tujuan Memisahkan dokumen Rekam Medis antara yang aktif dan tidak aktifKebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

Prosedur 1. Membuat daftar rekam medis in aktif

2

3

4 Mensortir Berkas rekam medis berdasarkan kelompok angka tepi

5

Instalasi Terkait 1.2.

Rumah Sakit Medika Gria

No. Dokumen 18

Halaman

1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana

Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta

Utara 14350

Pelaksana Penyusutan Dokumen Rekam Medis In Aktif

Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan

Keuangan

Memisahkan rekam medis pasien antara rekam medis pasien yang aktif dan rekam pasien yang tidak aktif yaitu rekam medis dengan ketentuan 5th setelah tanggal terakhir pasien kontrol/ datang berobat ke rumah sakit

Membuat treser untuk dimasukkan ke dalam petunjuk out guide sebagai petunjuk bahwa rekam medis tersebut ada pada tempat penyimpanan rekam medis in aktif

Mengeluarkan berkas rekam medis in aktif dari rak penyimpanan rekam medis berdasarkan treser

Menyimpan kembali berkas rekam medis ke dalam rak penyimpanan berkas rekam medis in aktif

Page 23: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

20 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL

Judul SOP Pelaksanaan Pemasangan Label Tanda Bahaya Diagnosis

No. Revisi

Tanggal TerbitDr.

Pengertian

Tujuan Kebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

Prosedur 1.

2

3

4

Instalasi Terkait 1.2.

21 PROSEDUR STANDAR OPERASIONAL

Judul SOP Pelaksanaan Informed Consent

No. Revisi

Tanggal TerbitDr.

Rumah Sakit Medika Gria

No. Dokumen 19

Halaman

1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana

Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta

Utara 14350

Pelaksanaan Pemasangan Label Tanda Bahaya Diagnosis

Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan

Keuangan

Memberikan label pada sampul berkas diruang perawatan sesuai dengan warna dan diagnosis yang telah ditetapkanMemberikan ciri yang berbeda berkas rekam medis pasien dengan diagnosis tertentu

Ners diruang perawatan menghubungi Ka. Sub Bag RM untuk memberitahukan bahwa ada /ditemukan kasus/ diagnosis yang dimaksud yaitu (HIV Positif, Hepatitis dan NAPZA)

Ka. Sub Bag RM menunjuk petugas Rekam Medis untuk segera memberi label pada sampul berkas rekam medis pasien yang dimaksud

Petugas rekam medis segera datang ke ruang perawatan dengan membawa label warna yang dimaksud sesuai dengan Informasi diagnosis yang diterima

Petugas Rekam medis akan menempelkan label warna pada berkas rekam medis rawat inap diruang perawatan pada sudut kanan atas persis dibawah barisan nomor rekam medis sesuai dengan warna yang telah ditetapkan dengan warna yang telah ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut :1. Warna Kuning untuk pasien dengan diagnosis HEPATITIS2. Warna Merah untuk pasien dengan diagnosis HIV POSITIF3. Warna Ungu untuk pasien dengan diagnosis penyalahgunaan NAPZA

Rumah Sakit Medika Gria

No. Dokumen 12

Halaman

1 dari 1Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana

Sunter Asri I (Sunter Paradise), Jakarta

Utara 14350

Pelaksanaan Informed Consent

Ditetapkan, Wakil Direktur Umum dan

Keuangan

Page 24: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis

Pengertian

Tujuan

Kebijakan Buku Juknis Rekam Medis Dep Kes RI dan Permenkes 749a tahun 1989

Prosedur 1. Pengambilan persetujuan dilakukan pada saat :

--

1. Persetujuan tindakan medik instalasi rawat darurat2. Penolakan tindakan medik instalasi rawat darurat3. Visum Et Impertum4. Setuju untuk dirawat

6. Setuju untuk dilakukannya tindakan medik7. Menolak untuk dilakukannya tindakan medik8. Setuju operasi atau pembiusan9. Menolak operasi atau pembiusan10. Setuju pasien sebagai subjek penelitian11.Menolak sebagai subjek penelitian.

Instalasi Terkait 1.2.

Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akin dilakukan terhadap pasien tersebut.

Sebagai landasan hukum persetujuan atau penolakan terhadap tindakan medik operasi atau prosedur pembedahan tertentu yang akan dilakukan terhadap pasien.

Pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien ditempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.

Persetujuan khusus (Informed Consent ) : sebelum dilakukannya suatu tindakan medis diluar prosedur di atas yaitu :

5. Setuju Pulang Paksa dengan membebaskan RSPI-SS dari tanggung jawab

Page 25: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis
Page 26: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis
Page 27: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis
Page 28: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis
Page 29: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis
Page 30: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis
Page 31: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis
Page 32: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis
Page 33: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis
Page 34: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis
Page 35: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis
Page 36: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis
Page 37: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis
Page 38: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis
Page 39: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis
Page 40: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis
Page 41: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis
Page 42: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis
Page 43: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis
Page 44: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis
Page 45: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis
Page 46: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis
Page 47: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis
Page 48: HARDIYANTI SALAM Bunda Kebbong Dokumen.tips_sop-rekam-medis