ETIOLOGI MIKROBA

HAP dan VAP terjadi jika jumlah besar organisme mencapai saluran napas bawah dan dengan demikian menguasai pertahanan host. Atau, HAP dan VAP dapat terjadi jika pertahanan pasien terganggu atau jika mereka terinfeksi dengan strain yang sangat virulen (5,24-38). Untuk membangun terapi antimikroba empiris dan patogen-diarahkan optimal, diharapkan untuk mendapatkan identifikasi sensitif, spesifik dan cepat dari patogen penyebab dari HAP dan VAP. Diyakini bahwa penentuan penyebab etiologi yang benar dari HAP dan VAP, diikuti oleh penanganan terarah berdasarkan uji kerentanan, akan menyebabkan hasil yang lebih baik (2,24,39-43). Sayangnya, menentukan agen etiologi dari HAP dan VAP mungkin sulit karena membedakan antara kolonisasi pada pohon trakeobronkial dibandingkan pneumonia nosokomial sering bermasalah (24-26). Tantangan tambahan, seperti fakta bahwa tidak ada organisme atau alternatif, beberapa organisme, dapat diisolasi, menghambat terapi antimikroba yang optimal.

Sebuah skema klasifikasi umum, yang membantu dalam memahami patogenesis HAP dan VAP, telah dikembangkan. Infeksi yang berasal baik dari endogen atau sumber eksogen (Gambar 2) (24,29,30). Infeksi endogen adalah penyebab paling sering dari HAP dan VAP, dan dapat terjadi dengan baik patogen masyarakat diperoleh atau didapat di rumah sakit yang menjajah host. Kolonisasi awal dari saluran pernapasan paling sering terjadi, diikuti oleh microaspiration sekresi orofaringeal (29,30). Pada pasien ventilasi mekanik, kebocoran sekresi endotrakeal sekitar balon endotrakeal hasil dari aspirasi

TABEL 4

Patogen yang menyebabkan pnenumonia yang didapat (HAP) dan ventilator-associated pneumonia (VAP) (tingkat A-2)

* Inti patogen termasuk Streptococcus pneumoniae, spesies Streptococcus, Haemophilus influenzae, spesies Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella spesies, spesies Proteus, Serratia marcescens dan methicillin-rentan Staphylococcus aureus; † Faktor risiko resistensi termasuk APY terapi dari antimikroba dalam 90 hari terakhir dan akhir-onset selama dirawat di rumah sakit (> 5 hari); ‡ presentasi ringan sampai sedang: tidak ada hipotensi, intubasi, sindrom sepsis, perkembangan yang cepat dari infiltrat atau disfungsi organ akhir; §Severe presentasi: hipotensi, intubasi, sindrom sepsis, perkembangan yang cepat dari infiltrat atau disfungsi organ. MRSA Methicillin-resistant S aureus. Diadaptasi dari referensi 11,44-91

organisme ke dalam saluran udara bagian bawah. Aspirasi kotor dengan volume yang besar dari isi orofaringeal esofagus / lambung tidak umum. Infeksi eksogen dengan patogen nosokomial yang diperoleh dari lingkungan rumah sakit kurang umum dan umumnya terjadi di akhir penerimaan ICU (Gambar 2). Petugas kesehatan atau peralatan medis mungkin dapat menyingkirian bakteri patogen yang dapat mendorong kolonisasi pohon trakeobronkial. Terkontaminasinya humidifikasi reservor selama ventilasi mekanik dapat menyebabkan terbentuknya aerosol dari patogen dan kolonisasi berikutnya dan infeksi. Rute potensial lain infeksi pada HAP dan VAP adalah bakteremia. Penyebaran hematogen dari tempat yang jauh dari infeksi, meskipun bukan penyebab umum, juga dapat terjadi pada pasien pasca operasi serta pada pasien dengan kateter intravena atau urin.

Data akurat mengenai etiologi HAP dan VAP terbatas dan mungkin hasil dari kurangnya standar emas untuk diagnosis mikrobiologis. Diagnosis mikrobiologis HAP telah didefinisikan oleh sampel yang dikumpulkan dari ekspektorasi dahak, penyedotan endotrakeal, BAL, atau spesimen menyikat yang dilindungi (PSB) sendiri atau dalam kombinasi dengan kultur darah (11,44-76). Secara umum, bakteriologi pasien dengan HAP

(43,46,55,77) atau VAP (24,26,43,59,61,65, 75,78) adalah sama, meskipun Stenotrophomonas maltophilia dan Acinetobacter spesies yang ditemukan terutama di VAP. Bakteriologis analisis pada pasien dengan HAP atau VAP telah mengungkapkan bahwa 35%-80% dari orang yang terinfeksi dengan basil Gram-negatif, 9% sampai 46% dengan kokus Gram-positif dan 0% sampai 54% dengan anaerob (Tabel 3) (11,44-91). Studi melaporkan bahwa 9% sampai 80% dari pasien dengan HAP atau VAP memiliki infeksi polymicrobial sedangkan ketidakmampuan untuk mengisolasi patogen ditemukan terjadi di 2% sampai 54% dari pasien (Tabel 3). Kultur darah positif telah dilaporkan pada 0% sampai 40% dari pasien dengan HAP atau VAP. Mikrobiologi dari HAP dan VAP didukung oleh studi klinis yang berkualitas.

Gambar 3) Algoritma untuk menentukan penyebab mikrobiologi didapat di rumah sakit pneumonia (HAP) dan ventilator-associated pneumonia (VAP) menggunakan faktor risiko untuk ketahanan dan keparahan penyakit. MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus; MSSA Methicillin-sensitif S aureus. Data dari referensi 2,11,40,44-91, dan merepresentasikan data tingkat A-2

Karena dominasi patogen virulen tertentu HAP dan VAP, konsep patogen 'inti' dikembangkan (Tabel 4 dan Gambar 3) (2,40,42). Patogen inti harus dipertimbangkan sebagai penyebab potensial dari HAP atau VAP pada semua pasien. Inti patogen termasuk Streptococcus pneumoniae, Streptococcus spesies, Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae seperti Escherichia coli, Klebsiella spesies, spesies Enterobacter, Proteus spesies dan Serratia marcescens, serta Staphylococcus aureus rentan methicillin (Tabel 4) (11,44-101). Selain itu, tingkat keparahan penyajian HAP atau VAP (ringan sampai sedang dibandingkan faktor risiko yang berat), serta untuk patogen resisten seperti penggunaan antimikroba dalam 90 hari sebelumnya (untuk alasan apapun), early onset (kurang dari lima hari rawat inap) dibandingkan late onset (lima hari atau lebih rawat inap) dan imunosupresi mempengaruhi kemungkinan penyebab patogen. Penggunaan antimikroba sebelumnya dan late onset merupakan faktor risiko HAP untuk resisten methicillin S aureus (MRSA) dan P aeruginosa (Gambar 3) (27,41). Demikian pula, Penggunaan antimikroba sebelumnya dan late onset adalah faktor risiko VAP. Pedoman praktek klinis untuk HAP dan VAP bisa

TABEL 5

Aktivitas antibiotik vitro terhadap aerob Gram-positif umum pneumonia yang didapat dirumah sakit dan ventilatorassociated pneumonia

* Berlaku untuk ceftazidime dan cefepime; † Berlaku untuk ceftriaxone dan cefotaxime; ‡ Berlaku untuk eritromisin dan azitromisin; §berlaku untuk gentamisin, netilmisin,tobramycin dan amikasin; ¶berlaku untuk levofloxacin, gatifloxacin dan moksifloksasin; ** Berlaku untuk meropenem dan imipenem / cilastatin; †† Berlaku untuk piperasilin / Tazobactam(Pip / Tazo) dan tikarsilin / klavulanat. Bertindak aktivitas antibiotik: - Aktivitas yang buruk, + aktivitas terbatas dan / atau resistance ≥5%, ++ moderat untuk kegiatan yang baik dan / atau resistensi 10% sampai 14%, +++ kegiatan yang sangat baik dan / atau resistensi 5% sampai 9%, ++++ aktivitas yang sangat baik dan / atau dengan resistensi ≤4%; MIC90 Minimum

konsentrasi hambat (pg / mL) dari 90% isolat; MR Methicillin resistant; MS Methicillin rentan; PI Penisilin menengah (MIC 0,12 mg / mL untuk 1 mg / mL); Tahan PR Penisilin (penicillin MIC≥2.0 pg / mL); PS Penisilin rentan (MIC≤0.06 ug / mL), VR Vancomycin tahan (MIC≥8 ug / mL); VS Vancomycin rentan (MIC≤4 pg / mL). Antibiotika breakpoints dari Klinik dan Laboratorium Standards Institute disetujui breakpoints (368). Data yang disajikan dalam tabel yang diadaptasi dari referensi (11,44-101) dan merepresentasikan data tingkat A-2

MRSA, P aeruginosa, spesies Acinetobacter dan S maltophilia (Gambar 3) (27,41). Patogen yang tidak biasa seperti Aspergillus spesies, spesies Candida, Legionella pneumophila, Pneumocystis jiroveci (sebelumnya Pneumocystis carinii), spesies Nocardia dan virus seperti sitomegalovirus adalah penyebab HAP dan VAP di pasien yang imunosupresi (2,24,30,31,40,41,43,102-106). Sebuah diskusi tentang entitas dan lainnya di pasien imunosupresi melampaui ruang lingkup saat ini. Tetapi telah dibahas dalam laporan lain (31,41,107)

Karena HAP dan VAP dapat disebabkan oleh berbagai aerobik dan anaerobik Gram-positif cocci dan Gram-negatif basil, penting untuk mengetahui aktivitas agen antimikkroba yang umum digunakan terhadap patogen tersebut (Tabel 5 sampai 7) (44,45). Sefalosporin generasi ketiga (misalnya, sefotaksim, seftriakson dan penisilin ceftazidime), spektrum luas (misalnya,piperasilin / Tazobactam), fluoroquinolones (misalnya, siprofloksasin dan levofloksasin), aminoglikosida (misalnya, gentamisin) dan carbapenems (misalnya, imipenem dan meropenem) sudah sangat broadspectrum aktivitas terhadap patogen aerobik umum menyebabkan HAP atau VAP (Tabel 5 dan 6). Agen lain seperti makrolid (misalnya, eritromisin dan azitromisin) dan lincosamides (clindamycin), linezolid dan vankomisin memiliki kegiatan yang sangat baik terhadap kokus Gram-positif, sementara menunjukkan aktivitas minimal terhadap basil Gram-negatif (Tabel 5 dan 6). Antimikroba yang paling aktif terhadap anaerob termasuk metronidazole, klindamisin, carbapenems dan penisilin spektrum luas dikombinasikan dengan beta-laktamase inhibitor. Gatifloxacin dan moksifloksasin memiliki aktivitas yang baik terhadap Bacteroides fragilis (Tabel 7), tetapi efek samping terkait dengan gatifloxacin menghalangi penggunaannya.

Dampak resistensi antimikroba

Banyak pasien yang berisiko untuk HAP atau VAP juga berisiko untuk memperoleh ARO mengingat bahwa banyak dari pasien ini telah mendasari kondisi medis. Pada pasien ini, kolonisasi multi-resisten Gram-negatif basil sering menahului HAP atau VAP. Selanjutnya, penggunaan antibiotik yang tidak tepat dalam hal indikasi, durasi atau spektrum pilihan mempromosikan akuisisi AROs (108). Selain itu, pasien yang terinfeksi oleh AROs berada pada peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas (109-112), tidak hanya dari organisme itu sendiri, tetapi juga karena komplikasi dari terapi antibiotik.

MRSA semakin banyak ditemukan di ICU dan bangsal umum di lembaga-lembaga Amerika Utara. Data dari NNIs di Amerika Serikat telah mengkonfirmasi temuan ini (14).Di Kanada, tingkat MRSA meningkat dari rata-rata 0,95 per 100 S aureus isolat dalam 1.995-5,97 per 100 isolat dalam 1999 (94). Selain itu, harus selalu satu waspada tidak hanya didapat di rumah sakit MRSA, tetapi juga dari potensi

TABEL 6

Dalam kegiatan antibiotik vitro terhadap umum aerob gram negatif yang menyebabkan didapat di rumah sakit pneumonia dan ventilatorassociated

Pneumonia

* Berlaku untuk ceftazidime dan cefepime; † Berlaku untuk ceftriaxone dan cefotaxime; ‡ Berlaku untuk eritromisin dan azitromisin; §Applies untuk gentamisin, netilmisin, tobramycin dan amikasin; ¶Applies untuk levofloxacin, gatifloxacin dan moksifloksasin (gatifloxacin dan moksifloksasin memiliki aktivitas hanya moderat terhadap P aeruginosa);

** Berlaku untuk meropenem dan imipenem / cilastatin; †† Berlaku untuk piperasilin / Tazobactam (Pip / Tazo) dan tikarsilin / klavulanat. Klindamisin, linezolid dan vankomisin belum dimasukkan dalam tabel karena mereka memiliki aktivitas yang terbatas terhadap basil Gram-negatif. Bertindak aktivitas antibiotik: - Aktivitas yang buruk, + aktivitas terbatas dan / atau resistensi ≥5%, ++ moderat untuk kegiatan yang baik dan / atau resistensi 10% sampai 14%, +++ kegiatan yang sangat baik dan / atau resistensi 5% sampai 9%, ++++ aktivitas yang sangat baik dan / atau dengan resistensi ≤4%; AmpC kromosom AmpC beta-laktamase; BLP Beta-laktamase positif; ESBL spektrum diperpanjang beta-laktamase; MIC90 Minimum penghambatan Konsentrasi (mg / mL) dari 90% isolat; NA Informasi tidak tersedia. Breakpoints antibiotik dari Klinik dan Laboratorium Standards Institute disetujui breakpoints

(368). Data yang disajikan dalam tabel yang diadaptasi dari referensi 11,44-101 dan merepresentasikan data tingkat A-2

TABEL 7

Dalam kegiatan antibiotik vitro terhadap anaerob umum yang menyebabkan pneumonia dan ventilator-associated Pneumonia

* Berlaku untuk ceftriaxone dan cefotaxime; † Berlaku untuk gentamisin, netilmisin, tobramycin dan amikasin; ‡ Berlaku untuk levofloxacin, gatifloxacin dan moksifloksasin (gatifloksasin dan moksifloksasin memiliki aktivitas yang baik terhadap B fragilis), §Applies ke meropenem dan imipenem / cilastatin; ¶Applies ke piperasilin / Tazobactam (Pip / Tazo) dan tikarsilin / klavulanat. MIC90 Minimum konsentrasi hambat (pg / mL) dari 90% isolat, UU aktivitas antibiotik: - Aktivitas yang buruk, + aktivitas terbatas dan / atau resistensi ≥5%, ++ moderat untuk kegiatan yang baik dan / atau resistensi 10% sampai 14%, +++ kegiatan yang sangat baik dan / atau resistensi 5% sampai 9%, ++++ aktivitas yang sangat baik dan / atau dengan resistensi ≤4%. Breakpoints antibiotik dari Komite Nasional untuk Clinical Laboratory Standards disetujui dan breakpoints tentatif (369). Data yang disajikan dalam tabel yang diadaptasi dari referensi 11,44-101 dan merepresentasikan data tingkat A-2

MRSA masyarakat terkait dengan transmissibilitynya yang meningkat menyebabkan HAP dan VAP (113).

Sehubungan dengan bakteri Gram-negatif, S maltophilia mewakili tantangan besar karena pada awalnya sudah resistensi terhadap antimikroba yang umum (carbapenems, spektrum luas beta laktam, fluoroquinolones dan aminoglikosida), sehingga membatasi pilihan terapi yang tersedia (114). Pasien dengan kondisi kesehatan yang parah dan,

Rotstein et al

Gambar 4) Patogenesis didapat di rumah sakit pneumonia dan ventilator-associated pneumonia. Diadaptasi dari referensi 117

terutama yang menderita kanker, sering terinfeksi organisme ini . Selain itu, faktor risiko kolonisasi dan infeksi dengan P aeruginosa dan spesies Acinetobacter termasuk menjadi tua atau immunocompromised, peralatan pernapasan digunakan dalam pasien ventilasi dan terapi antibiotik sebelumnya (115). Di kasus spesies Acinetobacter, banyak wabah memiliki terjadi di ICU, sehingga menempatkan pasien dengan VAP di risiko tertentu karena terbatasnya pilihan pengobatan antibiotik tersedia. Diperpanjang spektrum beta laktamase-sebagian besar hadir di Klebsiella spesies dan E coli, dan telah dikaitkan dengan meningkatnya resistensi terhadap banyak antibiotik yang umum digunakan seperti sefalosporin generasi ketiga dan trimethoprimsulfamethoxazole, serta fluoroquinolones. Ini plasmid-dimediasi resistensi dapat dengan mudah dibagi dan ditransmisikan untuk Enterobacteriaceae lainnya (116).

Poin utama dan rekomendasi untuk etiologi mikroba

Pasien dengan awal-atau akhir-onset HAP dan VAP dan yang baru-baru ini menerima antibiotik atau masuk ke fasilitas perawatan kesehatan beresiko untuk kolonisasi dan infeksi dengan lebih patogen resisten antibiotik.

FAKTOR RISIKO

Tidak hanya kelompok pasien tertentu pada risiko yang lebih besar untuk HAP atau VAP, namun keberadaan host tertentu, lingkungan atau farmakologis faktor meningkatkan kecenderungan pasien untuk mengembangkan pneumonia (117) (Gambar 4). Identifikasi

Faktor risiko ini memungkinkan pengembangan strategi untuk pencegahan HAP dan VAP dan desain pengobatan protokol (23).

Faktor Host

Faktor utama predisposisi pasien untuk HAP atau VAP adalah kolonisasi saluran pernapasan dan pencernaan bagian atas dengan mikroorganisme patogen (118). Faktor meningkatkan airway kolonisasi termasuk sebelumnya dan melanjutkan terapi antibiotik, endotrakeal intubasi, merokok, kurang gizi, bedah umum, plak gigi dan terapi yang meningkatkan pH lambung (119-121).Kebersihan mulut sehari-hari yang adequat di rumah sakit lansia mengurangi risiko HAP (B-2). Faktor host lain yang terkait dilaporkan dalam literatur yang mempengaruhi kolonisasi orofaringeal termasuk ginjal disfungsi, diabetes, koma, syok, usia lanjut dan penyakit paru-paru yang mendasari (119).Risiko HAP dan VAP meningkat setelah operasi (122).

Risiko HAP dan VAP meningkat pasca pembeahan. Penumonia berhubungan dengan merokok pra operasi,operasi yang terlalu lama, dan pembedahan perut dada atau bagian atas. Bedah pasien yang dirawat di ICU setelah operasi kardiotoraks atau trauma kepala yang ditemukan lebih mungkin untuk mengembangkan nosokomial pneumonia (16). Untuk pasien ICU, asosiasi VAP dan penilaian fisiologis akut tinggi dan evaluasi kesehatan kronis (APACHE) skor ada untuk bedah pasien ventilasi mekanik selama dua hari dan medis pasien selama lebih dari dua hari (123). Intubasi dan ventilasi mekanis meningkatkan risiko pneumonia dengan enam sampai 21 kali lipat (1,124-126). Yang paling penting faktor risiko independen yang kelamin laki-laki (OR 1,58), masuk ICU untuk trauma (OR 1,75) dan penyakit yang mendasari keparahan (OR 1,47-1,70) (27). Waktu yang lebih lama pada ventilasi dan reintubasi merupakan faktor risiko penting dalam pengembangan VAP (41) (127). Faktor risiko lain termasuk posisi tubuh selama ventilasi (OR 6,8), makanan enteral (OR 5,7), mekanik ventilasi selama lebih dari tujuh hari (OR 10,9) dan Skor Glasgow Coma Scale kurang dari 9 (128). Lalu , penyakit paru obstruktif kronik, luka bakar yang luas, bedah saraf kondisi, ARDS, menyaksikan aspirasi dan enteral nutrisi juga telah diidentifikasi sebagai faktor risiko untuk VAP (129).

Mengurangi risiko VAP melalui trakeostomi awal masih kontroversial, dengan beberapa penelitian yang menunjukkan manfaat (130) dan lain-lain menunjukkan tidak ada (27). Tabung endotrakeal dapat mengembangkan biofilm bakteri internal dan menghindari pertahanan host menyebabkan trauma lokal dan peradangan yang dapat menyebabkan peningkatan aspirasi patogen nosokomial dari orofaring dalam dan di sekitar tabung (131). Volume tinggi, tekanan rendah manset dapat mengurangi penyatuan dan aspirasi oral

Isi (C-3).

Faktor Lingkungan

Peningkatan reflux gastroesophageal dari sekresi oral yang stagnan disebabkan oleh tabung nasogastrik berdiamnya telah terbukti faktor risiko independen HAP dan VAP (23132133).

Kebanyakan ahli menyenangi nasogastric lokasi ujung tabung distal, meskipun hal ini masih kontroversial (23). Tabung yang berhubungan dengan ventilasi mekanis mengandung kondensat yang terbentuk sebagai hasil dari perbedaan suhu antara gas terinspirasi dan udara ambien. Kondensat ini dapat dengan mudah terkontaminasi dengan cairan pasien dan tingkat tinggi mikroorganisme. Menginstal perangkat in-line dengan katup satu arah dapat meningkatkan sekresi penyerapan dan mengurangi risiko aspirasi atau inhalasi kondensat yang terkontaminasi. trakea Oral intubasi dikaitkan dengan insiden penurunan sinusitis dan insiden lebih rendah dari VAP pada pasien berventilasi. Sinusitis diperkirakan meningkatkan risiko VAP dengan faktor 3,8 (134.135). Ditutup penyedotan terhadap penyedotan terbuka dan frekuensi perubahan ventilator belum ditampilkan untuk mengubah risiko VAP pada pasien berventilasi (129.136). Terakhir, pergerakan pasien ICU untuk diagnostik dan prosedur bedah dari ICU merupakan faktor risiko independen untuk VAP (OR 3,8) (137).

Faktor Farmakologi

Berbagai penelitian telah menghasilkan hasil yang bertentangan dengan memperhatikan penggunaan antibiotik sebagai risiko HAP dan VAP (16138139). Beberapa ahli menyarankan bahwa antibiotik profilaksis di ICU mendorong risiko superinfeksi oleh bakteri multiresisten tetapi menunda timbulnya infeksi nosokomial (23).

Gastric kolonisasi bakteri, yang menyebabkan kontaminasi pipa di ventilasi mekanik pasien, berkorelasi dengan pH lambung nonacidic dan akibatnya, obat yang mempengaruhi

yang terakhir dapat berdampak pada risiko VAP (20,140-145). Jika stres ulkus profilaksis diindikasikan, risiko dan manfaat Asam-penekanan terhadap sukralfat harus ditimbang sebelum resep (A-1). Administrasi agen lumpuh untuk pasien ventilasi mekanik juga telah didokumentasikan sebagai faktor risiko untuk VAP (76).

Poin utama dan rekomendasi untuk faktor risiko

1. Kolonisasi orofaring dengan patogen organisme merupakan faktor risiko penting yang mengarah ke selanjutnya HAP / VAP.

2. Faktor host seperti posisi terlentang, luka bakar yang luas, ventilasi mekanik, bedah kardiotoraks, ARDS dan trauma kepala merupakan faktor predisposisi untuk VAP.

3. tabung nasogastrik dan kondensat dalam ventilator tubing adalah faktor lingkungan yang meningkatkan risiko mengembangkan VAP dan harus dihindari (A-2).

4. Obat penekan Asam (misalnya, antasida dan H2 blocker) yang digunakan untuk mencegah stres ulkus perdarahan pada pasien ventilasi dapat meningkatkan risiko mengembangkan VAP dan pertimbangan cermat harus diberikan kepada mereka gunakan (A-1).

MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis HAP dan VAP tidak spesifik dan tidak ada tanda-tanda atau gejala patognomonik yang unik untuk kondisi ini (146). Gejala konstelasi demam, sesak napas, nyeri dada, batuk, produksi sputum, hipoksia dan leukositosis yang terdiri manifestasi klinis dari HAP dan VAP dapat menirukan dengan lainnya entitas klinis seperti emboli paru, kegagalan jantung kongestifdan ARDS. Kinerja rontgen dada untuk mengkonfirmasi kehadiran infiltrat paru tidak dapat memberikan konfirmasi definitif untuk HAP dan VAP. Tanda-tanda konsolidasi paru pada rontgen dada dapat digandakan dalam gagal jantung kongestif, emboli paru, perdarahan paru dan ARDS. Selain itu, tidak ada pola yang unik radiografi paru untuk mikroorganisme tertentu.

Demikian pula, pemeriksaan laboratorium tidak prediktif terhadap gejala spesifik yang terkait dengan HAP dan VAP. banyak sekali Kondisi klinis menghasilkan leukositosis dan hipoksia. Meskipun kehadiran mikroorganisme dengan sel nanah dalam sekresi pernafasan dikombinasikan dengan gejala tersebut mengarah kepada kehadiran HAP atau VAP, hal ini bukan kasus. Kehadiran mikroorganisme dalam sampel pernafasan tanpa infiltrat paru yang menyusup pada rontgen dada memiliki spesifisitas yang rendah untuk diagnosis VAP (147.148). Hal ini mungkin hanya merupakan kolonisasi atau tracheobronchitis dan bukan infeksi paru. Di sisi lain, gejala yang jelas sebagai yang tercantum di atas dan adanya mikroorganisme dalam pernapasan sekresi dengan infiltrasi paru tentu tidak selalu khusus untuk HAP atau VAP.

Manifestasi klinis HAP dan VAP menjalankan keseluruhan dari penyakit tanpa gejala sindrom sepsis dengan beberapa disfungsi organ. Manifestasi penyakit tanpa gejala yang jelas , HAP dan VAP mungkin hanya menjadi jelas setelah melihat rontgen dada. Namun, penyakit tanpa gejala adalah presentasi klinis jarang HAP dan VAP. Sebaliknya, manifestasi hipotensi, elektrolit kekacauan, asidosis laktat, dan ginjal dan disfungsi hati yang terdiri dari tanda-tanda kardinal dan gejala sindrom sepsis juga dapat diproduksi oleh HAP dan VAP. kedua Grampositive dan organisme Gram-negatif dapat mengendapkan sindrom sepsis, mengakibatkan manifestasi klinis. Ada kekurangan data berbasis bukti kehadiran berbagai gejala di HAP dan VAP. Shah dan Stille (149), melaporkan dalam uji coba secara acak mereka membandingkan sefotaksim dibandingkan ceftriaxone untuk pengobatan pneumonia nosokomial, sebenarnya dijelaskan frekuensi gejala pada awal penelitian. Demam hadir di 82% dari pasien mereka, dan nyeri dada hadir di 46%, batuk dengan atau tanpa sputum hadir di 85%, dyspnea di 72%, konsolidasi paru pada 64%, rales di 85% dan menggosok gesekan pleura di sekitar 5%. Lain peneliti juga telah dijelaskan syok septik dalam waktu kurang dari 10% pasien dengan HAP dan VAP (150.151).

Akhirnya, presentasi klinis pasien dengan HAP dan VAP bervariasi dari penyakit onset mendadak ke salah satu yang berbahaya dan bertahap dalam onset. Onset mendadak mungkin pertanda sindrom sepsis, dengan perkembangan yang cepat dari infiltrat paru dan disfungsi organ multiple. Di sisi lain, onset yang berkembang tanpa hipotensi, beberapa organ disfungsi, sindrom sepsis, atau perkembangan pesat infiltrat dan kebutuhan untuk ventilasi

juga dapat terjadi. presentasi ini dibahas secara lebih mendalam pada bagian selanjutnya menjelaskan pengobatan HAP dan VAP.

Dengan demikian, presentasi dan manifestasi klinis dari HAP dan VAP mungkin tidak spesifik dan menirukan oleh klinis lain entitas. Presentasi mungkin bertahap dalam onset mendadak atau lebih, berpotensu perkembangan sindrom sepsis. Awal penentuan HAP dan VAP adalah penting untuk memastikan inisiasi terapi antimikroba yang tepat.

Poin utama dan rekomendasi untuk manifestasi klinis

Presentasi klinis dan manifestasi dari HAP dan VAP tidak spesifik dan menyerupai entitas klinis lainnya.

PENDEKATAN DIAGNOSTIK

HAP dan VAP memberikan tantangan diagnostik, dan terlihat peran tes diagnostik, terutama ketika menggunakan teknik invasif, adalah kontroversial (7). Umumnya, diagnosis dugaan HAP atau VAP dibuat atas dasar klinis saat pasien mengembangkan sindrom klinis yang meliputi demam, leukositosis, purulen sekresi trakeobronkial, dan baru atau mengubah infiltrat paru. Sayangnya, strategi ini telah menyebabkan terlalu tinggi dari HAP dan VAP karena kolonisasi tracheobronchial dapat menyebabkan sekresi trakeobronkial purulen. Selain itu, ada kondisi lain yang dapat menyebabkan demam dan infiltrat mengubah paru-paru. Selain itu, dengan meningkatnya resistensi antimikroba, dokter lebih termotivasi untuk memeriksa teknik yang benar mengidentifikasi pasien yang terinfeksi, sehingga membuat upaya untuk meminimalkan penggunaan sembarangan antibiotik, terutama di ICU. Dihadapkan dengan pasien mengubah gambaran klinis atau parameter radiografi menuntut terapi khusus, dokter telah mempertimbangkan menggunakan strategi pengujian invasif untuk melengkapi penilaian klinis. Teknik invasif meliputi PSB, BAL dan versi blinded teknik-teknik tersebut.

TABEL 8

Klinis skor infeksi paru (CPIS) bagan

* Mikrobiologi tidak relevan dalam kasus klinis skor infeksi paru dimodifikasi seperti yang dijelaskan oleh Fartoukh et al (157); † Penentuan hanya 'positif' untuk tujuan klinis skor infeksi paru dimodifikasi seperti yang dijelaskan oleh Fartoukh et al (157). ARDS akut

sindrom gangguan pernapasan; FiO2 Fraksi oksigen inspirasi; PaO2 Tekanan parsial oksigen dalam darah arteri

Diagnosis Klinis

Diagnosis awal HAP atau VAP didasarkan pada kecurigaan klinis dan adanya infiltrat radiografi baru atau progresif. Kriteria diagnostik klinis standar untuk HAP dan VAP, bersama dengan temuan abnormal dari radiografi dada Studi, yang terdiri dari setidaknya dua dari tiga berikut Temuan: demam, leukositosis dan purulen sekresi trakea. Ketika kondisi ini terjadi, kemungkinan VAP tinggi (147). Kehadiran infiltrat radiografi pada pasien dengan demam, leukositosis atau sekresi trakeobronkial purulen memiliki sensitivitas diagnostik tinggi tetapi spesifisitas rendah. Kapan keempat kriteria yang hadir, spesifisitas meningkatkan sensitivitas tapi turun menjadi di bawah 50% (152). Satu-satunya interobserver studi meneliti keandalan diagnostik tidak menemukan perbedaan besar antara dokter individu atau mereka yang dikelompokkan berdasarkan tingkat pelatihan (147).

Diagnosis HAP atau VAP berdasarkan kehadiran alveolar infiltrat sebagaimana ditentukan oleh radiografi dada memiliki sensitivitas 58% menjadi 83% bila menggunakan tanda-tanda bronchogram udara, dan 50% menjadi 78% untuk baru atau infiltrat memburuk bila dibandingkan dengan teknik invasif atau studi histologis(153154). Sayangnya, spesifisitas tidak diketahui karena Laporan tidak menyebutkan denominator yang sesuai (nomor pasien ventilator-dibantu tanpa pneumonia dan dengan temuan normal pada rontgen dada). Radiografi dada bukan alat diagnostik yang dapat diandalkan karena hanya marjinal reproduksibilitas temuan yang diperoleh dari dua pembaca untuk pasien dengan HAP di ICU (155). Kehadiran salah satu tanda radiografi tidak signifikan meningkatkan kemungkinan VAP, karena penyebab potensial lain dari kelainan radiografi terjadi pada pasien berventilasi (154). Sensitivitas dan spesifisitas interpretasi radiografi dada belumdievaluasi secara ekstensif, atau memiliki merugikan klinis dan Dampak ekonomi dari salah menafsirkan radiografi dada. Selain itu, kejadian pneumonia tidak diketahui antara pasien imunokompeten dengan rontgen dada yang normal dan presentasi klinis yang kompatibel menggunakan lebih maju pencitraan computed tomography atau mikrobiologi invasif teknik (seperti yang terlihat pada pasien dengan P jiroveci pneumonia).

Kehadiran manifestasi klinis yang abnormal gabungan dengan temuan radiografi yang abnormal dapat digunakan untuk awal skrining untuk VAP. Namun, kurangnya kekhususan dengan ini Metode menunjukkan bahwa prosedur tambahan yang diperlukan, seperti kultur sekresi saluran pernapasan bawah. Pada tahun 1991, Pugin et al (156) gabungan suhu tubuh, jumlah sel darah putih, volume dan penampilan sekresi trakeobronkial, oksigenasi, Temuan rontgen dada dan kultur trakea aspirasi menjadikannya skor klinis paru infeksi (CPIS) untuk VAP (156). Sebanyak skor lebih dari enam dari maksimal 12 berkorelasi dengan jumlah bakteri yang tinggi terisolasi dari bawah saluran pernapasan dan sensitivitas dan spesifisitas 93% dan 100%, masing-masing, yang ditunjukkan untuk pendekatan ini. Lebih Baru-baru ini, Fartoukh et al (157) menemukan bahwa prediksi klinis saja tidak akurat, tetapi skor CPIS dimodifikasi, menggabungkan noda Gram sekresi saluran pernapasan, meningkatkan

diagnostik akurasi (Tabel 8) (157). Akurasi diagnostik adalah ditingkatkan dan rasio kemungkinan untuk pneumonia berdasarkan skor lebih besar dari 6 meningkat dari baseline 1,46 (menggunakan yang CPIS) menjadi 1,67 jika noda Gram dilindungi sampel binded diperoleh dan 1,77 jika noda Gram sampel diarahkan diperoleh. Meskipun demikian, para penulis mengingatkan bahwa lebih penyempurnaan dari pendekatan skor klinis diperlukan untuk meningkatkan akurasi diagnostik pada pasien yang diduga memiliki VAP. Blot et al (158) melaporkan bahwa Gram positif noda dari telescoping kateter terpasang, dengan tinggi spesifisitas, harus segera memulai terapi empiris segera. Sebaliknya, Gram galur negatif aspirasi endotrakeal (yang sangat sensitif) harus mengarah pada pemotongan

antibiotik (158).

Mikrobiologi diagnosis

Kultur kualitatif sekresi endotrakeal sering digunakan sebagai pengganti tes diagnostik invasif, karena petugas kesehatan dapat melakukan prosedur aspirasi di samping tempat tidur dengan pelatihan minimal. Biasanya, kultur kualitatif mengidentifikasi organisme patogen yang ditemukan oleh tes invasif dan dengan demikian menyarankan sensitivitas tinggi. Kebetulan, tes tersebut sering mengidentifikasi organisme patogenik juga, sehingga mengurangi nilai positif prediktif prosedur ini. Jika hasil kultur yang negatif untuk patogen, VAP sangat tidak mungkin untuk hadir, kecuali pasien telah diobati dengan antibiotik (159).

Penggunaan strategi diagnostik invasif untuk mendiagnosis HAP dan VAP masih kontroversial. Prosedur untuk kuantitatif mengidentifikasi kemungkinan patogen termasuk aspirasi endobronkial, nonbronchoscopic teknik (endotrakeal aspirasi kuantitatif, dibutakan pengambilan sampel bronkial [BBS], mini-BAL, buta PSB [BPSB]) dan bronchoscopic teknik (BAL, PSB, dilindungi BAL). Karena tes ini memiliki sensitivitas yang sama, spesifisitas, nilai prediksi positif dan rasio kemungkinan, pilihan tergantung keahlian, pengalaman, ketersediaan dan biaya faktor lokal. Pertumbuhan di atas ambang tertentu menunjukkan adanya HAP atau VAP, sedangkan pertumbuhan di bawah ambang batas ini menunjukkan kolonisasi atau kontaminasi. Hasil kultur kuantitatif pada spesimen yang diperoleh aspirasi endotrakeal bervariasi tergantung pada beban bakteri, durasi mekanik ventilasi dan administrasi sebelum antibiotik. Sensitivitas dan spesifisitas dari hasil kultur diperoleh metode ini dapat berkisar dari 38% sampai 100% dan 14% sampai 100%, masing-masing (160.161). Pewarnaan Gram dan kultur endotrakeal sekresi diperoleh aspirasi mungkin berguna dalam mendiagnosis VAP. Baik lapisan antibodi bakteri maupun kehadiran serat elastin yang diagnosa sensitif atau spesifik untuk VAP (162-164), dan mereka tidak direkomendasikan untuk diagnostik klinis (B-2).

Bronchoscopic BAL telah digunakan diagnostik dalam VAP sejak tahun 1988, namun bronchoscopic dan metode bakteriologis belum dibakukan. Sensitivitas kuantitatif kultur cairan BAL berkisar antara 42% sampai 93%, dengan rata-rata 73%. Variabilitas mencerminkan karakteristik penelitian populasi, administrasi sebelum antibiotik (yang mengurangi sensitivitas) dan tes acuan yang digunakan (165.166). untuk kuantitatif kultur sampel BAL, kebanyakan studi menyebutkan 104 cfu / mL sebagai hasil positif; Namun, temuan dari 103 cfu / mL untuk 105 cfu / mL juga dianggap positif. sensitivitas bervariasi

berbanding terbalik dengan titik cutoff. Kekhususan berkisar dari 45% menjadi 100%, dengan rata-rata 82% dalam kebanyakan studi (167.168). Deteksi organisme intraseluler oleh BAL sangat spesifik (89% sampai 100%) dan memiliki nilai prediksi positif yang tinggi. Namun, tes tersebut tidak sangat sensitif (37% sampai 100%) (164,169), masalah yang mengindikasikan dalam sampling atau laboratorium teknik.

Teknik pengambilan sampel PSB dikembangkan pada tahun 1987 oleh Wimberly et al (170), tetapi teknik ini belum dibakukan. Akibatnya, beberapa definitif, rekomendasi berbasis bukti telah tercapai. Alasan untuk hal ini mencakup kekhawatiran tentang akurasi diagnostik, keandalan temuan, reproduktifitas hasil, batas diagnostik, nonstandardized metodologi, masalah keamanan dan kurangnya data klinis hasil (171.172). Kebanyakan penelitian tidak melaporkan kualitas sampel juga tidak mereka menyatakan apakah sekresi dibersihkan dengan menggunakan tes bronkoskop terpisah sebelumnya (173). Keakuratan PSB sampel telah ditentukan dan, dalam 25% kasus, satu Penentuan sikat bronkial menyebabkan positif palsu atau falsenegative (174). Spesimen yang diambil dari lobus yang terkena memiliki konsentrasi yang lebih tinggi daripada mereka organisme diambil dari lobus yang tidak terkena (173). Sensitivitas untuk tes PSB berkisar antara 33% sampai 100% (175.176), dengan rata-rata 67%. Kekhususan berkisar antara 50% sampai 100%, dengan rata-rata 95%. PSB sampel tampaknya agak lebih spesifik daripada sensitif dalam mendiagnosis VAP.

Prosedur invasif Blinded juga telah digunakan untuk mendapatkan sampel saluran pernapasan bawah. Di BBS, kateter dijepit ke dalam bronkus distal, dan sekresi yang disedot tanpa berangsur-angsur cairan. Dalam mini-BAL, steril, singlesheathed, 50 cm, ditusuk, telescoping kateter digunakan dan 20 mL 150 mL cairan lavage ditanamkan. Dalam beberapa kasus, kateter tidak dilindungi dapat digunakan sebagai pengganti. Di BPSB, steril sikat yang dilindungi dari kontaminasi digunakan. Kebetulan, tidak ada teknik ini telah distandarkan. Sensitivitas tes ini adalah sebagai berikut: BBS, 74% sampai 97% (165.177.178); mini-BAL, 63% sampai 100% (156.165.179); dan BPSB, 58% sampai 86% (180-183). Kekhususan adalah: BBS, 74% 100%; mini-BAL, 66% sampai 96%; dan BPSB, 71% sampai 100%. Spesifisitas kisaran tersebut serupa dengan yang dilaporkan untuk BAL dan PSB. Risiko dari teknik dibutakan minimal dan akan muncul menjadi tidak lebih besar dibandingkan dengan fiber optik bronkoskopi.

Pada pasien nonventilated, penggunaan teknik invasif tampaknya terlalu agresif dan mahal, oleh karena itu, Pendekatan klinis lebih disukai. hasil Ada bukti kuat cukup untuk menunjukkan bahwa pengujian kuantitatif menghasilkan lebih klinis daripada pengobatan empiris. Sementara tes invasif mungkin menghindari penggunaan antibiotik untuk organisme klinis tidak signifikan pada pasien ventilasi, tidak ada bukti langsung atau konsensus menunjukkan keunggulan satu tes invasif atas yang lain. Pemotongan terapi antibiotik ketika tes invasif tidak mengkonfirmasi kecurigaan klinis VAP belum ditemukan terkait dengan kekambuhan VAP atau dengan peningkatan mortalitas (184). Masalah yang harus dipertimbangkan dalam memilih tes diagnostik termasuk sensitivitas dan spesifisitas, kemampuan untuk meningkatkan pasien hasil, potensi efek samping, ketersediaan tes, lokal

keahlian dalam melakukan pengujian dan biaya.

Algoritma diagnostik direkomendasikan

Berdasarkan data dari strategi klinis dan invasif ulasan di atas dan penerapan mereka terhadap lingkungan Kanada, algoritma diagnostik berikut ini disarankan ketika HAP atau VAP dicurigai (Gambar 5). Secara khusus, sebuah pneumonia terkait harus dicurigai pada pasien apakah berventilasi atau tidak, jika dua atau lebih dari gambaran klinis berikut hadir: suhu lebih besar dari 38 ° C atau kurang dari 36 ° C, leukopenia atau leukositosis, sekret purulen trakea dan penurunan PaO2. Dengan tidak adanya temuan tersebut, tidak lebih investigasi yang diperlukan dan observasi akan cukup (Gambar 5) (B-3).

Kehadiran dua atau lebih tersebut kelainan klinis dan tidak adanya infeksi alternatif fokus mengaartikan bahwa rontgen dada harus dilakukan. Jika Temuan normal, penyebab lain dari normal klinis fitur harus diselidiki. Jika radiografi menunjukkan alveolar infiltrat atau tanda bronchogram udara, atau jika temuan telah memburuk, disarankan agar CPIS yang dihitung terlepas dari apakah pasien di ICU atau mekanis berventilasi. Jika CPIS kurang dari 6, infeksi tidak mungkin dan keputusan untuk mengobati dengan antibiotik harus seksama. Pasien harus memiliki CPIS mereka dihitung ulang setiap hari dan jika tetap terus-menerus di bawah 6, yang Keputusan untuk menghentikan antibiotik atau tidak mulai mereka pertama Misalnya adalah benar (Gambar 5) (A-1). Dalam kasus pasien berventilasi, jika CPIS adalah antara 4 dan 6, pneumonia harus dipertimbangkan jika tidak ada diagnosis alternatif untuk temuan dapat diperoleh (Gambar 5) karena kematian yang terkait dengan Penyakit ini (C-3). Terapi harus dipertimbangkan dengan mempertimbangkan berdasarkan noda Gram sekresi trakeobronkial. Sekali lagi, CPIS harus dihitung ulang setiap hari dan penghentian terapi antibiotik harus dipertimbangkan jika CPIS tetap bawah 6 pada hari ketiga (C-3). Meskipun satu-satunya bukti yang mendukung pendekatan ini adalah studi oleh Singh et al (185),

Rotstein et al

Gambar 5) algoritma diagnostik untuk pneumonia yang didapat di rumah sakit dan ventilator-associated pneumonia. Harap dicatat bahwa tidak ada bukti ilmiah definitif atau konsensus ahli bahwa tes kuantitatif menghasilkan hasil klinis yang lebih baik daripada pengobatan empiris. Bukti Ilmiah peningkatan spesifisitas, dilengkapi dengan pendapat ahli, mendukung kinerja tes invasif untuk menghindari penggunaan antibiotik untuk klinis organisme signifikan, tetapi tidak ada bukti langsung atau konsensus mengenai keunggulan satu tes invasif atas yang lain. faktor-faktor yang dipertimbangkan dalam memilih tes yang tepat termasuk sensitivitas dan spesifisitas, kemampuan untuk meningkatkan hasil pasien, efek samping potensial, ketersediaan tes dan biaya. CPIS skor infeksi paru klinis; ICU Unit perawatan intensif; PaO2 Tekanan parsial oksigen dalam darah arteri

itu adalah kompromi yang masuk akal mengingat bahwa CPIS skor pada hari 1 tidak cukup akurat untuk mendorong semua klinis keputusan.

Jika CPIS lebih besar dari 6, noda Gram dari tracheobronchial sekresi harus diperoleh dan kultur sekresi dilakukan. Pengobatan harus dimulai berdasarkan temuan noda Gram dan pertimbangan epidemiologi lokal. Jika noda Gram tidak mengungkapkan sel nanah atau organisme, terapi antibiotik harus dipertimbangkan paling tidak pada awalnya. Setelah itu,

skor CPIS harus dihitung ulang pada hari dasar dan antibiotik dihentikan pada hari ketiga jika skor secara konsisten kurang dari 6 (C-3).

Pengobatan harus didasarkan pada hasil tes diagnostik. Keputusan tentang terapi empiris harus ditentukan stabilitas klinis pasien, faktor risiko tahan patogen dan epidemiologi lokal, bersama-sama dengan hasil tes awal. Banyak pasien menerima antimikroba agen sebelum pengujian dilakukan, sehingga membuatnya sulit atau bahkan tidak mungkin untuk menginterpretasikan hasil tes. Setelah inisiasi pengobatan antibiotik untuk tersangka VAP, diagnostik ambang batas untuk jumlah organisme dalam kultur harus menurun untuk menjaga akurasi. Sebaliknya, terapi antibiotik berkelanjutan untuk penyakit menular yang sudah ada tidak mempengaruhi akurasi diagnostik PSB atau BAL (186). Selain itu, lima calon uji klinis acak (187-191) membandingkan teknik invasif dan non-invasif kuantitatif teknik pada pasien dengan VAP telah dilakukan. Dalam pertama, teknik invasif menyebabkan perubahan lebih sering di terapi antibiotik tetapi tidak mengubah tingkat kematian. Di kedua, teknik invasif berkurang awal (tapi tidak terlambat) kematian, menghasilkan lebih sedikit kerusakan multiorgan dan menyebabkan kurang penggunaan antibiotik. Akhirnya, tiga lainnya percobaan tidak mendukung menggunakan teknik invasif. Singh et al (185) ditunjukkan dalam uji coba secara acak yang pneumonia bisa cukup dikecualikan dan terapi empiris berhenti ketika CPIS jatuh di bawah 6 pada awal dan lagi pada tiga hari. Secara keseluruhan, substansial pengurangan penggunaan antibiotik tanpa hasil yang merugikan diamati.

Penyelidikan ini menunjukkan bahwa pendekatan untuk mengurangi penggunaan antibiotik yang mungkin tanpa menggunakan strategi invasif. Karena biaya dari strategi invasif yang signifikan dan tidak semua lembaga sumber daya yang memadai untuk melakukan prosedur ini terus menerus, pendekatan alternatif menggunakan kriteria klinis dilengkapi dengan investigasi mikrobiologi noninvasif layak dan menyambut (C-3).

Poin utama dan rekomendasi untuk diagnosis

1. Diagnosis klinis untuk HAP dan VAP tidak sensitif atau spesifik.

2. CPIS score harus dihitung untuk meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas untuk diagnosis HAP dan VAP (B-2).

3. Tes diagnostik invasif belum terbukti untuk meningkatkan hasil klinis dan karena itu tidak

dianjurkan kecuali berurusan dengan immunocompromised host (A-1).

4. Disarankan bahwa untuk sebagian besar pasien pendekatan klinis dilengkapi dengan noninvasif kuantitatif kultur sampel saluran pernapasan cukup untuk memandu

Pilihan antibiotik yang sesuai (C-3).

5. Skor CPIS rendah memungkinkan pengamatan cermat terhadap pasien tanpa antibiotik.

6. Pada hari ketiga menghitung CPIS, skor di bawah ambang 6 memungkinkan penghentian awal antibiotik.