CONTOH SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini kami pasangan suami istri :

Disebut PIHAK I ( PERTAMA ).

Nama Suami :

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

Nama Istri : JUMIATI

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK II ( KEDUA).

Kami PIHAK PERTAMA menyatakan dengan ini menyerahkan anak kami :

Nama : JUMADI

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

Yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawabnya sebagai keluarga kepada PIHAK KEDUA,

yang selanjutnya agar dapat diangkat sebagai anak oleh PIHAK KEDUA.

Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa adanya

paksaan dari pihak siapapun juga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwokerto,…., ………., 2013

PIHAK PERTAMA

IBU. JUMIATI

PIHAK KEDUA

Bpk. JUMADI

Saksi-saksi :

1. ……………………… 1.

2. ……………………… 2.

3. ……………………… 3.