Panduan pengobatan Otitis media supuratif kronis di Indonesia

Perhimpunan Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Dan Leher Indonesia(PERHATI-KL)

OMSK Radang kronis telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan riwayat keluarnya sekret dari telinga (otorea) tersebut lebih dari 2 bulan,, baik terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah.1

Otitis media supuratif kronik

KekerapanPrevalensi OMSK di Indonesia secara umum adalah 3.8%2Pasien OMSK merupakan 25% dari pasien-pasien yang berobat di poliklinik THT rumah sakit di Indonesia3Gambar: Contoh beberapa gambaran klinis OMSK tipe bahaya

Diagnosis OMSKperforasi membran timpani pada pemeriksaan otoskopi Adanya riwayat otore kronis lebih dari 2 bulan. Otorea bisa terus menerus atau hilang timbul (intermittent).Audiometri nada murni menunjukkan tuli konduktif. Bila terdapat tuli campur menandakan kemungkinan telah terjadi komplikasi ke telinga dalam. Audiometri berguna antara lain untuk melihat perkembangan penyakit dan efek samping obat bila digunakan obat ototoksik baik topikal maupun obat sistemik.

Pemeriksaan rontgen mastoid posisi Schuller bukan pemeriksaan rutin, kalau dilakukan akan dapat menilai tingkat perkembangan pneumatisasi mastoid dan dapat menggambarkan perluasan penyakit.Pemeriksaan mikrobiologi sekret telinga, apabila dapat dilakukan akan sangat membantu menentukan antibiotik yang sesuai, tetapi pengobatan dengan antibiotik lini pertama tidak harus menunggu hasil pemeriksaan ini.

Otore kronis tanpa perforasi membran timpani, dapat disebabkan antara lain oleh otitis ekterna difus, dermatitis eksim di kulit liang telinga, otomikosis, otitis eksterna maligna, dan miringitis granulomatosa.

Pada OMSK telah terjadi banyak perubahan-perubahan yang menetap, Resolusi spontan sangat sulit terjadi.Terjadi gangguan vaskularisasi di telinga tengahAntibiotik secara sistemik sukar mencapai sasaran dengan optimal. Kronisitas dengan fase aktif dan fase tenang yang bergantian dapat terjadi sepanjang umur.Diperlukan antibiotik pada setiap fase aktif,Antibiotik yang dipakai dalam waktu lama akan menimbulkan masalah resistensi kuman serta efek samping obat.

Pemikiran terhadap pilihan pengobatan

Masalah cost effectiveAntibiotik profilaktik pada fase tenang tidak dianjurkan.Pengobatan terhadap fokus infeksi di hidung atau di tenggorok

Awas Drug of fear penggunaan antibiotik sistemik yang tidak rasional, yang cenderung menggunakan antibiotik generasi baru yang mahal tidak mengatasi masalah, bahkan mempercepat terjadinya resistensi kuman dan menyebabkan inflasi dalam pelayanan kesehatan, biaya pengobatan semakin mahal tanpa disertai efektifitas pengobatan.

Pemilihan antibiotik Statistical Guest/ Educational GuestDengan melihat data statistik mengenai pola mikroorganisme penyebab dan sensitifitasnyaterhadap antibiotik Proporsi distribusi kuman penyebab dari berbagai penelitian bervariasi. Pada tabel disajikan hasil penelitian sekret yang diambil dari kavum timpani dengan bantuan mikroskop, menggunaan spuit steril dan kateter kecil4Fitria, Helmi, jakarta,1995

Distribusi kuman dari kavum timpani pada OMSKdengan kolesteatom5

n%Aryana, Semarang, 1999

Bakteriologi pada Otitis media supuratif kronis menurut beberapa penelitian di Indonesia

Kuman patogen pada OMSKTerutama kuman negatif gram, yaitu Pseudomonas aeroginosaTidak sensitif lagi terhadap antibiotik klasik seperti pinicillin G, amoksisilin, eritromosin, tetrasiklin dan kloramfenikol.Cotrimoksazol juga kurang poten, tetapi masih lebih baik

Secara kasus perkasusCotrimoksazol atau ampisilin-sulbaktam dapat dipakai apabila tidak ada kecurigaan terhadap Pseudomonas sebagai kuman penyebab.Dari penelitian sebelumnya kebanyakan kuman tersebut masih sensitif terhadap fluoroquinolon (ofloxacin atau ciprofloxacin), sehingga dapat dipakai pada orang dewasa bila tidak ada kecurigaan terhadap kuman anaerob sebagai penyebab.Kuman anaerob : metronidazol, clindamycin, chloramphenicol.

Penggunaan obat topikal harus hati-hati.

Gentamicin, neomicin, soframicin, bahkan kloramfenikol bersifat ototoksik bila rembes ke telinga dalam melalui venestra rotundum atau venestra ovale.

Ofloxacin sebagai obat tetes telinga terbukti aman, tidak toksik terhadap labirin.9,10 Efektifitasnya tinggi sebagai obat tunggal untuk pengobatan OMSK. 11,12 Efektif sebagai obat lini pertama. 10,11,13 Dapat dipakai pada anak.14,15 Satu-satunya kandungan obat tetes telinga yang mendapat persetujuan dari FDA.

Obat tetes telinga tidak dipakai sebagai obat profilaksis OMSK.

Secara umum :Pengobatan OMSK tetap harus melihat keadaan kasus per-kasus.Harus diusahakan drainase sekret secara optimal.

Penampilan sekret yang keluar: sekret yang berwarna hijau kebiruan menandakan Pseudomonas sebagai kuman penyebab, sekret yang kuning pekat sering kali disebabkan oleh Staphylococcus, sekret yang berwarna hijau kebiruan biasanya oleh Pseudomonas aeroginosadan sekret yang berbau busuk sering kali mengandung golongan anaerob.

Bila sukar menentukan kuman penyebab, dapat dipakai campuran trimetoprim+sulfametoxazol atau amoxicillin+clavulanat.Pada penderita berusia lebih dari 18 tahun dapat dipilih ciproflokxacin atau oflokxacin.Obat tetes dapat dipakai sebagai obat lini pertama sebagai obat tunggal, pilihan utama adalah ofloxacin, baik pada orang dewasa atau anak.

Berikut ini adalah suatu algoritma penatalaksanaan pasien OMSK

Otore kronisOtoskopiOnset, progresifitas, predisposesi, penyakit sistemik, fokus infeksi, riwayat pengobatanMT utuhOE difusOtomikosisDermatitis eksimOE malignaMiringitis granulomatosaMT perforasikolesteatom(OMSK benigna)

-kolesteatom(OMSK bahaya)+OMSKLihat algoritma 3Komplikasi -Komplikasi +Lihat algoritma 2Lihat algoritma 1

OMSK tenangOMSK aktifOtore menetap > 1 minggu Perforasi menetap Tuli konduktif -Ideal: timpanoplasti dengan atau tanpa mastoidektomiRo. Mastoid(Shuller x-ray)Audiogramkolesteatom(OMSK benigna)

Tuli konduktif +Cuci telinga, Antib. Topikal, Antibiotik sist.-Menetap > 3 bulanIdeal: mastoidektomi+ timpanoplastiAntib. Berdasarkan PemeriksaanMOStimulasi epitelialisasi tepi perforasiPerforasi menutup

Algoritma 1

PilihanAtikotomi anteriorTimpanoplasti dinding utuh (Canal wall up tympanoplasty)Timpanoplasti dinding runtuh (canal wall dow tympanoplasty)AtticoantroplastiTimpanoplasti buka-tutup (open and close tympanoplasty method)Dan sebagainyakolesteatoma(OMSK bahaya)+Algoritma 2OMSK tipe bahaya bersifat progresif, kolesteatom yang semakin luas akan mendestruksi tulang yang dilewatinya. Infeksi sekunder akan menyebabkan keadaan septik lokal dan nekrosis septik di jaringan lunak yang dilalui kolesteatom dan di jaringan sekitarnya juga menyebabkan destruksi jaringan lunak yang mengancam akan terjadinya komplikasi-komplikasi.Satu-satunya cara pengobatan adalah bedah

OMSK +KOMPLIKASIAbses subperiostealParesis fasialLabirintitisPetrositisTromboflebitis sinus lateralAbses ekstra duraAbses perisinusTromboflebitis sinus lateralMeningitisAbses otakMeningitis otikusAlgoritma 3Lihat algoritma 5Lihat algoritma 4INTRA TEMPORALINTRA KRANIAL

PROTOKOL PENATALAKSANAAN PASIEN OMSK DENGAN KECURIGAAN KOMPLIKASI INTRA KRANIAL16Rawat inapPeriksa sekret telingaAntibiotik dosis tinggi intravena 7-15 hari, obat ajuvanKonsul spesialis saraf/saraf anakCT scan+kontras

Abses intrakranialHidrosefalus otitik -

Abses intrakranialHidrosefalus otitik +CT scan tidak dapat dilakukan

Konsul Bedah Saraf

KeadaanUmum baik

KeadaanUmum burukBedah Saraf tidak operasiBedah Saraf: operasi

MastoidektomiBersama bedah saraf

Mastoidektomikemudian

Mastoidekto-mi dalam bius umum

ApertimbangkanMastoidektomi dalam bius lokalPengobatan medikamentosa bersama spesialis Bedah SarafKU baik

Mastoidekto-mi dalam bius umumKU buruk

ApertimbangkanMastoidektomi dalam bius lokal

Medikamentosa 1-2 bulanMonitor perembangan komplikasi dengan CT scan tiap 1 2 mingguKU baik

Mastoidekto-mi dalam bius umumKU buruk

Mastoidekto-mi dalam bius umum

Algoritma 4

Pengobatan OMSK dengan sangkaan komplikasi intrakranial Ampicillin I.V. 200-400 mg. / Kg. /hariChloramphenicol I.V. 4x 1-1.5 g / hari (dewasa)Metronidazol 3x 500 mg. /hari (bila perlu)Gentamycin 3-5 mg / kg BB / hari dalam 3 dosisi bila kuman penyebabnya P. aeruginosa.Korticosteroid, diamox, mannitol, antituberkulosis bila dianjurkan oleh bagian Kesehatan Anak atau Bagian Penyakit Dalam.Sulfametoxazole + trimetoprim menggantikan ampicillin pada kasus alergi penisilin.Sefalosporin generasi ke 3 menggantikan ampisilin dan chloramphenikol bila demam menetap.

Komplikasi Intra TemporalN. VIILabirinitisFistel labirinPetrositis

Tromboflebitis sinus lateralAntibiotik dosis tinggi + mastoidektomiAntibiotik dosis tinggi + mastoidektomi + PetrosektomiAntibiotik dosis tinggi + mastoidektomiAntibiotik dosis tinggi + mastoidektomi + Dekompresi sarafCT scanCT scanPemilihan antibiotik idealnya berdasarkan pemeriksaan mikrobiologik dan test sensitifitas kumanAbses subperiostelAntibiotik dosis tinggi + mastoidektomi

PARESIS FASIALPada OMAPada OMSK

Timpanotomi/ParaseteseAB dosis tinggi7 hariParesis sembuhParesis menetap

MastoidektomiDekompresi sarafPARESIS FASIAL PADA OTITIS MEDIA

Komplikasi ke telinga dalamPada OMA:Labirinitis

Timpanotomi/ParaseteseAB dosis tinggi

Pada OMSK:LabirinitsFistel labirin

AB dosis tinggiMastoidektomiKOMPLIKASI KE TELINGA DALAM PADA OTITIS MEDIA