M. Rezha Faisal

PENDAHULUANJanin yang tumbuh dan berkembang di dalam rahim ibunya pada suatu waktu akan lahir, tetapi tidak semua janin yang dilahirkan itu mempunyai kondisi yang sama. Hal ini amat bergantung kepada berbagai faktor yang berperan selama janin masih hidup didalam kandungan ibunya antara lain lama umur kehamilan dan kemampuan pertumbuhan yang dapat dicapai saat dia dilahirkan

Bayi aterm normal mempunyai berat badan ketika lahir biasanya bervariasi sekitar 3000 sampai 3500 gram, dan sesuai ketentuan ditetapkan minimal berat badannya waktu lahir 2500 gramJanin yang lahir sebelum mencapai usia kehamilan 37 minggu disebut preterm

DEFINISIBayi-bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan dalam rahim (intrauterine growth retardation atau disingkat IUGR), disebut juga bayi dismaturSering juga disebut bayi small for date (SFD). Bayi berat lahir rendah (low birth weight baby) = berat badan pada waktu lahir dibawah 2500 gram

Hambatan pertumbuhan lebih menekankan kepada adanya proses patologis yang melatar belakangi fungsi pertumbuhan, sementara prematuritas menekankan kepada proses patologis yang melatar belakangi fungsi umur kehamilan.

KENDALI PERTUMBUHAN JANIN

Pada kehamilan normal janin dan plasenta bertumbuh dengan kecepatan yang tidak sama. Plasenta lebih dahulu meluas dan berkembang menjadi bangunan tertier dari villi yang luas permukaannya bisa mencapai puncak seluas 11 m2 pada usia kehamilan 37 minggu dan yang berfungsi sebagai alat pertukaran antara fetus dengan ibunya

Setelah 37 minggu sampai kelahiran luas permukaan yang fungsional dari plasenta sedikit berkurang berhubung munculnya infark-infark kecil pada permukaan maternal dari plasenta. Adalah menarik diperhatikan bahwa pada usia kehamilan 37 minggu semua parameter kehamilan mencapai puncaknya seperti volume air ketuban dan kadar hPL (human placental lactogen) dalam serum ibu, hal mana berarti fungsi plasenta juga mencapai puncaknya pada usia kehamilan 37 minggu

Janin membutuhkan banyak unsur mineral dan gizi tetapi disini dibicarakan hanya tiga bentuk utama substrat yang paling penting bagi pertumbuhannya1.Glukosa janin menerima glukosa yang melewati plasenta secara bebas dari darah ibunya melalui proses difusi yang dipercepat (facilitated diffusion). Dalam keadaan biasa, kadar glukosa darah janin dan darah ibu hampir sama, dengan kadar glukosa darah janin 80% dari pada kadar glukosa darah ibu

Kenaikan glukosa darah ibu diatas kadar dalam keadaan puasa (fasting glucose level) meningkatkan perbedaan kadar glukosa antara keduanya disebabkan adanya mekanisme transfer perantara (coupling mechanism of transportation) pada membran dari plasenta sebagai pembatas antara darah ibu dengan darah janin

Asam Amino Semua asam amino ditransfer secara aktiv kepada janin sehingga kadarnya di dalam tubuh janin lebih tinggi dari pada di dalam darah ibu. Transportasi aktiv ini berlangsung atas kendali kadar adenosin monofosfat dari sinsisiotrofoblast.

3. Oksigen oksigen berpindah dari darah ibu melewati plasenta masuk kedalam darah janin secara difusi biasa (simple diffusion). Transportasi oksigen ini bergantung kepada kecepatan pengaliran darah melalui uterus dan plasenta dan perbedaan konsentrasi.

Didalam uterus glukosa dibakar oleh oksigen untuk menghasilkan energi yang berada dalam bentuk adenosin trifosfat dan energi tersebut diperlukan untuk merobah asam-asam amino menjadi protein-protein. Protein-protein tersebut dipergunakan untuk pertumbuhan janin.Kecepatan pertumbuhan janin dikendalikan bukan saja oleh transportasi substrat-substrat tersebut dari ibu melalui plasenta tetapi juga oleh hormon-hormon janin seperti insulin, faktor-faktor pertumbuhan yang menyerupai insulin (insulin-like growth factors = ILGF), dan protein-protein pengikat ILGF. Leptins janin juga ikut terlibat.

PENYEBAB HAMBATAN PERTUMBUHAN JANIN

Kendali pertumbuhan janin tergantung kepada 1) kecukupan substrat yang terdapat dalam darah ibu, 2) kecukupan pengaliran darah uterus yang sampai kedalam ruang intervillus, 3) adanya plasenta yang normal perkembangannya disertai struktur villus tertier yang mempunyai luas permukaan pertukaran yang mencukupi, dan 4) janin yang normal perkembangannya dan yang dapat berfungsi normal sehingga mampu mempergunakan semua substrat untuk perkembangannya

Kelainan di pihak maternal

Hipoksia ibu yang ringan saja bila berlangsung berlama-lama bisa merusak pertumbuhan janin secara dramatis. Biasanya hipoksi terjadi bila ada penyakit pada ibu yang bisa memperburuk oksigenasi darahnya misalnya penyakit paru-paru kronis seperti asthma bronchiale, penyakit jantung sianotik, anemia kronik yang berat yang menurunkan kapasitas pengangkutan oksigen.

status gizi wanita pada waktu terjadi konsepsi, makanan harian selama masa hamil, dan penyakit saluran pencernaan yang mempengaruhi absorbsi makanan atau penggunaan substrat. Faktor terpenting pemasukan makanan adalah lebih utama pada jumlah kalori yang dikonsumsi setiap hari dari pada komposisi dari kalori. Dalam masa hamil wanita yang keadaan gizinya baik perlu mengkonsumsi 300 kalori lebih banyak dari pada sebelum hamil setiap hari.

Penambahan berat badan yang kurang di dalam masa hamil menyebabkan kelahiran bayi dengan berat badan yang rendahpemakai obat-obat terlarang seperti kokainSebagian wanita disebabkan mengalami gangguan absorbsi makanan cenderung melahirkan bayi kecil sekalipun pemasukan kalorinya meningkat

Kebiasaan merokok terlebih dalam masa kehamilan akan melahirkan bayi yang lebih kecil sebesar 200 sampai 300 gram pada waktu lahirWanita peminum berat akan menyebabkan hambatan pertumbuhan intrauterin serta mikrosefali dan macam-macam malformasi (pengaruh teratogenik) pada janin serta kelahiran preterm

Kelainan dipihak plasenta

Perkembangan membran plasenta dan luas permukaannya adalah penting sekali bagi pengangkutan substrat dari ibu kepada janin.Keadaan yang paling umum terjadi yang mengurangi luas permukaan plasenta adalah penyakit vaskuler kronik pada ibu sebagai akibat dari hipertensi kroniknyaPenyakit-penyakit lain pada ibu yang juga dapat merusak pembuluh darah arteria spiralis adalah diabetes mellitus, lupus eritematosus, pielonefritis kronik, glumerulonefritis, dan arteriosklerosis

Kelainan dipihak fetus

Janin harus dalam keadaan berkemampuan mempergunakan substrat yang diterimanya melewati plasentaKemampuan ini membutuhkan adanya sistem kardiovaskuler yang berfungsi normal, kecukupan faktor pertumbuhan seperti insulin dan somatomedin yang beredar, dan jaringan tubuh janin yang normal yang mampu bertumbuh. Bilamana janin gagal menerima atau mempergunakan substrat, janin akan mengurangi kecepatan pertumbuhan organ-organnya secara selektiv

Organ-organ pertama yang akan berkurang pertumbuhannya adalah organ-organ penyimpan seperti hati dan otot, sedangkan yang terakhir berkurang ukurannya adalah sistem susunan syaraf pusat.Fenomena perlindungan terhadap sistem susunan syaraf pusat ini dikenal dengan sebutan brain sparing effect.

Pengaruh perlindungan yang selektiv ini pada gilirannya akan menyebabkan dua macam hambatan pertumbuhan pada janin yaitu hambatan pertumbuhan yang asimetri dan yang simetri.

Pada janin yang mengalami hambatan pertumbuhan asimetri akan memperlihatkan kepala besar dan tubuh kecil, sebaliknya pada yang mengalami hambatan pertumbuhan simetri akan memperlihatkan ukuran kepala dan tubuh yang sama-sama lebih kecil dan proporsional

Hambatan pertumbuhan simetri biasanya sebagai akibat buruk yang terjadi dalam trimester pertama atau kedua kehamilan pada waktu mana proses hiperplasia dari sel-sel masih sedang berlangsung. Hiperplasia yang terganggu mengurangi jumlah sel tubuh janin dan dengan demikian ukuran tubuh janin berkurang atau janin bertubuh lebih kecil dari pada semestinya.

Faktor dipihak janin yang paling sering menyebabkan hambatan pertumbuhan simetri adalah kelainan kongenita seperti trisomi 13, trisomi 18 dan trisomi 21 (sindroma Down) yang dapat mengakibatkan hambatan pertumbuhan simetri yang berat pada janin sendiri disertai berbagai anomali kongenita yang multipel serta harapan hidup yang pendek1

Hambatan pertumbuhan yang asimetri biasanya sebagai akibat buruk yang terjadi dalam bagian terakhir dari masa kehamilan yang menghambat hipertrofi sel-sel. Janin mempunyai jumlah sel yang normal tetapi setiap sel berukuran lebih kecil dari pada yang diharapkan kecuali sel-sel otak.

Infeksi intrauterin adalah penyebab lain dari hambatan pertumbuhan intrauterin. Banyak tipenya seperti pada infeksi oleh TORCH (toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, dan herpes simplex) yang bisa menyebabkan hambatan pertumbuhan intrauterin sampai 30% dari kejadian. Infeksi AIDS pada ibu hamil menurut laporan bisa mengurangi berat badan lahir bayi sampai 500 gram dibandingkan dengan bayi-bayi yang lahir sebelum terkena infeksi itu. Diperkirakan infeksi intrauterin meninggikan kecepatan metabolisme pada janin tanpa kompensasi peningkatan transportasi substrat oleh plasenta sehingga pertumbuhan janin menjadi subnormal atau dismatur.

KOMPLIKASI PADA FETUS/ NEONATUS

Fetus dan neonatus bertumbuh lebih kecil dan memperoleh berat badan yang lebih rendah dari pada semestinya sesuai usia kehamilan yang sering disebut juga dengan istilah small for date atau small for gestational age (SGA)bentuk simetri mempunyai prognosa yang lebih buruk karena proses patologik yang menghambat pertumbuhannya telah berlangsung cukup lama sejak trimester pertama dan sempat mempengaruhi perkembangan otak janin misalnya pada macam-macam trisomi dan infeksi TORCH/AIDS.

Karena perkembangan plasenta juga ikut terpengaruh yang secara anatomi menjadi lebih kecil dan secara fisiologi fungsinya menjadi insufisien maka cadangan respirasi atau oksigennya menjadi berkurang sekaliSering juga terdapat oligohidramnion pada kehamilan dengan hambatan pertumbuhan intrauterin.Kematian perinatal bisa mencapai 6 sampai 8 kali lipat dari pada kehamilan normal.

DIAGNOSIS

Pengukuran tinggi fundus uteriMenggunakan manuver Leopold atau dgn meteranPemeriksaan dengan ultrasonografiPemantauan kegiatan kerja jantung janin(NST/CST)Uji biokimiawi (estradiol bebas, hPL,AFP)Mengetahui fungsi plasenta

PENANGANAN

Berhubung berbagai komplikasi bisa terjadi pada fetus atau neonatus yang menderita hambatan pertumbuhan intrauterin perlulah kehamilan/persalinan yang berisiko tinggi untuk itu ditangani oleh satu tim perinatologi yang berpengalaman dirumah sakit/pusat rujukan tertier

Deteksi diniMenghilangkan faktor penyebabMeningkatkan aliran darah ke uterusMelakukan fetal surveillance antepartumTerminasi kehamilan lebih awalPerawatan intensiv bayi baru lahir

**