H E M O P T Y S I S( DR. GUNAWAN P 27-05-06 )

( Ref. Prim Care Med 5th ed, 2006 )

1. Sebutkan definisi hemoptysis ! Hemoptysis adalah batuk keluar sputum ( dahak ) yang berlapis darah atau banyak sekali darahnya.

2. Jelaskan singkat gambaran kasus batuk darah dalam praktek umum ! dalam praktek , dokter sering berhadapan dengan penderita yang datang dengan keluhan dahak ber-lapis darah . karena sudah terkenal hubungannya batuk darah dengan kanker & tbc, maka batuk darah adalah suatu gejala yang mengkhawatirkan bagi pasien maupun dokter. Sebagian besar pasien terbukti lesinya tidak ada konsekuensinya, tapi suatu evaluasi yang menyeluruh harus dilakukan , karena penyakit yang mendasarinya tidak berkorelasi dengan jumlah darah yang dibatukkan keluar. Hemoptysis adalah jarang pada infant, anak2, dan remaja; tapi dapat terjadi pada cystic fibrosis.

3. Jelaskan patho-fisiologi dan gambaran klinik hemoptysis ! Inflamasi dari mukosa tracheo-bronchial merupakan penyebab yang sering . Erosi mukosa yang ringan dapat disebabkan infeksi saluran napas bagian atas dan Bronchitis ; dahak ber- darah sering terjadi, khususnya bila batuknya keras dan berkepanjangan. *Penderita Bronchiectasi sering batuk banyak darah dan ber-ulang2 terjadi, karena nekrosis mukosa bron- chial yang sangat berat ; ± 50 % penderita bronchiectasi pernah batuk darah.

Penderita tbc dengan batuk darah sering karena ulcerasi mukosa, walaupun perdarahan yang potensial fataldapat terjadi bila suatu pembuluh darah yang berdekatan dengan suatu lesi cavitas pecah.± 10% - 15% penderita tbc batuk darah, tapi sering ringan dan dahaknya hanya berlapis darah sedikit.

* Sarcoidosis : hemoptysisnya adalah dahak dengan benang merah darah, ini karena luka inflamasi endo- bronchial dari pembentukan granuloma. * Karsinoma Bronchogenik : luka mucosal adalah konsekuensi nya. Gangguan jaringan endobronchial Kemungkinan ringan dan menyebabkan sedikit hemoptysis . 35 – 55% penderita pernah mengalami 1 X batuk darah selama sakit. 10% dari penderita baru ada gejala batuk darah. Sebagian besar penderita mempunyai riwayat merokok. * Karsinoma yang metastase ke-paru2 : jarang menyebabkan batuk darah. * Bronchial Adenoma : sangat vaskuler, dan biasanya sentral dan endobronchial lokasinya; konsekuensi- nya, mereka sering berdarah dan 50% penderita sering perdarahannya ber- ulang2.

luka pada pembuluh darah pulmo merupakan sumber penting Hemoptysis.Abscess paru2 : dapat merusak pembuluh yang berdekatan dan sering terjadi sputum berdarah & purulen.Necrotizing Pneumonia : seperti yang dihasilkan oleh Klebsiella , dapat menyebabkan kerusakan pembuluh darah yang berarti ; 25% - 50% penderita batuk keluar sputum yang

liat, berdarah seperti “ jelly kismis “ . Aspergilloma : juga mampu mengakibatkan kerusakan pembuluh darah; hemoptysis adalah gejala

yang paling umum . Penderita Aspergilloma secara typikal adalah penderita cavitari yang sebelumnya dari tbc, bronchiectasi dll penyakit.

Infarct Paru2 : sekunder karena emboli adalah khas dengan nyeri pleuritik yang mendadak yang bersa- maan dengan hemoptysis ; emboli tanpa infarct tidak akan menyebabkan hemoptysis.

Kontusio Paru2 : akibat traauma dada tumpul dapat terjadi hemoptysis setelah suatu pukulan yang tidak tembus. ( nonpenetrating blow ).

Kenaikan tekanan kapiler paru2 yang berarti dapat menyebabkan trauma pembuluh darah dan ekstra--vasasi dari sel darah merah. Dahak yang merah muda & berbusa adalah contoh dari proses ini.Seperti pada Edema Pulmonum .Dahak dengan darah lebih banyak/nyata kadang2 dijumpai pada Stenosis Mitral berat , dimana vena

penghubung pulmo – bronchial pecah.Luka2 vaskulitik bertanggung jawab untuk hemoptysis pada Wegener’s Granulomatosis dan Sindroma Goodpasture’s. sering bersamaan dengan hematuri pada ke-2 penyakit ini.Malformasi pembuluh darah herediter se-waktu2 dapat terjadi perdarahan ber-ulang2.Malformasi Arteriovenosa . dapat terdengar bising pada auskultasi paru2.Hereditary hemorrhagic telangiectasia : riwayat keluarga gangguan perdarahan sering didapat, atau

episode perdarahan dari berbagai tempat sebelumnya ada; telangiectasia mungkin terlihat pada ruang buccal dan pada kulit.Idiopathic pulmonary hemosiderosis : khas terjadi perdarahan ke-dalam interstitium. Suatu penyakit

langka, dan jarang dijumpai pada orang dewasa, dengan mani- festasi infiltrat interstitial yang difus , anemia, dan hemoptysis.

Hemoptysis mungkin merupakan tanda pertama dari penyakit gangguan perdarahan atau Therapi Anti-koagulan yang berlebihan, tapi suatu lesi broncho-pulmoner yang mendasarinyajuga sering didapat.

4. Bagaimana diagnosa banding Hemoptysis ?A. GROSS HEMOPTYSIS

Tuberculosis ( dengan penyakit cavitas )BronchiectasiBronchial adenomaBronchogenic carcinoma ( tidak umum )AspergillomaNecrotizing pneumoniaAbscess paru2Kontusio paru2Malformasi arterio-venousHereditary hemorrhagic telangiectasiaGangguan perdarahan atau therapi antikoagulan yang berlebihan.Stenoaia Mitral ( dengan ruptur dari pembuluh bronchial )Immune alveolar disease.

B. BLOOD-STREAKED SPUTUM Semua penyebab gross hemoptysisInfeksi saluran napas bagian atas.Bronchitis kronisSarcoidosisTuberculosisInfarct paru2Edema paru2Idiopathic pulmonary hemosiderosis

5. Sebutkan etiologi Hemoptysis yang umum !Bronchitis akut & kronis adalah penyebab yang paling sering.Disusul karsinoma bronkogenik, tbc, pneumonia , dan bronchiectasi.Data diatas didapat dari penderita2 dengan X-foto dada yang abnormal atau hemoptysis yang tak tahu penyebabnya.Pada praktek umum : mukosa nasal dan oropharynx adalah sumber yang lebih sering dari pada

saluran napas bagian bawah untuk dahak yang ber-lapis darah.Pada 1 penelitian yang dilakukan di-rumah sakit umum ( penderita nginap & obat jalan ) :- bronchitis 37%- bronchogenic carcinoma 19 %- tbc 7%- bronchiectasi 1 %.

Kecepatan perdarahan tidak membantu mem-beda2kan penyebab hemoptysis.Pada 1 penelitian yang melibatkan 1000 penderita dengan hemoptysis & X-foto dada normal,Kanker paru2 ternyata ada 5,4 %.Sebagian besar kanker penyebab hemoptysis adalah endo-bronchial, tapi ada 15 % yang parenchymal.

6. Bagaimana seorang dokter menyiapkan rencana dalam menghadapi pendereita dengan Hemoptysis ?Sebagian besar kasus dahak berlapis darah yang dijumpai pada praktek dokter umum berasal dari sa-luran napas .bagian atas ( khususnya pada musim Winter ) .kasus demikian tidak perlu diteliti lebihlanjut. Jadi rencana Anamnesa & pemeriksaan penderita harus difokuskan pada mukosa nasal & oropharynx.Hanya bila tidak ada sumber perdarahan pada saluran napas bagian atas , baru rencana/penelitianselanjutnya dijalankan.

7. Bagaimana evaluasi penderita batuk darah yang diduga berasal dari saluran napas bagian bawah ?A. Anamnesa/riwayat penyakit

Mulai dengan mempertimbangkan epidemiologi penyakit yang mendasarinya.Curiga/prihatin terhadap tumor paru2 harus paling tinggi pada orang lansia denganriwayat perokok berat atau terpapar Asbestos.

Pasien lansia dengan penyakit lama pada foto –X dada harus dianggap menderita penyakit tbc yang kambuh .Pasien remaja dengan hemoptysis mungkin menderita pemaparan tbc yang baru.Penderita yang terkompromis dengan penyakit cavitas sebelumnya berisiko Aspergilloma.Tbc juga merupakan keprihatinan utama pada penderita HIV.Keterangan penderita tentang dahak yang bersama hemoptysis dapat membantu diagnosis :- sputum merah muda dapat dari cairan edema paru2.- “ busuk indikatif untuk abscess paru2.- “ seperti jelly kismis mengarah ke- Necrotizing Pneumonia.- “ purulen yang banyak sekali dan campur darah adalah konsisten dgn. Bronchiectasi.Dahak campur/lapis darah yang umum diterangkan adalah nonspesifik.Penderita harus ditanyai tentang :- episode perdarahan sebelumnya.- riwayat keluarga hemoptysis.- hematuria.- nyeri pleuritik dada yang bersamaan. - bising jantung sebelumnya atau demam rheumatik.- pembesaran kelenjar lymphe- trauma tumpul dada.- gejala2 gagal jantung- pemakaian obat2 anti-koagulan.

B. PEMERIKSAAN FISIK - ini diarahkan untuk mendeteksi sumber perdarahan non-pulmo sebagai tambahan bukti2 dari

penyakit dada dan sistemik.Tanda2 vital yang diperiksa :- demam dan tachypnea.- kulit : ecchymose dan telangiectasia- kuku tangan : clubbing ( neoplasma, bronchiectasi, abscess paru2 , dll penyakit paru2 berat ).- nodus ( kelenjar limfe ) : pembesaran ( sarcoidosis, tbc, dan keganasan ).- leher : distensi vena jugularis ( gagal jantung & penyakit katub mitral berat ).- pemeriksaan thorax : bising tanda konsolidasi, wheezing, krepitasi, dan kontusio dinding thorax. C. PENELITIAN LABORATORIUM

I. Sinar X-dada Ini penting untuk penilaian. Karena sebagian besar penderita batuk darah dari kankerBronchogenik mempunyai gambaran foto –X yang abnormal. Selain menemukan 1 lesiMassa, film sinar – X dapat menampakkan :- 1 abscess- infiltrat- perubahan interstitial- adenopathy hilar- tanda2 gagal jantung kongestif- atau stenosis Mitral yang nyata.

Penemuan Radiologik yang kurang umum :- peribronchial cuffing ( bronchiectasi )- radiolusen crescentic( bulan sabit )mengelilingi 1 lesi coin (uang logam )-- aspergilloma

Prakteknya, pada sebagian besar kasus, foto sinar-X nya normal. Sehingga perlu penelitian lanjut.

II. PENGECATAN SPUTUM Dengan Gram adalah penting , bila sputum tampak purulen atau penderitanya demam.Pengecatan tahan asam adalah penting untuk bacil tbc, tidak hanya untuk diagnosis,Tapi juga untuk penilaian secara kasar infektivitasnya..Tuberculin skin test harus dilakukan bila status reaktivitas PPD ( purified protein deri-Vative ) tidak diketahui. Ada 7% orang dewasa test ini + ( 25% dari yang umur > 50)

III. Sitologi Sputum Ini harus dilakukan pada semua penderita yang diagnosanya tidak jelas.Sensitivitas pemeriksaan tunggal sitologik sputum ± 70% pada deteksi lesi sel squamosa,3 pemeriksaan beruntun akan meningkatkannya sampai 90%.

IV. BRONCHOSCOPY FIBEROPTICIndikasi pemeriksaan ini yang paling umum adalah untuk menyingkirkan kemungkinantumor.Bronchoscopy memperkuat sensitivitas penelitian sitologik & bakteriologik, bila pencu--cian didapatkan pada prosedur ini, dan test ini terbukti mampu mendeteksi kanker endo-Bronchial yang tersembunyi yang risiko keganasan paru2 meningkat .( contoh, umur> 50 th, laki2, perokok ), walaupun misalnya X-fotonya tidak melokalisir.Bronchoscopy harus dilakukan pada semua penderita dengan hemoptysis massive yangsedang dipertimbangkan untuk dioperasi, untuk melokalisir tempat perdarahannya.Bronchoscopy tidak boleh dilakukan secara rutin sebagai bagian dari evaluasi hemoptysisKarena hasilnya adalah ekstrim rendah pada situasi dimana risiko keganasan sangatrendah ( contoh, pada nonsmoker , < 50 th , X- foto normal ).

V. CT – Scan Dada ( Chest Computed Tomography ) CT-Scan dapat membatasi lebih baik 1 lesi yang mencurigkan yang tampak pada filmX- dada, dan dapat dipakai untuk penderita dengan foto –X normal untuk meningkatkan sensitivitas untuk lesi parenchymal ).CT-Scan juga dapat mengidentifikasi tumor2 endobronchial dengan sensitivitas ± 80%.Tapi spesifisitasnya untuk lesi kanker endobronchial agak terbatas ( ± 65% ).

VI. PENELITIAN PERDARAHANParameter2 untuk perdarahan, seperti Waktu Prothrombin , Waktu partial thromboplastin,

jumlah thrombosit, dan waktu perdarahan, harus ditentukan, bila lebih dari 1 tempatperdarahan terjadi.

8. Apa yang disebut Hemoptysis Cryptogenic ?Ini adalah Hemoptysis yang muncul pada penderita dengan X-foto thorax normal ataunonlocalizing dan pada Bronchoscopy fiberoptic penemuannya non-diagnostik.Prognosisnya cukup baik, dengan > 90% penderita hemoptysisnya terjadi resolusidalam waktu 6 bulan dan tidak ada kasus kanker, tbc aktif atau patologik gawat lainnyayang muncul setelah evaluasi inisial.

9. Indikasi untuk referal dan masuk rumah sakit ?Penderita hemoptysis yang dipercayai risiko keganasan yang mendasarinya meningkat( X-foto thorax abnormal, laki2, umur > 50th, perokok ) adalah calon untuk pemeriksaan Bronchoscopy.Pasien dengan perdarahan cepat butuh segera masuk rumah sakit.

10. Differential Diagnosis BATUK & BATUK DARAH ( Bates’ Guide to physical examination &History taking, 9th ed. 2007 ).

PROBLEM COUGH and SPUTUM ASSOCIATED SYMPTOMS and SETTINGS

I. Acute Inflammation Laryngitis batuk kering(tanpa dahak), dapat 1 penyakit akut, agak ringan dengan parau.

Produktif dengan jumlah dahak variabel. Sering bersamaan dengan naso-faringtis viral.

Tracheobronchitis batuk kering, seperti diatas. 1 penyakit akut, sering viral, dengan rasapanas retrosternal.

Mycoplasma and batuk kering pendek, sering jadi 1 penyakit demam akut, sering dengan Viral Pneumonia produktif dengan dahak mucoid malaise, sakit kepala , dan mungkin dyspnea.

Bacterial Pneu - Pneumococcal : sputum mucoid/purulen; 1 penyakit akut dengan menggigil,panas tinggi -monia dapat berlapis darah, merah muda difus, dan nyeri dada. Sering didahului dengan

atau berkarat. Infeksi saluran napas akut bagian atas.Klebsiella : serupa ; atau lengket,merah typikal muncul pada laki2 tua alkoholik.

dan seperti agar2.II. Chronic inflammation Postnasal drip batuk kronik; sputum mucoid atau usaha ber-ulang2 untuk membersihkan teng-

mukopurulen. gorok. Keluaran postnasal dapat dirasakan pasien atau terlihat di-bagian belakang farynxbersamaan dengan rhinitis kronis, dengan /tanpa sinusitis.

Chronic Bron - batuk kronik; sputum mucoid/purulen, sering merupakan perokok lama.- chitis. mungkin berlapis darah atau seperti infeksi sekunder yang ber-

ulang2.darah. dapat terjadi wheezing dan dyspnea.

Bronchiectasi batuk kronik;sputum purulen, sering sering terjadi infeksi broncho-pulmoner;Jumlah banyak dan bau busuk ;sputum dapat bersamaan dengan sinusitis.berlapis darah/ seperti darah.

Pulmonary - batuk kering ; sputum mucoid/purulen; pada permulaan, tidak ada gejala. Kemudian Tuberculosis dapat berlapis darah/ seperti darah. Anorexia, berat badan turun, lesu, demam,

keringat malam. Lung Abscess sputum purulen dan bau busuk ; 1 penyakit demam. Sering kesehatan gigi

dapat sepeerti darah. kurang, dan sebelumnya ada suatu episode kesadaran yang menurun .

Asthma batuk, dengan sputum mucoid tebal, wheezing dan dyspnea yang episodik, tapi

Khususnya dekat akhir 1 serangan dapat hanya ada batuk saja.sering ada riwayat allergi.

Gastroesophageal batuk kronik, khususnya pada malam wheezing, khususnya pada malam hari ( seringReflux atau dekat fajar. di-kira asthma ), parau pada waktu fajar, dan

sering berusaha membersihkan tenggorok.sering ada riwayat heartburn dan regurgitasi.

III. NEOPLASMA

Cancer of the batuk kering atau produktif; sputum biasanya ada riwayat perokok lama.Lung mungkin berlapis darah/ seperti gejala2 yang menyertainya sering macam2.

darah.

IV. CARDIO VASCULAR DISORDERS

Left Ventricular sering batuk kering, khususnya pada dyspnea, orthopnea, paroxysmal nocturnal Failure or latihan atau malam hari; dapat dyspnea. Mitral Stenosis berkembang jadi sputum merah muda

dan berbuih dari edema paru2 atau jadihemoptysis yang nyata.

Pulmonary emboli batuk kering sampai produktif ; dapatV. IRRITATING PARTICLES, CHEMICALS, or GASES

Variabel. Mungkin ada 1 periode laten terpapar irritant. Mata, hidung, dan antara terpapar dengan gejala. tenggorok mungkin kena.