Gout Arthritis

17
1. Gout Arthritis 1.1. Definisi Suatu kondisi dimana tubuh tidak dapat mengontrol asam urat, sehingga kristal asam urat yang berlebihan akan menumpuk di jaringan tubuh. Gout ditandai dengan peningkatan kadar asam urat dalam tubuh dan menyebabkan inflamasi (radang) pada persendian (artritis). Gout kronik (jangka panjang) dapat menyebabkan penumpukan asam urat didalam dan sekitar persendian, menurunkan fungsi ginjal dan membentuk batu ginjal. Terdapat, gout : Primer Pembentukan asam urat tubuh berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam urat. Sekunder Pembentukan asam urat berlebihan atau ekskresi asam urat berkurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat tertentu. Masalah timbul jika berbentuk kristal-kristal monosodium urat monohidrat pada sendi-sendi dan jaringan sekitarnya. Kristal-kristal berbentuk jarum ini mengakibatkan reaksi peradangan yang menimbulkan nyeri hebat. Jika tidak diobati, endapan kristal akan menyebabkan kerusakan hebat pada sendi dan jaringan lunak. 1.2. Etiologi Gout arthritis termasuk pada osteoarthritis yang merupakan penyakit sendi degeneratif sekunder, yang banyak disebabkan oleh cedera, deformitas, pada kerusakan permukaan sendi yang berlanjut secara progresif 1.3. Patogenesis dan patologi Perubahan degenerasi dimulai dengan matriks kehilangan proteoglikan. Akibatnya adalah melunaknya tulang rawan sendi (Chondromalacia) dan berkurangnya daya lenting elastis (elastic resilience). Dengan demikian serat-serat kolagen menjadi lebih peka terhadap gesekan-gesekan yang terjadi. Permukaan sendi mengalami keretakkan (fistura) dan teriris-iris (fibrilasi). Chondrocyte mempercepat

description

ipd

Transcript of Gout Arthritis

Page 1: Gout Arthritis

1. Gout Arthritis1.1. Definisi

Suatu kondisi dimana tubuh tidak dapat mengontrol asam urat, sehingga kristal asam urat yang berlebihan akan menumpuk di jaringan tubuh. Gout ditandai dengan peningkatan kadar asam urat dalam tubuh dan menyebabkan inflamasi (radang) pada persendian (artritis). Gout kronik (jangka panjang) dapat menyebabkan penumpukan asam urat didalam dan sekitar persendian, menurunkan fungsi ginjal dan membentuk batu ginjal. Terdapat, gout :PrimerPembentukan asam urat tubuh berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam urat.

SekunderPembentukan asam urat berlebihan atau ekskresi asam urat berkurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat tertentu.

Masalah timbul jika berbentuk kristal-kristal monosodium urat monohidrat pada sendi-sendi dan jaringan sekitarnya. Kristal-kristal berbentuk jarum ini mengakibatkan reaksi peradangan yang menimbulkan nyeri hebat. Jika tidak diobati, endapan kristal akan menyebabkan kerusakan hebat pada sendi dan jaringan lunak.

1.2. EtiologiGout arthritis termasuk pada osteoarthritis yang merupakan penyakit sendi degeneratif sekunder, yang banyak disebabkan oleh cedera, deformitas, pada kerusakan permukaan sendi yang berlanjut secara progresif

1.3. Patogenesis dan patologiPerubahan degenerasi dimulai dengan matriks kehilangan proteoglikan. Akibatnya adalah melunaknya tulang rawan sendi (Chondromalacia) dan berkurangnya daya lenting elastis (elastic resilience). Dengan demikian serat-serat kolagen menjadi lebih peka terhadap gesekan-gesekan yang terjadi. Permukaan sendi mengalami keretakkan (fistura) dan teriris-iris (fibrilasi). Chondrocyte mempercepat sintesis proteoglikan dan kolagen. Walaupun demikian kadar proteoglikan tetap berkurang karena dirusak oleh enzim lisosom. Dalam potret rontgen kerusakan tulang rawan sendi terlihat sebagai penyempitan dari rongga sendi. Pada tepi dari sendi mengalami hipertrophi dan hiperplasi sehingga tepi sendi dikeliling tulang rawan menebal. Chondrophyte ini mengalami ossifikasi endochondral dan terbentuk tanduk-tanduk dikenal sebagai perkapuran (osteoarthritic lipping atau bony spur atau tadji tulang).

Hal ini lebih banyak terjadi pada laki-laki dikarenakan : Menanggung beban yang berat daripada perempuan Keadaan hormonal, pada laki-laki kadar urat serum meningkat setelah pubertas.

Sedangkan pada perempuan kadar urat meningkat setelah menopause karena estrogen meningkatkan ekskresi asam urat melalui ginjal.

Faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit ini :

Diet tinggi purin (daging) Berat badan

Page 2: Gout Arthritis

Gaya hidup Mengkonsumsi alkohol

Terdapat empat tahap perjalanan klinis dari penyakit gout yang tidak diobati, yaitu :

1. Hiperurisemia asimptomatikNilai normal asam urat serum pada laki-laki : 5,1 + 1,0 mg/dL

Perempuan : 4.0 + 1,0 mg/dLNilai ini meningkat 9-10 mg/dL pada seseorang dengan gout, dalam tahap ini pasien tidak menunjukkan gejala-gejala. Hanya 20% yang berlanjut menjadi serangan gout akut.

2. Arthritis gout akutTerjadi awitan mendadak pembengkakan dan nyeri luar biasa pada sendi ibu jari kaki dan sendi metatarsophalangeal. Arthritis bersifat monoartikular dan peradangan lokal. Terjadi demam dan peningkatan jumlah leukosit, dapat terjadi pada sendi-sendi yang lain. Serangan ini dapat dipicu oleh : Pembedahan Trauma Obat-obatan Alkohol Stres emosional

Serangan gout akut akan pulih tanpa pengobatan, memakan waktu 10-14 hari.

3. InterkritisTidak terdapat gejala-gejala pada masa ini dan dapat berlangsung selama beberapa bulan hingga tahun. Umumnya terjadi serangan gout berulang dalam waktu kurang dari 1 tahun bagi pasien yang tidak diobati.

4. Gout kronikTimbunan asam urat terus bertambah, terjadi peradangan kronik akibat kristal-kristal asam urat dan mengakibatkan nyeri, sakit, kaku, dan penonjolan/pembesaran sendi. Tofi (deposit natrium) yang terbentuk akibat insolubilitas relatif asam urat.

Page 3: Gout Arthritis

2. Metabolisme sekresi asam urat2.1. Fisiologi asam urat2.2. Patofisiologi sekresi asam urat

2.3. Manifestasi klinikPanas, kemerahan dan pembengkakan pada sendi yang tipikal dan tiba-tiba. Pada serangan akut penderita gout dapat menimbulkan gejala demam dan nyeri hebat yang biasanya bertahan berjam-jam sampai seharian, dengan atau tanpa pengobatan. Seiring berjalannya waktu serangan artritis gout akan timbul lebih sering dan lebih lama.

Pasien dengan gout meningkatkan kemungkinan terbentuknya batu ginjal.Kristal-kristal asam urat dapat membentuk tophi (benjolan keras tidak nyeri disekitar sendi) di luar persendian. Tophi sering ditemukan di sekitar jari tangan, di ujung siku dan sekitar ibu jari kaki, selain itu dapat ditemukan juga  pada daun telinga, tendon achiles (daerah belakang pergelangan kaki) dan pita suara (sangat jarang terjadi).

Page 4: Gout Arthritis
Page 5: Gout Arthritis

3. Gambaran radiologis arthritis3.1. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan asam urat di laboratorium dilakukan dengan dua cara, yaitu : Enzimatik

Kadar asam urat normal menurut tes Enzimatik maksimum 7 mg/dl Teknik Biasa

Kadar asam urat normalnya maksimum 8 mg/dl.

Bila hasil pemeriksaan menunjukkan kadar asam urat melampaui standar normal, hal tersebut memungkinkan penderita mengalami hiperurisemia. Kadar asam urat normal pada pria berkisar 3,5 – 7 mg/dl dan pada perempuan 2,6 – 6 mg/dl.

Radiologi

Pembengkakan jaringan lunak asimetris mungkin satunya-satunya kelainan pada gout akut. Penyakit kronis memberikan gambaran erosi tulang berupa lubang yang iregular di dekat artikular namun biasanya tidak mengenai batas. Bisa tampak tofi jika timbul kalsifikasi. Perubahan osteoarthritis sering ditemukan pada sendi dengan gout. Batu ginjal asam urat bersifat radiolusen. Aspirat cairan sendi mengandung kristal jarum mononatrium urat refraktif ganda negatif bila dilehat melalui cahaya polar. Pemeriksaan radiografi pada serangan artritis gout pertama adalah non spesifik. Kelainan utama radiografi pada long standing adalah inflamasi asimetri, arthritis erosive yang kadang-kadang disertai nodul jaringan lunak.

3.2. DiagnosisPenetapan diagnosis gout, Subkomite The American Rheumatism Association menetapkan bahwa kriteria diagnostik untuk gout adalah 1 dari 3 pilihan dibawah ini

Page 6: Gout Arthritis

A. Adanya kristal urat yang khas dalam cairan sendi.B. Tofi terbukti mengandung kristal urat berdasarkan pemeriksaan kimiawi dan

mikroskopik dengan sinar terpolarisasi.C. Diagnosis lain, seperti :

a. Lebih dari sekali mengalami serangan arthritis akutb. Terjadi peradangan secara maksimal dalam satu haric. Oligoarthritis (jumlah sendi meradang kurang dari 4)d. Kemerahan di sekitar sendi yang meradange. Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) terasa sakit atau

membengkakf. Serangan unilateral pada sendi tarsal (jari kaki)g. Tophus (deposit besar dan tidak teratur dari natrium urat) di kartilago

artikular (tulang rawan sendi) dan kapsula sendih. Hiperurisemiai. Pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh saja)

Diagnosis gout ditetapkan ketika didapatkan kriteria A dan/atau kriteria B dan/atau 6 hal atau lebih dari kriteria C.

Kriteria diagnostik : Pertimbangkan setiap pasien laki-laki yang mengalami arthritis monoartikular,

terutama pada ibu jari kaki yang awitannya terjadi secara akut. Peningkatan kadar asam urat serum sangat membantu dalam membuat diagnosis

tetapi tidak spesifik, karena ada sejumlah obat-obatan yang meningkatkan kadar asam urat serum.

Melihat respon dari gejala-gejala pada sendi terhadap pemberian kolkisin (obat penghambat aktivitas fagositik leukosit sehingga memberikan perubahan yang dramatis dan cepat meredakan gejala.

Perubahan radiologik selain pembengkakan jaringan lunak, dapat ditemukan pada tahap awal gout.

Adanya kristal-kristal asam urat dalam cairan sinovial sendi yang terserang dianggap sebagai diagnostik.

3.3. Diagnosis bandingArthritis gout akut : arthritis stafilokokus septik dan demam reumatik. Pseudogout dapat timbul pada gagal ginjal kronis.Arthritis gout kronis : Arthritis rheumatoid dan osteoarthritis.

Page 7: Gout Arthritis

4. Penatalaksanaan arthritis4.1. Penatalaksanaan arthritis

Penatalaksanaan artritis gout:

Meredakan radang sendi (dengan obat-obatan dan istirahat sendi yang terkena). Pengaturan asam urat tubuh (dengan pengaturan diet dan obat-obatan).

Tujuan utama pengobatan artritis gout adalah:

Mengobati serangan akut secara baik dan benar Mencegah serangan ulangan artritis gout akut Mencegah kelainan sendi yang berat akibat penimbunan kristal urat Mencegah komplikasi yang dapat terjadi akibat peningkatan asam urat pada

jantung, ginjal dan pembuluh darah. Mencegah pembentukan batu pada saluran kemih.

Makin cepat seseorang mendapat pengobatan sejak serangan akut, makin cepat pula penyembuhannya. Pengobatan dapat diberikan obat anti inflamasi nonsteroid (antirematik) seperti aspirin dan obat penurun kadar asam urat (obat yang mempercepat atau meningkatkan pengeluaran asam urat lewat kemih (probenesid) atau obat yang menurunkan produksi asam urat (allopurinol). Selain itu penyuntikan lokal intraartikuler kortikosteroid dapat mengurangi rasa nyeri untuk sementara waktu tetapi sebaiknya jangan diberikan secara berulang karena efek steroid arthropathy pada tulang rawan.

Selain itu juga terdapat cara-cara penatalaksanaan arthritis yang lain, seperti :

PsikologisPenderita harus istirahat secara teratur dan melakukan olahraga.

Alat bantu orthopaediMenggunakan bidai untuk mencegah deformitas, selain tentunya memakai tongkat.

Terapi fisikGerakan secara aktif, pemanasan dengan heating pads, lampu infrared.

Operasio Prolikatik

Koreksi terhadap deformitas yang secara sekunder menimbulkan penyakit degeneratif (subluksasi panggul, genu valgun, dan genu varum)

o Terapeutik

Page 8: Gout Arthritis

Bukan sebagai jalan terakhir. Memerlukan pengalaman Chirurgis untuk memutuskan dan menentukan waktu yang tepat. Jenis operasi : Osteotomi

Mengembalikan kesegarisan sendi Arthroplasty

Rekonstruksi sendi

ArthrodesisMembuat sendi kaku, nyeri hilang tapi gerakan terbatas

Operasi jaringan lunak, melakukan release dari otot-otot yang tegang (Neurektomi) tetapi hilangnya rasa sakit hanya untuk sementara.

Transplantasi sendiMasih dalam percobaan, tetapi dapat berguna jika masalah reject imunologik telah teratasi.

Pengaturan dietOrang yang kesehatannya baik hendaknya tidak makan berlebihan. Sedangkan bagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diri terhadap hal-hal yang bisa memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi makanan tinggi purin dan memilih yang rendah purin. Penggolongan makanan berdasarkan kandungan purin:

Golongan A

Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100 gram makanan) adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan, udang, remis, kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), alkohol serta makanan dalam kaleng.

Golongan B

Makanan yang mengandung purin sedang (50-150 mg/100 gram makanan) adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerang-kerangan, kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung.

Golongan C

Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100 gram makanan) adalah keju, susu, telur, sayuran, buah-buahan.

4.2. Prognosis arthritisSendi yang sakit dan dibebani dapat timbul rasa nyeri yang parah, gerakan sendi berkurang, dan terjadi kekakuan. Berlanjut menjadi Low back pain lebih sering

Page 9: Gout Arthritis

terjadi pada usia lanjut. Mortalitas meningkat pada obesitas, komplikasi meliputi hipertensi, infark miokard, diabetes melitus, resiko paskapembedahan, hernia, batu empedu, hernia hiatus, varises vena, dan osteoarthritis. Pada wanita terjadi peningkatan insidensi hirsutisme dan kanker payudara serta endometrium.

Page 10: Gout Arthritis

5. Golongan obat piraiTerdapat 2 kelompok obat, yaitu :1. Obat menghentikan proses inflamasi akut (kolkisin, fenilbutazon, oksifentabutazon,

indometasin). 2. Obat mempengaruhi kadar asam urat (probenesid, alopurinol, sulfinpirazon). Obat ini

tidak berguna mengatasi serangan klinis malah meningkatkan frekuensi serangan pada awal terapi.

Untuk keadaan akut digunakan OAINS.

Kolkisin

Anti-inflamasi yang unik, indikasi utama pada penyakit pirai dan merupakan alkaloid Colchicum autumnale, sejenis bunga leli.

5.1. FarmakodinamikAlopurinol

Berefek agonis terhadap salisilat, tidak berkurang pada insufisiensi ginjal dan tidak menyebabkan batu urat. Berguna dalam pengobatan pirai sekunder akibat polisitemia vera, metaplasia mieloid, leukimia, limfoma, psoriasis, hiperuresemia akibat obat dan radiasi. Bekerja dengan menghambat xantin oksidase (enzim pengubah xantin dan hiposantin menjadi asam urat). Mengalami biotransformasi oleh enzim xantin oksidase menjadi aloxantin yang masa paruhnya lebih panjang daripada alopurinol. Sehingga dosis yang diberikan cukup satu hari sekali.

KolkisinSifat anti-inflamasi spesifik terhadap penyakit pirai dan beberapa arthritis lainnya, tetapi tidak berfungsi sebagai anti-inflamasi untuk penyakit lainnya. Kolkisin tidak meningkatkan ekskresi, sintesis dan kadar asam urat dalam darah. Obat ini berikatan dengan protein mikrotubular dan menyebabkan depolimerasi dan menghilangnya mikrotubul granulosit dan sel bergerak lainnya. Hal ini menyebabkan penghambatan migrasi granulosit ke tempat radang sehingga penglepasan mediator inflamasi dihambat dan respon inflamasi ditekan. Kolkisin mencegah penglepasan glikoprotein dan leukosit yang pada pasien gout menyebabkan nyeri dan radang sendi.

5.2. Farmakokinetik

Sulfinpirazon

Page 11: Gout Arthritis

Kurang efektif dalam menurunkan kadar asam urat dibandingkan dengan alopurinol

Tidak berguna dalam mengatasi serangan akut Dapat meningkatkan frekuensi serangan pada awal terapi

Kolkisin

Absorpsi melalui saluran cerna baik Didistribusikan secara luas dalam jaringan tubuh Kadar tinggi pada ginjal, hati, limpa, saluran cerna Tidak terdapat pada otot rangka, jantung, dan otak Sebagian besar eksresi melalui feses, 10-20% melalui urin, pada pasien penyakit

hati ekskresi melalui urin. Dapat ditemukan dalam leukosit dan urin sedikitnya untuk 9 hari setelah suatu

suntikan IV.

5.3. Indikasi dan kontraindikasi

Alopurinol

Indikasi :

Obat ini terutama berguna untuk mengobati penyakit pirai kronik dengan insufisiensi ginjal dan batu urat dalam ginjal, tetapi dosis awal harus dikurangi. Bekerja dengan menurunkan kadar asam urat. Pengobatan jangka panjang menurunkan frekuensi serangan, menghambat pembentukan tofi, memobilisasi asam urat dan mengurangi besarnya tofi.

Interaksi obat :

Bila diberikan bersamaan dengan merkaptopurin, dosis merkaptopurin harus dikurangi sampai 25-35%, karena kerja alopurinol yang mengahambat oksidasi merkaptopurin.

Probenesid

Indikasi :

Berefek mencegah dan mengurangi kerusakan sendi serta pembentukan tofi pada penyakit pirai, tidak efektif pada serangan akut. Berguna untuk pengobatan hiperuresemia sekunder. Probenesid tidak berguna bila laju GFR kurang dari 30 mL/menit.

Kontraindikasi :

Gangguan fungsi ginjal, ulkus peptik,

Interaksi obat :

Page 12: Gout Arthritis

Salisilat (mengurangi efek probenesid) Sulfinpirazon, indometasin, penisilin, PAS, sulfanomid, asam organik

(probenesid menghambat ekskresi renal, sehingga pemberiannya harus disesuaikan)

Sulfinpirazon

Indikasi :

Mencegah dan mengurangi kelainan sendi dan tofi penyakit pirai kronik.

Kontrindikasi :

Ulkus peptik

Interaksi obat :

Fenilbutazon, oksifenbutazon (sulfinpirazon meningkatkan efek insulin dan obat hipoglikemik oral sehingga diberikan dengan pengawasan ketat)

Kolkisin

Indikasi :

DRUG OF CHOICE penyakit pirai. Pemberian diberikan secepatnya (bila terlambat, efektivitas berkurang) pada awal serangan dan diteruskan sampai gejala hilang atau timbul efek samping yang menganggu, gejala penyakit umum menghilang 24-48 jam setelah pemberian obat.

Sebagai profilaksis serangan penyakit pirai atau untuk mengurangi beratnya serangan, dengan dosis kecil.

Mencegah serangan yang dicetuskan oleh obat urikosurik (probenesid dan sufinpirazon) dan alupurinol.

Pemberian bersama-sama dengan alopurinol guna mencegah serangan akut.

5.4. Komplikasi

Alopurinol

Komplikasi yang sering terjadi adalah kemerahan pada kulit, obat pun harus dihentikan karena gangguan mungkin menjadi lebih berat. Reaksi alergi berupa demam, mengigil, leukopenia atau leukositosis, eosinofilia, artralgia, gangguan saluran cerna dan pruritus.

Page 13: Gout Arthritis

Probenesid

Gangguan saluran cerna, nyeri kepala, dan reaksi alergi.

Sulfinpirazon

10-15% pasien yang mengalami gangguan saluran cerna, pemakaian obat harus dihentikan. Anemia dan leukopenia, agranulositosis dapat terjadi.

Kolkisin

Yang paling sering terjadi adalah muntah, mual dan diare terutama pada dosis yang tinggi. Bila efek ini terjadi, pengobatan harus dihentikan walaupun efek terapi belum tercapai. Gejala saluran cerna ini tidak terjadi pada pemberian obat IV dengan dosis terapi. Depresi sumsum tulang, purpura, neuritis perifer, miopati, anuria, alopesia, gangguan hati, reaksi alergi dan kolitis hemoragik jarang terjadi, tetapi reaksi ini dapat terjadi pada pemberian dosis berlebihan melalui IV. Koagulasi intrvaskular sebagai manifestasi keracunan kolkisin yang berat, timbul dalam 48 jam dan berakibat fatal. Kolkisin diberikan hati-hati pada usia lanjut, lemah, pasien gangguan ginjal, kardiovaskular, dan saluran cerna.

Page 14: Gout Arthritis

Daftar pustaka

Price, Sylvia Anderson. (2006). Gout, dalam buku Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi VI, vol. 2. Huriawati Hartanto. Jakarta : EGC.

Salter R.B. Textbook of Disorder and Injuries of The Musculosceletal System. Chapter 11. Degeneratif disorder of Joints and Related Tissue. Hal : 213-251

Wilmana, P. Freddy dan Sulistia Gan. (2009). Obat Gangguan Sendi, dalam buku Farmakologi dan Terapi, hal 242-244. Edisi V, Jakarta : Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI.