Gusti Putu - Case Dr Mudzakir

LAPORAN KASUS Gusti Putu AB - 406148017

Presentasi KasusSeorang Wanita 61 Tahun dengan Syok

Hipovolemik,Dehidrasi Berat,Dispnea,Anemia,I

HD

Disusun Oleh: Gusti Putu (408148017)Pembimbing: dr. Mudzakkir Djalal,SpPD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD dr. Loekmono Hadi KudusFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara


KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM KUDUSLEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUSSeorang Wanita 61 Tahun dengan Syok Hipovolemik,Dehidrasi

Berat,Dispnea,Anemia,IHD

Telah didiskusikan tanggal:

8 Januari 2016

Pembimbing

dr. Mudzakkir Djalal, Sp.PD

Pelapor Mengetahui



Gusti Putu AB Dr. Amrita, Sp.PD

(406148017)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.K

Umur : 61 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu RT

Alamat : Ngaluran 04/01, Karanganyar-Demak

Nomor CM : 666 214

Tanggal Masuk RS : 25 Januari 2016

Tanggal Keluar RS : 26 Januari 2016

Dikasuskan : 25 Januari 2016

I. ANAMNESIS Anamnesis secara autoanamnesa dan alloanamnesa dengan pasien dan

keluarga pada tanggal 25 Januari 2016

Keluhan utama : Badan lemas

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien dibawa ke RSUD Loekmono Hadi dengan keluhan lemas di

seluruh badan. Lemas dirasakan sejak ± 1 minggu SMRS dan

sepanjang hari terus menerus. Pasien mengeluh lemas hingga tidak



bisa beraktifitas berat sehari hari dan sebelumnya belum pernah

merasa lemas. Rasa lemas semakin berat dengan aktifitas yang

lama dan menghilang dengan istirahat. Pasien mengaku jarang

mengkonsumsi makanan dan minuman seminggu ini .Kepala

pusing,kadang sesak nafas diserati mual muntah setelah makan,

3x ,isi makanan. BAB normal,darah (-) dan BAK (+) jarang

bewarna kuning jernih.Riwayat extremitas bengkak disangkal dan

riwayat pengobatan paru disangkal.

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat DM disangkal

- Riwayat penyakit jantung disangkal

- Riwayat penyakit ginjal disangkal

- Riwayat penyakit hati disangkal

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat Morbus Hansen tahun 2010

Riwayat penyakit keluarga:

- Riwayat penyakit seperti pasien disangkal

- Riwayat kencing manis disangkal

- Riwayat darah tinggi disangkal

- Riwayat penyakit jantung disangkal

- Riwayat penyakit ginjal disangkal

- Riwayat penyakit hati disangkal

- Riwayat penyakit paru disangkal

Riwayat sosial ekonomi:Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD dr. Loekmono Hadi KudusFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara


Pasien adalah ibu rumah tangga. Pasien mendapat bantuan biaya

dari BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK (25 Januari 2016)Keadaan umum : Tampak lemah

Kesadaran : Sopor (GCS= E3V3M3= 9)

Tekanan darah : 80/60 mmHg

Denyut nadi : 125 x/menit, reguler

Laju pernafasan : 18 x/menit

SpO2 : 88 %

Suhu : 36,8 0C (aksila)

BB : 45 kg

TB : 155 cm

IMT : 18,73

GDS : 98

Pemeriksaan Sistem

Kulit : Inspeksi : sianosis(-), ikterik (-),

Palpasi : turgor menurun

Kepala : mesocephal, benjolan (-), rambut terdistribusi

merata dan tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),

refleks cahaya langsung/tidak langsung (+/+),

pupil isokor, diameter 3 mm



THT : otorrhea (-), rinorrhea (-), epistaksis (-)

Mulut : sulcus nasolabialis simetris, bibir kering (-),

sianosis (-)

Leher : JVP normal (5+2 cm H2O), trakea di tengah,

pembesaran KGB cervical (-), pembesaran tiroid

(-)

PARU

Paru Depan Paru Belakang

INSPEKSI Kanan

Bentuk dada datar,simetris,kuat angkat

Bentuk dada datar,simetris,kuat angkat

KiriPALPASI Kana

nStem fremitus kanan dan kiri tidak dapat dilakukan

Stem fremitus kanan dan kiri tidak dapat dilakukan

KiriPERKUSI Kana

nSonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

KiriAUSKULTA

SIKanan

Suara dasar vesikuler Rhonki basah di daerah

paru atas (+/+)

Suara dasar vesikulerRhonki basah di daerah

paru atas (+/+)Kiri



JANTUNG

Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis di ICS V MCLS

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 2 cm lateral

MCLS,thrill sistolik/diastolik tidak ada.

Perkusi : Kanan : ICS IV Linea Para Sternalis Dextra

Pinggang jantung : ICS II Linea Para Sternalis

Sinistra

Kiri : ICS V Linea Midclavicularis Sinistra

Auskultasi : BJ I-II (+) reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

INSPEKSI

Pemeriksaan Inspeksi

Kulit Scar Tidak tampak

Striae Tidak tampak

Venous dilation Tidak tampak

Umbilikus Inflamasi Tidak tampak

Hernia Tidak tampak

Kontur abdomen Flat

Peristaltik Di abdomen Tidak tampak

Pulsasi Di epigastrium Tidak tampak

AUSKULTASI

Pemeriksaan Auskultasi

Bising usus (+) Normal, 10 x/menit

Bruit/desiran Di aorta, A. Renalis, A. Tidak terdengar adanya



ILiaca, A. Femoralis bruit

PERKUSI

Pemeriksaan Perkusi

Distribusi gas, massa, cairan

Di ke 4 kuadran abdomen

Timpani di 4 kuadran

Liver span 8 cm

Shifting dullness -Fluid wave -Nyeri ketok ginjal Di CVA -/-

PALPASI

Pemeriksaan Palpasi

Palpasi superfisial Di ke 9 kuadran abdomen

Supel, tidak ada tahanan

Nyeri tekan dan nyeri lepas

(-)

Palpasi pada hepar Teraba hepar 1 cm

dibawah arcus costae,

tepi tumpul, permukaan

rata, konsistensi kenyal,

nyeri tekan (-)

Palpasi pada lien Normal

Palpasi pada ginjal -

Palpasi pada kandung kemih

Tidak ada nyeri tekan VU



EKSTREMITAS superior inferior

Pembesaran kelenjar limfe axiller -/-

Pembesaran kelenjar limfe inguinal -/-

Pitting Edema -/- -/-

Anemis +/+ +/+

Sianosis -/- -/-

Petechiae -/- -/-

Refleks fisiologis +/+ +/+

Reflex patologis -/- -/-

Kekuatan motorik 5/5 5/5

Tonus Normotoni Normotoni

Trofi Normotrofi Normotrofi

Genitalia, anus, dan rektum : tidak diperiksa

III. Daftar Abnormalitas

- Hipotensi

- Penurunan kesadaran

- Badan lemas

- Dehidrasi berat

- Konjungtiva pucat

- Dipsnea

- Vomitus

- Ekstremitas atas dan bawah pucat

- Rhonki basah di paru atas



IV. Resume

- Lemas di seluruh badan. Lemas dirasakan sejak ± 1 minggu SMRS

dan sepanjang hari terus menerus. Pasien mengeluh lemas hingga

tidak bisa beraktifitas berat sehari hari dan sebelumnya belum pernah

merasa lemas. Rasa lemas semakin berat dengan aktifitas yang lama

dan menghilang dengan istirahat. Pasien mengaku jarang

mengkonsumsi makanan dan minuman seminggu ini .Kepala

pusing,kadang sesak nafas diserati mual muntah setelah makan, 3x ,isi

makanan. Kepala pusing,kadang sesak, mual muntah setiap setelah

makan,3x ,isi makanan.

- Pada pemeriksaan fisik ditemukan hipotensi, conjungtiva

anemis,dispnea,ekstremitas atas dan bawah anemis dan turgor kulit

menurun

V. Problem aktif

- Hipotensi

- Badan lemas

- Dehidrasi berat Syok Hipovolemik

- Dispnea

- Penurunan Kesadaran



VI. Rencana penyelesaian masalah

A.Problem I Syok Hipovolemik

- Hipotensi

- Keringat dingin

- Penurunan Kesadaran

- Dehidrasi berat

Assesment : - Mencari etiologi ( Dehidrasi Berat )

IP Dx : Pemeriksaan darah lengkap,pemeriksaan elektrolit,turgor

kulit, perhitungan jumlah cairan keluar

IP Terapi : Rehidrasi

Inf RL 31 tpm

50cc/KgBB x 45 kg = 2250 cc/ml

2250 ml x 20 tetes / 24 jam x 60 menit = 31 tetes/menit

IP Monitor : Keadaan umum,TTV,urine output 24jam

IP Edukasi : Menjelaskan pada pasien dan keluarga

tentang penyakit dan pemeriksaan yang harus

dilakukan serta terapi yang akan diberikan

B.Problem II Dehidrasi berat

- Tidak mau makan minum selama 1 minggu



- Turgor kulit menurun

Asessment : - Menegakkan diagnosis ( Vomitus,Diare kronik)

- Menentukan etiologi ( kekurangan cairan dalam

jumlah banyak )

IP Dx : Pemeriksaan elektrolit darah

IP terapi : Rehidrasi

Inf RL 31 tpm

50cc/KgBB x 45 kg = 2250 cc/ml

2250 ml x 20 tetes / 24 jam x 60 menit = 31

tetes/menit

IP monitor : Keadaan Umum, tanda vital,urine output

24 jam

IP edukasi : Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang

penyakit, pemeriksaan dan terapi yang akan

diberikan

C.Problem III Dispnea

- Saturasi O2 88%

- Rhonki basah di kedua paru bagian atas

Asessment : - Menegakkan diagnosis ( Edema Paru,Gagal Jantung )

-Mencari etiologi ( Gangguan jantung,gangguan

paru )

IP Dx : EKG, Foto rontgen thoraks

IP terapi : Pemberian Oksigen 3 lpm

IP monitor : Keadaan umum, TTV, SpO2



IP edukasi :Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang

penyakit dan pemeriksaan yang harus dilakukan serta

terapi yang akan diberikan

D. Problem IV Anemia- Ekstremitas atas dan bawah pucat

- Konjungtiva anemis

Asessment : - Menegakkan diagnosis ( Anemia defisiensi

Fe,Anemia penyakit kronis )

- Menentukan etiologi ( asupan nutrisi yang kurang )

IP Dx : Pemeriksaan darah lengkap,TIBC,Besi

serum,Feritin

IP terapi :

IP monitor : Keadaan Umum, tanda vital

IP edukasi : Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang

penyakit, pemeriksaan dan terapi yang akan diberikan



VIII. Catatan Kemajuan

Problem I Syok Hipovolemik

Problem II Dehidrasi berat

Problem III Dispnea

Problem IV Anemia

Problem V IHD

Tanggal 25 Januari 2016



Rhythm : Sinus

Heart rate : 103 x / menit

Regularity : Regular

Axis : lead I: +4, lead AVF +3 Normo Axis

P wave : 2 KK

PR Interval : 4 KK

QRS Kompleks : Q patologis tidak ada

Poor R wave progression (+)

R di V5 + S di V2 < 35 mm

ORS Interval : Normal

ST Segment : ST Depresi lead V2-V3

T wave : T inverted lead V1-V5

KESAN : IHD



Hasil pemeriksaan penunjang Lab darah rutin tanggal 25 Januari 2016 17.00

Golongan darah : ORhesus : +

NILAI SATUAN NORMAL

Hemoglobin L 7,8 g/dl 12.0-15.0

Eritrosit L 3.05 Jt/ul 4.0-5.1

Hematokrit 27,4 % 36-47

Trombosit 336 103/mm3 150-400

Lekosit 10,9 103/mm3 4.0-12.0

Netrofil 62 % 50-70

Limfosit 33 % 25-40

Monosit 4.2 % 2-8

Eosinofil 0.2 % 2-4

Basofil 0.2 % 0-1

MCH 29.0 Pg 27.0-31.0

MCHC 35.1 g/dL 33.0-37.0

MCV 87.3 fL 79.0-99.0

RDW 13.2 % 10.0-15.0

MPV 9.8 fL 6.5-11.0

PDW 12.1 fL 10.0-18.0



Kimia Klinik 25 Januari 2016 17.00

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Kimia

Klinik

Protein Total 6,2 g/dL 6,0-8,0

Albumin 4,2 g/dL 3,5-5,2

Globulin 2.4 g/dL 1,3-3,3

SGOT H 191 U/L 0-50

SGPT H 73 U/L 0-50

Ureum 17.1 mg/dL 19 - 44

Kreatinin 0,7 mg/dL 0.6 – 1.3

Kolestrol Total

363 (H) mg/dL <200

HDL 32 Mg/dL 27-67

LDL 257 (H) Mg/DL <150

Trigliserida 699 (H) Mg/DL <160

CKMB 22 U/L <24

Elektrolit Darah 25 Januari 2016 17.00



Calcium L 1,6 Mmol/L <24

Kalium 3,5 Mmol/L 3,3-5,4

Natrium L 118 Mmol/L 130-150

Klorida 89 Mmol/L 77-90

Magnesium 0.8 Mmol/L 0,6-1,2

Tanggal 25 Januari 2016

S : Penurunan kesadaranapatis

O : GCS: E2 M2 V2

TD: 70/60

N : 117 x / menit

RR: 12 x / menit

SpO2 : 78 % NRM 10 lpm

Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-

Leher : JVP Normal (5+2 cm H2O)

Paru : Suara dasar vesikuler (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-),

Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Flat, perkusi timpani, nyeri tekan (-),

Ekstremitas: Akral dingin

A : Syok Hipovolemik Dehidrasi berat

Dispnea Anemia

IHD

P : Ranitide inj Ondansenston inj

Aspilet 1x1 ISDN 3x1



O2 NRM

Tgl 25 Januari 2016 jam 23.15

Pasien meninggal (+)


Gusti Putu - Case Dr Mudzakir

Documents

Transcript of Gusti Putu - Case Dr Mudzakir