PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARATRUMAH SAKIT UMUM PROVINSIJalanPejanggikNomor 6 Telepon ( 0370 ) 623876 Mataram

PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUMNomor: Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Lombok Barat Sektor Kediri melalui suratnya yang dikirim tanggal 23 Desember 2014 dan diterima tanggal 23 Desember 2014, Nomor surat: B/12/XII/2014/Polsek Kediri, yang ditanda tangani oleh Nuraini, Nrp. 65120515, pangkat AKP yang mengajukan permintaan Visum et Repertum untuk korban atas nama H. Mustajab usia 70 tahun, pekerjaan: wiraswasta, alamat : Dsn Tiniggar Karang Anyar, Ds Jagaraga Indah, Kec Kediri, Kab Lobar, yang diduga merupakan korban penganiayaan, maka dengan ini Saya, dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.Med, NIP. 19790108 2003 12 1 002, menerangkan bahwa benar pada tanggal 19Desember 2014, dr. Andy di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat telah merawat pasien seperti dimaksud dalam Surat Permintaan Visum dari penyidik tersebut di atas. Diagnosis pasien tersebut adalah Vulnus Schlopetorum.-----------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

1. Berdasarkan Surat permintaan Visum Et Repertum dari Kepolisian Resort Lombok Barat Sektor Kediri, korban dengan nomor rekam medis lima lima satu delapan lima dua mengalami pencurian dengan kekerasan pada tanggal delapan belas bulan Desember tahun dua ribu empat belas. Korban dibawa ke Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju, selanjutnya dirujuk ke Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat. Alasan korban dirujuk adalah dengan diagnosa vulnus schlopetorum dan corpus alienium.--------2. Fakta Pemeriksaan Awal Pasien di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat pada tanggal sembilan belas bulan Desember tahun dua ribu empat belas pukul enam belas lebih dua belas menit waktu Indonesia tengah:-----------------------a. Pemeriksaan fisik: kesadaran penuh dengan tingkat kesadaran lima belas menurut Skala Koma Glasgow.---------------------------------------------------------------------------b. Pemeriksaan luka:-------------------------------------------------------------------------------- Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------- Terdapat satu luka terbuka.---------------------------------------------------------- Leher: Tidak ditemukan luka------------------------------------------------ Dada: Terdapat luka terbuka pada dada kiri bagian bawah berjumlah tiga buah, setiap luka berbentuk bulat dengan diameter nol koma lima milimeter dengan tepi luka rata. Kulit ari tidak berwarna hitam dan tidak gosong. Tidak terdapat jelaga di dalam lubang luka, kulit disekitar luka berwarna kemerahan. - Punggung: Tidak ditemukan luka------------------------------------------------ Perut: Tidak ditemukan luka------------------------------------------------ Anggota gerak atas: Terdapat luka terbuka pada lengan kiri atas bagian bawah dan lengan kiri bawah bagian atas berjumlah delapan buah, setiap luka berbentuk bulat dengan diameter nol koma lima milimeter dengan tepi luka rata. Kulit ari tidak berwarna hitam dan tidak gosong. Tidak terdapat jelaga di dalam lubang luka, kulit disekitar luka berwarna kemerahan.-------------------------------- Anggota gerak bawah: Tidak ditemukan luka---------------------------------------c. Pemeriksaan penunjang diagnostik di Unit Gawat Darurat.-------------------------------1. Pemeriksaan laboratorium dengan hasil sel darah merah tiga juta delapan ratus lima puluh ribu per mikroliter, zat pengikat oksigen dalam darah (hemoglobin) sebelas koma empat gram per desiliter, kadar sel dalam darah berbanding cairan darah (hematokrit) tiga puluh empat koma delapan persen, sel darah putih sembilan ribu sembilan ratus dua puluh per mikroliter, gula darah sewaktu seratus tiga puluh empat miligram per desiliter, enzim-enzim fungsi ginjal kreatinin nol koma enam miligram per desiliter dan ureum tiga puluh empat miligram per desiliter, enzim-enzim fungsi hati (SGOT) empat puluh delapan miligram per desiliter dan (SGPT) dua puluh tujuh miligram per desiliter.---------------------------------------------d. Tindakan perawatan di Unit Gawat Darurat------------------------------------------------1. Pemasangan alat bantu nafas (oksigen)--------------------------------------------1. Terapi cairan infus, yaitu : larutan Ringer Laktat.--------------------------------1. Suntik Ceftriaxon satu gram (obat antibiotik) ------------------------------------1. Suntik ketorolac tigapersen (obat anti nyeri)-------------------------------------3. Fakta selama perawatan Rawat Inap di Bangsal Seruni Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat dari tanggal sembilan belas bulan Desember tahun dua ribu empat belas hingga tanggal dua puluh tiga bulan Desember tahun dua ribu empat belas:----------a. Tindakan perawatan selama Rawat Inap---------------------------------------------------------1) Terapi cairaninfus, yaitu : larutan Ringer selama empat hari dari tanggal sembilan belas bulan Desember tahun dua ribu empat belas hingga tanggal dua puluh tiga bulan Desember tahun dua ribu empat belas.-----------------------------------------------2) Suntik Anti Tetanus Serum (obat untuk mencegah kejang yang disebabkan racun tetanus) seribu lima ratus internasional unit pada tanggal dua puluh bulan Desember tahun dua ribu empat belas.------------------------------------------------------3) Pasien direncakan untuk dirujuk ke Rumah Sakit Umum Sanglah, Bali.

1. Fakta Akhir Perawatan (tanggal dua puluh tiga enam bulan Desember tahun dua ribu empa tbelas).--------------------------------------------------------------------------------------------Pasien pulang paksa setelah mendapat perawatan selama empat hari di Bangsal Seruni Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat. Kondisi terakhir pasien saat pulang adalah sesak dan nyeri punggung kiri. Sesak dengan tanda-tanda vital tekanan darah seratus empat puluh per seratus, suhu tubuh tiga puluh tujuh derajat selsius, denyut nadi sembilan puluh kali permenit, dan pernafasan dua puluh enam kali permenit. Suara nafas tambahan (wheezing) terdengar di kedua paru-paru.---------------

KESIMPULANBerdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari data rekam medis pasien usia dua puluh satu tahun yang telah mendapatkan perawatan selama empat hari di Rumah Sakit Umum Provinsi Mataram maka dengan ini Saya simpulkan beberapa hal sebagai berikut :-------------------------1. Terdapat luka bacok di kepala akibat kekerasan tajam pada peristiwa penganiayaan.---2. Terdapat luka tembak di dada kiri dan lengan kiri akibat tembakan senapan angin pada peristiwa penganiayaan.--------------------------------------------------------------------

Luka-luka tersebut di atas telah dirawat namun memerlukan tindakan operasi yang direncanakan di rumah sakit sanglah Denpasar, karena Rumah Sakit Umum Provinsis Nusa Tenggara Barat tidak memiliki dokter spesialis bedah thorak. Pasien pulang paksa dengan kondisi terakhir sesak nafas. Luka tersebut di atas dapat mengacam jiwa. -------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.---------------------

Mataram, 12 Februari2015Yang Membuat Visum et Repertum,

dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, M.Si.MedNIP. 19790108 2003 12 1 002