GUBERNUR JAWA TIMUR -...

159
GUBERNUR JAWA TIMUR PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 9 TAHUN 2006 TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR GUBERNUR JAWA TIMUR, Menimbang : bahwa dengan telah ditetapkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Propinsi perlu disesuaikan dengan per- kembangan keadaan sehingga perlu diadakan penyempurnaan/ penggantian Keputusan Gubernur Jawa Timur tanggal 10 April 2001 Nomor 9 Tahun 2001 tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Propinsi Jawa Timur dengan menetapkan Tata Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Propinsi Jawa Timur dalam Peraturan Gubernur Jawa Timur. Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara 4389) ; 2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) ; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2003 tentang Pedoman Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4262) ; 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Provinsi ; 5. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 72/KEP/M.PAN/07/2003 tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas ; 6. Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Jawa Timur tanggal 5 Mei 1980 Nomor 106 Tahun 1980 tentang Tata Kearsipan di lingkungan Pemerintah Propinsi Daerah Tingkat I Jawa Timur. Dok. Informasi Hukum – JDIH Biro Hukum Setda Prop. Jatim / 2006 1

Transcript of GUBERNUR JAWA TIMUR -...

GUBERNUR JAWA TIMUR

PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMURNOMOR 9 TAHUN 2006

TENTANGTATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH

PROPINSI JAWA TIMUR

GUBERNUR JAWA TIMUR,

Menimbang : bahwa dengan telah ditetapkan Peraturan Menteri Dalam NegeriNomor 2 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas dilingkungan Pemerintah Propinsi perlu disesuaikan dengan per-kembangan keadaan sehingga perlu diadakan penyempurnaan/penggantian Keputusan Gubernur Jawa Timur tanggal 10 April2001 Nomor 9 Tahun 2001 tentang Tata Naskah Dinas dilingkungan Pemerintah Propinsi Jawa Timur dengan menetapkanTata Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Propinsi Jawa Timurdalam Peraturan Gubernur Jawa Timur.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang PembentukanPeraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Tahun2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara 4389) ;

2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 152, TambahanLembaran Negara Nomor 4437) ;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2003 tentang PedomanOrganisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2003Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4262) ;

4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2005tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkunganPemerintah Provinsi ;

5. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor72/KEP/M.PAN/07/2003 tentang Pedoman Umum TataNaskah Dinas ;

6. Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Jawa Timurtanggal 5 Mei 1980 Nomor 106 Tahun 1980 tentang TataKearsipan di lingkungan Pemerintah Propinsi Daerah Tingkat IJawa Timur.

Dok. Informasi Hukum – JDIH Biro Hukum Setda Prop. Jatim / 20061

MEMUTUSKAN :

Menetapkan, : PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR TENTANG TATANASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROPINSIJAWA TIMUR.

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :1. Pemerintah Daerah adalah Gubernur Jawa Timur beserta

Perangkat Daerah Otonom yang lain sebagai Badan EksekutifDaerah Propinsi Jawa Timur ;

2. Gubernur adalah Gubernur Jawa Timur ;3. Wakil Gubernur adalah Wakil Gubernur Jawa Timur ;4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah selanjutnya disebut DPRD

adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Propinsi JawaTimur ;

5. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Propinsi JawaTimur ;

6. Perangkat Daerah adalah Sekretariat Daerah, SekretariatDPRD, Dinas dan Lembaga Teknis di lingkungan PemerintahPropinsi Jawa Timur ;

7. Lembaga Teknis adalah Badan, Rumah Sakit, dan Kantor dilingkungan Pemerintah Propinsi Jawa Timur ;

8. Naskah Dinas adalah alat komunikasi kedinasan dalam bentuktertulis ;

9. Kop Naskah Dinas adalah bagian teratas dari naskah dinasbaik menggunakan lambang atau tidak yang memuat sebutanpimpinan pemerintah daerah atau nama Satuan KerjaPerangkat Daerah / Satuan Organisasi di lingkunganPemerintah Propinsi Jawa Timur ;

10. Stempel Jabatan adalah alat / cap yang digunakan untukmengesahkan suatu naskah dinas yang telah ditandatanganioleh Gubernur / Wakil Gubernur, Ketua / Wakil Ketua DPRDPropinsi Jawa Timur ;

11. Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah alat / capyang digunakan untuk mengesahkan suatu naskah dinas yangtelah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dilingkungan Pemerintah Propinsi Jawa Timur ;

12. Papan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah papanyang bertuliskan nama, alamat satuan kerja perangkat daerah,nomor telepon, faximile, e-mail, dan kode pos wilayah ;

13. Sampul Naskah Dinas adalah amplop / alat pembungkusnaskah dinas yang mempunyai kop sampul naskah dinas ;

Dok. Informasi Hukum – JDIH Biro Hukum Setda Prop. Jatim / 20062

14. Kop Sampul Naskah Dinas adalah bagian teratas dari sampulnaskah dinas yang memuat sebutan pimpinan pemerintahdaerah atau nama Satuan Kerja Perangkat Daerah dan namadaerah yang bersangkutan.

BAB IIAZAS-AZAS TATA NASKAH DINAS DAN

TATA PERSURATAN DINAS

Bagian PertamaAzas-azas Tata Naskah Dinas

Pasal 2

Azas-azas Tata Naskah Dinas adalah Pedoman atau acuan dasarmengenai pelaksanaan naskah dinas di lingkungan PimpinanSatuan Kerja Perangkat Daerah.

Pasal 3

Azas-azas Naskah Dinas terdiri atas :1. Azas Dayaguna dan Hasilguna adalah penyelenggaraan tata

naskah dinas yang dilakukan secara berdayaguna danberhasilguna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembarnaskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaanbahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.

2. Azas Pembakuan adalah naskah dinas diproses dan disusunmenurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan. Petunjukteknis tata naskah dinas setiap Satuan Kerja Perangkat Daerahmengacu kepada pedoman umum Tata Naskah Dinas yangmembakukan jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata carapenyelenggaraan.

3. Azas Pertanggungjawaban adalah penyelenggaraan tatanaskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi formatprosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.

4. Azas keterkaitan adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskahdinas terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsuradministrasi umum lainnya.

5. Azas Kecepatan dan Ketepatan adalah kegiatan untukmendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atausatuan organisasi.

6. Azas Keamanan adalah tata naskah dinas harus aman secarafisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi,penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipandan distribusi.

Dok. Informasi Hukum – JDIH Biro Hukum Setda Prop. Jatim / 20063

Bagian KeduaTata Persuratan Dinas

Pasal 4Tata Persuratan Dinas adalah Peraturan ketatalaksanaanpenyelenggaraan surat-menyurat yang dilaksanakan oleh PimpinanSatuan Kerja Perangkat Daerah dalam rangka pelaksanaan tugasumum pemerintahan dan pembangunan.

Pasal 5Penerapan Tata Persuratan Dinas harus memperhatikan beberapahal, sebagai berikut :1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat

dinas harus dilaksanakan secara cermat agar tidakmenimbulkan salah penafsiran.

2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan denganmengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnyadiskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalammenyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yangbersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft,sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.

3. Unsur kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacaradan prosedur surat menyurat harus menggunakan saranakomunikasi resmi.

4. Jawaban terhadap surat yang masuk :a. Instansi pengirim harus segera mengkonfirmasikan kepada

penerima surat apabila terjadi keterlambatan jawaban dalamsuatu proses komunikasi tanpa keterangan yang jelas ;

b. Instansi penerima harus segera memberikan jawabanterhadap konfirmasi yang dilakukan oleh instansi pengirim.

5. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yangbersangkutan :a. Amat segera / kilat, dengan batas waktu 1 hari setelah surat

diterima ;b. Segera, dengan batas waktu 1 hari setelah surat diterima ;c. Biasa dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.

6. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadualpengiriman surat yang berlaku di instansi masing-masing dansegera di kirim setelah ditandatangani.

7. Penggandaan / copy surat hanya diberikan kepada yang berhakdan memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yangdimaksud dalam “Tembusan”. Copy surat dibuat terbatas hanyauntuk kebutuhan sebagai berikut :a. Copy Tembusan adalah copy surat yang disampaikan

kepada pejabat yang secara fungsional terkait ;b. Copy laporan adalah copy surat yang disampaikan kepada

pejabat yang berwenang ;

Dok. Informasi Hukum – JDIH Biro Hukum Setda Prop. Jatim / 20064

c. Copy untuk Arsip adalah copy surat yang disimpan untukkepentingan pemeriksaan arsip.

8. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait,sedangkan lampiran hanya disampaikan kepada unit yangbertanggung jawab.

9. Tingkat Keamanan.a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat

dinas yang tertinggi, sangat erat hubungannya dengankeamanan dan keselamatan baik pemerintah maupunnegara. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ketanganasing yang tidak berhak, akan membahayakan keamanandan keselamatan negara ;

b. Rahasia disingkat ( R ), tingkat keamanan isi surat dinasyang berhubungan erat dengan keamanan dankeselamatan baik pemerintah maupun negara. Jikadisiarkan secara tidak sah atau jatuh ketangan yang tidakberhak akan merugikan negara ;

c. Konfidensial disingkat (K), tingkat keamanan isi suatu suratdinas yang berhubungan dengan keamanan dankeselamatan pemerintah maupun negara. Jika disiarkansecara tidak sah atau jatuh ke tangan asing yang tidakberhak akan merugikan pemerintah maupun negara.Termasuk dalam tingkat konfidensial adalah RahasiaJabatan dan Terbatas ;

d. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat dinasyang tidak termasuk dalam butir a sampai c, namun tidakberarti bahwa isi surat dinas tersebut dapat disampaikankepada orang yang tidak berhak mengetahui.

10. Kecepatan penyampaian.a. Amat Segera atau Kilat, surat dinas harus diselesaikan,

dikirim, dan disampaikan pada hari yang sama denganbatas waktu 1 hari ;

b. Segera, surat dinas harus diselesaikan, dikirim, dandisampaikan menurut yang diterima oleh bagianpengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan caraka ataukurir, batas waktu 2 hari ;

c. Biasa, surat dinas harus diselesaikan, dikirim, dandisampaikan menurut yang diterima oleh bagian pengirimansesuai dengan jadwal perjalanan caraka atau kurir denganbatas waktu 5 hari.

11.Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia,Rahasia, Konfidensial / Terbatas) harus dijaga keamanannyadalam rangka keselamatan negara. Tanda tingkat keamananditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada bagianatas dan bawah setiap halaman surat dinas. Jika surat dinastersebut dicopy, cap tingkat keamanan pada copy harusdengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.

Dok. Informasi Hukum – JDIH Biro Hukum Setda Prop. Jatim / 20065

12. Penggunaan Kertas Surat.a. Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS

80 gram atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lainuntuk kegiatan surat-menyurat penggandaan dan dokumenpelaporan ;

b. Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain,hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyainilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktulama ;

c. Penyediaan surat berlambang negara dan atau LambangDaerah, dicetak diatas kertas 80 gram ;

d. Kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio(210 x 330 mm).

Disamping kertas Folio untuk kepentingan tertentu sepertimakalah, pidato dan laporan dapat menggunakan kertasdengan ukuran sebagai berikut :a. Kwarto yang berukuran 210 x 296 mm untuk makalah dan

laporan ;b. Setengah folio (210 x 165 mm) untuk pidato.

13. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran.a. Menggunakan jenis huruf Pica ;b. Arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan ;c. Spasi 1 atau 1,5, sesuai kebutuhan ;d. Warna tinta adalah hitam.

14. Kertas berwarna putih dengan kualitas terbaik (white bond)digunakan untuk surat dinas yang asli, sedangkan yangberkualitas biasa digunakan untuk copy surat dinas. Apabiladigunakan mesin ketik biasa, tembusan diketik dengan kertaskarbon pada kertas doorslag, manifold atau tissue. Apabiladigunakan mesin ketik elektronik atau komputer akan lebihefesien jika tembusan dibuat pada kertas biasa denganmenggunakan mesin foto copy. Naskah dengan jangka waktusimpan 10 tahun atau lebih atau bernilai guna permanen harusmenggunakan kertas serendah-rendahnya dengan nilaikeasaman (PH) 7.

BAB IIINASKAH DINAS

Pasal 6

Naskah dinas di lingkungan Pemerintah Propinsi Jawa Timur,dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukumserta bentuk surat.

Dok. Informasi Hukum – JDIH Biro Hukum Setda Prop. Jatim / 20066

Pasal 7

Naskah dinas di lingkungan Pemerintah Propinsi Jawa Timur diolaholeh satuan kerja perangkat daerah di lingkungan PemerintahPropinsi Jawa Timur.

Pasal 8

Naskah dinas di lingkungan Pemerintah Propinsi Jawa Timurditandatangani oleh Gubernur / Wakil Gubernur, Ketua / WakilKetua DPRD serta pejabat perangkat daerah.

Pasal 9

Bentuk naskah dinas dan pejabat yang diberi wewenangmenandatangani naskah dinas serta kegiatan pengelolaan naskahdinas di lingkungan Pemerintah Propinsi Jawa Timur, sebagaimanatercantum dalam Lampiran angka I.

BAB IVSTEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SATUAN KERJA

PERANGKAT DAERAH

Bagian PertamaBentuk, Ukuran dan Isi

Pasal 10

(1) Stempel jabatan dan stempel Satuan Kerja Perangkat Daerahberbentuk lingkaran ;

(2) Stempel jabatan dan stempel Satuan Kerja Perangkat Daerahsebagaimana dimaksud ayat (1) terdiri atas :a. garis lingkaran luar ;b. garis lingkaran tengah ;c. garis lingkaran dalam ;d. isi stempel.

Pasal 11

Ukuran stempel jabatan dan stempel Satuan Kerja PerangkatDaerah sebagaimana dimaksud dalam pasal 10 adalah :a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan

stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah 4 cm ;b. Ukuran garis tengah lingkaran tengan stempel jabatan dan

stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah 3,8 cm ;c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan

stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah 2,7 cm ;d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat pada lingkaran

dalam 1 cm.

Dok. Informasi Hukum – JDIH Biro Hukum Setda Prop. Jatim / 20067

Pasal 12

(1) Stempel jabatan berisi nama jabatan dan nama daerah yangbersangkutan terdiri atas :a. Stempel jabatan Gubernur menggunakan lambang negara ;b. Stempel jabatan Ketua DPRD menggunakan lambang

daerah ;(2) Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah berisi nama dan

daerah yang bersangkutan tanpa menggunakan lambang.

Pasal 13

Bentuk, ukuran dan isi stempel jabatan dan stempel Satuan KerjaPerangkat Daerah di lingkungan Pemeritah Propinsi Jawa Timursebagaiman tercantum dalam Lampiran angka II.

Bagian KeduaPenggunaan

Pasal 14

Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimanadimaksud dalam pasal 12 ayat (2) dan (3) yaitu Gubernur / WakilGubernur dan Ketua / Wakil Ketua DPRD.

Pasal 15

Satuan Kerja Perangkat Daerah yang berhak menggunakanstempel sebagaimana dimaksud dalam pasal 12 ayat (4) yaitu :a. Sekretariat Daerah;b. Sekretariat DPRD;c. Dinas Daerah;d. Lembaga Teknis Daerah.

Pasal 16

Stempel jabatan dan stempel Satuan Kerja Perangkat Daerahmenggunakan tinta warna ungu.

Pasal 17

Stempel jabatan dan stempel Satuan Kerja Perangkat Daerahdibubuhkan pada bagian kiri dari tanda tangan pejabat yangmenandatangani.

Dok. Informasi Hukum – JDIH Biro Hukum Setda Prop. Jatim / 20068

Pasal 18

Pimpinan Satuan Kerja Perangkat Daerah menunjuk pejabat yangmembidangi ketatausahaan untuk menyimpan dan mengamankanserta mengawasi penggunaan stempel jabatan dan stempel SatuanKerja Perangkat Daerah.

BAB VKOP NASKAH DINAS

Bagian PertamaBentuk dan Isi

Pasal 19

(1) Kop naskah dinas Gubernur memuat sebutan GUBERNURJAWA TIMUR dengan menggunakan lambang negaraberwarna hitam dan ditempatkan dibagian tengah atas ;

(2) Kop naskah dinas DPRD memuat sebutan DEWANPERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROPINSI JAWA TIMURdengan menggunakan lambang daerah warna hitam danditempatkan pada bagian kiri atas ;

(3) Kop naskah dinas Perangkat Daerah memuat sebutanPEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR, nama perangkatdaerah, alamat, nomor telepon, nomor faximile, e-mail, dankode pos, menggunakan lambang daerah warna hitam danditempatkan pada bagian kiri atas ;

(4) Kop naskah dinas pada Peraturan Daerah menggunakanLambang Negara dengan stempel jabatan penandatangan ;

(5) Kop naskah dinas pada Peraturan bersama Gubernur denganmenggunakan lambang dari pihak yang mengadakankerjasama.

Pasal 20

Bentuk, ukuran dan isi kop naskah dinas Satuan Kerja PerangkatDaerah sebagaimana tercantum dalam Lampiran angka III.

Pasal 21

(1) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 ayat(1) digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani olehGubernur / wakil Gubernur ;

(2) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 ayat(2) digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani olehKetua / Wakil Ketua DPRD ;

(3) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 ayat(3) digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh

Dok. Informasi Hukum – JDIH Biro Hukum Setda Prop. Jatim / 20069

kepala satuan kerja perangkat daerah Propinsi Jawa Timuratau pejabat lain yang ditunjuk ;

(4) Kop Naskah Dinas sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 ayat(4) digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani olehGubernur ;

(5) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 ayat(5) digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani olehGubernur dan Pihak Pimpinan Daerah dan Pihak III yangmelaksanakan kerjasama.

BAB VISAMPUL NASKAH DINAS

Bagian PertamaBentuk, Ukuran dan Isi Kop Sampul

Pasal 22

(1) Sampul naskah dinas Gubernur berbentuk empat persegipanjang dan berwarna putih ;

(2) Sampul naskah dinas DPRD dan Satuan Kerja PerangkatDaerah berbentuk empat persegi panjang dan berwarnacoklat muda jenis kertas cassing ;

Pasal 23

Kop sampul naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah memuatnama Satuan Kerja Perangkat Daerah, alamat, nomor telepon,nomor faximile, e-mail, dan kode pos yang bersangkutan.

Pasal 24

(1) Kop sampul naskah dinas Gubernur menggunakan lambangnegara berwarna hitam dan ditempatkan pada tengah atas ;

(2) Kop sampul naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerahmenggunakan lambang daerah berwarna hitam danditempatkan pada bagian kiri atas.

Pasal 25

Bentuk, ukuran dan isi kop sampul naskah dinas Satuan KerjaPerangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Propinsi Jawa Timur,sebagaimana tercantum dalam Lampiran angka IV.

Dok. Informasi Hukum – JDIH Biro Hukum Setda Prop. Jatim / 200610

Bagian KeduaPenggunaan

Pasal 26

(1) Kop sampul naskah dinas Gubernur sebagaimana dimaksuddalam pasal 24 ayat (1) digunakan untuk naskah dinas yangditandatangani oleh Gubernur / Wakil Gubernur ;

(2) Kop naskah dinas Perangkat Daerah sebagaimana dimaksuddalam pasal 24 ayat (2) digunakan untuk naskah dinas yangditandatangani oleh pejabat Satuan Kerja Perangkat Daerah.

BAB VIIPAPAN NAMA

Bagian PertamaBentuk, Ukuran, dan Isi

Pasal 27

(1) Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah berbentuk empatpersegi panjang dengan ukuran 1 (satu) berbanding 2 (dua)berisi nama satuan kerja, alamat, nomor telepon, nomorfaximile, e-mail, dan kode pos wilayah ;

(2) Papan nama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berwarnadasar putih dengan tulisan huruf balok berwarna hitam.

Pasal 28

Bentuk, ukuran dan isi papan nama Satuan Kerja PerangkatDaerah sebagaimana tercantum dalam lampiran angka V.

Bagian KeduaPenggunaan

Pasal 29

Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah ditempatkan padatempat yang strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak danbentuk gedungnya.

Pasal 30

Bagi beberapa Satuan Kerja Perangkat Daerah yang beradadibawah satu atap / komplek, dibuat dalam satu papan nama yangbertuliskan semua nama Satuan Kerja yang bersangkutan.

Dok. Informasi Hukum – JDIH Biro Hukum Setda Prop. Jatim / 200611

BAB VIIIKETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 31

Ketentuan-ketentuan yang mengatur naskah dinas karena sifatkekhususannya tidak diatur dalam Peraturan ini, mengikutiketentuan-ketentuan yang berlaku.

BAB IXKETENTUAN PENUTUP

Pasal 32

Dengan berlakunya Peraturan ini, Keputusan Gubernur Jawa Timurtanggal 10 April 2001 Nomor 9 Tahun 2001 tentang Tata NaskahDinas di lingkungan Pemerintah Propinsi Jawa Timur besertapetunjuk pelaksanaannya dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 33

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal di undangkan.Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan PengundanganPeraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah PropinsiJawa Timur.

Ditetapkan di Surabayapada tanggal 27 Februari 2006

Dok. Informasi Hukum – JDIH Biro Hukum Setda Prop. Jatim / 200612

DIUNDANGKAN DALAM BERITA DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR

TGL. 27-2-2006 NO. 9 TAHUN 2006/E1

GUBERNUR JAWA TIMUR

ttd

H. IMAM UTOMO. S

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

I. BENTUK DAN JENIS SERTA KEWENANGAN PENANDATANGANAN

NASKAH DINAS A. JENIS NASKAH DINAS

1. Naskah dinas yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum terdiri dari : a. Peraturan Daerah ; b. Peraturan Gubernur ; c. Peraturan Bersama Gubernur ; d. Peraturan Bersama Gubernur dan Pihak III ; e. Keputusan Gubernur .

2. Naskah dinas yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk surat terdiri dari :

a. Instruksi Gubernur ; b. Surat Edaran ; c. Surat Biasa ; d. Surat Keterangan ; e. Surat Perintah ; f. Surat Izin ; g. Surat Perjanjian ; h. Kesepakatan Bersama ; i. Surat Tugas ; j. Surat Perintah Perjalanan Dinas ; k. Surat Kuasa ; l. Surat Perintah Tugas ; m. Surat Undangan ; n. Surat Pernyataan Melaksanakan

Tugas ; o. Surat Panggilan ; p. Nota Dinas ;

q. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas ;

r. Lembar Disposisi ; s. Telaahan Staf ; t. Pengumuman ; u. Laporan ; v. Rekomendasi ; w. Surat Pengantar ; x. Telegram ; y. Berita Daerah ; z. Berita Acara ; aa. Notulen ; bb. Memo ; cc. Daftar Hadir ; dd. Piagam/Sertifikat ee. STTPL

B. KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS.

1. Gubernur.

a. Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan peraturan perundang-undangan serta dalam bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atau pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi.

LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR : 9 TAHUN 2006 TANGGAL : 27 PEBRUARI 2006

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

2

Naskah dinas dimaksud terdiri dari : 1) Peraturan Daerah 2) Peraturan Gubernur 3) Peraturan Bersama Gubernur 4) Peraturan Bersama Gubernur dan

Pihak III 5) Keputusan Gubernur

14) Kesepakatan Bersama 15) SPPD 16) Surat Kuasa 17) Surat Undangan 18) Surat Panggilan 19) Telegram

6) Instruksi Gubernur 7) Surat Edaran 8) Surat Biasa 9) Surat Keterangan 10) Pengumuman 11) Surat Perintah 12) Surat Izin 13) Surat Perjanjian

20) Laporan 21) Rekomendasi 22) Berita Daerah 23) Berita Acara 24) Memo 25) Lembar Disposisi 26) Piagam/Sertifikat 27) STTPL

b. Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan kepada

pejabat di lingkungan Pemerintah Propinsi Jawa Timur, Gubernur, Presiden, Wakil Presiden, Menteri / Anggota Kabinet, Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Departemen, Pimpinan Organisasi Kemasyarakatan dan masyarakat.

c. Apabila Gubernur berhalangan, penandatanganan naskah dinas sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b, dilakukan Wakil Gubernur sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

d. Gubernur dapat mendelegasikan penandatanganan naskah dinas tertentu kepada pejabat yang ditunjuk secara tertulis dengan Keputusan Gubernur, kecuali Peraturan Daerah.

2. Wakil Gubernur.

a. Wakil Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk-produk hukum sebagai petunjuk pelaksanaan yang telah ditetapkan oleh Gubernur serta dalam bentuk dan susunan surat sesuai tugas dan tanggung jawabnya.

b. Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan kepada pejabat di lingkungan Pemerintah Propinsi Jawa Timur, Presiden, Wakil Presiden, Menteri / Anggota Kabinet, Pimpinan Lembaga Non Departemen, Pimpinan Organisasi Kemasyarakatan serta pihak lain yang dianggap perlu. Naskah dinas dimaksud terdiri dari : 1) Peraturan Gubernur 2) Peraturan Bersama Gubernur

14) SPPD 15) Surat Kuasa

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

3

3) Peraturan Bersama Gubernur dan Pihak III

4) Keputusan Gubernur 5) Instruksi Gubernur 6) Surat Edaran

16) Surat Undangan 17) Surat Panggilan 18) Pengumuman 19) Laporan 20) Rekomendasi

7) Surat Biasa 8) Surat Keterangan 9) Surat Perintah 10) Surat Perintah Tugas 11) Surat Izin

21) Berita Daerah 22) Berita Acara 23) Memo 24) Lembar Disposisi 25) Piagam/Sertifikat

12) Surat Perjanjian 13) Kesepakatan Bersama

26) STTPL

3. Sekretaris Daerah.

a. Sekretaris Daerah atas nama Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk-produk hukum yang bersifat penetapan dan peraturan teknis dan petunjuk pelaksanaan dari kebijaksanaan Pemerintah Daerah yang ditetapkan.

b. Sekretaris Daerah atas nama Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya merupakan penjelasan atau petunjuk pelaksanaan dari suatu kebijaksanaan Pemerintah Daerah yang telah ditetapkan.

c. Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b, yang ditujukan kepada pejabat di lingkungan pemerintah daerah, pejabat satuan kerja pemerintah daerah lain dan pihak-pihak lain yang dianggap perlu.

d. Sekretaris Daerah berdasarkan wewenang jabatannya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat dalam rangka pengaturan dan atau koordinasi teknis administrasi untuk kelancaran pelaksanaan tugas di lingkungan pemerintah daerah.

e. Sekretaris Daerah atas nama Gubernurdan wewenang jabatannya menandatangani : 1) Surat Edaran 2) Surat Biasa 3) Surat Keterangan 4) Surat Perintah 5) Surat Izin 6) Surat Perjanjian

12) Surat Undangan 13) Surat Pernyataan Melak-

sanakan Tugas 14) Surat Panggilan 15) Pengumuman 16) Telegram

7) Surat Tugas 8) Surat Perintah Tugas 9) SPPD 10) Rekomendasi 11) Surat Kuasa

17) Laporan 18) Berita Acara 19) Piagam/Sertifikat 20) STTPL

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

4

f. Sekretaris Daerah atas wewenang jabatannya menandatangani : 1) Surat Edaran 2) Surat Biasa 3) Surat Keterangan 4) Surat Perintah

12) Pengumuman 13) Telegram 14) Laporan 15) Berita Acara

5) Surat Tugas 6) Surat Perintah Tugas 7) SPPD 8) Surat Kuasa 9) Surat Undangan 10) Surat Panggilan 11) Surat Izin

16) Radiogram 17) Telaahan Staf 18) Rekomendasi 19) Nota Dinas 20) NPKND 21) Lembar Disposisi 22) Surat Pengantar

4. Pimpinan Perangkat Daerah.

a. Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur menandatangani naskah dinas dalam bentuk susunan peraturan yang bersifat penetapan dan pengaturan teknis sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya.

b. Pimpinan Perangkat Daerah menandatangani naskah dinas yang ditujukan kepada pejabat di lingkungan pemerintah daerah, pejabat satuan kerja perangkat daerah lain dan pihak-pihak lain yang dianggap perlu.

c. Pimpinan Perangkat Daerah berdasarkan wewenang jabatannya menandatangani naskah dinas yang materinya memuat petunjuk pelaksanaan teknis masing-masing Perangkat Daerah yang ditujukan kepada pejabat intern satuan kerja yang bersangkutan, satuan kerja di lingkungan pemerintah daerah, pejabat satuan kerja perangkat daerah lain.

d. Apabila pimpinan Perangkat Daerah berhalangan, pejabat pada setiap satuan kerja berdasarkan pemberian mandat menandatangani naskah dinas atas nama pimpinan Perangkat Daerah yang bersangkutan.

e. Pimpinan satuan kerja perangkat daerah atas wewenang jabatannya menandatangani : 1) Keputusan Pimpinan Satuan Kerja

Perangkat Daerah 2) Surat Edaran

10) Surat Kuasa 11) Surat Panggilan 12) Surat Izin

3) Surat Biasa 4) Surat Keterangan 5) Surat Tugas 6) Surat Perintah

13) Surat Undangan 14) Telegram 15) Rekomendasi 16) Nota Dinas

7) SPPD 8) Surat Perintah Tugas 9) Surat Perjanjian

17) Pengumuman 18) Berita Acara 19) Laporan

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

5

5. Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah. Sekretaris DPRD atas wewenang jabatannya menandatangani naskah dinas berdasarkan wewenang yang telah ditentukan oleh pimpinan yang bersifat informatif biasa atau teknis yang ditujukan kepada Pejabat eselon yang setingkat atau setingkat dibawahnya. Naskah dinas yang dimaksud adalah : 1) Surat Biasa 2) Surat Tugas 3) Surat Perintah Tugas 4) SPPD

8) Notulen 9) Surat Perintah 10) Nota Dinas 11) NPKND

5) Surat Undangan 6) Pengumuman 7) Telegram

12) Lembar Disposisi 13) Telaahan Staf

6. Kewenangan penandatanganan naskah dinas bagi pejabat di bawah

pimpinan perangkat daerah diatur sesuai ketentuan yang berlaku.

C. PEMBUBUHAN PARAF.

1. Pembubuhan paraf secara hirarkhis.

a. Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat (eselon III, II, dan I), eselon III disebelah bawah kanan kertas, eselon II disebelah kanan nama yang berwenang menandatangani dan eselon I disebelah kiri dari nama jabatan penandatangan.

b. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh Sekretaris Daerah untuk ditandatangani oleh Gubernur atau Wakil Gubernur diparaf oleh Sekretaris Daerah dan dibubuhkan dibelakang nama jabatan penandatangan.

c. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.

d. Paraf pejabat dibubuhkan pada lembar terakhir naskah dinas tersebut, kecuali untuk Surat Perintah Perjalanan Dinas, paraf dibubuhkan pada lembar pertama.

2. Pembubuhan paraf koordinasi

a. Naskah dinas yang materinya menyangkut kepentingan unit lain, maka pejabat yang berwenang dari unit lain tersebut perlu ikut serta membubuhkan paraf koordinasi pada naskah dinas.

b. Bentuk dan model paraf koordinasi pejabat ditetukan sebagai berikut : 1) Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh Pimpinan Perangkat Daerah

untuk ditandatangani oleh Gubernur atau Wakil Gubernur harus koordinasi dengan Sekretaris Daerah.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

6

2) Konsep Naskah Dinas diajukan melalui Sekretaris Daerah untuk diparaf dan dibubuhkan dibelakang nama jabatan penandatangan.

3) Pimpinan Perangkat Daerah yang mengajukan konsep naskah dinas harus membubuhkan paraf didepan nama jabatan penandatangan.

D. PENGGUNAAN a.n., u.b., Plt, Pj, PJ, dan PTH.

1. Di lingkungan Sekretariat Daerah

Dalam hal Gubernur memberikan mandat penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. dan u.b., Plt, Pj, PJ, dan PTH yaitu sebagai berikut : a. a.n. (atas nama) dipergunakan jika yang berwenang menandatangani surat

telah mendapat mandat dari pejabat atasannya kepada pejabat setingkat dibawahnya, pertanggung jawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat.

b. u.b. (untuk beliau) dipergunakan jika pejabat yang mendapat mandat kewenangan memberikan kewenangan lagi kepada bawahannya.

c. Plt. (pelaksana tugas), dipergunakan jika terdapat kekosongan Jabatan Struktural dan sebelum ditetapkan pengangkatan pejabat definitif oleh pejabat yang berwenang, maka ditunjuk pejabat struktural satu tingkat diatasnya atau sejajar dengan jabatannya untuk melaksanakan tugas hariannya.

d. Pj (Pejabat), dipergunakan apabila Pegawai Negeri Sipil yang diangkat sebagai pejabat struktural tetapi menduduki pangkat satu tingkat dibawah jenjang pangkat yang ditentukan.

e. PJ (Penjabat), digunakan apabila Kepala Daerah berakhir masa jabatannya dan belum ditunjuk / dilantik penggantinya, maka selama jabatannya Kepala Daerah masih kosong berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri atas nama Presiden ditunjuk Gubernur sebagai Pejabat Kepala Daerah.

f. PTH (Pelaksana Tugas Harian), digunakan apabila Pejabat sebagaimana huruf f, menunjuk Pejabat untuk melaksanakan tugas harian Kepala Daerah yang telah berakhir masa jabatannya dan belum ditunjuk / dilaksanakan penggantinya dengan Peraturan Gubernur.

2. Di lingkungan Perangkat Daerah Dalam hal Pimpinan Perangkat Daerah memberikan mandat penandatanganan

kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n. dan u.b. adalah menyesuaikan sebagaimana ketentuan pada butir 1 huruf a dan b.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

7

E. CONTOH PENANDATANGANAN .

a. a.n. (atas nama) dan u.b. (untuk beliau). b. Penggunaan Plt, Pj, PJ, dan PTH 1. DI LINGKUNGAN SEKRETARIAT DAERAH

a. Penandatanganan naskah dinas 1) Oleh GUBERNUR : GUBERNUR JAWA TIMUR NAMA JELAS 2) Oleh WAKIL GUBERNUR : WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR

NAMA JELAS

b. Penggunaan “a.n.” a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS Pangkat NIP.

c. Penggunaan “u.b.” a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR SEKRETARIS DAERAH u.b. ASISTEN . . . . . .

NAMA JELAS Pangkat NIP.

d. Penggunaan “u.b.” a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR ASISTEN . . . . . . u.b. Kepala Biro . . . . .

NAMA JELAS Pangkat NIP.

e. Penggunaan “Pj.” (Pejabat) Pj. KEPALA BIRO Contoh : Pejabat Kepala Biro

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

8

f. Penggunaan “PJ.” (Penjabat) PJ. BUPATI Contoh : Pejabat Kepala Daerah

NAMA JELAS

g. Penggunaan “PTH.” (Pelaksana Tugas PTH. BUPATI Harian) Contoh : Pelaksana Tugas Harian Kepala Daerah

NAMA JELAS Pangkat NIP.

2. DI LINGKUNGAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

Penandatanganan Naskah Dinas a. Oleh Pimpinan Perangkat Daerah

KEPALA DINAS/BADAN/KANTOR . . . . NAMA JELAS Pangkat NIP.

b. Penggunaan “a.n.” a.n. KEPALA DINAS / BADAN . . . . . . .

SEKRETARIS/ SUBDIN/BID . . . . NAMA JELAS Pangkat NIP.

c. Penggunaan “Plt.” Plt. KEPALA DINAS/BADAN . . . . . . . Cotoh : Pelaksana Tugas Kepala SEKRETARIS/ SUBDIN/BID . . .

Dinas/Badan NAMA JELAS Pangkat NIP.

d. Penggunaan “Pj.” Pj. KEPALA DINAS/BADAN/KANTOR Contoh : Penggunaan Pj NAMA JELAS Pangkat NIP.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

9

F. PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN, DAN RALAT 1. PENGERTIAN

a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah merubah sebagian dari suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.

b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditetapkan dalam pencabutan tersebut.

c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.

2. TATACARA MERUBAH, MENCABUT ATAU MEMBATALKAN

NASKAH DINAS

a. Naskah dinas yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan Naskah Dinas yang sama jenisnya atau setingkat lebih tinggi, misalnya Keputusan harus dengan Keputusan.

b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah pejabat yang menandatangani Naskah Dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.

c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat yang menandatangani Naskah Dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.

G. POKOK-POKOK PENGETIKAN NASKAH DINAS

1. Ketentuan Umum Pengetikan naskah dinas dilakukan dengan memperhatikan penggunaan formulir,

ruang tepi, alinea, penomoran, pemberian nomor halaman, dan kata penyambung. 2. Pengetikan naskah dinas Pengetikan naskah dinas terutama yang disusun dalam bentuk surat agar diketik di

atas formulir ukuran folio. Bidang luas kertas yang dipergunakan untuk pengetikan naskah dinas harus memperhatikan ketentuan sebagai berikut : a. ruang tepi sebelah atas 3 kait di bawah garis kop naskah dinas ; b. ruang tepi sebelah bawah 5 kait dari tepi kertas sebelah bawah ; c. ruang tepi sebelah kiri 7 sampai 20 ketuk dari tepi kertas sebelah kiri ; d. ruang tepi sebelah kanan 7 ketuk dari tepi kertas sebelah kanan.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

10

H. SUSUNAN DAN BENTUK NASKAH DINAS

1. PERATURAN DAERAH

a. Pengertian Peraturan Daerah adalah naskah dinas yang berbentuk peraturan perundang-

undangan, yang mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan untuk mewujudkan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu organisasi dalam lingkungan pemerintah daerah yang ditetapkan oleh Kepala Daerah dengan persetujuan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.

b. Susunan

1) Peraturan Daerah terdiri atas : a) Kepala Peraturan Daerah b) Pembukaan c) Isi Peraturan Daerah d) Bagian akhir Peraturan Daerah

2) Penjelasan format sebagaimana butir a adalah sebagai berikut:

a) Kepala Peraturan Daerah terdiri atas : aa. Tulisan “PERATURAN DAERAH” ; bb. Nomor dan Tahun ; cc. Nama Peraturan Daerah ;

b) Pembukaan Peraturan Daerah terdiri atas : aa. Tulisan “Dengan Rakhmat Tuhan Yang Maha Esa” ; bb. Tulisan “Gubernur Jawa Timur” ; cc. Konsideran Menimbang dan Mengingat ; dd. Dengan persetujuan bersama DPRD dan Gubernur Jawa Timur ; ee. Judul Dalam konsideran memuat pertimbangan-pertimbangan, motivasi, tujuan yang akan dicapai dan peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum ditetapkannya peraturan daerah tersebut.

c) Isi Peraturan Daerah terdiri atas : aa. Bab-bab ; Bab-bab dapat dibagi menjadi bagian-bagian dan bagian dapat dibagi

dalam paragraf. bb. Pasal-pasal ; Pasal-pasal dapat dibagi menjadi ayat-ayat.

d) Bagian akhir Peraturan Daerah terdiri atas : aa. Sebelah kanan bagian bawah :

- Nama tempat ditetapkan ; - Tanggal, Bulan dan Tahun ditetapkan ; - Nama Jabatan Gubernur Jawa Timur ; - Tanda tangan pejabat ; - Nama jelas ; - Stempel jabatan.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

11

bb. Di bawah sebelah kiri berturut-turut ditulis :

- Diundangkan dalam Lembaran Daerah ; - Menyebutkan Nomor, Tahun dan Seri ; - Tanggal diundangkan ; - Tambahan Lembaran Daerah Tahun, Nomor ; Untuk salinan ditulis : - Disalin sesuai dengan aslinya ; - Sekretaris Daerah Propinsi Jawa Timur atau a.n. Sekretaris Daerah

Propinsi Jawa Timur ; - Nama Pejabat, Pangkat dan NIP.

c. Penandatanganan otentikasi dan penggunaan kop naskah dinas.

1) Peraturan Daerah Propinsi ditandatangani oleh Gubernur Jawa Timur ; 2) Otentikasi Peraturan Daerah Propinsi dilakukan oleh Kepala Biro Hukum

Sekretariat Daerah Propinsi Jawa Timur ; 3) Peraturan Daerah Propinsi dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan

menggunakan kop naskah dinas Gubernur dengan lambang negara warna hitam ;

d. Bentuk NASKAH DINAS PERATURAN DAERAH, sebagaimana tertera

pada halaman berikut.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

12

Contoh : PERATURAN DAERAH

LAMBANG NEGARA PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

PERATURAN DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR

NOMOR …………….. TAHUN ……………….. TENTANG

………… …………………… ……………… ……………… ………….. ………….. ……………… ……………….. …………….. ……………… …………….. …

DENGAN RAKHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR JAWA TIMUR,

Menimbang : a. ………….. ……………. ……………… ……………. ………… ………. ………… …………….. ……………. …………. ……….

b. ………….. ……………. ……………… ……………. ………… ………. ………… …………….. ……………. …………. ……….

Mengingat : 1. ………….. ……………. ……………… ……………. ………… ………. ………… …………….. ……………. …………. ……….

2. ………….. ……………. ……………… ……………. ………… ………. ………… …………….. ……………. …………. ……….

3. dst.

Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR

dan GUBERNUR JAWA TIMUR

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR TENTANG ………. ……… ………… ……….. ………… ……… …….. ……….

BAB I …………… ……………. …………

Pasal 1 (1) ………….. ……………. ……………… ……………. ………… (2) ………….. ……………. ……………… ……………. ………… (3) dst.

BAB II …………… ……………. …………

Bagian Pertama …………… ……………. …………

Paragraf …………… ……………. …………

Pasal 2 (1) ………….. ……………. ……………… ……………. ………… (2) ………….. ……………. ……………… ……………. ………… (3) dst.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

13

BAB III …………… ……………. …………

Pasal 3 ………….. ……….. …….. ……. ……. ……. …… …… ….. ………….. …………… ….. .. ……………… ……………. ………… a. ………….. ……………. ……………… ……………. ………… .. b. ………….. ……………. ……………… ……………. ………… ..

Pasal 4 (1) ………….. ……………. ……………… ……………. ………… .. (2) ………….. ……………. ……………… ……………. ………… ..

a. ………….. ……………. ……………… ……………. …….. .. b. ………….. ……………. ……………… ……………. …….. ..

BAB IV

KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal ………

BAB V

KETENTUAN PERALIHAN Pasal ………

BAB VI

KETENTUAN PENUTUP Pasal ………

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan Peraturan Daerah ini dengan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Propinsi Jawa Timur.

Diundangkan dalam Lembaran Daerah …………………………………

Nomor ………………………………..

Ditetapkan di ………………….. pada tanggal ……………………

GUBERNUR JAWA TIMUR

NAMA JELAS

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

14

2. PERATURAN GUBERNUR

a. Pengertian. Peraturan Gubernur adalah naskah dinas yang berbentuk peraturan perundang-

undangan yang dibuat dan dikeluarkan untuk melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan sifatnya mengatur.

b. Ciri – ciri. Materi bersifat pengaturan dan dituangkan dalam bab-bab dan pasal-pasal dengan menggunakan angka bulat dan ditandatangani oleh Gubernur.

c. Susunan. 1) Peraturan Gubernur terdiri atas :

a) Kepala Peraturan Gubernur ; b) Pembukaan Peraturan Gubernur Jawa Timur ; c) Isi Peraturan Gubernur Jawa Timur ; d) Bagian akhir Peraturan Gubernur Jawa Timur.

2) Kepala Peraturan Gubernur Jawa Timur terdiri atas : a) Tulisan “Peraturan Gubernur Jawa Timur” ; b) Nomor dan Tahun ; c) Nama Peraturan yang ditulis “TENTANG ………” ;

3) Pembukaan Peraturan Gubernur Jawa Timur terdiri atas : a) Tulisan “GUBERNUR JAWA TIMUR “; b) Konsideran Menimbang dan Mengingat ; c) Memutuskan ; d) Menetapkan Judul.

4) Bagian akhir Peraturan Gubernur Jawa Timur terdiri atas : a) Nama tempat ditetapkan ; b) Tanggal, Bulan, dan Tahun ; c) Nama jabatan ; d) Tanda tangan Pejabat ; e) Nama jelas ; f) Stempel jabatan.

d. Penandatanganan 1) Peraturan Gubernur Jawa Timur yang ditandatangani oleh Gubernur / Wakil

Gubernur Jawa Timur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Gubernur Jawa Timur dengan menggunakan lambang negara warna hitam ;

2) Keabsahan salinan Peraturan Gubernur Jawa Timur yang ditandatangani oleh Gubernur / Wakil Gubernur Jawa Timur dilakukan oleh Sekretaris Daerah atau pejabat yang diberi wewenang.

e. Bentuk naskah dinas Peraturan Gubernur Jawa Timur sebagaimana tertera di halaman berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

15

Contoh : PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR

LAMBANG NEGARA (WARNA HITAM) GUBERNUR JAWA TIMUR

PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR

NOMOR …….. TAHUN ………… TENTANG

………… …………………… ……………… ……………… ………….. ………….. ……………… ……………….. …………….. ……………… …………….. …

GUBERNUR JAWA TIMUR, Menimbang : a. ………….. ……………. ……………… ……………. …………

………. ………… …………….. ……………. …………. ………. b. ………….. ……………. ……………… ……………. …………

………. ………… …………….. ……………. …………. ………. Mengingat : 1. ………….. ……………. ……………… ……………. …………

………. ………… …………….. ……………. …………. ………. 2. ………….. ……………. ……………… ……………. …………

………. ………… …………….. ……………. …………. ………. 3. dst.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : ………. ……… ………… ……….. ………… ……… ……..

………… ………….. ………… ………. …………… ………… BAB I

…………… ……………. ………… Pasal 1

…… ………….. ……………. ……………… ……………. ………… …… ………….. ……………. ……………… ……………. …………

Pasal 2 (1) ………….. ………. …………. ………….. ……… ………. ... (2) ……… ………… …………… ………….. ……….. …………..

BAB II

…………… ……………. ………… Bagian Pertama

…………… ……………. ………… Pasal 3

a. ………….. ……………. ……………… ……………. ………… b. ………….. ……………. ……………… ……………. …………

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

16

BAB III …………… ……………. …………

Pasal 4 Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Propinsi Jawa Timur.

Ditetapkan di ………………….. pada tanggal ……………………

GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR

NAMA JELAS

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

17

3. PERATURAN BERSAMA GUBERNUR. a. Pengertian. Peraturan Bersama Gubernur adalah naskah dinas yang berbentuk peraturan

perundang-undangan dibuat oleh dua atau lebih Kepala Daerah untuk mengatur suatu urusan yang menyangkut kepentingan bersama.

b. Ciri – ciri. 1) Isinya bersifat mengatur ; 2) Masa berlakunya lama ; 3) Menggunakan nomor bulat ; 4) Nama judul Peraturan diketik setelah tulisan “Menetapkan” ; 5) Dirumuskan dalam pasal-pasal dan ayat-ayat.

c. Susunan. 1) Peraturan Bersama Gubernur terdiri atas :

a) Kepala Peraturan Bersama Gubernur ; b) Pembukaan Peraturan Bersama Gubernur ; c) Isi Peraturan Bersama Gubernur ; d) Bagian akhir Peraturan Bersama Gubernur.

2) Kepala Peraturan Bersama Gubernur terdiri atas : a) Tulisan “PERATURAN BERSAMA GUBERNUR …….. ……….. ” ; b) Nomor dan Tahun ; c) Tulisan “TENTANG………” d) Nama judul Peraturan Bersama Gubernur;

3) Pembukaan Peraturan Bersama Gubernur terdiri atas : a) Tulisan “Gubernur Jawa Timur dan …………” ; b) Konsideran Menimbang dan Mengingat ;

4) Isi Peraturan Bersama Gubernur terdiri atas : Bab-bab, pasal-pasal, dan ayat-ayat.

5) Bagian akhir Peraturan Bersama Gubernur terdiri atas : a) Nama tempat ditetapkan ; b) Tanggal, Bulan, dan Tahun ; c) Nama jabatan kedua Kepala Daerah ; d) Tanda tangan pejabat ; e) Nama jelas ; f) Stempel jabatan.

d. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. Peraturan Bersama Gubernur ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur yang melakukan kerjasama, dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Gubernur pemrakarsa kerjasama, dengan lambang negara warna hitam ;

e. Bentuk NASKAH DINAS PERATURAN BERSAMA GUBERNUR sebagaimana tertera di halaman berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

18

Contoh : PERATURAN BERSAMA GUBERNUR

LAMBANG NEGARA (WARNA HITAM) GUBERNUR JAWA TIMUR

PERATURAN BERSAMA GUBERNUR JAWA TIMUR

DAN GUBERNUR ………………………… NOMOR ………. TAHUN ………….. NOMOR ………. TAHUN …………..

TENTANG

………… …………………… ……………… ……………… ………….. ………….. ……………… ……………….. …………….. ……………… …………….. …

GUBERNUR JAWA TIMUR DAN GUBERNUR …………………….. ,

Menimbang : a. ………….. ……………. ……………… ……………. …………

………. ………… …………….. ……………. …………. ………. b. ………….. ……………. ……………… ……………. …………

………. ………… …………….. ……………. …………. ………. Mengingat : 1. ………….. ……………. ……………… ……………. …………

………. ………… …………….. ……………. …………. ………. 2. ………….. ……………. ……………… ……………. …………

………. ………… …………….. ……………. …………. ………. 3. dst.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BERSAMA GUBERNUR JAWA TIMUR DAN

GUBERNUR …………… ……… TENTANG ………. ……… ………… ……….. ………… ……… …….. ……….

BAB I

…………… ……………. ………… Pasal 1

………….. ……………. ……………… ……………. ………… ……….. …………… ……………..

Pasal 2 ………….. ……………. ……………… ……………. ………… ……….. …………… ……………..

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

19

BAB II

…………… ……………. ………… Bagian Pertama

…………… ……………. ………… Pasal 3

………….. ……………. ……………… ……………. ………… ……….. …………… ……………..

Pasal 4 ………….. ……………. ……………… ……………. ………… ……….. …………… ……………..

BAB III

…………… ……………. ………… Pasal 5

Peraturan Bersama ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan Peraturan Bersama ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Propinsi Jawa Timur.

GUBERNUR ……………….

NAMA JELAS

Ditetapkan di ………………….. pada tanggal ……………………

GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR

NAMA JELAS

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

20

4. PERATURAN BERSAMA GUBERNUR DAN PIHAK III

a. Pengertian. Peraturan Bersama Gubernur dan Pihak III adalah naskah dinas yang berbentuk

peraturan perundang-undangan dibuat dan atau kerjasama antara Gubernur dan Pihak III untuk mengatur suatu urusan yang menyangkut kepentingan bersama.

b. Ciri – ciri. 1) Isinya bersifat mengatur ; 2) Masa berlakunya lama ; 3) Menggunakan nomor bulat ; 4) Nama judul Peraturan diketik setelah tulisan “Menetapkan” ; 5) Dirumuskan dalam pasal-pasal dan ayat-ayat.

c. Susunan. 1) Peraturan Bersama Gubernur dan Pihak III terdiri atas :

a) Kepala Peraturan Bersama Gubernur dan Pihak III; b) Pembukaan Peraturan Bersama Gubernur dan Pihak III; c) Isi Peraturan Bersama Gubernur dan Pihak III; d) Bagian akhir Peraturan Bersama Gubernur dan Pihak III.

2) Kepala Peraturan Bersama Gubernur dan Pihak III terdiri atas : a) Tulisan “PERATURAN BERSAMA GUBERNUR DAN ……….. ” ; b) Nomor dan Tahun ; c) Tulisan “TENTANG………” d) Nama judul Peraturan Bersama Gubernur dan Pihak III;

3) Pembukaan Peraturan Bersama Gubernur dan Pihak III terdiri atas : a) Tulisan “GUBERNUR JAWA TIMUR DAN …………” ; b) Konsideran Menimbang dan Mengingat ;

4) Isi Peraturan Bersama Gubernur dan Pihak III terdiri atas : Bab-bab, pasal-pasal, dan ayat-ayat.

5) Bagian akhir Peraturan Bersama Gubernur dan Pihak III terdiri atas : a) Nama tempat ditetapkan ; b) Tanggal, Bulan, dan Tahun ; c) Nama jabatan kedua Kepala Daerah ; d) Tanda tangan pejabat ; e) Nama jelas ; f) Stempel jabatan.

d. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. Peraturan Bersama Gubernur dan Pihak III ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dengan pihak yang melakukan kerjasama, dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Pemerintah Propinsi Jawa Timur dengan lambang Daerah dari kedua pihak yang mengadakan kerjasama.

e. Bentuk NASKAH DINAS PERATURAN BERSAMA GUBERNUR DAN PIHAK III sebagaimana tertera di halaman berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

21

Contoh : PERATURAN BERSAMA GUBERNUR DAN POLDA

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

PERATURAN BERSAMA GUBERNUR JAWA TIMUR DAN POLDA

NOMOR ………. TAHUN ………….. NOMOR ………. TAHUN …………..

TENTANG

………… …………………… ……………… ……………… ………….. ………….. ……………… ……………….. …………….. ……………… …………….. …

GUBERNUR JAWA TIMUR DAN POLDA PROPINSI JAWA TIMUR,

Menimbang : a. ………….. ……………. ……………… ……………. ………… ………. ………… …………….. ……………. …………. ……….

b. ………….. ……………. ……………… ……………. ………… ………. ………… …………….. ……………. …………. ……….

Mengingat : 1. ………….. ……………. ……………… ……………. ………… ………. ………… …………….. ……………. …………. ……….

2. ………….. ……………. ……………… ……………. ………… ………. ………… …………….. ……………. …………. ……….

3. dst.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BERSAMA GUBERNUR JAWA TIMUR DAN POLDA PROPINSI JAWA TIMUR TENTANG ………. ……… ………… ……….. ………… ……… …….. ….…………………. ………… …………………. …………. ………………….

BAB I

KETENTUAN UMUM Pasal 1

………….. ……………. ……………… ……………. ………… ……….. …………… …………….. ……… ………… …………….

Pasal 2

………….. ……………. ……………… ……………. ………… ……….. …………… ……………..

BAB II

MAKSUD, TUJUAN DAN RUANG LINGKUP Pasal 3

………….. ……………. ……………… ……………. ………… ……….. …………… ……………..

LAMBANG DAERAH POLDA

LAMBANG DAERAH

PROP JATIM

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

22

Pasal 4 ………….. ……………. ……………… ……………. ………… ……….. …………… ……………..

BAB III

PELAKSANAAN Pasal 5

………….. ……….. …….. ……. ……. ……. …… …… ….. ………….. …………… ….. .. ……………… ……………. …………

BAB IV PENEGAKAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

Pasal 6 ………….. ……….. …….. ……. ……. ……. …… …… ….. ………….. …………… ….. .. ……………… ……………. …………

BAB V

SEKRETARIAT BERSAMA Pasal 7

………….. ……….. …….. ……. ……. ……. …… …… ….. ………….. …………… ….. .. ……………… …………….

BAB VI

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 8

………….. ……….. …….. ……. ……. ……. …… …… ….. ………….. …………… ….. .. ……………… …………….

BAB VII

PEMBIAYAAN DAN EVALUASI Pasal 9

………….. ……….. …….. ……. ……. ……. …… …… ….. ………….. …………… ….. .. ……………… …………….

BAB VIII PENUTUP Pasal 10

Peraturan Bersama ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan Peraturan Bersama ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Propinsi Jawa Timur.

POLDA PROP. JATIM

NAMA JELAS

Ditetapkan di ………………….. pada tanggal ……………………

GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR

NAMA JELAS

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

23

5. KEPUTUSAN GUBERNUR.

a. Pengertian. Keputusan Gubernur adalah naskah dinas yang berbentuk peraturan perundang-

undangan yang dibuat dan dikeluarkan untuk melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi atau mengadakan kebijaksanaan baru dan bersifat penetapan.

b. Ciri – ciri.

Materinya bersifat penetapan dituangkan dalam diktum PERTAMA, KEDUA dan seterusnya, dan penandatanganannya dapat didelegasikan kepada pimpinan perangkat daerah.

c. Susunan. 1) Keputusan Gubernur terdiri atas :

a) Kepala Keputusan Gubernur ; b) Pembukaan Keputusan Gubernur ; c) Isi Keputusan Gubernur ; d) Bagian akhir Keputusan Gubernur.

2) Kepala Keputusan Gubernur terdiri atas : a) Tulisan “Keputusan Gubernur Jawa Timur” ; b) Nomor dan Tahun ; c) Nama Keputusan yang ditulis “TENTANG ………” ;

3) Pembukaan Keputusan Gubernur terdiri atas : a) Tulisan “Gubernur Jawa Timur “; b) Konsideran Menimbang dan Mengingat ; c) Memutuskan ; d) Menetapkan Judul. Dalam konsideran memuat pertimbangan-pertimbangan, motivasi, tujuan yang akan dicapai dan peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum ditetapkannya keputusan tersebut.

4) Isi keputusan a) MEMUTUSKAN b) Menetapkan c) PERTAMA d) KEDUA, dst

5) Bagian akhir Keputusan Gubernur terdiri atas : a) Nama tempat ditetapkan ; b) Tanggal, Bulan, dan Tahun ; c) Nama jabatan ; d) Tanda tangan pejabat ; e) Nama jelas ; f) Stempel jabatan.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

24

d. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. 1) Keputusan Gubernur / Wakil Gubernur yang ditandatangani oleh Gubernur /

Wakil Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Gubernur dengan lambang negara warna hitam ;

2) Keputusan Gubernur yang bersifat penetapan dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah dan ditandatangani oleh pimpinan perangkat daerah ;

3) Keabsahan salinan Keputusan Gubernur yang ditandatangani oleh Gubernur dilakukan oleh Sekretaris Daerah atau pejabat yang diberi wewenang.

e. Bentuk / model NASKAH DINAS KEPUTUSAN GUBERNUR yang bersifat

menetapkan sebagaimana tertera di halaman berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

25

Contoh : KEPUTUSAN GUBERNUR

LAMBANG NEGARA (WARNA HITAM) GUBERNUR JAWA TIMUR

KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TIMUR

NOMOR ……/..…/…../…../……. TENTANG

………… …………………… ……………… ……………… ………….. ………….. ……………… ……………….. …………….. ……………… …………….. …

GUBERNUR JAWA TIMUR, Menimbang : a. ………….. ……………. ……………… ……………. …………

………. ………… …………….. ……………. …………. ………. b. ………….. ……………. ……………… ……………. …………

………. ………… …………….. ……………. …………. ………. Mengingat : 1. ………….. ……………. ……………… ……………. …………

………. ………… …………….. ……………. …………. ………. 2. ………….. ……………. ……………… ……………. …………

………. ………… …………….. ……………. …………. ………. 3. dst.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan, PERTAMA : … ……….. ………………… ………….. ……… …………

…….….. …………. ……………… ………. ………… ……….. KEDUA : .…………. ……….. ……….. …….. ……….. ………….. …...

………… ………….. …………… ………. ……… ……………… KETIGA : ……….. ………………… ………….. ……… ………… ……...

……………… ………….. …………… …………… ………. ……. DST : ……….. ………………… ………….. ……… ………… ……...

Ditetapkan di ………………….. pada tanggal ……………………

GUBERNUR JAWA TIMUR

NAMA JELAS

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

26

Contoh : KEPUTUSAN GUBERNUR

LAMBANG NEGARA (WARNA HITAM) GUBERNUR JAWA TIMUR

KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TIMUR

NOMOR ……/……/……/……/…… TENTANG

………… …………………… ……………… ……………… ………….. ………….. ……………… ……………….. …………….. ……………… …………….. …

GUBERNUR JAWA TIMUR, Menimbang : a. ………….. ……………. ……………… ……………. …………

………. ………… …………….. ……………. …………. ………. b. ………….. ……………. ……………… ……………. …………

………. ………… …………….. ……………. …………. ………. Mengingat : 1. ………….. ……………. ……………… ……………. …………

………. ………… …………….. ……………. …………. ………. 2. ………….. ……………. ……………… ……………. …………

………. ………… …………….. ……………. …………. ………. 3. dst.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan , PERTAMA : … ……….. ………………… ………….. ……… …………

…….….. …………. ……………… ………. ………… ……….. KEDUA : .…………. ……….. ……….. …….. ……….. ………….. …...

………… ………….. …………… ………. ……… ……………… KETIGA : ……….. ………………… ………….. ……… ………… ……...

……………… ………….. …………… …………… ………. ……. DST : ……….. ………………… ………….. ……… ………… ……...

Ditetapkan di ………………….. pada tanggal ……………………

WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR

NAMA JELAS

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

27

Contoh : KEPUTUSAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH yang bersifat penetapan.

KOP NASKAH DINAS SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

KEPUTUSAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

NOMOR ……/ …. . / …… / ……..

TENTANG ………… …………………… ……………… ……………… ………….. …………..

……………… ……………….. …………….. ……………… …………….. …

PERANGKAT DAERAH, Menimbang : a. ………….. ……………. ……………… ……………. …………

………. ………… …………….. ……………. …………. ………. b. ………….. ……………. ……………… ……………. …………

………. ………… …………….. ……………. …………. ………. Mengingat : 1. ………….. ……………. ……………… ……………. …………

………. ………… …………….. ……………. …………. ………. 2. ………….. ……………. ……………… ……………. …………

………. ………… …………….. ……………. …………. ………. 3. dst.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan , PERTAMA : ……………………………. ………… …………. ……….. ………

………. ………………….. ………….. ……….. KEDUA : ……………………………. ………… …………. ……….. ………

………. ………………….. ………….. ……….. KETIGA : ……………………………. ………… …………. ……….. ………

………. ………………….. ………….. ……….. DST : ……….. ………………… ………….. ……… ………… ……...

LAMBANG DAERAH

Ditetapkan di …..………….. ………. pada tanggal ….. …………………… Pimpinan Satuan Perangkat Daerah

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

28

6. INSTRUKSI GUBERNUR.

a. Pengertian. Instruksi Gubernur adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari atasan kepada

bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan atau untuk melaksanakan peraturan perundang-undangan.

b. Susunan.

1) Instruksi Gubernur terdiri atas : a) Kepala Instruksi Gubernur ; b) Pembukaan Instruksi Gubernur ; c) Isi Instruksi Gubernur ; d) Bagian akhir Instruksi Gubernur.

2) Kepala Instruksi Gubernur terdiri atas : a) Tulisan “Instruksi Gubernur Jawa Timur” ; b) Nomor dan Tahun ; c) Nama Instruksi Gubernur.

3) Pembukaan Instruksi Gubernur terdiri atas : a) Tulisan “GUBERNUR JAWA TIMUR” ; b) Konsideran Menimbang, dan Mengingat ; c) Menginstruksikan.

Konsideran memuat pertimbangan-pertimbangan motivasi dan tujuan dibuatnya Instruksi Gubernur dan Peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukumnya.

4) Isi Instruksi Gubernur terdiri atas : a) Kepada ; b) Untuk ; c) PERTAMA ; d) KEDUA dst .

5) Konsideran memuat pertimbangan-pertimbangan motivasi dan tujuan dibuatnya Instruksi Gubernur dan Peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukumnya.

6) Diktum menyebutkan pejabat yang dituju dan memuat isi yang harus dilaksanakan.

7) Bagian akhir Instruksi Gubernur terdiri atas : a) Nama tempat dikeluarkan ; b) Tanggal, Bulan dan Tahun ; c) Tanda tangan pejabat ; d) Nama jelas ; e) Stempel jabatan Gubernur ; f) Salinan.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

29

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.

1) Instruksi Gubernur ditandatangani oleh Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Gubernur dengan lambang negara berwarna hitam ;

2) Keabsahan salinan Instruksi Gubernur yang ditandatangani oleh Gubernur / Wakil Gubernur dilakukan oleh Sekretaris Daerah atau pejabat yang diberi kewenangan.

d. Bentuk NASKAH DINAS INSTRUKSI GUBERNUR, sebagaimana tertera di

halaman berikut : Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

30

Contoh : INSTRUKSI GUBERNUR

LAMBANG NEGARA BERWARNA HITAM GUBERNUR JAWA TIMUR

INSTRUKSI GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR ……TAHUN ……..

TENTANG

………… …………………… ……………… ……………… ………….. ………….. ……………… ……………….. …………….. ……………… …………….. …

GUBERNUR JAWA TIMUR,

Menimbang : a. ………….. ……………. ……………… ……………. …………

………. ………… …………….. ……………. …………. ………. b. ………….. ……………. ……………… ……………. …………

………. ………… …………….. ……………. …………. ………. Mengingat : 1. ………….. ……………. ……………… ……………. …………

………. ………… …………….. ……………. …………. ………. 2. ………….. ……………. ……………… ……………. …………

………. ………… …………….. ……………. …………. ………. 3. dst.

MENGINSTRUKSIKAN :

Kepada : 1. ………. ……… ………… ……….. ………… ……… ……..

………. ……………. 2. ………. ……… ………… ……….. ………… ……… ……..

………. ……………. 3. dst. Untuk,: PERTAMA : ……………………………. ………… …………. ……….. ………

………. ………………….. ………….. ……….. KEDUA : ……………………………. ………… …………. ……….. ………

………. ………………….. ………….. ……….. KETIGA : ……………………………. ………… …………. ……….. ………

………. ………………….. ………….. ……….. DST : ……….. ………………… ………….. ……… ………… ……...

Dikeluarkan di ….………….. ………. pada tanggal …….……………………

GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR

NAMA JELAS SALINAN Instruksi ini disampaikan kepada : 1. ………………………………… 2. ………………………………… 3. dst.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

31

7. SURAT EDARAN. a. Pengertian. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan atau

petunjuk cara melaksanakan sesuatu ketentuan yang telah ada dan ditujukan kepada pejabat tertentu.

b. Susunan. 1) Surat Edaran terdiri atas :

a) Kepala Surat Edaran ; b) Isi Surat Edaran ; c) Bagian akhir Surat Edaran.

2) Kepala Surat Edaran terdiri atas : a) Sebelah kanan atas :

aa. Nama tempat ditetapkan ; bb. Tanggal, Bulan dan Tahun ; cc. “Kepada” Pejabat/alamat yang dituju ;

b) Sebelah kiri atas : aa. Nomor ; bb. Sifat ; cc. Lampiran ; dd. Perihal ;

c) Tulisan “Surat Edaran” ditengah-tengah lembar isi naskah dinas. 3) Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk uraian. 4) Bagian akhir Surat Edaran terdiri atas :

a) Nama jabatan ; b) Tanda tangan pejabat ; c) Nama jelas (selain Gubernur ditambah pangkat dan NIP bagi PNS); d) Stempel jabatan / satuan kerja Perangkat Daerah ; e) Tembusan.

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. 1) Surat Edaran yang ditandatangani oleh Gubernur / Wakil Gubernur dibuat di

atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas “Gubernur” dengan lambang negara berwarna hitam ;

2) Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah Propinsi Jawa Timur ;

3) Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

d. Bentuk / model NASKAH DINAS SURAT EDARAN, sebagaimana tertera di halaman berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

32

Contoh : SURAT EDARAN

LAMBANG NEGARA BERWARNA HITAM GUBERNUR JAWA TIMUR

Surabaya, ……………….20..

Nomor : … / ……. / ……. / ….. Sifat : ……….. Lampiran : …………… Perihal : ……. ……….. ……..

…….. …… ……… …..

Kepada Yth. ……… …… ……… ……… ……

……….. ……… ……… di

…………………………..

SURAT EDARAN

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… ………… ……………………. …………….. …………… …………. ………… ……….. ……. ……….. ………….

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… ………… ……………………. …………….. …………… …………. ………… ……….. ……. ……….. ………….

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… ………… ……………………. …………….. …………… …

Tembusan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR

NAMA JELAS

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

33

Contoh : SURAT EDARAN

KOP NASKAH DINAS

SEKRETARIAT DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR

Surabaya, ……………….20..

Nomor : … / ……. / ……. / ….. Sifat : ……….. Lampiran : …………… Perihal : ……. ……….. ……..

…….. …… ……… …..

Kepada Yth. ……… …… ……… ……… ……

……….. ……… ……… di

…………………………..

SURAT EDARAN

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… ………… ……………………. …………….. …………… …………. ………… ……….. ……. ……….. ………….

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… ………… ……………………. …………….. …………… …………. ………… ……….. ……. ……….. ………….

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… ………… ……………………. …………….. …………… …

Tembusan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

34

Contoh : SURAT EDARAN

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

Surabaya, ……………….20..

Nomor : … / ……. / ……. / ….. Sifat : ……….. Lampiran : …………… Perihal : ……. ……….. ……..

…….. …… ……… …..

Kepada Yth. ……… …… ……… ……… ……

……….. ……… ……… di

…………………………..

SURAT EDARAN

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… ………… ……………………. …………….. …………… …………. ………… ……….. ……. ……….. ………….

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… ………… ……………………. …………….. …………… …………. ………… ……….. ……. ……….. ………….

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… ………… ……………………. …………….. …………… …

Tembusan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

35

8. SURAT BIASA. a. Pengertian. Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi

pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau usul dan saran dan sebagainya.

b. Susunan. 1) Surat Biasa terdiri atas :

a) Kepala Surat Biasa ; b) Isi Surat Biasa ; c) Bagian akhir Surat Biasa.

2) Kepala Surat Biasa terdiri atas : a) Sebelah kanan atas :

aa. Nama tempat ditetapkan ; bb. Tanggal, Bulan dan Tahun ; cc. “Kepada” Pejabat/alamat yang dituju ;

b) Sebelah kiri atas : aa. Nomor surat ; bb. Sifat surat ; cc. Lampiran surat ; dd. Perihal surat;

3) Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian. 4) Bagian akhir Surat Biasa terdiri atas :

a) Nama jabatan ; b) Tanda tangan pejabat ; c) Nama jelas (selain Gubernur ditambah pangkat dan NIP bagi PNS); d) Stempel jabatan / satuan kerja Perangkat Daerah ; e) Tembusan.

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. 1) Surat Biasa yang ditandatangani oleh Gubernur / Wakil Gubernur dibuat di

atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas “Gubernur” dengan lambang negara berwarna hitam ;

2) Surat Biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah Propinsi Jawa Timur ;

3) Surat Biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

d. Bentuk NASKAH DINAS SURAT BIASA, sebagaimana tertera di halaman berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

36

Contoh : SURAT BIASA

LAMBANG NEGARA BERWARNA HITAM GUBERNUR JAWA TIMUR

Surabaya, ……………….20..

Nomor : … / ……. / ……. / ….. Sifat : ……….. Lampiran : …………… Perihal : ……. ……….. ……..

…….. …… ……… …..

Kepada Yth. ……… …… ……… ……… ……

……….. ……… ……… di

…………………………..

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… ………… ……………………. …………….. …………… …………. ………… ……….. ……. ……….. ………….

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… ………… ……………………. …………….. …………… …………. ………… ……….. ……. ……….. ………….

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… ………… ……………………. …………….. …………… …

Tembusan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR

NAMA JELAS

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

37

Contoh : SURAT BIASA

KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR

Surabaya, ……………….20..

Nomor : … / ……. / ……. / ….. Sifat : ……….. Lampiran : …………… Perihal : ……. ……….. ……..

…….. …… ……… …..

Kepada Yth. ……… …… ……… ……… ……

……….. ……… ……… di

…………………………..

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… ………… ……………………. …………….. …………… …………. ………… ……….. ……. ……….. ………….

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… ………… ……………………. …………….. …………… …………. ………… ……….. ……. ……….. ………….

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… ………… ……………………. …………….. …………… …

Tembusan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

38

Contoh : SURAT BIASA

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

Surabaya, ……………….20..

Nomor : … / ……. / ……. / ….. Sifat : ……….. Lampiran : …………… Perihal : ……. ……….. ……..

…….. …… ……… …..

Kepada Yth. ……… …… ……… ……… ……

……….. ……… ……… di

…………………………..

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… ………… ……………………. …………….. …………… …………. ………… ……….. ……. ……….. ………….

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… ………… ……………………. …………….. …………… …………. ………… ……….. ……. ……….. ………….

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… ………… ……………………. …………….. …………… …

Tembusan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

39

9. SURAT KETERANGAN. a. Pengertian. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat

sebagai tanda bukti kebenaran sesuatu hal. b. Susunan.

1) Surat Keterangan terdiri atas : a) Kepala Surat Keterangan ; b) Isi Surat Keterangan ; c) Bagian akhir Surat Keterangan.

2) Kepala Surat Keterangan terdiri atas : a) Tulisan “Surat Keterangan” ditempatkan dibagian tengah lembar naskah

dinas ; b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut

kebutuhan. 3) Isi Surat Keterangan terdiri atas :

a) Nama dan jabatan yang menerangkan ; b) NIP, Pangkat / Golongan, Umur, Kebangsaan, Agama, Pekerjaan, Alamat

dan Identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan ; c) Maksud keterangan.

4) Bagian akhir Surat Keterangan terdiri atas : a) Nama tempat ; b) Tanggal, Bulan dan Tahun ; c) Nama jabatan berikut pangkat dan NIP ; d) Tanda tangan pejabat ; e) Nama jelas (selain Gubernur ditambah pangkat dan NIP bagi PNS); f) Stempel jabatan / satuan kerja Perangkat Daerah.

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. 1) Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Gubernur / Wakil Gubernur dibuat

di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas “Gubernur” dengan lambang negara berwarna hitam ;

2) Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah Sekretariat Daerah Propinsi Jawa Timur ;

3) Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

d. Bentuk NASKAH DINAS SURAT KETERANGAN, sebagaimana tertera di

halaman berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

40

Contoh : SURAT KETERANGAN

LAMBANG NEGARA BERWARNA HITAM GUBERNUR JAWA TIMUR

SURAT KETERANGAN NOMOR ….. / ….. / ..…. / ……..

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : ……………………. …………….. …………. ………… ……. b. Jabatan : ……………………. …………….. …………. ………… ……. Dengan ini menerangkan bahwa : a. N a m a / NIP. : ……………………….. / NIP. ………….. ………………. ….. b. Pangkat/Golongan : ………………………….. ………………. ……………. …. c. U m u r : ….. ……………. ……. d. Kebangsaan : ………… ……………. …………….. …………. ……….. …. e. A g a m a : ….. ……………. ……. f. Pekerjaan : ….. ……………. ……. g. A l a m a t : ………… ……………. …………….. …………. ……….. …. ………… ……………. …………….. …………. ……….. ….

2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar …………… ……. dapat memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.

3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tembusan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR

NAMA JELAS

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

41

Contoh : SURAT KETERANGAN

KOP NASKAH DINAS

SEKRETARIAT DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR

SURAT KETERANGAN NOMOR ….. / ….. / ..…. / ……..

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : ……………………. …………….. …………. ………… ……. b. Jabatan : ……………………. …………….. …………. ………… ……. Dengan ini menerangkan bahwa : a. N a m a / NIP. : ……………………….. / NIP. ………….. ………………. ….. b. Pangkat/Golongan : ………………………….. ………………. ……………. …. c. U m u r : ….. ……………. ……. d. Kebangsaan : ………… ……………. …………….. …………. ……….. …. e. A g a m a : ….. ……………. ……. f. Pekerjaan : ….. ……………. ……. g. A l a m a t : ………… ……………. …………….. …………. ……….. …. ………… ……………. …………….. …………. ……….. ….

2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar …………… ……. dapat memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.

3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tembusan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR

SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

42

Contoh : SURAT KETERANGAN

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

SURAT KETERANGAN NOMOR ….. / ….. / ..…. / ……..

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : ……………………. …………….. …………. ………… ……. b. Jabatan : ……………………. …………….. …………. ………… ……. Dengan ini menerangkan bahwa : a. N a m a / NIP. : ……………………….. / NIP. ………….. ………………. ….. b. Pangkat/Golongan : ………………………….. ………………. ……………. …. c. U m u r : ….. ……………. ……. d. Kebangsaan : ………… ……………. …………….. …………. ……….. …. e. A g a m a : ….. ……………. ……. f. Pekerjaan : ….. ……………. ……. g. A l a m a t : ………… ……………. …………….. …………. ……….. …. ………… ……………. …………….. …………. ……….. ….

2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar …………… ……. dapat memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.

3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tembusan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

NAMA JABATAN PIMPINAN

PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

43

10. SURAT PERINTAH. a. Pengertian. Surat Perintah adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan dari pihak atasan

yang ditujukan kepada pihak bawahannya mengenai perintah untuk melaksanakan tugas khusus.

b. Susunan. 1) Surat Perintah terdiri atas :

a) Kepala Surat Perintah ; b) Isi Surat Perintah ; c) Bagian akhir Surat Perintah.

2) Kepala Surat Perintah terdiri atas : a) Tulisan “Surat Perintah” ditempatkan dibagian tengah lembar isi naskah

dinas ; b) Nomor, Tanggal, dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang

menurut kebutuhan ; c) Dasar.

3) Isi Surat Perintah terdiri atas : a) Tulisan “Memerintahkan” ditempatkan di tengah lembar isi naskah ; b) Nama pejabat, NIP, dan Jabatan yang diberi tugas khusus ; c) Jenis tugas khusus yang harus dilaksanakan ; d) Waktu melaksanakan tugas.

4) Bagian akhir Surat Perintah terdiri atas : a) Nama tempat ; b) Tanggal, Bulan, dan Tahun ; c) Nama Jabatan d) Tanda tangan pejabat ; e) Nama jelas (selain Gubernur ditambah pangkat dan NIP bagi PNS); f) Stempel jabatan / satuan kerja Perangkat Daerah ; g) Tembusan.

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. 1) Surat Perintah yang ditandatangani oleh Gubernur / Wakil Gubernur dibuat di

atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas dengan lambang negara berwarna hitam ;

2) Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah Propinsi Jawa Timur ;

3) Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

d. Bentuk NASKAH DINAS SURAT PERINTAH, sebagaimana tertera di halaman berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

44

Contoh : SURAT PERINTAH

LAMBANG NEGARA BERWARNA HITAM GUBERNUR JAWA TIMUR

SURAT PERINTAH NOMOR ….. / ….. / ..…. / ……..

Dasar : 1. ……….. ……………. ………….. ………… ……….. ……………. 2. ……….. ……………. ………….. ………… ……….. ………… ….

MEMERINTAHKAN :

Kepada : a. N a m a : ……….. …………… ………….. …….. …… b. N I P : …………………….. c. Jabatan : …………………………………………….. . . Untuk :

……………… ………………. …………… ………….. ………… ……….. ……….. ………. …………… ………….. ………….. ………….. ………… ………. ………… ………. …………. ………

…………… ………….. ………….. ………… ………… ………… ………. ………. ……………………… …………..

Ditetapkan di ….…………… ….. pada tanggal …………….. ………

Tembusan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR

NAMA JELAS

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

45

Contoh : SURAT PERINTAH

KOP NASKAH DINAS

SEKRETARIAT DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR

SURAT PERINTAH NOMOR ….. / ….. / ..…. / ……..

Dasar : 1. ……….. ……………. ………….. ………… ……….. ……………. 2. ……….. ……………. ………….. ………… ……….. ………… ….

MEMERINTAHKAN :

Kepada : a. N a m a : ……….. …………… ………….. …….. …… b. N I P : …………………….. c. Jabatan : …………………………………………….. . . Untuk :

……………… ………………. …………… ………….. ………… ……….. ……….. ………. …………… ………….. ………….. ………….. ………… ………. ………… ………. …………. ………

…………… ………….. ………….. ………… ………… ………… ………. ………. ……………………… …………..

Ditetapkan di …. …………… ….. pada tanggal …………….. ………

Tembusan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

46

Contoh : SURAT PERINTAH

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

SURAT PERINTAH NOMOR ….. / ….. / ..…. / ……..

Dasar : 1. ……….. ……………. ………….. ………… ……….. ……………. 2. ……….. ……………. ………….. ………… ……….. ………… ….

MEMERINTAHKAN :

Kepada : a. N a m a : ……….. …………… ………….. …….. …… b. N I P : …………………….. c. Jabatan : …………………………………………….. . . Untuk :

……………… ………………. …………… ………….. ………… ……….. ……….. ………. …………… ………….. ………….. ………….. ………… ………. ………… ………. …………. ………

…………… ………….. ………….. ………… ………… ………… ………. ………. ……………………… …………..

Ditetapkan di ……………… ….. pada tanggal …..……….. ………

Tembusan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

47

11. SURAT IZIN. a. Pengertian. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan

yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang menurut Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

b. Susunan.

1) Surat Izin terdiri atas : a) Kepala Surat Izin ; b) Isi Surat Izin ; c) Bagian akhir Surat Izin.

2) Kepala Surat Izin terdiri atas : a) Tulisan “Surat Izin” yang ditempatkan di tengah lembar isi naskah dinas ; b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang ditempatkan di

bawah tulisan “Surat Izin” ; c) Tulisan “Tentang” ; d) Perihal Surat Izin ditempatkan di bawah tulisan “Tentang” dengan huruf

besar (huruf Balok). 3) Isi Surat Izin dirumuskan dalam bentuk uraian. 4) Bagian akhir Surat Izin terdiri atas :

a) Nama tempat dikeluarkan Surat Izin ; b) Tanggal, Bulan dan Tahun ; c) Nama jabatan yang mengeluarkan Surat Izin d) Tanda tangan pejabat yang memberi Izin ; e) Nama jelas pejabat yang memberi Izin (selain Gubernur ditambah pangkat

dan NIP) ; f) Stempel jabatan / satuan kerja perangkat Daerah ; g) Tembusan.

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. 1) Surat Izin yang ditandatangani oleh Gubernur / Wakil Gubernur dibuat di atas

kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas “Gubernur” dengan lambang negara berwarna hitam ;

2) Surat Izin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah Propinsi Jawa Timur ;

3) Surat Izin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

d. Bentuk NASKAH DINAS SURAT PERINTAH, sebagaimana tertera di halaman

berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

48

Contoh : SURAT IZIN

LAMBANG NEGARA BERWARNA HITAM GUBERNUR JAWA TIMUR

S U R A T I Z I N NOMOR ….. / ….. / ..…. / ……..

TENTANG

………………………………………………. ……………………………………

Dasar : a. ……….. ……………. ………….. ………… ……….. ……………. b. ……….. ……………. ………….. ………… ……….. ………… ….

MENGIZINKAN :

Kepada : N a m a : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. ……. A l a m a t : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. ……. Untuk : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. …….

Ditetapkan di ……………… ….. pada tanggal …..……….. ………

Tembusan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

GUBERNUR / WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR

NAMA JELAS

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

49

Contoh : SURAT IZIN

KOP NASKAH DINAS

SEKRETARIAT DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR

S U R A T I Z I N NOMOR ….. / ….. / ..…. / ……..

TENTANG

………………………………………………. ……………………………………

Dasar : a. ……….. ……………. ………….. ………… ……….. ……………. b. ……….. ……………. ………….. ………… ……….. ………… ….

MENGIZINKAN :

Kepada : N a m a : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. ……. A l a m a t : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. ……. Untuk : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. …….

Ditetapkan di …. …………… ….. pada tanggal …………….. ………

Tembusan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

50

Contoh : SURAT IZIN

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

S U R A T I Z I N NOMOR ….. / ….. / ..…. / ……..

TENTANG

………………………………………………. ……………………………………

Dasar : a. ……….. ……………. ………….. ………… ……….. ……………. b. ……….. ……………. ………….. ………… ……….. ………… ….

MENGIZINKAN :

Kepada : N a m a : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. ……. A l a m a t : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. ……. Untuk : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. …….

Ditetapkan di ….……………. ….. pada tanggal …………….. ………

Tembusan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

51

12. SURAT PERJANJIAN. a. Pengertian. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi suatu persetujuan yang mengikat

antara pejabat yang berwenang dengan pihak lain untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati atau disetujui bersama.

b. Susunan.

1) Surat Perjanjian terdiri atas : a) Kepala Surat Perjanjian ; b) Isi Surat Perjanjian ; c) Bagian akhir Surat Perjanjian.

2) Kepala Surat Perjanjian terdiri atas : a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah lembar naskah

dinas ; b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut

keperluan ; c) Tulisan “Tentang” ; d) Nama judul Surat Perjanjian.

3) Isi Surat Perjanjian terdiri atas : a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan ; b) Nama, Pangkat, NIP (bagi PNS), Pekerjaan dan Alamat pihak-pihak yang

terlibat dalam perjanjian ; c) Obyek yang diperjanjikan hak dan kewajiban dari masing-asing pihak ; d) Sanksi hukum ; e) Penyelesaian perselisihan. Catatan : Jika dianggap perlu bahwa uraian dapat disusun dalam pasal dan ayat.

4) Bagian akhir Surat Perjanjian terdiri atas : a) Tulisan “PIHAK ke ….” Yang membuat perjanjian ; b) Nama jabatan pihak-pihak yang terlibat ; c) Tanda tangan pihak-pihak yang terlibat ; d) Materai e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan ; f) Pangkat dan NIP bagi PNS ; g) Saksi-saksi (nama jelas dan tanda tangan).

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. 1) Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat di

atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas “Gubernur” dengan lambang negara berwarna hitam ;

2) Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dan atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah Propinsi Jawa Timur ;

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

52

3) Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Kepala Dinas / Badan / Lembaga Teknis atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

d. Bentuk NASKAH DINAS SURAT PERJANJIAN, sebagaimana tertera pada

halaman berikut : Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

53

Contoh : SURAT PERJANJIAN

LAMBANG NEGARA BERWARNA HITAM GUBERNUR JAWA TIMUR

S U R A T PERJANJIAN NOMOR ….. / ….. / ..…. / ……..

TENTANG

………………………………………………. ……………………………………

Pada hari ……………., tanggal ……… bulan ……… tahun ………, bertempat

di…….. ……………, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama…..……… ……………. : ………………….. ………… ………… …… …

(PIHAK PERTAMA)………… ………………. …………

2. Nama…..……… ……………. : ………………….. ………… ………… …… … (PIHAK KEDUA)…. ………………. …………

…………. ……………. ……………. ……………. …………….. ……………..

…………… ……………. ………….. …………. …………. ……………

………………………. Pasal …………. Umum

…………. ……………. ……………. ……………. …………….. ……………..

…………… ……………. ………….. …………. …………. ……………

……………………………..

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA NAMA JABATAN YANG TERLIBAT GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR

JAWA TIMUR NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat NIP.

SAKSI-SAKSI : 1. …………………………………….. 2. …………………………………….. 3. dst.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

54

Contoh : SURAT PERJANJIAN

KOP NASKAH DINAS

SEKRETARIAT DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR

S U R A T PERJANJIAN NOMOR ….. / ….. / ..…. / ……..

TENTANG

………………………………………………. ……………………………………

Pada hari ……………., tanggal ……… bulan ……… tahun ………, bertempat

di…….. ……………, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama…..……… ……………. : ………………….. ………… ………… …… …

(PIHAK PERTAMA)…………. ………………. …………

2. Nama…..……… ……………. : ………………….. ………… ………… …… … (PIHAK KEDUA)…. ………………. …………

…………. ……………. ……………. ……………. …………….. ……………..

…………… ……………. ………….. …………. …………. ……………

………………………. Pasal …………. Umum

…………. ……………. ……………. ……………. …………….. ……………..

…………… ……………. ………….. …………. …………. ……………

……………………………..

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA NAMA JABATAN YANG TERLIBAT a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR SEKRETARIS DAERAH NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat Pangkat NIP. NIP.

SAKSI-SAKSI : 1. …………………………………….. 2. …………………………………….. 3. dst.

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

55

Contoh : SURAT PERJANJIAN

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

S U R A T PERJANJIAN NOMOR ….. / ….. / ..…. / ……..

TENTANG

………………………………………………. ……………………………………

…………. ……………. ……………. ……………. …………….. …………….. Pada

hari ……………., tanggal ……… bulan ……… tahun ………, bertempat di…….. ……………, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama…..……… ……………. : ………………….. ………… ………… …… …

(PIHAK PERTAMA)…. ………………………. …………

2. Nama…..……… ……………. : ………………….. ………… ………… …… … (PIHAK KEDUA)…. ………………. …………

…………. ……………. ……………. ……………. …………….. ……………..

…………… ……………. ………….. …………. …………. ……………

………………………. Pasal …………. Umum

…………. ……………. ……………. ……………. …………….. ……………..

…………… ……………. ………….. …………. …………. ……………

……………………………..

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA NAMA JABATAN YANG TERLIBAT PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat Pangkat NIP. NIP.

SAKSI-SAKSI : 1. …………………………………….. 2. …………………………………….. 3. dst.

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

56

13. KESEPAKATAN BERSAMA

a. Pengertian. Kesepakatan Bersama adalah naskah dinas yang berisi suatu kesepakatan yan

mengikat antara pejabat yang berwenang dengan pihak lain/pihak KETIGA untuk mengadakan kerjasama sesuai dengan tugas dan fungsi dari pihak yang melakukan kerjasama.

b. Susunan. 1) Surat Kesepakatan Bersama terdiri atas :

a) Kepala Kesepakatan Bersama; b) Isi Kesepakatan Bersama ; c) Bagian akhir Kesepakatan Bersama.

2) Kepala Kesepakatan Bersama terdiri atas : a) Tulisan “Kesepakatan Bersama” yang ditempatkan di tengah lembar naskah

dinas ; b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut

keperluan ; c) Tulisan “Tentang” ; d) Nama judul Kesepakatan Bersama.

3) Isi Kesepakatan Bersama terdiri atas : a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan ; b) Nama, Pangkat, NIP (bagi PNS), Pekerjaan dan Alamat pihak-pihak yang

terlibat dalam perjanjian ; c) Obyek yang diperjanjikan hak dan kewajiban dari masing-asing pihak ; d) Sanksi hukum ; e) Penyelesaian perselisihan. Catatan : Jika dianggap perlu bahwa uraian dapat disusun dalam pasal dan ayat.

4) Bagian akhir Kesepakatan Bersama terdiri atas : a) Tulisan “PIHAK ke ….” Yang membuat Kesepakatan ; b) Nama jabatan pihak-pihak yang terlibat ; c) Tanda tangan pihak-pihak yang terlibat ; d) Materai e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan ; f) Pangkat dan NIP bagi PNS.

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. Kesepakatan Bersama ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dan pihak yang melakukan kesepakatan bersama serta dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas dari kedua pihak yang mengadakan kerjasama ;

d. Bentuk NASKAH DINAS KESEPAKATAN BERSAMA, sebagaimana tertera berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

57

Contoh : KESEPAKATAN BERSAMA

KESEPAKATAN BERSAMA ANTARA PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

DENGAN PIHAK KETIGA TENTANG

KERJASAMA…………………… NOMOR ….. / ….. / ..…. / …….. NOMOR ….. / ….. / ..…. / ……..

Pada hari ……………., tanggal ……… bulan ……… tahun ………, bertempat

di…….. ……………, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama…..……… ……………. : ………………….. ………… ………… …… …

(PIHAK PERTAMA)…………. ………………. …………

2. Nama…..……… ……………. : ………………….. ………… ………… …… … (PIHAK KEDUA)…. ………………. …………

…………. ……………. ……………. ……………. …………….. ……………..

…………… ……………. ………….. …………. …………. ……………

BAB I BENTUK KERJASAMA

Pasal 1 …………. ……………. ……………. ……………. …………….. ……………..

…………… ……………. ………….. …………. …………. ……………

BAB II BENTUK KEGIATAN

Pasal 2 …………. ……………. ……………. ……………. …………….. ……………..

…………… ……………. ………….. …………. …………. ……………

BAB III BIAYA Pasal 3

…………. ……………. ……………. ……………. …………….. …………….. …………… ……………. ………….. …………. …………. ………

BAB IV

JANGKA WAKTU Pasal 4

…………. ……………. ……………. ……………. …………….. …………….. …………… ……………. ………….. …………. …………. ……………

LAMBANG DAERAH

PIHAK KETIGA

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

58

BAB V

PENUTUP Pasal 5

…………. ……………. ……………. ……………. …………….. …………….. …………… ……………. ………….. …………. …………. ……………

Demikian Kesepakatan Bersama ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA NAMA JABATAN YANG TERLIBAT GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR

JAWA TIMUR NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat NIP.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

59

14. SURAT TUGAS.

a. Pengertian. Surat Tugas adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan penugasan dari pihak

atasan kepada bawahan untuk melakukan tugas atasan tersebut. b. Susunan.

1) Surat Tugas terdiri atas : a) Kepala Surat Tugas ; b) Isi Surat Tugas ; c) Bagian akhir Surat Tugas.

2) Kepala Surat Tugas terdiri atas : a) Tulisan “Surat Tugas” ; b) Nomor dan Tahun ;

3) Isi Surat Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama jabatan yang diberi tugas, jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.

4) Bagian akhir Surat Tugas terdiri atas : a) Nama tempat ; b) Tanggal, Bulan dan Tahun ; c) Nama jabatan ; d) Tanda tangan pejabat yang memberi tugas ; e) Nama jelas pejabat ; f) Pangkat dan NIP bagi PNS ; g) Stempel jabatan / instansi ; h) Tembusan.

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. 1) Surat Tugas yang ditandatangani oleh Gubernur dibuat di atas kertas ukuran

folio, dengan menggunakan kop naskah dinas “Gubernur” dengan lambang negara berwarna hitam ;

2) Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah Propinsi Jawa Timur ;

3) Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya atau pejabat yang ditunjuk dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

d. Bentuk NASKAH DINAS SURAT TUGAS, sebagaimana tertera di halaman

berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

60

Contoh : SURAT TUGAS

LAMBANG NEGARA BERWARNA HITAM GUBERNUR JAWA TIMUR

S U R A T TUGAS NOMOR …….. TAHUN……..

…………. ……………. ……………. ……………. …………….. ……………..

…………… ……………. ………….. …………. …………. …………… :

MENUGASKAN : Kepada : a. ……………………………………………………………………….. b. ……………………………………………………………………….. c. ……………………………………………………………………….. Untuk : ………………… …………………………… …………………….. ……………………. ……………. ……….. ……………… ……………. …………….. …………….. …. …………….. …………… ……………… ………..

Ditetapkan di ….. …………… ….. pada tanggal …………….. ………

Tembusan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR

NAMA JELAS

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

61

Contoh : SURAT TUGAS

KOP NASKAH DINAS

SEKRETARIAT DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR

S U R A T T U G A S NOMOR …….. TAHUN……..

…………. ……………. ……………. ……………. …………….. ……………..

…………… ……………. ………….. …………. …………. …………… :

MENUGASKAN : Kepada : a. ……………………………………………………………………….. b. ……………………………………………………………………….. c. ……………………………………………………………………….. Untuk : ………………… …………………………… …………………….. ……………………. ……………. ……….. ……………… ……………. …………….. …………….. …. …………….. …………… ……………… ………..

Ditetapkan di …. …………… ….. pada tanggal …………….. ………

Tembusan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS

Pangkat NIP.

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

62

Contoh : SURAT TUGAS

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

S U R A T T U G A S NOMOR .….. TAHUN……..

…………. ……………. ……………. ……………. …………….. ……………..

…………… ……………. ………….. …………. …………. …………… :

MENUGASKAN : Kepada : a. ……………………………………………………………………….. b. ……………………………………………………………………….. c. ……………………………………………………………………….. Untuk : ………………… …………………………… …………………….. ……………………. ……………. ……….. ……………… ……………. …………….. …………….. …. …………….. …………… ……………… ………..

Ditetapkan di ….…………… ….. pada tanggal …………….. ………

Tembusan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS

Pangkat NIP.

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

63

15. SURAT PERINTAH TUGAS a. Pengertian. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan dari pihak

atasan yang ditujukan kepada pihak bawahannya baik struktural maupun PNS mengenai perintah untuk melaksanakan tugas ke luar daerah atau propinsi.

b. Susunan. 1) Surat Perintah Tugas terdiri atas :

a) Kepala Surat Perintah Tugas ; b) Isi Surat Perintah Tugas ; c) Bagian akhir Surat Perintah Tugas.

2) Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas : a) Tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS” ditempatkan di tengah lembar isi

naskah dinas ; b) Nomor yang meliputi kode masalah, nomor urut, kode wilayah, dan tahun

surat dibuat ditempatkan di bawah tulisan “Surat Kuasa” ; c) Dasar dikeluarkan Surat Perintah Tugas

3) Isi Surat Kuasa terdiri atas : a) Tulisan “MEMERINTAHKAN” ditempatkan di tengah lembar isi naskah

dinas ; b) Kepada Nama Pejabat, NIP, dan jabatan yang diberi tugas melaksanakan

perjalanan dinas ; c) Untuk melaksanakan tugas atau perjalanan dinas sesuai dasar dikeluarkan

Surat Perintah Tugas ; d) Tempat, tanggal, dan waktu melaksanakan tugas dan perjalanan dinas ;

4) Bagian akhir Surat Kuasa terdiri atas : a) Nama tempat Surat Perintah Tugas ditetapkan ; b) Tanggal, Bulan, Tahun ditetapkan ; c) Nama jabatan yang berwenang menandatangani ; d) Tanda tangan pejabat yang berwenang ; e) Nama jelas pejabat yang berwenang ; f) Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah.

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. 1) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani Pimpinan Satuan Kerja Perangkat

Daerah atas nama Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah Propinsi Jawa Timur ;

2) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

d. Setelah melaksanakan perintah tugas dimaksud, pejabat yang melaksanakan perjalanan dinas harus melaporkan hasil kegiatan selama perjalanan dinas.

e. Bentuk NASKAH DINAS SURAT PERINTAH TUGAS dan LAPORAN PERJALANAN DINAS, sebagaimana tertera di halaman berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

64

Contoh : SURAT PERINTAH TUGAS

KOP NASKAH DINAS

SEKRETARIAT DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ….. ……..……..

Dasar : 1. ………… ………. ……………. ………………… ………… ………… 2. ………… ………. ……………. ………………… ………… …………

MEMERINTAHKAN :

Kepada : a. N a m a : ………… ………. ……………. ………………… ………… b. N I P. : ………… ………. ……………. ………………… ………… c. Jabatan : ………… ………. ……………. ………………… ………… Untuk : ………………… …………………………… ……………………..

……………………. ……………. ……….. ……………… …………. …………….. …………….. …. …………….. …………… ………………

Ditetapkan di ………. ……………

pada tanggal ………….. ………….

a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS

Pangkat NIP

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

65

Contoh : SURAT PERINTAH TUGAS

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ….. ……..……..

Dasar : 1. ………… ………. ……………. ………………… ………… ………… 2. ………… ………. ……………. ………………… ………… …………

MEMERINTAHKAN :

Kepada : a. N a m a : ………… ………. ……………. ………………… ………… b. N I P. : ………… ………. ……………. ………………… ………… c. Jabatan : ………… ………. ……………. ………………… ………… Untuk : ………………… …………………………… ……………………..

……………………. ……………. ……….. ……………… …………. …………….. …………….. …. …………….. …………… ………………

Ditetapkan di ………. ……………

pada tanggal ………….. ………….

PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS

Pangkat NIP.

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

66

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. D A S A R : Surat Perintah Tugas Gubernur Jawa Timur tgal

or : 094/ /041/2003

II. MAKSUD TUJUAN : III. WAKTU PELAKSANAAN : IV. NAMA PETUGAS : V. DAERAH TUJUAN/INSTANSI YANG DIKUNJUNGI : VI. HADIR DALAM PERTEMUAN : VII. PETUNJUK/ARAHAN YANG DIBERIKAN : VIII.MASALAH/TEMUAN : IX. SARAN TINDAKAN : X. LAIN - LAIN :

Surabaya, …………………..

PELAPOR NAMA JELAS NIP.

Catatan : Bila petugas lebih dari satu orang, maka yang menandatangani Laporan Perjalanan Dinas ini adalah petugas yang dianggap paling ber- tanggung jawab.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

67

16. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS.

a. Pengertian. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan

yang ditujukan kepada pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas serta pemberian fasilitas perjalanan dan pembiayaan.

b. Susunan. 1) Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

a) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas ; b) Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas ; c) Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas.

2) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : a) Tulisan “Nomor” disebelah kanan atas ; b) Tulisan “Lembar ke …” diketik di bawah kata “Nomor” ; c) Tulisan “Perintah Perjalanan Dinas” ditempatkan di tengah lembar isi

naskah dinas ; d) Tulisan “SPPD” diketik secara simetris di bawah kata “Perintah Perjalanan

Dinas”. 3) Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

a) Nama jabatan yang memberikan perintah ; b) Nama pejabat / pegawai yang diberi perintah ; c) Jabatan / Pangkat / golongan dan Jabatan pegawai yang diberi perintah ; d) Maksud perjalanan dinas e) Alat angkutan yang dipergunakan f) Nama tempat berangkat dan tujuan kemana perjalanan dinas dilakukan ; g) Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat dan kembali ; h) Pembebanan anggaran perjalanan dinas dari instansi dan kode proyek ; i) Keterangan lain-lain.

4) Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : a) Nama tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun ; b) Nama jabatan pemberi perintah ; c) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah ; d) Stempel jabatan / satuan kerja Perangkat Daerah.

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. 1) Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Gubernur / Wakil

Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan mengguna kan kop naskah dinas “Gubernur” dengan lambang negara berwarna hitam ;

2) Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Gubernur atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas NCR ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah Propinsi Jawa Timur ;

3) Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas NCR ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

d. Teknis pelaksanaan dan penggunaan SPPD berkoordinasi dengan Biro Keuangan Sekretariat Daerah Propinsi Jawa Timur.

e Bentuk NASKAH DINAS SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS, sebagaimana tertera di halaman berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

68

Contoh : SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

LAMBANG NEGARA BERWARNA HITAM

GUBERNUR JAWA TIMUR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1.

PEJABAT BERWENANG YANG MEMBERI PERINTAH

2.

NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAHKAN

3. a. PANGKAT / GOLONGAN RUANG b. JABATAN

4.

MAKSUD PERJALANAN

5.

ALAT ANGKUTAN YANG DIPERGUNAKAN

6.

a. TEMPAT BERANGKAT b. TEMPAT TUJUAN

7.

a. LAMANYA PERJALANAN b. TANGGAL BERANGKAT c. TANGGAL HARUS KEMBALI

8.

PEMBEBANAN ANGGARAN : a. INSTANSI b. KODE REKENING

9.

KETERANGAN LAIN-LAIN

Dikeluarkan di : pada tanggal :

GUBERNUR / WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR

NAMA JELAS

Nomor : Lembar ke :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

69

Contoh : SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

KOP NASKAH DINAS

SEKRETARIAT DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1.

PEJABAT BERWENANG YANG MEMBERI PERINTAH

2.

NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAHKAN

3. a. PANGKAT / GOLONGAN RUANG b. JABATAN

4.

MAKSUD PERJALANAN

5.

ALAT ANGKUTAN YANG DIPERGUNAKAN

6.

a. TEMPAT BERANGKAT b. TEMPAT TUJUAN

7.

a. LAMANYA PERJALANAN b. TANGGAL BERANGKAT c. TANGGAL HARUS KEMBALI

8.

PEMBEBANAN ANGGARAN : a. INSTANSI b. KODE REKENING

9.

KETERANGAN LAIN-LAIN

Dikeluarkan di : pada tanggal :

a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR Sekretaris Daerah

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

LAMBANG DAERAH

Nomor : Lembar ke :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

70

Contoh : SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1.

PEJABAT BERWENANG YANG MEMBERI PERINTAH

2.

NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAHKAN

3. a. PANGKAT / GOLONGAN RUANG b. JABATAN

4.

MAKSUD PERJALANAN

5.

ALAT ANGKUTAN YANG DIPERGUNAKAN

6.

a. TEMPAT BERANGKAT b. TEMPAT TUJUAN

7.

a. LAMANYA PERJALANAN b. TANGGAL BERANGKAT c. TANGGAL HARUS KEMBALI

8.

PEMBEBANAN ANGGARAN : a. INSTANSI b. KODE REKENING

9.

KETERANGAN LAIN-LAIN

Dikeluarkan di : pada tanggal :

PEJABAT YANG BERWENANG

NAMA JELAS Pangkat

NIP

LAMBANG DAERAH

Nomor : Lembar ke :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

71

Berangkat dari (tempat kedudukan) : ………..................... Pada tanggal : ………..................... Ke : .……………………. Kepala : .…………………….

(………………………………)

II.

Tiba di : ……………………………… Pada tanggal : ……………………………… Kepala : ………………………………

(………………………….)

Berangkat dari : ………………………….. Ke : ………………………….. Pada tanggal : ………………………….. Kepala : …………………………..

( …………………………)

III.

Tiba di : ……………………………… Pada tanggal : ……………………………… Kepala : ………………………………

(………………………….)

Berangkat dari : ………………………….. Ke : ………………………….. Pada tanggal : ………………………….. Kepala : …………………………..

( …………………………)

IV.

Tiba di : ……………………………… Pada tanggal : ……………………………… Kepala : ………………………………

(………………………….)

Berangkat dari : ………………………….. Ke : ………………………….. Pada tanggal : ………………………….. Kepala : …………………………..

( …………………………)

V.

Tiba kembali di :

(tempat kedudukan) ..……………………………

Pejabat yang memberi perintah,

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah,

VI. Catatan lain-lain.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

72

17. SURAT KUASA. a. Pengertian. Surat Kuasa adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan dan tanda bukti yang

berisi pemberian mandat atas wewenang dari pejabat yang memberikan kuasa kepada pejabat yang diberi kuasa untuk bertindak atas nama pejabat pemberi kuasa.

b. Susunan. 1) Surat Kuasa terdiri atas :

a) Kepala Surat Kuasa ; b) Isi Kuasa ; c) Bagian akhir Kuasa.

2) Kepala Surat Kuasa terdiri atas : a) Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas ; b) Tulisan “Nomor” ditempatkan di bawah tulisan “Surat Kuasa” ;

3) Isi Surat Kuasa terdiri atas : a) Nama pejabat yang memberi kuasa dan NIP ; b) Nama jabatan yang memberi kuasa ; c) Tulisan “Memberi Kuasa” ; d) Tulisan “Kepada” ; e) Nama pejabat yang diberi kuasa ; f) Nama jabatan yang diberi kuasa ; g) Tulisan “Untuk” ; h) hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan

4) Bagian akhir Surat Kuasa terdiri atas : a) Sebelah kanan bawah :

aa. Nama tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun pembuatan ; bb. Nama jabatan pemberi kuasa ; cc. Tanda tangan pejabat pemberi kuasa ; dd. Nama jelas pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS) ; ee. Stempel jabatan / instansi ;

b) Sebelah kiri bawah : aa. Nama jabatan yang diberi kuasa ; bb. Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa ; cc. Nama jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa.

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. 1) Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Gubernur / Wakil Gubernur dibuat di

atas kertas ukuran folio, dengan mengguna kan kop naskah dinas “Gubernur” dengan lambang negara berwarna hitam ;

2) Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Gubernur atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah Propinsi Jawa Timur ;

3) Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

d. Bentuk NASKAH DINAS SURAT KUASA, sebagaimana tertera di halaman berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

73

Contoh : SURAT KUASA

LAMBANG NEGARA BERWARNA HITAM

GUBERNUR JAWA TIMUR

S U R A T K U A S A NOMOR ….. ……………… ………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : ………… ………. ……………. ………………… ………… b. N I P. : ………… ………. ……………. ………………… ………… c. Jabatan : ………… ………. ……………. ………………… …………

MEMBERI KUASA :

Kepada : a. N a m a : ………… ………. ……………. ………………… ………… b. N I P. : ………… ………. ……………. ………………… ………… c. Jabatan : ………… ………. ……………. ………………… ………… Untuk : ………………… …………………………… …………………….. ……………………. ……………. ……….. ……………… ……………. …………….. …………….. …. …………….. …………… ……………… ………..

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, …….…………… …..

Yang diberi Kuasa

NAMA JABATAN

NAMA JELAS

Pangkat NIP.

Yang memberi kuasa

GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR

NAMA JELAS

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

74

Contoh : SURAT KUASA

KOP NASKAH DINAS

SEKRETARIAT DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR

S U R A T K U A S A NOMOR ….. ……..……..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : ………… ………. ……………. ………………… ………… b. N I P. : ………… ………. ……………. ………………… ………… c. Jabatan : ………… ………. ……………. ………………… …………

MEMBERI KUASA :

Kepada : a. N a m a : ………… ………. ……………. ………………… ………… b. N I P. : ………… ………. ……………. ………………… ………… c. Jabatan : ………… ………. ……………. ………………… ………… Untuk : ………………… …………………………… …………………….. ……………………. ……………. ……….. ……………… ……………. …………….. …………….. …. …………….. …………… ……………… ………..

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, …….…………… …..

Yang diberi Kuasa NAMA JABATAN

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

Yang memberi kuasa a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR

SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

75

Contoh : SURAT KUASA

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

S U R A T K U A S A NOMOR ….. ……..……..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : ………… ………. ……………. ………………… ………… b. N I P. : ………… ………. ……………. ………………… ………… c. Jabatan : ………… ………. ……………. ………………… …………

MEMBERI KUASA :

Kepada : a. N a m a : ………… ………. ……………. ………………… ………… b. N I P. : ………… ………. ……………. ………………… ………… c. Jabatan : ………… ………. ……………. ………………… ………… Untuk : ………………… …………………………… …………………….. ……………………. ……………. ……….. ……………… ……………. …………….. …………….. …. …………….. …………… ……………… ………..

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, …….…………… …..

Yang diberi Kuasa NAMA JABATAN

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

Yang memberi kuasa NAMA JABATAN PIMPINAN

PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

76

18. SURAT UNDANGAN a. Pengertian Surat Undangan adalah Naskah Dinas berupa pemberitahuan kepada yang bersangkutan

untuk datang pada waktu, tempat dan acara yang ditentukan. b. Susunan 1) Surat Undangan terdiri atas : a) Kepala Surat Undangan b) Isi Surat Undangan c) Bagian Akhir Surat Undangan

2) Kepala Surat Undangan terdiri atas :

a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas ; b) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat, tanggal,

bulan dan tahun ; c) Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik secara vertikal, ditempatkan disebelah

kiri atas. 3) Isi Surat Undangan terdiri atas :

a) Maksud dan tujuan ; b) Hari dan tanggal penyelenggaraan ; c) Waktu penyelenggaraan ; d) Tempat kegiatan ; e) Acara yang akan diselenggarakan f) Tulisan Penutup.

4) Bagian akhir Surat Undangan terdiri atas :

a) Nama Jabatan pengundang b) Tandatangan pejabat pengundang c) Nama jelas pejabat (selain Gubernur ditambah pangkat dan NIP pengundang d) Stempel jabatan / instansi ; e) Catatan yang dianggap perlu

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.

1) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Gubernur / Wakil Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas “Gubernur” dengan lambang negara berwarna hitam ;

2) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Gubernur atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah Propinsi Jawa Timur ;

3) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

d. Bentuk NASKAH DINAS SURAT UNDANGAN, sebagaimana tertera di halaman

berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

77

Contoh : SURAT UNDANGAN

LAMBANG NEGARA BERWARNA HITAM GUBERNUR JAWA TIMUR

Surabaya, ……………….20..

Nomor : … / ……. / ……. / ….. Sifat : ……….. Lampiran : …………… Perihal : UNDANGAN

Kepada Yth. ……… …… ……… ……… ……

……….. ……… ……… di

…………………………..

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… ………… ……………………. …………….. …………… …………. ………… ……….. ……. ……….. ………….

Hari : ……………….. ……………….. …………….

Tanggal : ……………….. ……………….. …………….

P u k u l : ……………….. ……………….. …………….

Tempat : ……………….. ……………….. …………….

A c a r a : ……………….. ……………….. …………….

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… ………… ……………………. …………….. …………… …

Catatan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR

NAMA JELAS

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

78

Contoh : SURAT UNDANGAN

KOP NASKAH DINAS

SEKRETARIAT DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR

Surabaya, ……………….20..

Nomor : … / ……. / ……. / ….. Sifat : ……….. Lampiran : …………… Perihal : UNDANGAN

Kepada Yth. ……… …… ……… ……… ……

……….. ……… ……… di

…………………………..

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… ………… ……………………. …………….. …………… …………. ………… ……….. ……. ……….. ………….

Hari : ……………….. ……………….. …………….

Tanggal : ……………….. ……………….. …………….

P u k u l : ……………….. ……………….. …………….

Tempat : ……………….. ……………….. …………….

A c a r a : ……………….. ……………….. …………….

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… ………… ……………………. …………….. …………… …

Catatan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

79

Contoh : SURAT UNDANGAN

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

Surabaya, ……………….20..

Nomor : … / ……. / ……. / ….. Sifat : ……….. Lampiran : …………… Perihal : ……. ……….. ……..

…….. …… ……… …..

Kepada Yth. ……… …… ……… ……… ……

……….. ……… ……… di

…………………………..

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… ………… ……………………. …………….. …………… …………. ………… ……….. ……. ……….. ………….

Hari : ……………….. ……………….. …………….

Tanggal : ……………….. ……………….. …………….

P u k u l : ……………….. ……………….. …………….

Tempat : ……………….. ……………….. …………….

A c a r a : ……………….. ……………….. …………….

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… ………… ……………………. …………….. …………… …

Catatan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

80

19. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS. a. Pengertian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah Naskah Dinas yang merupakan alat

pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang berwenang kepada pejabat / pegawai lain yang menyatakan bahwa pejabat / pegawai tersebut telah mulai menjalankan tugas.

b. Susunan 1) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : a) Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ; b) Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ; c) Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ;

2) Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :

a) Tulisan ‘Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas” ; b) Tulisan “Nomor dan Tahun”.

3) Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :

a) Nama, Pangkat / Golongan Ruang, NIP dan Jabatan pejabat / pegawai yang memberi pernyataan ;

b) Nama, Pangkat / Golongan Ruang, NIP dan Jabatan pejabat / pegawai yang diberi pernyataan ;

c) Nomor, Tanggal, Dasar Keputusan Pengangkatan dan mulai melaksanakan tugas.

4) Bagian akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :

a) Nama tempat pembuatan ; b) Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan ; c) Nama jabatan pembuat pernyataan ; d) Tanda tangan pejabat ; e) Nama jelas pejabat (selain Gubernur ditambahPangkat dan NIP) ; f) Stempel jabatan / Satuan Kerja Perangkat Daerah.

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.

1) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Gubernur / Wakil Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas “Gubernur” dengan lambang negara berwarna hitam ;

2) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Satuan Kerja Perangkat Daerah atas nama Gubernur atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah Propinsi Jawa Timur.

d. Bentuk NASKAH DINAS SURAT PERNYATAAN, sebagaimana tertera di halaman

berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

81

Contoh : SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

LAMBANG NEGARA BERWARNA HITAM GUBERNUR JAWA TIMUR

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ….. TAHUN……..

Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ………………… …………………. ……………… ……… N I P : ………………… …………………. ……………… ……… Pangkat / Golongan ruang : ………………… …………………. ……………… ……… Jabatan : ………………… …………………. ……………… ……… Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : N a m a : ………………… …………………. ……………… ……… N I P : ………………… …………………. ……………… ……… Pangkat / Golongan ruang : ………………… …………………. ……………… ……… Jabatan : ………………… …………………. ……………… ……… Yang diangkat berdasarkan Keputusan ………. ………… Nomor ……… ………… tanggal ………….. dan terhitung mulai tanggal …. ………….. ………. telah nyata melaksanakan tugas sebagai ………… …………. ……….. ……… ………….. …… di ………… ……………. ……………. …………… ………… ……….. .

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara di Surabaya.

Surabaya, ……………… 20…

Tembusan : Yth. 1. Sdr. Pejabat Pembuat Gaji 2. Sdr. Kepala BKN di Jakarta 3. Sdr. Pegawai ybs

GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR

NAMA JELAS

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

82

Contoh : SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

KOP NASKAH DINAS

SEKRETARIAT DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ….. TAHUN……..

Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ………………… …………………. ……………… ……… N I P : ………………… …………………. ……………… ……… Pangkat / Golongan ruang : ………………… …………………. ……………… ……… Jabatan : ………………… …………………. ……………… ……… Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : N a m a : ………………… …………………. ……………… ……… N I P : ………………… …………………. ……………… ……… Pangkat / Golongan ruang : ………………… …………………. ……………… ……… Jabatan : ………………… …………………. ……………… ……… Yang diangkat berdasarkan Keputusan ………. ………… Nomor ……… ………… tanggal ………….. dan terhitung mulai tanggal …. ………….. ………. telah nyata melaksanakan tugas sebagai ………… …………. ……….. ……… ………….. …… di ………… ……………. ……………. …………… ………… ……….. .

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara di Surabaya.

Surabaya, ……………… 20…

Tembusan : Yth. 1. Sdr. Pejabat Pembuat Gaji 2. Sdr. Kepala BKN di Jakarta 3. Sdr. Pegawai ybs

a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS

Pangkat

NIP.

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

83

20. SURAT PANGGILAN. a. Pengertian Surat Panggilan adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk memanggil pejabat

instansi Pemerintah / Badan Hukum / Swasta / Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan / persoalan.

b. Susunan 1) Surat Panggilan terdiri atas : a) Kepala Surat Panggilan ; b) Isi Surat Panggilan ; c) Bagian akhir Surat Panggilan.

2) Kepala Surat Panggilan terdiri atas :

a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ; b) Nama instansi pemerintah / badan hukum / swasta / perorangan yang dipanggil ; c) Nomor, Sifat,Lampiran dan Perihal.

3) Isi Surat Panggilan terdiri atas :

a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil ; b) Maksud Surat Panggilan tersebut.

4) Bagian akhir Surat Panggilan terdiri atas :

a) Nama jabatan ; b) Tanda tangan pejabat ; c) Nama jelas pejabat (Selain Gubernur ditambah pangkat dan NIP pejabat) ; d) Stempel jabatan / Satuan Kerja Perangkaat Daerah) ; e) Tembusan apabila diperlukan.

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.

1) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Gubernur / Wakil Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas “Gubernur” dengan lambang negara berwarna hitam ;

2) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah Propinsi Jawa Timur ;

3) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Pimpinan Satuan Kerja Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

d. Bentuk NASKAH DINAS SURAT PANGGILAN, sebagaimana tertera di halaman

berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

84

Contoh : SURAT PANGGILAN

LAMBANG NEGARA BERWARNA HITAM GUBERNUR JAWA TIMUR

Surabaya, ……………….20..

Nomor : … / ……. / ……. / ….. Sifat : ……….. Lampiran : …………… Perihal : Panggilan

Kepada Yth. ……… …… ……… ……… ……

……….. ……… ……… di

…………………………..

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor …………… ……………. …………. ………. …….. :

H a r i : ………………… ……………… …………

Tanggal : ………………… ……………… …………

P u k u l : ………………… ……………… …………

Tempat : ………………… ……………… …………

Menghadap kepada : ………………… ……………… …………

A l a m a t : ………………… ……………… …………

Untuk : ……….. ……………. ………… ………… ………. …….. ……. ……. …….. …… ……….. ………. ………..

Demikian untuk diindahkan

Tembusan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR

NAMA JELAS

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

85

Contoh : SURAT PANGGILAN

KOP NASKAH DINAS

SEKRETARIAT DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR

Surabaya, ……………….20..

Nomor : … / ……. / ……. / ….. Sifat : ……….. Lampiran : …………… Perihal : Panggilan

Kepada Yth. ……… …… ……… ……… ……

……….. ……… ……… di

…………………………..

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor …………… ……………. …………. ………. …….. :

H a r i : ………………… ……………… …………

Tanggal : ………………… ……………… …………

P u k u l : ………………… ……………… …………

Tempat : ………………… ……………… …………

Menghadap kepada : ………………… ……………… …………

A l a m a t : ………………… ……………… …………

Untuk : ……….. ……………. ………… ………… ………. …….. ……. ……. …….. …… ……….. ………. ………..

Demikian untuk diindahkan

Tembusan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

86

Contoh : SURAT PANGGILAN

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

Surabaya, ……………….20..

Nomor : … / ……. / ……. / ….. Sifat : ……….. Lampiran : …………… Perihal : Panggilan

Kepada Yth. ……… …… ……… ……… ……

……….. ……… ……… di

…………………………..

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ……………

……………. …………. ………. …….. :

H a r i : ………………… ……………… …………

Tanggal : ………………… ……………… …………

P u k u l : ………………… ……………… …………

Tempat : ………………… ……………… …………

Menghadap kepada : ………………… ……………… …………

A l a m a t : ………………… ……………… …………

Untuk : ……….. ……………. ………… ………… ………. …….. ……. ……. …….. …… ……….. ………. ………..

Demikian untuk diindahkan

Tembusan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

87

21. NOTA DINAS. a. Pengertian Nota Dinas adalah alat komunikasi tertulis intern antar pejabat Satuan Kerja Perangkat

Daerah dalam suatu unit kerja yang memuat / berisi pemberitahuan, permintaan, penjelasan, laporan dan sebagainya mengenai hal-hal yang berhubungan dengan proses penggarisan atau pematangan sesuatu kebijaksanaan atau proses penyesuaian persoalan/ masalah.

b. Susunan 1) Nota Dinas terdiri atas : a) Kepala Nota Dinas ; b) Isi Nota Dinas ; c) Bagian akhir Nota Dinas.

2) Kepala Nota Dinas terdiri atas :

a) Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan ditengah-tengah isi naskah ; b) Pejabat / alamat yang dituju ; c) Pejabat yang mengirim ; d) Tanggal, Bulan dan Tahun ; e) Nomor dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan ; f) Sifat, Lampiran dan Perihal.

3) Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian. 4) Bagian akhir Nota Dinas terdiri atas :

a) Nama jabatan ; b) Tanda tangan pejabat ; c) Nama, pangkat dan NIP pejabat ; d) Tembusan.

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.

1) Nota Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atau pejabat lainnya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan/unit kerja pengolah tanpa menggunakan lambang Daerah ;

2) Nota Dinas sebagai alat komunikasi tertulis bersifat intern, tidak perlu distempel dan tidak dapat keluar dari suatu unit kerja pengolah.

d. Bentuk BENTUK NASKAH DINAS NOTA DINAS, sebagaimana tertera di halaman

berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

88

Contoh : NOTA DINAS

PERANGKAT DAERAH UNIT KERJA

N O T A D I N A S

Kepada : …………. ……………….. …………… ……….. D a r i : …………. ……………….. …………… ……….. Tanggal : …………. ……………….. …………… ……….. Nomor : …………. ……………….. …………… ……….. S i f a t : …………. ……………….. …………… ……….. Lampiran : …………. ……………….. …………… ……….. Perihal : …………. ……………….. …………… ………..

………….. …………….. …………….. …………… ……………

………… ………….. ………….. ………… ………… ……………. ………. ………

…….. ……….. …………. ………… ……….. ………. ……… …….. …………..

………. …………. ………….. ………… ………….. ………….. ………….

………… …………… ………….. ……….. ……………. …………… ……….

………… ……………. …………….. …………… ……………. ……………

…………… ……………. ………………. ……….. …………. …………….

…………………………………….. ………… …………. …………

……… …………. ………… ……….

Tembusan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH/

UNIT KERJA PENGOLAH

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

89

22. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS. a. Pengertian Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah alat komunikasi tertulis intern yang

diajukan kepada pejabat atasan guna penyampaian Konsep Naskah Dinas untuk mendapatkan penyelesaian atau tanda tangan.

b. Susunan 1) Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas : a) Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas ; b) Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas ; c) Bagian akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas.

2) Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas :

a) Nama tempat ; b) Tanggal, Bulan dan Tahun ; c) Pejabat / alamat yang dituju ; d) Tulisan “Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas” ditempatkan ditengah atas

lembar naskah. 3) Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.

a) Janis naskah yang dituju ; b) Pejabat / alamat tujuan naskah dinas disampaikan ; c) Dari pejabat yang mengirim naskah dinas ; d) Tentang isi naskah dinas ; e) Catatan yang diperlukan ; f) Lampiran ; g) Permohonan mendapatkan tanda tangan atas pengesahan atau persetujuan.

4) Bagian akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas : a) Nama jabatan ; b) Tanda tangan pejabat ; c) Nama, pangkat dan NIP pejabat ; d) Tulisan “DISPOSISI PIMPINAN”

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.

1) Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atau pejabat lainnya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan/unit kerja pengolah tanpa menggunakan lambang Daerah ;

2) Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas sebagai alat komunikasi tertulis intern guna mendapat penyelesaian dengan suatu kebijakan Pejabat atasan, maka tidak perlu distempel dan tidak dapat keluar dari suatu unit kerja pengolah.

d. Bentuk NASKAH DINAS NOTA PENGAJUAN, sebagaimana tertera di halaman

berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

90

Contoh : NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS (NPKND)

PERANGKAT DAERAH/UNIT KERJA PENGOLAH PROPINSI JAWA TIMUR

Surabaya, ……………….20..

Nomor : … / ……. / ……. / …..

Kepada Yth. ……… …… ……… ……… ……

……….. ……… ……… di

…………………………..

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat :

Kepada : …………. ……………….. …………… ………..

D a r i : …………. ……………….. …………… ………..

Tentang : …………. ……………….. …………… ………..

Catatan : …………. ……………….. …………… ……….. ……………….

…………… ……….. …………. ………. ……………. …………

……………….

Lampiran : …………. ……………….. …………… ………..

Untuk mohon tanda tangan …………. ……………….. ……… ……

DISPOSISI PIMPINAN

NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH/

UNIT KERJA PENGOLAH

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

91

23. LEMBAR DISPOSISI. a. Pengertian

Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang

berisi informasi atau perintah.

b. Susunan

1) Lembar Disposisi terdiri atas :

a) Kepala Lembar Disposisi ;

b) Isi Lembar Disposisi ;

c) Bagian akhir Lembar Disposisi.

2) Kepala Lembar Disposisi terdiri atas :

a) Tulisan “Lembar Disposisi” ;

b) Surat dari ;

c) Tanggal Surat;

d) Nomor Surat ;

e) Perihal ;

f) Diterima tanggal ;

g) Nomor Agenda ;

h) Diteruskan kepada.

3) Isi Lembar Disposisi terdiri atas :

a) Tulisan “Isi Disposisi” ditempatkan ditengah lebar lembar naskah ;

b) Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.

4) Bagian akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi disposisi

beserta tanggalnya.

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.

1) Lembar Disposisi ditandatangani atau paraf oleh :

a) Gubernur/Wakil Gubernur

b) Sekretaris Daerah, dst

c) Pimpinan Perangkat Daerah dst

2) Lembar Disposisi yang diparaf oleh Gubernur/Wakil Gubernur sebagaimana

dimaksud pada huruf a nomor 1, dibuat diatas kertas ukuran folio dengan

menggunakan Kop Naskah Dinas Jabatan (Gubernur) ;

3) Lembar Disposisi yang diparaf oleh pejabat sebagaimana dimaksud pada huruf a

nomor 2 dan 3, dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah

dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan tanpa lambang ;

4) Lembar Disposisi sebagai alat Komunikasi tertulis sebagai informasi yang perlu

ditindaklanjuti oleh bawahan, maka tidak dapat keluar dari suatu unit kerja

pengolah.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

92

d. Bentuk NASKAH DINAS LEMBAR DISPOSISI sebagai berikut :

Contoh : LEMBAR DISPOSISI

KOP NASKAH DINAS

GUBERNUR JAWA TIMUR

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima tanggal :

Tanggal Surat : Nomor Agenda :

Nomor Surat : Sifat : Segera ٱ Sangat Segera ٱ Biasa ٱ Rahasia ٱ

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr :

.……………… ……… ٱ .……………… ……… ٱ .……………… ……… ٱDst ………………………………………..

Dengan hormat harap :

Tanggapan dan Saran ٱ Proses lebih lanjut ٱ Koordinasi/Konfirmasi ٱ ..………………………………………… ٱ

ISI DISPOSISI

Paraf, Tanggal, Bulan dan Tahun

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

93

Contoh : LEMBAR DISPOSISI

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima tanggal :

Tanggal Surat : Nomor Agenda :

Nomor Surat : Sifat : Segera ٱ Sangat Segera ٱ Biasa ٱ Rahasia ٱ

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr :

.……………… ……… ٱ .……………… ……… ٱ .……………… ……… ٱDst ………………………………………..

Dengan hormat harap :

Tanggapan dan Saran ٱ Proses lebih lanjut ٱ Koordinasi/Konfirmasi ٱ ..………………………………………… ٱ

ISI DISPOSISI

Paraf, Tanggal, Bulan dan Tahun

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

94

24. TELAAHAN STAF. a. Pengertian

Telaahan Staf adalah naskah dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat

analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah.

b. Susunan

1) Telaahan Staf terdiri atas :

a) Kepala Telaahan Staf ;

b) Isi Telaahan Staf ;

c) Bagian akhir Telaahan Staf.

2) Kepala Telaahan Staf terdiri atas :

a) Tulisan “Telaahan Staf” diletakkan ditengah lembar naskah dinas;

b) Pejabat atau alamat yang dituju ;

c) Pejabat yang mengirim ;

d) Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.

3) Isi Telaahan Staf terdiri atas :

a) Pokok persoalan ;

b) Praanggapan ;

c) Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan (bila ada) ;

d) Pembahasan / analisis ;

e) Kesimpulan ;

f) Saran tindakan.

4) Bagian akhir Telaahan Staf terdiri atas :

a) Nama jabatan ;

b) Tanda tangan pejabat ;

c) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP ;

d) Tembusan.

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.

1) Telaahan Staf yang ditandatangani oleh pejabat Perangkat Daerah/unit kerja

pengolah di buat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah

Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan/unit kerja pengolah ;

2) Naskah Dinas Telaahan Staf dalam bentuk nota dinas tidak menggunakan lambang

Daerah ;

3) Apabila menggunakan naskah dinas dalam bentuk surat dan ditandatangani

Pimpinan Badan, Dinas, Kantor menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat yang

bersangkutan dan menggunakan lambang Daerah.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

95

d. Bentuk NASKAH DINAS TELAAHAN STAF sebagai berikut : Contoh : TELAAHAN STAF.

PERANGKAT DAERAH

UNIT KERJA

TELAAHAN STAF

Kepada : …………. ……………….. …………… ……….. D a r i : …………. ……………….. …………… ……….. Tanggal : …………. ……………….. …………… ……….. Nomor : …………. ……………….. …………… ……….. S i f a t : …………. ……………….. …………… ……….. Lampiran : …………. ……………….. …………… ……….. Perihal : …………. ……………….. …………… ………..

I. Pokok Persoalan : ………….. …………….. ……………..

…………… …………… …………

II. Pra Anggapan : ………… ………… ……………. ……….

……… …….. ……….. ………….

III. Fakta dan data yang berpenga-

ruh terhadap persoalan : ………… ……….. ………. ……… ……..

………….. ………. ………….

IV. Kesimpulan : ………….. ………… …………..

………….. …………. …………

V. Saran Tindakan : …………… ………….. ………..

……………. …………… ……….

Tembusan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH/

UNIT KERJA PENGOLAH

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

96

25. PENGUMUMAN a. Pengertian

Pengumuman adalah suatu bentuk naskah dinas sebagai alat pemberitahuan yang

bersifat umum. Pengumuman yang ditandatangani oleh masing-masing pejabat

ditentukan oleh jenis, sifat dan organisasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

b. Susunan

1) Pengumuman terdiri atas :

a) Kepala Pengumuman ;

b) Isi Pengumuman ;

c) Bagian akhir Pengumuman.

2) Kepala Pengumuman terdiri atas :

a) Tulisan “Pengumuman” diletakkan ditengah lembar naskah dinas;

b) Nomor ditempatkan di bawah tulisan Pengumuman ;

c) Tulisan “Tentang” ;

d) Nama judul Pengumuman.

3) Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.

4) Bagian akhir Pengumuman terdiri atas :

a) Nama tempat Pengumuman dikeluarkan ;

b) Tanggal, Bulan dan Tahun ;

c) Nama jabatan yang yang mengeluarkan ;

d) Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP ;

e) Stempel jabatan / Satuan Kerja Perangkat Daerah.

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.

1) Pengumuman yang ditandatangani oleh pimpinan Perangkat Daerah atas nama

Gubernur di buat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah

Sekretariat Daerah Propinsi Jawa Timur ;

2) Pengumuman yang ditandatangani oleh pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang

jabatannya di buat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah

Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan

d. Bentuk NASKAH DINAS PENGUMUMAN, sebagaimana tertera di halaman berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

97

Contoh : PENGUMUMAN

KOP NASKAH DINAS

SEKRETARIAT DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR

P E N G U M U M A N NOMOR : ………

TENTANG

……………………………………….

………………………………………….

……….. …………….. …………. …………. …………. ………… …………..

……….. …………. …………. …………. …………….. …………… ………… ………..

………… ……….. ………. ……………. ……………. …………… ………….. ……….

……… ………… ………… …….. .

……….. …………….. …………. …………. …………. ………… …………..

……….. …………. …………. …………. …………….. …………… ………… ………..

………… ……….. ………. ……………. ……………. …………… ………….. ……….

……… ………… ………… …….. .

……….. …………….. …………. …………. …………. ………… …………..

……….. …………. …………. …………. …………….. …………… ………… ………..

………… ……….. ………. ……………. ……………. …………… ………….. ……….

……… ………… ………… …….. .

Surabaya, ……………… 20..

Tembusan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS

Pangkat NIP.

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

98

Contoh : PENGUMUMAN

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

P E N G U M U M A N NOMOR : ………

TENTANG

……………………………………….

………………………………………….

……….. …………….. …………. …………. …………. ………… …………..

……….. …………. …………. …………. …………….. …………… ………… ………..

………… ……….. ………. ……………. ……………. …………… ………….. ……….

……… ………… ………… …….. .

……….. …………….. …………. …………. …………. ………… …………..

……….. …………. …………. …………. …………….. …………… ………… ………..

………… ……….. ………. ……………. ……………. …………… ………….. ……….

……… ………… ………… …….. .

……….. …………….. …………. …………. …………. ………… …………..

……….. …………. …………. …………. …………….. …………… ………… ………..

………… ……….. ………. ……………. ……………. …………… ………….. ……….

……… ………… ………… …….. .

Surabaya, ……………… 20…

Tembusan : 1. ………………………………. 2. ………………………………. 3. dst.

PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS

Pangkat NIP.

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

99

26. LAPORAN. a. Pengertian

Laporan adalah alat pemberitahuan atau pertanggungjawaban dari pejabat bawahan

kepada atasan atau dari suatu Tim Kerja yang disusun secara lengkap, sistimatis dan

kronologis.

b. Susunan

1) Laporan terdiri atas :

a) Kepala Laporan ;

b) Isi Laporan ;

c) Bagian akhir Laporan ;

d) Lampiran jika dianggap perlu.

2) Kepala Laporan memuat nama / judul laporan.

3) Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.

4) Sistimatika laporan terdiri atas :

a) Pendahuluan; memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup dan

sistimatika laporan ;

b) Materi laporan; memuat tentang kegiatan yang dilaporkan, hasil pelaksanaan

kegiatan, hambatan-hambatan yang dihadapi dan lain-lain.

c) Kesimpulan dan saran; memuat rangkaian pelaksanaan tugas dan saran-saran

sebagai bahan pertimbangan.

5) Bagian akhir Laporan terdiri atas :

a) Nama tempat ;

b) Tanggal, Bulan dan Tahun ;

c) Nama jabatan pembuat Laporan ;

d) Tanda tangan pejabat ;

e) Nama jelas pejabat (selain Gubernur ditambah pangkat dan NIP) ;

f) Stempel jabatan / Satuan Kerja Perangkat Daerah.

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.

1) Laporan yang ditandatangani oleh Gubernur di buat di atas kertas ukuran folio,

dengan menggunakan Kop Naskah Dinas “Gubernur” dengan lambang negara

berwarna hitam ;

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

100

2) Laporan yang ditandatangani oleh pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur

atau atas wewenang jabatannya di buat di atas kertas ukuran folio, dengan

menggunakan Kop Naskah Sekretariat Daerah Propinsi Jawa Timur ;

3) Laporan yang ditandatangani oleh pimpinan Perangkat Daerah atau atas wewenang

jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah

Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

d. Bentuk NASKAH DINAS LAPORAN, sebagaimana tertera di halaman berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

101

Contoh : LAPORAN LAMBANG NEGARA BERWANA HITAM

GUBERNUR JAWA TIMUR

L A P O R A N

……………………………………………………… ………………………………………………………

I. PENDAHULUAN.

……….. …………….. …………. …………. …………. ………… ………….. ……….. …………. …………. …………. ……………

II. 1. ISI LAPORAN. a. Data.

……….. …………….. …………. …………. …………. ………… ………….. b. Analisa.

……….. …………. …………. …………. …………….. …………… ………… c. Evaluasi.

……….. ………… ……….. ………. ……………. ……………. …………… …

2. BIDANG. a. Data.

……….. …………….. …………. …………. …………. ………… ………….. b. Analisa.

……….. …………. …………. …………. …………….. …………… ………… c. Evaluasi.

……….. ………… ……….. ………. ……………. ……………. …………… …

3. BIDANG. ……….. …………….. …………. …………. dst …………. ………… …………..

III. KESIMPULAN SARAN. ……….. …………. …………. …………. …………….. ……………

………… ……….. ………… ……….. ………. ……………. ……………. ……………

IV. PENUTUP. ………….. ………. ……… ………… ………… …….. …………. ………

…….. …….. …………… ………. ……….. .

Surabaya, ……………… 200..

GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR

NAMA JELAS

.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

102

Contoh : LAPORAN

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS

SEKRETARIAT DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR

L A P O R A N

……………………………………………………… ………………………………………………………

I. PENDAHULUAN.

……….. …………….. …………. …………. …………. ………… ………….. ……….. …………. …………. …………. ……………

II. 1. ISI LAPORAN. a. Data.

……….. …………….. …………. …………. …………. ………… ………….. b. Analisa.

……….. …………. …………. …………. …………….. …………… ………… c. Evaluasi.

……….. ………… ……….. ………. ……………. ……………. …………… …

2. BIDANG. a. Data.

……….. …………….. …………. …………. …………. ………… ………….. b. Analisa.

……….. …………. …………. …………. …………….. …………… ………… c. Evaluasi.

……….. ………… ……….. ………. ……………. ……………. …………… …

3. BIDANG. ……….. …………….. …………. …………. dst …………. ………… …………..

III. KESIMPULAN SARAN. ……….. …………. …………. …………. …………….. ……………

………… ……….. ………… ……….. ………. ……………. ……………. ……………

IV. PENUTUP.

………….. ………. ……… ………… ………… …….. …………. ……… ……..

…….. …………… ………. ……….. .

Surabaya, ……………… 200

a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS

Pangkat NIP.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

103

Contoh : LAPORAN

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

L A P O R A N

……………………………………………………… ………………………………………………………

I. PENDAHULUAN.

……….. …………….. …………. …………. …………. ………… ………….. ……….. …………. …………. …………. ……………

II. 1. ISI LAPORAN. a. Data.

……….. …………….. …………. …………. …………. ………… ………….. b. Analisa.

……….. …………. …………. …………. …………….. …………… ………… c. Evaluasi.

……….. ………… ……….. ………. ……………. ……………. …………… …

2. BIDANG. a. Data.

……….. …………….. …………. …………. …………. ………… ………….. b. Analisa.

……….. …………. …………. …………. …………….. …………… ………… c. Evaluasi.

……….. ………… ……….. ………. ……………. ……………. …………… …

3. BIDANG. ……….. …………….. …………. …………. dst …………. ………… …………..

III. KESIMPULAN SARAN. ……….. …………. …………. …………. …………….. ……………

………… ……….. ………… ……….. ………. ……………. ……………. ……………

IV. PENUTUP.

………….. ………. ……… ………… ………… …….. …………. ……… ……..

…….. …………… ………. ……….. .

Surabaya, ……………… 200

PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS

Pangkat NIP.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

104

27. REKOMENDASI.

a. Pengertian

Rekomendasi adalah naskah dinas yang berisikan keterangan / penjelasan untuk

mendukung sesuatu hal.

b. Susunan

1) Rekomendasi terdiri atas :

a) Kepala Rekomendasi ;

b) Isi Rekomendasi ;

c) Bagian akhir Rekomendasi.

2) Kepala Rekomendasi terdiri atas :

a) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan ditengah atas lembar naskah dinas ;

b) Nomor dan Tahun ditempatkan di bawah tulisan Rekomendasi ;

c) Tulisan “Tentang” ;

d) Nama / Judul Rekomendasi

3) Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.

4) Bagian akhir Rekomendasi terdiri atas :

a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ;

b) Nama jabatan pembuat Rekomendasi ;

c) Tanda tangan pejabat ;

d) Nama jelas pejabat (selain Gubernur ditambah pangkat dan NIP ;

e) Stempel jabatan / Satuan Kerja Perangkat Daerah.

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.

1) Rekomendasi yang ditandatangani oleh Gubernur di buat di atas kertas ukuran

folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas “Gubernur” dengan lambang

negara berwarna hitam ;

2) Rekomendasi yang ditandatangani oleh pimpinan Perangkat Daerah atas nama

Gubernur di buat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah

Dinas Sekretariat Daerah Propinsi Jawa Timur ;

3) Laporan yang dibuat dan ditandatangani oleh pimpinan Perangkat Daerah

ditentukan oleh jenis, sifat organisasinya, menurut wewenang yang ada, sesuai

ketentuan yang berlaku.

d. Bentuk NASKAH DINAS REKOMENDASI, sebagaimana tertera di halaman

berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

105

Contoh : REKOMENDASI LAMBANG NEGARA BERWANA HITAM

GUBERNUR JAWA TIMUR

REKOMENDASI

NOMOR ………

TENTANG ……………………………………………………… ………………………………………………………

……….. …………….. …………. …………. …………. ………… …………..

……….. …………. …………. …………. …………… ………………. ………… ………….. ………… ………… …………. ………… …………. …………. ………. …….. ….. …. …. a. …………. ………… ………… ………… …………… ……………. …………… ……….

………… ………….. …………… …………… ………….. …………. ………… ……….. ………….. ……….. ……… ………….. ……….. ……. ………………… ………. …….. …….. ……………….. ………… ………… ……………. ………….. …………….

b. …………. ………… ………… ………… …………… ……………. …………… ………. ………… ………….. …………… …………… ………….. …………. ………… ……….. ………….. ……….. ……… ………….. ……….. ……. ………………… ………. …….. …….. ……………….. ………… ………… ……………. ………….. …………….

c. …………. ………… ………… ………… …………… ……………. …………… ………. ………… ………….. …………… …………… ………….. …………. ………… ……….. ………….. ……….. ……… ………….. ……….. ……. ………………… ………. …….. …….. ……………….. ………… ………… ……………. ………….. …………….

……….. …………….. …………. …………. …………. ………… ………….. ……….. …………. …………. ………….

Surabaya, ……………… 200

GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR

NAMA JELAS

.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

106

Contoh : REKOMENDASI

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS

SEKRETARIAT DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR

REKOMENDASI

NOMOR ………

TENTANG ……………………………………………………… ………………………………………………………

……….. …………….. …………. …………. …………. ………… …………..

……….. …………. …………. …………. …………… ………………. ………… ………….. ………… ………… …………. ………… …………. …………. ………. …….. ….. …. …. a. …………. ………… ………… ………… …………… ……………. …………… ……….

………… ………….. …………… …………… ………….. …………. ………… ……….. ………….. ……….. ……… ………….. ……….. ……. ………………… ………. …….. …….. ……………….. ………… ………… ……………. ………….. …………….

b. …………. ………… ………… ………… …………… ……………. …………… ………. ………… ………….. …………… …………… ………….. …………. ………… ……….. ………….. ……….. ……… ………….. ……….. ……. ………………… ………. …….. …….. ……………….. ………… ………… ……………. ………….. …………….

c. …………. ………… ………… ………… …………… ……………. …………… ………. ………… ………….. …………… …………… ………….. …………. ………… ……….. ………….. ……….. ……… ………….. ……….. ……. ………………… ………. …….. …….. ……………….. ………… ………… ……………. ………….. …………….

……….. …………….. …………. …………. …………. ………… ………….. ……….. …………. …………. ………….

Surabaya, ……………… 20..

a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS

Pangkat NIP.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

107

Contoh : REKOMENDASI

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

REKOMENDASI

NOMOR ………

TENTANG ……………………………………………………… ………………………………………………………

……….. …………….. …………. …………. …………. ………… …………..

……….. …………. …………. …………. …………… ………………. ………… ………….. ………… ………… …………. ………… …………. …………. ………. …….. ….. …. …. a. …………. ………… ………… ………… …………… ……………. …………… ……….

………… ………….. …………… …………… ………….. …………. ………… ……….. ………….. ……….. ……… ………….. ……….. ……. ………………… ………. …….. …….. ……………….. ………… ………… ……………. ………….. …………….

b. …………. ………… ………… ………… …………… ……………. …………… ………. ………… ………….. …………… …………… ………….. …………. ………… ……….. ………….. ……….. ……… ………….. ……….. ……. ………………… ………. …….. …….. ……………….. ………… ………… ……………. ………….. …………….

c. …………. ………… ………… ………… …………… ……………. …………… ………. ………… ………….. …………… …………… ………….. …………. ………… ……….. ………….. ……….. ……… ………….. ……….. ……. ………………… ………. …….. …….. ……………….. ………… ………… ……………. ………….. …………….

……….. …………….. …………. …………. …………. ………… ………….. ……….. …………. …………. ………….

Surabaya, ……………… 20..

PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS

Pangkat NIP.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

108

28. SURAT PENGANTAR. a. Pengertian

Surat Pengantar adalah daftar yang dipergunakan sebagai pengantar untuk mengantar

sesuatu naskah atau barang dan sebagainya yang pada umumnya tidak memerlukan

penjelasan.

b. Susunan

1) Surat Pengantar terdiri atas :

a) Kepala Surat Pengantar ;

b) Isi Surat Pengantar ;

c) Bagian akhir Surat Pengantar.

2) Kepala Surat Pengantar terdiri atas :

a) Nomor ;

b) Pejabat / alamat yang dituju ;

c) Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan ditengah lembar isi naskah.

3) Isi Surat Pengantar terdiri atas :

a) Kolom Nomor Urut ;

b Kolom jenis yang dikirim ;

c) Kolom banyaknya naskah / barang dan sebagainya ;

d) Kolom keterangan.

4) Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas :

a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ;

b) Nama jabatan pembuat Surat Pengantar ;

c) Tanda tangan pejabat ;

d) Nama, pangkat dan NIP ;

e) Stempel jabatan / Satuan Kerja Perangkat Daerah ;

f) Penerimaan.

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.

Surat Pengantar di buat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah

Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

d. Bentuk NASKAH DINAS SURAT PENGANTAR, sebagaimana tertera di halaman

berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

109

Contoh : SURAT PENGANTAR

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

Nomor : …………………….. Kepada Yth. ……… …… ……… ……… ……

……….. ……… ……… di

…………………………..

SURAT PENGANTAR Nomor : …………………

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Surabaya, …………………….20..

Diterima tanggal …………………

Yang menerima

NAMA JELAS Pangkat NIP.

NAMA JABATAN

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

110

29. TELEGRAM. a. Pengertian

Telegram adalah naskah dinas berisi berita singkat yang penyelesaiannya dengan cepat,

menggunakan kata-kata singkat dan jelas yang dikirim melalui telekomunikasi

elektronik.

b. Susunan

1) Telegram terdiri atas :

a) Kepala berita Telegram;

b) Isi berita Telegram ;

c) Bagian akhir berita Telegram.

2) Kepala Telegram terdiri atas :

a) Pejabat yang mengirim berita ;

b) Pejabat / alamat yang dituju ;

c) Tembusan.

3) Isi berita Telegram terdiri atas :

a) Klasifikasi ;

b) Nomor ;

c) Uraian isi berita dirumuskan dalam kalimat singkat dan jelas ;

d) Singkatan titel jabatan Gubernur ;

e) Tanggal, bulan dan tahun (waktu pembuatan).

4) Bagian akhir berita Telegram terdiri atas :

a) Nama pejabat yang mengirim ;

b) Nama jabatan yang mengirim ;

c) Tanda tangan pejabat yang mengirim.

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.

1) Naskah berita telegram yang dikirim menggunakan telekomunikasi elektronik

Sekretariat Daerah dibuat dalam formulir Sekretariat Daerah ;

2) Naskah berita telegram yang dikirim melalui kantor telegram menggunakan kertas

sesuai dengan ketentuan yang berlaku ;

3) Kertas berita telegram ditandatangani oleh Gubernur, pejabat eselon I dan eselon II ;

4) Keabsahan isi berita telegram yang dirumuskan dalam kertas berita dimaksud pada

huruf a setelah ditandatangani oleh pejabat dimaksud angka 3 huruf c.

5) Pengiriman berita telegram dilakukan oleh Bagian Sandi dan Telkom.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

111

d. Cara pengiriman.

Pengiriman telegram dilaksanakan dengan menggunakan telekomunikasi elektronik

Sekretariat Daerah atau Kantor-kantor Telegram.

e. Bentuk NASKAH DINAS TELEGRAM, sebagai berikut :

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR MODEL M. 1. REGISTRASI NOMOR : ....

PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT INSTR. MENGIRIM

FORMULIR BERITA

RU

AN

GA

N D

I LU

AR

GA

RIS

TEB

AL

HA

NY

A U

NTU

K D

INA

S TE

LEK

OM

UN

IKA

SI

D A R I : ………….. …………….. ………………. ………………. ………….. …

U N T U K : ………….. …………….. ………………. ……………….

………….. … TEMBUSAN : ………….. …………….. ………………. ………………. ………….. …

TANGGAL/WAKTU : ....................................... JUMLAH PERKATAAN : .......................................

KLASIFIKASI : AMAT SEGERA N O M O R : ……….. …………

AAA TTK ……….. …………. …………………….. ……….. …. ………….

…….. …… ……… ……… ……. …………….. ………. ………. …………. KKT KMA

BBB TTK ……….. …………. …………………….. ……….. …. …………. …….. …… ……… ……… ……. …………….. ………. ………. …………. TTK KMA

CCC TTK ……….. …………. …………………….. ……….. …. …………. …….. …… ……… ……… ……. …………….. ………. ………. …………. TTK

DDD TTK DSTNYA TTK HBS GUB JATIM TGL WAKTU PEMBUATAN …………..

DERAJAT WAKTU PARAP PENGIRIM : ……………………………………… AKSI TEMBUSAN TERIMA KIRIM

LALU LINTAS OPERA

TOR NAMA : ………………………………………

JABATAN : ………………………………………

TANDA TANGAN : ………………………………………

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

112

30. BERITA ACARA.

a. Pengertian

Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas

sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik

berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.

b. Susunan

1) Berita Acara terdiri atas :

a) Kepala Berita Acara ;

b) Isi Berita Acara ;

c) Bagian akhir Berita Acara.

2) Kepala Berita Acara terdiri atas :

a) Tulisan “Berita Acara” ditempatkan di tengah lembar naskah ;

b) Nomor Berita Acara ;

3) Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya dicantumkan :

a) Tempat, Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun ;

b) Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan Alamat ;

c) Permasalahan pokoknya.

4) Bagian akhir Berita Acara terdiri atas :

a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ;

b) Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam Berita Acara ;

c) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam Berita Acara ;

d) Nama jelas pihak pejabat yang terlibat dalam Berita Acara ;

e) Stempel jabatan / Satuan Kerja Perangkat Daerah ;

f) Tulisan “Dilakukan dihadapan ………., (siapa yang menyaksikan Berita Acara

tersebut) ;

g) Nama jelas pejabat (Selain Gubernur ditambah pangkat dan NIP) ;

h) Tanda tangan yang menyaksikan ;

i) Tulisan “Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ………”.

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.

1) Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak-pihak yang terlibat didalamnya,

termasuk pejabat yang menyaksikan ;

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

113

2) Berita Acara yang ditandatangani oleh Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio,

dengan menggunakan kop naskah dinas “Gubernur” dengan lambang negara warna

hitam ;

3) Berita Acara yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama

Gubernur dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas

Sekretariat Daerah Propinsi Jawa Timur ;

4) Berita Acara yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang

jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah

dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

d. Bentuk NASKAH DINAS BERITA ACARA, sebagaimana tertera di halaman berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

114

Contoh : BERITA ACARA

LAMBANG NEGARA GUBERNUR JAWA TIMUR

BERITA ACARA NOMOR : ……………..

Pada hari ini ……………. tanggal ……………. tahun………….. ……….. …………. ……… ………. kami masing-masing :

1. …… ………. ………. ……….. ………. ………. ……… ………. ………… yang selanjutnya disebut pihak PERTAMA

(memuat Nama, NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan dan alamat)

2. ………. ……….. ……….. …….. …….. ……… ……… …… …….. ………….. … yang selanjutnya disebut pihak KEDUA

……………. ……………. ………….. ……….. …………. ……… ………. ………. ………. ……….. ………. ………. ……… ………. ………… ………. ……….. ……….. …….. …….. ……… ……… …… …. ……………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, …………………….

Pihak KEDUA

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

Pihak PERTAMA GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR

JAWA TIMUR

NAMA JELAS

Dilakukan dihadapan ;

NAMA JELAS Pangkat NIP.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

115

Contoh : BERITA ACARA

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS

SEKRETARIAT DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR

BERITA ACARA NOMOR : ……………..

Pada hari ini ……………. tanggal ……………. tahun………….. ……….. …………. ……… ………. kami masing-masing :

1. …… ………. ………. ……….. ………. ………. ……… ………. ………… yang selanjutnya disebut pihak PERTAMA

(memuat Nama, NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan dan alamat)

2. ………. ……….. ……….. …….. …….. ……… ……… …… …….. ………….. … yang selanjutnya disebut pihak KEDUA

……………. ……………. ………….. ……….. …………. ……… ………. ………. ………. ……….. ………. ………. ……… ………. ………… ………. ……….. ……….. …….. …….. ……… ……… …… …. ……………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, …………………….

Pihak KEDUA

NAMA JELAS

Pangkat NIP.

Pihak PERTAMA a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR

SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

Dilakukan dihadapan ;

NAMA JELAS Pangkat NIP.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

116

Contoh : BERITA ACARA

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

BERITA ACARA NOMOR : ……………..

Pada hari ini ……………. tanggal ……………. tahun………….. ……….. …………. ……… ………. kami masing-masing :

1. …… ………. ………. ……….. ………. ………. ……… ………. ………… yang selanjutnya disebut pihak PERTAMA

(memuat Nama, NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan dan alamat)

2. ………. ……….. ……….. …….. …….. ……… ……… …… …….. ………….. … yang selanjutnya disebut pihak KEDUA

……………. ……………. ………….. ……….. …………. ……… ………. ………. ………. ……….. ………. ………. ……… ………. ………… ………. ……….. ……….. …….. …….. ……… ……… …… …. ……………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ……………. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, …………………….

Pihak KEDUA

NAMA JELAS

Pangkat NIP.

Pihak PERTAMA PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS Pangkat

NIP.

Dilakukan dihadapan ;

NAMA JELAS Pangkat NIP.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

117

31. NOTULEN. a. Pengertian

Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,

mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan

keputusan serta penutupan.

b. Susunan

1) Notulen terdiri atas :

a) Kepala Notulen ;

b) Isi Notulen ;

c) Bagian akhir Notulen.

2) Kepala Notulen terdiri atas tulisan “Notulen”.

3) Keterangan tentang Notulen sidang / rapat terdiri atas :

a) Nama sidang / rapat ;

b) Hari / tanggal ;

c) Jam sidang / rapat ;

d) Tempat ;

e) Acara ;

f) Pimpinan sidang ;

g) Ketua / Wakil Ketua ;

h) Sekretaris ;

i) Pencatat ;

j) Peserta sidang / rapat.

4) Isi Notulen terdiri atas :

a) Kata pembukaan ;

b) Pembahasan ;

c) Pembacaan keputusan ;

d) Jam penutupan.

5) Bagian akhir Notulen terdiri atas :

a) Nama jabatan ;

b) Tanda tangan ;

c) Nama jelas, pangkat dan NIP.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

118

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.

1) Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan Sekretariat Daerah dibuat

di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat

Daerah ;

2) Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan Perangkat Daerah dibuat di

atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah

yang bersangkutan ;

3) Notulen yang ditandatangani oleh :

a) Ketua / Wakil Ketua ;

b) Sekretaris ;

c) Pencatat yang ditunjuk.

d. Bentuk naskah dinas Notulen, sebagaimana tertera pada halaman berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

119

Contoh : NOTULEN

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

N O T U L E N SIDANG / RAPAT : ………… ……………. …………… ……….. …….. Hari / Tanggal : ………… ……………. …………… ……….. …….. Jam Panggilan : ………… ……………. …………… ……….. …….. Jam sidang / rapat : ………… ……………. …………… ……….. …….. Acara : 1. …………… ……………… …………… ………. 2. dst……… ……………… …………… ………. 3. Penutup. PIMPINAN SIDANG / RAPAT Ketua : ………… ……………. …………… ……….. …….. Sekretaris : ………… ……………. …………… ……….. …….. Pencatat : ………… ……………. …………… ……….. …….. Peserta sidang / rapat : 1. …………… ……………… …………… ………. 2. dst. KEGIATAN SIDANG / RAPAT : 1. …………… ……………… …………… ………. 2. dst. 1. Kata pembukaan : ………… ……………. …………… ……….. …….. 2. Pembahasan : ………… ……………. …………… ……….. …….. 3. Keputusan : ………… ……………. …………… ……….. …….. Surabaya, ……………………. PIMPINAN SIDANG / RAPAT NAMA JABATAN NAMA JELAS Pangkat NIP.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

120

Contoh : NOTULEN

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

N O T U L E N SIDANG / RAPAT : ………… ……………. …………… ……….. …….. Hari / Tanggal : ………… ……………. …………… ……….. …….. Jam Panggilan : ………… ……………. …………… ……….. …….. Jam sidang / rapat : ………… ……………. …………… ……….. …….. Acara : 1. …………… ……………… …………… ………. 2. dst……… ……………… …………… ………. 3. Penutup. PIMPINAN SIDANG / RAPAT Ketua : ………… ……………. …………… ……….. …….. Sekretaris : ………… ……………. …………… ……….. …….. Pencatat : ………… ……………. …………… ……….. …….. Peserta sidang / rapat : 1. …………… ……………… …………… ………. 2. dst. KEGIATAN SIDANG / RAPAT : 1. …………… ……………… …………… ………. 2. dst. 1. Kata pembukaan : ………… ……………. …………… ……….. …….. 2. Pembahasan : ………… ……………. …………… ……….. …….. 3. Keputusan : ………… ……………. …………… ……….. …….. Surabaya, ……………………. KEPALA / WAKIL KEPALA / SEKRETARIS NAMA JELAS Pangkat NIP.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

121

32. M E M O. a. Pengertian

Memo adalah naskah dinas yang materinya mengandung pemberitahuan atas sesuatu

permasalahan yang dapat digunakan oleh atasan kepada bawahan atau antar pejabat

setingkat.

b. Susunan

1) Memo terdiri atas :

a) Kepala Memo ;

b) Isi Memo ;

c) Bagian akhir Memo.

2) Kepala Memo terdiri atas :

a) Tulisan “Memo” ditetapkan di tengah lembar isi naskah dinas ;

b) Nama pengirim Memo, ditempatkan disebelah kiri atas naskah dinas ;

c) Nama pejabat dan alamat yang dituju, ditempatkan disebelah bawah nama

pengirim.

3) Isi Memo memuat pemberitahuan atas sesuatu permasalahan.

4) Bagian akhir Memo terdiri atas tanda tangan atau paraf pembuat memo.

a) Tempat, tanggal, bulan dikeluarkan memo

b) Nama jabatan yang mengeluarkan memo

c) Tanda tangan pejabat yang mengeluarkan memo

d) Nama jelas jabatan (selain Gubernur ditambah pangkat dan NIP).

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.

1) Memo dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan :

a) Kop naskah dinas Gubernur bagi memo yang dipergunakan oleh Gubernur/

Wakil Gubernur dengan lambang negara berwarna hitam.

b) Kop naskah dinas Perangkat Daerah bagi memo yang dipergunakan oleh pejabat

di lingkungan Perangkat Daerah yang bersangkutan.

2) Memo diparaf atau ditandatangani oleh pembuat memo.

3) Memo diketik atau cukup ditulis tangan.

d. Bentuk naskah dinas Memo, sebagaimana tertera pada halaman berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

122

Contoh : MEMO.

LAMBANG NEGARA GUBERNUR JAWA TIMUR

M E M O

Dari : …………….. ……………… ……………. ………….. ……….. … Kepada : …………….. ……………… ……………. ………….. ……….. …

I S I : ……………………. ………… ………….. …………

……….. ………… …………. …………. ………….

………. …………. ………. ……….. …….. ……. ….

………… …………. ……… ………….. ………….

………… …………. ………. ………. ………. ……….

……. ……………….. ……………. …………..

………….. …………… ………… …………. ………

…….. ………. ……… ….. …………… ……….

……….. …………. ………… ……….. …….. ….. …

………. ……………… …………… ……….

Surabaya, ………………. GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR

JAWA TIMUR Tanda tangan atau paraf

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

123

Contoh : M E M O

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

M E M O

Dari : …………….. ……………… ……………. ………….. ……….. … Kepada : …………….. ……………… ……………. ………….. ……….. …

I S I : ……………………. ………… ………….. …………

……….. ………… …………. …………. ………….

………. …………. ………. ……….. …….. ……. ….

………… …………. ……… ………….. ………….

………… …………. ………. ………. ………. ……….

……. ……………….. ……………. …………..

………….. …………… ………… …………. ………

…….. ………. ……… ….. …………… ……….

……….. …………. ………… ……….. …….. ….. …

………. ……………… …………… ……….

Surabaya, ………………. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tanda tangan atau paraf

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

124

33. DAFTAR HADIR. a. Pengertian

1) Daftar Hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan

mengetahui kehadiran seseorang.

2) Daftar Hadir terdiri atas :

a) Daftar Hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-nama orang yang akan

hadir ;

b) Daftar Hadir yang didalamnya belum dicantumkan nama-nama orang yang akan

hadir.

3) Daftar Hadir dirumuskan dalam dua bentuk :

a) Daftar Hadir untuk keperluan sidang ;

b) Daftar Hadir untuk masuk dan pulang serta keperluan kerja.

b. Susunan

1) Daftar Hadir terdiri atas :

a) Kepala Daftar Hadir ;

b) Isi Daftar Hadir ;

c) Bagian akhir Daftar Hadir.

2) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :

a) Tulisan “Daftar Hadir” ditetapkan di tengah lembar naskah dinas ;

b) Tempat, Hari, Tanggal, Jam dan Acara ditulis di bawah tulisan Daftar Hadir

sebelah kanan.

3) Isi Daftar Hadir terdiri atas :

a) Kolom nomor urut ;

b) Kolom nama ;

c) Kolom jabatan / instansi ;

d) Kolom tanda tangan / paraf ;

e) Untuk Daftar Hadir masuk kantor (kerja) dilengkapi dengan kolom tanggal

dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi dan siang serta

kolom keterangan.

4) Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas :

a) Nama tempat ;

b) Tanggal, Bulan dan Tahun ;

c) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab atas

kegiatan);

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

125

d) Tanda tangan pejabat penanggung jawab ;

e) Nama, pangkat, dan NIP pejabat penanggung jawab.

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.

1) Daftar Hadir masuk kantor dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan

kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan ;

2) Daftar Hadir untuk rapat-rapat dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan

menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan ;

3) Daftar Hadir yang ditandatangani oleh pejabat penanggung jawab ;

4) Daftar Hadir tidak perlu dibubuhi stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah.

d. Bentuk NASKAH DINAS DAFTAR HADIR, sebagaimana tertera di halaman berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

126

Contoh : DAFTAR HADIR

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : …………….. …………….. …………… ………….

Tanggal : …………….. …………….. …………… ………….

Jam : …………….. …………….. …………… ………….

Tempat : …………….. …………….. …………… ………….

Acara : …………….. …………….. …………… ………….

NO. N A M A JABATAN / INSTANSI TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

dst.

Surabaya, …………………….. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

127

Contoh : DAFTAR HADIR

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

DAFTAR HADIR

BULAN : ……………………….. MINGGU : ………………………..

TANGGAL NO. N A M A PANGKAT / GOL. P S P S P S P S

KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KEPALA SUB BAGIAN / SEKRETARIS

Surabaya, ……………………….. NAMA JABATAN YANG BERTANGGUNG JAWAB NAMA JELAS Pangkat NIP

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

128

34. P I A G A M. a. Pengertian

Piagam adalah naskah dinas sebagai tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan

atau tanda penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah

diwujudkan.

b. Susunan

1) Piagam terdiri atas :

a) Kepala Piagam ;

b) Isi Piagam ;

c) Bagian akhir Piagam.

2) Kepala Piagam terdiri atas :

a) Tulisan “Piagam Penghargaan” ;

b) Tulisan “Nomor”.

3) Isi Piagam terdiri atas :

a) Uraian berisikan pejabat yang memberikan penghargaan ;

b) Nama tempat/tangga/lahir, NIP/NRP, jabatan dan instansi ;

c) Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan tempat atau

prestasi keteladanan yang telah dicapai atau diwujudkan.

4) Bagian akhir Piagam terdiri atas :

a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ;

b) Nama jabatan dan instansi ;

c) Tanda tangan ;

d) Nama jelas.

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas

1) Piagam ditanda tangani :

a) Gubernur ;

b) Wakil Gubernur.

2) Naskah Dinas Piagam dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop

naskah dinas Gubernur Jawa Timur dengan Lambang Negara berwarna hitam.

d. Bentuk naskah dinas Piagam, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

129

Contoh : PIAGAM

LAMBANG NEGARA GUBERNUR JAWA TIMUR

P I A G A M P E N G H A R G A A N Nomor : ………………………

GUBERNUR JAWA TIMUR Dengan ini memberikan penghargaan kepada :

Nama : ………………………. …………… …………… …………..

Tempat / tanggal / lahir : ………. …………. …………. ……….. ………. ……… ….

N I P / N R P : …………….. ………… ……….

Jabatan : …………… ………….. …………. ………….. ………… …

Instansi : ………. …………….. ……………. ………….. ………..

……… ……… ………. ………… ………… ……….

……………. ……………. …………….. ……………. ………….. ………… ………….

………… ………….. …………. …………………. ………….. ……………. ……………

…………… ……….. ……………………. ………….. ……………. …………… …………

……………. …………. ……………. ……………. ………….

Surabaya, ……………………… GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR NAMA JELAS

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

130

35. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN. a. Pengertian

Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan disingkat STTPP adalah suatu naskah

dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan.

b. Susunan

1) STTPP terdiri atas :

a) Bagian Kepala ;

b) Bagian Isi ;

c) Bagian akhir.

2) Bagian Kepala terdiri atas :

a) Kode disudut bagian atas kanan ;

b) Tulisan “Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan” ;

c) Tulisan “Nomor”.

3) Isi STTPP terdiri atas :

a) Uraian berisikan pejabat yang memeberikan STTPP ;

b) Nama tempat/tangga/lahir, NIP/NRP, pangkat golongan ruang, jabatan dan

instansi ;

c) Pernyataan Lulus mengikuti jenis pendidikan dan pelatihan ;

4) Bagian akhir STTPP terdiri atas :

a) Dibagian sebelah kanan.

aa. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ;

bb. Nama jabatan dan instansi ;

cc. Tanda tangan ;

dd. Nama jelas ;

ee. NIP.

b) Dibagian tengah.

Photo peserta Diklat dibagian sebelah kiri.

c) Dibagian belakang.

aa. Agenda pembelajaran ;

bb. TEMA :

- Umum (ditentukan Badan Diklat) ;

- Khusus (ditentukan penyelenggara dan mengacu pada tema umum dan

issue aktual setempat).

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

131

cc. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ;

dd. Kepala instansi penyelenggara ;

ee. Tanda tangan ;

ff. Nama jelas dan NIP.

c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.

1) STTPP ditanda tangani :

a) Gubernur ;

b) Kepala Badan Diklat.

2) STTPP menggunakan kop naskah dinas Gubernur Jawa Timur dengan Lambang

Negara berwarna hitam atau Badan Diklat Propinsi Jawa Timur.

d. Bentuk naskah dinas STTPP sebagaimana tertera pada halaman berikut :

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

132Contoh : S T T P P.

GUBERNUR JAWA TIMUR

SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor : ……………………………..

Gubernur Jawa Timur berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuan yang menyatakan bahwa : Nama : …………………. ……………………… ……………. ……… Tempat/tanggal lahir : ………………. …………… / ………………………………… NIP/NRP : ….. …………… ……………. ………………….. ………… .. Pangkat / Gol. Ruang : ………………. …………….. ……… Jabatan : …………………………………. ……………… ……….. ….. Instansi : ………………. ……………. …………… …………….. ……

Pas foto 4 X 6

L U L U S

Kualifikasi : …………………………. Pada Pendidikan dan Pelatihan ……………………. ……. ……. Propinsi Jawa Timur yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Propinsi Jawa Timur dari tanggal ……………………… sampai dengan …………………. yang meliputi ……… ………… Surabaya, ……………………………….. GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR NAMA JELAS Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

133

LAMBANG DAERAH

SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor : ……………………………..

Gubernur Jawa Timur berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuan yang menyatakan bahwa : Nama : …………………. ……………………… ……………. ……… Tempat/tanggal lahir : ………………. …………… / ………………………………… NIP/NRP : ….. …………… ……………. ………………….. ………… .. Pangkat / Gol. Ruang : ………………. …………….. ……… Jabatan : …………………………………. ……………… ……….. ….. Instansi : ………………. ……………. …………… …………….. ……

Pas foto 4 X 6

L U L U S

Kualifikasi : …………………………. Pada Pendidikan dan Pelatihan ……………………. ……. ……. Propinsi Jawa Timur yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Propinsi Jawa Timur dari tanggal ……………………… sampai dengan …………………. yang meliputi ……… ………… Surabaya, ……………………………….. a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR Kepala Badan Diklat Propinsi Jawa Timur NAMA JELAS Pangkat NIP.

Contoh : STTPP BERSAMA LAN. Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

134

GUBERNUR JAWA TIMUR

SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor : …………………………….. Nomor : ……………………………..

Lembaga Administrasi Negara berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuan yang menyatakan bahwa : Nama : …………………. ……………………… ……………. ……… Tempat/tanggal lahir : ………………. …………… / ………………………………… NIP/NRP : ….. …………… ……………. ………………….. ………… .. Pangkat / Gol. Ruang : ………………. …………….. ……… Jabatan : …………………………………. ……………… ……….. ….. Instansi : ………………. ……………. …………… …………….. ……

Pas foto 4 X 6

L U L U S

Kualifikasi : …………………………. Pada Pendidikan dan Pelatihan ……………………. ……. ……. Propinsi Jawa Timur yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Propinsi Jawa Timur dari tanggal ……………………… sampai dengan …………………. yang meliputi ……… ………… Surabaya, ……………………………….. LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR

NAMA JELAS NAMA JELAS NIP

Bagian belakang STTPP Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

135

AGENDA PEMBELAJARAN

T E M A Umum : (ditentukan Badan Diklat) ……………………….. ………………… ………………. ………………. …………….. ……………

……………….. ………………. ………………… ………………. ……………….. ……………… ……………. …………… ………….. …………… …………… …………… …………… ………….. ………….. ……………

Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat) ………………………..

………………… ………………. ………………. …………….. …………… ……………….. ………………. ………………… ………………. ……………….. ……………… ……………. …………… ………….. …………… …………… …………… …………… ………….. ………….. ……………

Surabaya, ……………………………… KEPALA BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PROPINSI JAWA TIMUR NAMA JELAS Pangkat NIP.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

136

II. BENTUK, UKURAN DAN ISI STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

A. STEMPEL JABATAN. 1. Yang menggunakan Lambang. 2,7 cm 3,8 cm 4 cm * *

2. Yang tidak menggunakan Lambang. 1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm * *

1. Contoh Stempel Jabatan GUBERNUR.

X XXX * *

X : GUBERNUR XX : JAWA TIMUR XXX : LAMBANG NEGARA

XX

2. Contoh Stempel Jabatan KETUA DPRD PROPINSI.

X XXX * *

X : KETUA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

XX : PROPINSI JAWA TIMUR XXX : LAMBANG DAERAH

XX

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

137

B. STEMPEL SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH 1. Contoh Stempel SEKRETARIAT DAERAH.

X XXX * *

X : PEMERINTAH PROPINSI XX : JAWA TIMUR XXX : SEKRETARIAT DAERAH

XX

2. Contoh Stempel SEKRETARIAT DPRD PROPINSI.

X XXX * *

X : PEMERINTAH PROPINSI XX : JAWA TIMUR XXX : SEKRETARIAT DEWAN

XX

3. Contoh Stempel DINAS DAERAH.

X XXX * *

X : PEMERINTAH PROPINSI XX : JAWA TIMUR XXX : DINAS KESEHATAN

XX

4. Contoh Stempel LEMBAGA TEKNIS DAERAH.

X XXX * *

X : PEMERINTAH PROPINSI XX : JAWA TIMUR XXX : BADAN PENGAWASAN

XX

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

138

4. Contoh Stempel LEMBAGA TEKNIS DAERAH.

X XXX * *

X : PEMERINTAH PROPINSI XX : JAWA TIMUR XXX : KANTOR KAS DAERAH

XX

5. Contoh Stempel UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH.

X XXX * *

X : PEMERINTAH PROPINSI XX : JAWA TIMUR XXX : DINAS PU BINA MARGA BALAI PEMELIHARAAN JALAN XX

III. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS.

1. Perbandingan ukuran huruf Kop Naskah Dinas adalah 2 : 3, yaitu : a. Ukuran huruf “2” untuk tulisan nama Pemerintah Propinsi. b. Ukuran huruf “3” untuk tulisan Satuan Kerja Perangkat Daerah.

2. Bentuk Kop Naskah Dinas seperti pada contoh berikut : Contoh 1 : KOP NASKAH DINAS GUBERNUR

LAMBANG NEGARA

GUBERNUR JAWA TIMUR

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

139

Contoh 2 : KOP NASKAH DINAS DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR

Jl. …………………….. No. …. Telp. ……………. Fax ………. SURABAYA

Kode Pos

LAMBANG DAERAH

Contoh 3 : KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR SEKRETARIAT DAERAH

Jl. …………………….. No. …. Telp. ……………. Fax ………. SURABAYA

Kode Pos

LAMBANG DAERAH

Contoh 4 : KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DPRD

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT

DAERAH Jl. …………………….. No. …. Telp. ……………. Fax ……….

SURABAYA Kode Pos

LAMBANG DAERAH

Contoh 5 : KOP NASKAH DINAS, DINAS DAERAH

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR DINAS PENDAPATAN

Jl. …………………….. No. …. Telp. ……………. Fax ………. SURABAYA

Kode Pos

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

140

Contoh 6 : KOP NASKAH DINAS LEMBAGA TEKNIS DAERAH

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Jl. ……………….. No. …. Telp. …………. Fax ……….

SURABAYA Kode Pos

LAMBANG DAERAH

Contoh 7 : KOP NASKAH DINAS LEMBAGA TEKNIS DAERAH

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR KANTOR POLISI PAMONG PRAJA

Jl. ………………….. No. …. Telp. …………. Fax ………. SURABAYA

Kode Pos

LAMBANG DAERAH

Contoh 8 : KOP NASKAH DINAS UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA

BALAI PEMELIHARAAN JALAN Jl. ………………….. No. …. Telp. …………. Fax ……….

SURABAYA Kode Pos

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

141

IV. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP SAMPUL NASKAH DINAS.

1. Bentuk. Sampul Naskah Dinas berbentuk empat persegi panjang.

Sampul naskah dinas instansi berwarna coklat muda jenis kertas cassing dengan ukuran masing-masing :

UKURAN PANJANG LEBAR Kantong 41 cm 30 cm Folio / Map 35 cm 25 cm ½ Folio 28 cm 18 cm ¼ Folio 28 cm 14 cm

2. Ukuran Huruf.

Perbandingan huruf 2 : 3 a. Ukuran huruf “2” untuk tulisan nama Pemerintah Propinsi. b. Ukuran huruf “3” untuk tulisan nama Satuan Kerja Perangkat

Daerah. 3. Contoh.

Contoh 1 : SAMPUL NASKAH DINAS GUBERNUR

LAMBANG NEGARA GUBERNUR JAWA TIMUR

Kepada Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. …………………….. …………………….. di Stempel ……………….

Kode Pos

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

142

Contoh 2 : SAMPUL NASKAH DINAS KETUA DPRD

Contoh 3 : SAMPUL NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR

Kepada Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. …………………….. …………………….. Stempel Di ……………….

Kode Pos

LAMBANG DAERAH

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR SEKRETARIAT DAERAH

Jl. Pahlawan No. 110 Telp. (031) ………… S U R A B A Y A

Kepada Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. …………………….. …………………….. di Stempel ……………….

Kode Pos

LAMBANG DAERAH

Contoh 4 : SAMPUL NASKAH DINAS SEKRETARIAT DPRD

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

Jl. …………….No. ….Telp. (031) ………… S U R A B A Y A

Kepada Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. …………………….. …………………….. di Stempel ……………….

Kode Pos

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

143

Contoh 5 : SAMPUL NASKAH DINAS, DINAS DAERAH

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

Jl. …………….. No. ….. Telp. (031) ………… S U R A B A Y A

Kepada Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. …………………….. …………………….. di Stempel ……………….

Kode Pos

LAMBANG DAERAH

Contoh 6 : SAMPUL NASKAH DINAS LEMBAGA TEKNIS

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR BADAN PENANAMAN MODAL

Jl. …………….No. …Telp. (031) ………… S U R A B A Y A

Kepada Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. …………………….. …………………….. di Stempel ……………….

Kode Pos

LAMBANG DAERAH

Contoh 7 : SAMPUL NASKAH DINAS LEMBAGA TEKNIS

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR KANTOR KAS DAERAH

Jl. ………………. No. …. Telp. (031) ………… S U R A B A Y A

Kepada Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. …………………….. …………………….. di Stempel ……………….

Kode Pos

LAMBANG DAERAH

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

144

Contoh 8 : SAMPUL NASKAH UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRAN

BALAI PENGELOLAAN SUMBER DAYA AIR Jl. …………….No. ….Telp. (031) …………

S U R A B A Y A Kepada Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. …………………….. …………………….. di Stempel ……………….

LAMBANG DAERAH

V. BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA SATUAN KERJA

PERANGKAT DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR.

1. BENTUK.

Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Propinsi Jawa Timur, berbentuk empat persegi panjang dengan dua buah tiang berbentuk segi empat.

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

145

2. UKURAN. a. Ukuran Papan.

Ukuran 150 X 300 cm.

b. Ukuran Huruf. Perbandingan ukuran huruf 1 : 2 1) Ukuran huruf “ 1 “ untuk tulisan “Pemerintah Propinsi”. 2) Ukuran huruf “ 2 “ untuk tulisan “nama Satuan Kerja Perangkat

Daerah”.

3. CONTOH PAPAN NAMA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR.

Contoh : 1

KANTOR

GUBERNUR JAWA TIMUR

Jl. Pahlawan No. 110 Telp. (031) 3524001 – 3524011 S U R A B A Y A

Kode Pos

Contoh : 2

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH

Jl. Pahlawan No. 110 Telp. (031) 3524001 – 3524011 S U R A B A Y A

Kode Pos

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

146

Contoh : 3

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

DINAS SOSIAL

Jl. …………….. No. …. Telp. (031) …………… S U R A B A Y A

Kode Pos

Contoh : 4

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

BADAN KESATUAN BANGSA

Jl. …………….. No. …. Telp. (031) ……………. S U R A B A Y A

Kode Pos

Contoh : 5

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR KANTOR POLISI PAMONG PRAJA

Jl. …………. No. …. Telp. (031) ………………. S U R A B A Y A

Kode Pos

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006

147

Contoh : 6

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA BALAI PEMELIHARAAN JALAN

Jl. …………… No. … Telp. (031) …………….. S U R A B A Y A

Kode Pos

Contoh : 7

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

1. DINAS PERMUKIMAN

Jl. …………………. No. 01 Telp. (031) …………… 2. DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRAN Jl. …………………. No. 02 Telp. (031) …………… 3. DINAS PERIKANAN DAN KELAUTAN Jl. …………………. No. 03 Telp. (031) ……………

S U R A B A Y A Kode Pos

GUBERNUR JAWA TIMUR H. IMAM UTOMO. S

Dok. Informasi Hukum - JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim / 2006