BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Aquos Humor2.1.1 Anatomi Aquos Humor

Bola mata orang dewasa hampir mendekati bulat, dengan diameter anteroposterior sekitar 24,5 mm. Bola mata terdiri dari konjungtiva, kapsula tenon, sklera dan episklera,kornea, uvea, lensa, humor akueus, retina, dan vitreus.2

2.1.2 Fisiologi Aquos HumorAqueous humor adalah suatu cairan jernih yang mengisi kamera anterior dan posterior mata,

diproduksi di korpus siliaris. Volumenya sekitar 250 uL, dengan kecepatan pembentukan sekitar 1,5-2 uL/menit. Tekanan osmotik sedikit lebih tinggi dari plasma.Komposisi mirip plasma, kecuali kandungan konsentrasi askorbat, piruvat dan laktat lebih tinggi dan protein, urea, dan glukosa lebih rendah. Setelah memasuki kamera posterior,melalui pupil akan masuk ke kamera anterior dan kemudian ke perifer menuju sudut kamera anterior.1

Jalinan/jala trabekular terdiri dari berkas-berkas jaringan kolagen dan elastik yang dibungkus oleh sel-sel trabekular yang membentuk suatu saringan dengan ukuran pori-pori semakin mengecil sewaktu mendekati kanalis Schlemm. Kontraksi otot siliaris melalui insersinya kedalam jalinan trabekula memperbesar ukuran pori-pori di jalinan tersebut sehingga kecepatan drainase humor juga meningkat. Aliran aqueous humor ke dalam kanalis Schlemm bergantung pada pembentukan saluran-saluran transeluler siklik di lapisan endothel. Saluran eferen dari kanalis Schlemm (sekitar 30 sluran pengumpul dan 12 vena akueus) menyalurkan cairan ke dalam sistem vena. Sejumlah kecil Aqueous humor keluar dari mata antara berkas otot siliaris dan lewat sela-sela sclera (aliran uveosklera). Resistensi utama terhadap aliran Aqueous humor dari kamera anterior adalah lapisan endothel saluran Schlemm dan bagian-bagian jalinan trabekular di dekatnya, bukan dari sistem pengumpul vena. Tetapi tekanan di jaringan vena episklera menentukan besar minimum tekanan intraokuler yang dicapai oleh terapi medis.1

Sudut kamera okuli anterior memiliki peran penting dalam drainase aqueous humor.Sudut ini dibentuk oleh pangkal iris, bagian depan badan siliaris, taji skleral, jalinan trabekular dan garis Schwalbe (bagian ujung membrane descement kornea yang prominen). Lebar sudut ini berbeda pada setiap orang, dan memiliki peranan yang besar dalam menentukan patomekanisme tipe glaukoma yang berbeda-beda. Struktur sudut ini bisa dinilai dengan gonioskopi.

1

Sistem aliran drainase aqueous humor, terdiri dari jalinan trabekular, kanal Schlemm,jembatan pengumpul, vena-vena aqueous dan vena episkleral. Adapun jalinan trabekular terdiri dari tiga bagian yakni jalinan uveal, korneoskleral, dan jukstakalanikular. Jalinan uveal merupakan jalinan paling dalam dan meluas dari pangkal iris dan badan siliaris sampai garis Schwalbe. Jalinan korneoskleral membentuk bagian tengah yang lebar dan meluas dari taji skleral sampai dinding lateral sulkus skleral. Jalinan jukstakanalikular membentuk bagian luar, dan terdiri dari lapisan jaringan konektif. Bagian ini merupakan bagian sempit trabekular yang menghubungkan jalinan korneoskleral dengan kanal Schlemm. Sebenarnya lapisan endotel luar jalinan jukstakanalikular berisi dinding dalam kanal Schlemm yang berfungsi mengalirkan aqueous ke luar.7

Kanal Schlemm merupakan suatu saluran yang dilapisi endothel, tampak melingkar pada sulkus skleral. Sel-sel endotel pada dinding dalam ireguler, berbentuk spindle, dan terdiri dari vakuol-vakuol besar. Pada dinding bagian luar terdapat sel-sel otot datar datar dan mempunyai pembukaan saluran pengumpul.7

Saluran pengumpul disebut juga pembuluh aqueous intraskleral, jumlahnya sekitar 25-35, meninggalkan kanal Schlemm pada sudut oblik dan berakhir di vena-vena episkleral.Vena ini dibagi menjadi dua sistem. Sistem langsung, yakni dimana pembuluh besar melalui jalur pendek intraskleral dan langsung ke vena episkleral. Sedangkan saluran pengumpul yang kecil, sebelum ke vena episkleral, terlebih dahulu membentuk pleksus intraskleral.7

Sistem drainase aqueous humor terdiri dari dua jalur, yakni jalur trabekular

(konvensional) dan jalur uveoskleral. Jalur drainase terbanyak adalah trabekular yakni sekitar 90% sedangkan melalui jalur uveoskleral hanya sekitar 10%. Pada jalur trabekular, aliran aqueous akan melalui kamera posterior, kamera anterior, menuju kanal Schlemm dan berakhir pada vena episkleral. Sedangkan jalur uveoskleral, aqueous akan masuk ke ruang suprakoroidal dan dialirkan ke vena-vena pada badan siliaris, koroid dan sclera.7

2.2 DefinisiGlaukoma merujuk kepada sekelompok penyakit yang umumnya memiliki karakteristik neuropati optik

yang disertai dengan hilangnya fungsi penglihatan. Walaupun Peningkatan tekanan intraokuler termasuk faktor risiko utama, tapi gejala ini sendiri dapat ada ataupun tidak pada glaukoma. Faktor-faktor yang menentukkan terjadinya peningkatan TIO adalah :

a. Rata-rata produksi aquos humor oleh badan siliarb. Adanya resistensi dari outflow aquos humorc. Tekanan vena pada episclera.d. Faktor general adalah; riwayat keturunan, usian jenis kelamin, variasi diurnal, posisi, tekanan

darah dan anestesi umum.1

2

Sudut tertutup didefinisikan sebagai aposisi dari iris perifer terhadapat trabekular meshwork yang menyebabkan menurunnya drainage dari aqueous humourus melalui kamera okuli anterior. Glaukoma sudut tertutup terjadi apabila aliran keluar aquous humourus terhambat akibat penutupan sudut kamera okuli anterior.2.3 Epidemiologi

Di Amerika Serikat, kira-kira 2.2 juta orang pada usia 40 tahun dan yang lebih tua mengidap glaukoma, sebanyak 120,000 adalah buta disebabkan penyakit ini.Banyaknya Orang Amerika yang terserang glaukoma diperkirakan akan meningkatkan sekitar 3.3 juta pada tahun 2020. Tiap tahun, ada lebih dari 300,000 kasus glaukoma yang baru dan kira-kira 5400 orang-orang menderita kebutaan.Glaukoma akut (sudut tertutup) merupakan 10-15% kasus pada orang Kaukasia.Persentase ini lebih tinggi pada orang Asia, terutama pada orang Burma dan Vietnam di Asia Tenggara. Glaukoma pada orang kulit hitam, lima belas kali lebih menyebabkan kebutaan dibandingkan orang kulit putih.2,4

Berdasarkan survei WHO pada tahun 2000, dari sekitar 45 juta penderita kebutaan, 16% diantaranya disebabkan karena glaukoma, dan sekitar 0,2 % kebutaan di Indonesia disebabkan oleh penyakit ini. Sedangkan survei Departemen Kesehatan RI 1982-1996 melaporkan bahwa glaukoma menyumbang 0,4 – 5% atau sekitar 840.000 orang dari 210 juta penduduk penyebab kebutaan.2,3

2.4 KlasifikasiKlasifikasi Glaukoma berdasarkan etiologi dapat dibagi berdasarkan :

1) Glaukoma Primera. Glaukoma Sudut terbuka (open-angle glaucoma)b. Glaukoma Sudut tertutup (closed-angle glaucoma)

Akut Subakut Kronik Iris Plateau

2) Glaukoma Kongenital3) Glaukoma Sekunder4) Glaukoma AbsolutPada makalah ini hanya akan dijelaskan tentang Glaukoma Akut Sudut Tertutup.

2.5 Glaukoma Sudut Tertutup (closed-angle glaucoma)Glaukoma sudut tertutup primer terjadi pada mata dengan predisposisi anatomis tanpa

disertai kelainan lain. Peningkatan tekanan intraocular terjadi karena sumbatan aliran keluaraqueous akibat adanya oklusi anyaman trabekular pleh iris perifer. Keadaan ini dapatbermanifestasi sebagai suatu kedaruratan oftalmologik atau dapat tetap asimptomatik sampaitimbul penurunan penglihatan. Diagnosis ditegakan dengan melakukan pemeriksaan segmenanterior dan gonioskopi yang cermat. Istilah glaukoma sudut tertutup primer hanya digunakanbila penutupan sudut primer telah menimbulkan kerusakan nervus optikus dan kehilangan lapangan pandang.2

Faktor anatomis yang menyebabkan sudut sempit adalah :6

· Bulbus okuli yang pendek· Tumbuhnya lensa· Kornea yang kecil· Iris tebalFaktor fisiologis yang menyebabkan coa sempit :6

· Akomodasi· Dilatasi pupil· Letak lensa lebih kedepan· Kongesti badan cilier

3

2.6 Etiologi dan Faktor RisikoBeberapa etiologi dan faktor risiko terhadap kejadian Glaukoma Sudut Tertutup adalah :

- RasPrevalensi glaukoma primer sudut tertutup pada pasien dengan usia diatas 40 tahun memiliki variasi yag sangat beragam tergantung ras. Insiden pada kulit putih sebesar 0,1%- 0,6%, pada kulit hitam 0,1%-0,2%, sebesar 0,4%-1,4% pada Asia Timur, pada eskimo sebesar 2,1% -5% dan 2,3% pada kelompok etnis campuran di Afrika Selatan

- UsiaPrevalensi glaukoma sudut tertutup meningkat tiap satu dekade atau sepuluh tahun setelah usia empat puluh tahun. Peningkatan insiden ini dapat dijelaskan dengan penebalan lensa seiring dengan penambahan umur dan mengakibatkan peningkatan kontak iridolentikular.

- Jenis kelaminDilaporkan bahwa glaukoma primer sudut tertutup dua hingga empat kali lipat lebih sering pada wanita dibandingkan pada pria dan tidak dipengaruhi oleh ras.

- Riwayat keluargaInsiden glaukoma primer sudut tertutup pada keluarga derajat pertama relatif mempengaruhi individu. Pada kulit putih prevalensi keluarga derajat pertama dilaporkan berkisar antara 1%-12%, sedangkan pada survey populasi di china, risiko meningkat menjadi 6 kali lipat pada pasien dengan riwayat keluarga.

- RefraksiKejadian glaukoma primer sudut tertutup pada pasien dengan hipermetrop lebih sering terjadi dan tidak dipengaruhi ras.

Sedangkan beberapa hal yang memperberat resiko glaukoma adalah :- Tekanan bola mata, makin tinggi makin berat- Makin tua usia, makin berat- Hipertensi, resiko 6 kali lebih sering- Kerja las, resiko 4 kali lebih sering- Keluarga penderita glaukoma, resiko 4 kali lebih sering- Tembakau, resiko 4 kali lebih sering- Miopia, resiko 2 kali lebih sering- Diabetes melitus, resiko 2 kali lebih sering

2.7 PatogenesisPada glaukoma sudut tertutup, jalinan trabekular normal, sedangkan tekanan intraokular meningkat

karena obstruksi mekanik akibat penyempitan sudut bilik mata, sehingga outflow humor akuos terhambat saat menjangkau jalinan trabekular. Keadaan seperti ini sering terjadi pada sudut bilik mata yang sempit (kadang-kadang disebut dengan “dangerous angle”).

Penting untuk diketahui, jika sudut bilik mata tidak sempit atau sudut terbuka luas, perifer iris tidak kontak dengan perifer kornea, sehingga sudut bilik mata tidak tertutup, dan glaukoma sudut tertutup tidak akan terjadi.Ini merupakan perbedaan dasar antara glaukoma sudut terbuka dengan glaukoma sudut tertutup.

Ketika dislokasi lensa sebagai penyebab tertutupnya sudut bilik mata maka keadaanini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup sekunder. Jika glaukoma sudut tertutup tidak diketahui penyebabnya, kondisi ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup primer. Apabila sudut bilik mata tertutup secara cepat dan berat, ini dikenal dengan glaukoma akut yang disertai dengan banyak gejala dan tanda. Apabila penutupan sudut bilik mata tidak sempurna dan kadang-kadang saja terjadi, ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup intermitten atau glaukoma sudut tertutup kronik, dan disertai dengan sedikit gejala. Apabila glaukoma sudut tertutup intermitten yang tidak mempunyai gejala, ini dikenal dengan glaukoma sudut tertutup kreeping.

Dibawah ini menunjukkan gambaran struktur segmen anterior yang berhubungan dengan glaukoma akut:

- Diameter kornea lebih kecil.- Kurvatura kornea anterior dan posterior lebih datar- Sudut bilik mata depan lebih dangkal.- Lensa lebih tebal.- Kurvatura lensa anterior lebih pendek.- Letak lensa lebih ke anterior.- Sumbu bola mata lebih pendek.

4

Perlu ditekankan lagi, bila sudut bilik mata lebar maka sudut bilik mata tidak akan tertutup, dan hanya pada mata yang mempunyai sudut sempit saja dapat terjadi penutupan sudut.Satu hal yang penting untuk diketahui bahwa tidak semua sudut bilik mata sempit akan berkembang menjadi glaukoma akut, dapat terjadi hanya pada sebagian kecil saja, terutama pada mata yang pupilnya berdilatasi sedang (3,0 – 4,5 mm) yang dapat terjadi blok pupil sehingga dapat berlanjut menjadi sudut tertutup. Semua ahli mata mengetahui proses terjadinya blok pupil. Akibat terjadinya blok pupil, maka tekanan intraokular lebih tinggi di bilik mata belakang dari pada bilik mata depan. Jika blok pupil semakin berat tekanan intra okular di bilik mata belakang semakin bertambah, sehingga konveksitas iris semakin bertambah juga, ini dikenal dengan iris bombe, yang membuat perifer iris kontak dengan jalinan trabekular, dan menyebabkan sudut bilik mata tertutup. Jika tekanan intraokular meningkat secara drastis akibat sudut tertutup komplit maka akan terjadi glaukoma akut.

Mekanisme lain yang dapat menyebabkan glaukoma akut adalah; plateu iris dan letak lensa lebih ke anterior. Pada keadaan seperti ini juga sering terjadi blok pupil.

Efek peningkatan tekanan intraokular di dalam mata ditemukan pada semua bentuk glaukoma, yang

manifestasinya dipengaruhi oleh perjalanan waktu dan besar peningkatan tekanan intraokuler. Mekanisme utama penurunan penglihatan pada glaukoma adalah atrofi sel ganglion difuse, yang menyebabkan penipisan serat saraf dan inti bagian dalam retina dan berkurangnya akson di saraf optikus. Diskus optikus menjadi atrofik, disertai pembesaran cekungan optikus. Iris dan korpus siliaris juga menjadi atrofik, dan prosesus siliaris memperlihatkan degenerasi hialin.2

Pada beberapa penelitian menunjukkan tekanan intraokular yang meningkat di atas 21 mmHg, menunjukkan peningkatan persentase defek lapangan pandang, dan kebanyakan ditemukan pada pasien dengan tekanan intraokuler berkisar 26-30 mmHg. Penderita dengan tekanan intraokuler diatas 28 mmHg 15 kali beresiko menderita defek lapangan pandang daripada penderita dengan tekanan intraokular berkisar 22 mmHg. Pada glaukoma sudut tertutup akut, tekanan intraokular mencapai 60-80 mmHg,sehingga terjadi kerusakan iskhemik pada iris yang disertai edema kornea.1

2.8 Manifestasi Klinis Gejala objektif : - Palpebra : Bengkak- Konjungtiva bulbi

Hiperemia kongestif, kemosis dengan injeksi silier,injeksi konjungtiva,injeksi episklera

- Kornea : keruh, insensitif karena tekanan pada saraf kornea- Bilik mata depan : Dangkal- Iris : gambaran coklat bergaris tak nyata karena edema, berwarna kelabu.- Pupil :

Melebar, lonjong, miring agak vertikal, kadang-kadang didapatkan midriasisyang total, warnanya kehijauan, refleks cahaya lamban atau tidak adasama sekali¹

Gejala Subjektif : - Nyeri hebat- Kemerahan ( injeksi siliaris )- Pengelihatan kabur- Melihat halo- Mual – muntah

2.9 DiagnosisDalam menganamnesis kita perlu mengetahui riwayat-riwayat berikut:

5

Keluhan saat serangan Gejala, onset, durasi, keparahan, lokasi Riwayat okular Riwayat penyakit sekarang Riwayat pengobatan Riwayat penggunaan obat-obatan Riwayat mengkonsumsi alkohol dan merokok Riwayat penyakit keluarga (kebanyakan munculan glaukoma adalah asimptomatik sehingga

kerusakan saraf optik yang lanjut telah terjadi. Riwayat keluarga yang menderita glaukoma adalah faktor risiko yang penting)

2.10 Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menilai glaukoma secara klinis, yaitu:a. Visus

Pada pasien dengan glaukoma, visus menurun mulai dari perifer. Visus sentral baik terutama pada glaukoma sudut terbuka, sedangkan pada sudut tertutup terjadi penurunan visus secara tiba-tiba disebabkan edema pada kornea secara mendadak.

b. TonometriBerdasarkan cara menentukan nilai TIO peralatan yang digunakan terbagi dalam 2 bentuk yaitu tonometri aplanasi dan tonometri indentasi. Tekanan intraokular normal berkisar antara 10-21 mmHg. 1. Tonometri aplanasi

Dalam pengukuran diperlukan gaya untuk dapat mendatarkan atau mengapplanasi sebagian kecil daerah kornea sentral. Semakin besar kekuatan yang diperlukan untuk mendatarkan kornea maka semakin besar pula TIO. Tipe tonometri aplanasi yang sering digunakan adalah tonometri applanasi goldmann. Dimana hasil yang didapatkan lebih akurat dan kebanyakan dapat digunakan dalam berbagai keadaan kecuali pada keadaan edema kornea dan luka pada kornea.

Bagian-bagian dari tonometri applanasi goldmann :- Tonometer tip bagian yang kontak dengan kornea mata, terdiri dari biprism (two

beam-splitting prism) yang merubah area antara tonometer tip dengan kornea menjadi dua bentuk setengah lingkaran.

- Metal rod yang menghubungkan tonometer tip dengan housing.- Tonometer housing tempat pemprosesan gaya yang diberikan yang dikendalikan

oleh tombol penambah gaya yang terdapat di housing.- Force adjustment knob (tombol penambah gaya) terdapat di housing yang berguna

dalam menambah gaya yang diperlukan untuk applanasi kornea. Gaya yang digunakan untuk menilai TIO dikalikan dengan 10 dan hasilnya dalam bentuk mmHg.

Cara penggunaan tonometri applanasi goldmann :- Masukan tonometer tip yang bersih kedalam pemegang biprism. Saat

meletakkannnya tanda yang menunjukkan 1800 yang terdapat di tonometer tip harus sejajar dengan garis putih yang terdapat di pemegang biprism.

- Berikan anestesi topikal dan fluorescein dye kedalam mata pasien - Dudukan pasien di depan slit lamp dan atur posisi dahi dan dagu pasien. Suruh pasien

melihat lurus kedepan dan mebuka mata sebesar-besarnya.- Letakkan cobalt filter di bagian illuminasi slit lamp untuk menghasilkan gambaran

kuning-hijau dari fluoresein dye. - Atur perbesaran slit lamp menjadi rendah dengan intensitas cahaya yang tinggi dan

terang dengan sudut 600.- Tentukan gaya yang digunakan- Jika memeriksa mata kanan pasien suruh pasien untuk fokus melihat telinga kanan

anda. Kemudian suruh pasien mengedip sekali(agar fluorescein dye menyebar) dan selanjutnya hindari untuk mengedip.

- Gunakan pengendali slit-lamp dan secara gentle dekatkan biprism ke kornea hingga menyentuh kornea. Tanda biprism telah menyentuh kornea ditandai dengan fluorescein yang terbagi menjadi dua bentuk setengah lingkaran, satu di atas dan satu lagi di bawah pada garis horizontal.

- Secara gentle dan pelan naikan gaya yang diberikan hingga bagian tepi dalam semicircle bersentuhan dan tidak saling overlap.

6

- Dengan pengendali slit-lamp tarik tonometer biprism dari mata pasien. Catat gaya yang digunakan dan dikali 10 dalam bentuk mmHg.

Disinfeksi tonometri applanasi :- Lepaskan tonometri tip dari biprism setelah digunakan- Disinfeksi dengan salah satu cara berikut:

o Lap tip dengan kapas yang sudah diberi cairan alkohol isopropylo Rendam tip kedalam cairan sodium hipochloride 10% atau hidrogen

peroksida 3% atau alkohol isopropyl selama 5 menito Bilas tonometri tip dengan air dan keringkan dengan tisu untuk mehilangkan

cairan disinfeksi yang tersisa yang dapat merusak lapisan epitel kornea.2. Tonometri indentasi

Mengetahui indentasi kornea dengan mengetahui beratnya. Tipe yang sering digunakan adalah tonometri Schiozt. Tipe ini tidak seakurat tonometri applanasi goldmann karena dengan teknik yang salah, cara pembersihan yang tidak benar dan kalibrasi yang tidak benar dapat mempengaruhi keakuratan hasil indentasi.

Bagian-bagian tonometri schiozt :- Foot plate tempat yang menyentuh kornea- Plunger yang bergerak ke atas-bawah di dalam cylinder dan yang berkontak dengan bagian tengah

kornea- Frame tempat untuk jari pemeriksa- Weight tempat menambah beban- Scale tempat untuk melihat nilai indentasi yang ditunjuk oleh jarum indentasi yang digerakkan

oleh hammer sebagai respon dari indentasi kornea terhadap beban yang diberikan. Hasil yang ada di scale dirubah menjadi mmHg dengan cara memasukan nilai tersebut ke dalam tabel konversi tonometri schiozt.

Cara penggunaan tonometri schiozt :- Periksa kalibrasi alat dengan cara meletakkan foot plate di testing plate. Jika dilakukan penekanan

dan nilai kalibrasi tidak 0 maka lakukan kalibrasi ulang.- Berikan anestesi topikal pada mata pasien- Letakkan beban 5,5 g di tonometri schiozt- Suruh pasien untuk berbaring dan menengadahkan kepala- Gunakan tangan yang tidak dominan untuk membuka mata pasien dan secara gentle lebarkan

kelopak mata pasien dengan syarat tidak menekan bola mata- Pegang handle tonometri dengan ibu jari dan jari telunjuk dari tangan dominan. Letakkan tonometri

dengan nilai scale menghadap ke pemeriksa.- Letakkan foot plate secara gentle hingga mengenai kornea dan lihat nilai scale yang dihasilkan- Angkat tonometri dan tutup mata pasien- Jika nilai scale kurang dari 4 maka diperlukan penambahan beban 7,5 g dan lakukan pengukuran

ulangDisinfeksi tonometri schiozt :- Lepaskan plunger dari silinder dengan cara lepaskan pemberat dan lepaskan baut yang terdapat di

plunger- Lap foot plate dan plunger dengan alkohol. Lalu bilas dengan air dan keringkan dengan tisu bersih.

Kemudian simpan alat dan jangan menyentuh foot plate yang sudah bersih.a. Gonioskopi

Gonioskopi merupakan bagian pokok dalam mengevaluasi bagian-bagian mata. Digunakan untuk menilai lebar sempitnya sudut bilik mata depan yang dibentuk oleh taut antara kornea perifer dan iris yang diantaranya terdapat jaringan trabekular. Prinsip gonioskopi yaitu merefleksikan total bagian internal. Dengan gonioskopi dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan galukoma sudut terbuka, juga dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer ke depan. Diagnostik pasti tergantung pada temuan genioskopi pada sudut tertutup. Gonioskopi dapat dilakukan pada semua keadaan sudut tertutup akut, meskipun penderita dalam pengobatan penurunan TIO dan pemulihan edem kornea dengan menggunakan gliserin topikal, dimana obat ini juga dapat membantu dalam menciptakan visualisasi sudut bilik. Apabila keseluruhan jalinan trabekular, lapisan sklera dan prosesus iris dapat terlihat dinyatakan sudutnya terbuka sedangkan jika hanya garis schwalbe yang terlihat dikatakan sudut sempit dan jika schwalbe tidak tampak dikatakan sudur tertutup.Tujuan pemeriksaan gonioskopi :

7

- Mengetahui struktur normal sudut bilik depan- Mengetahui besar sudut bilik depan, sempit atau tertutup- Mengetahui grade kelebaran sudut bilik depan- Melihat kelainan-kelainan patologis- Dilakukan pada pasien glaukoma maupun suspek gloukoma- Dilakukan secara rutin pada pasien dengan glaukoma sudut tertutup- Mengenali bagian-bagian penting dari sudut bilik depan, seperti tingkat insersi iris, bentuk dan

penampang iris perifer, derajat pigmentasi trabekular, mengetahui daerah apposisi iridotrabekular atau daerah sinekia.

Tipe-tipe gonioskopi :1. Direk gonioskopi

Menilai langsung sudut bilik depan. Dilakukan dengan menggunakan binocular microscope, fiberoptic illuminator atau slit-pen light dan direk goniolens seperti Koeppe, Barkan,Wurst, Swan-jacob, atau Richardson lens. Lensa diletakkan di mata dan diberikan cairan saline untuk mengisi ruang antara kornea dengan lensa. Lensa tersebut akan memberikan gambaran visual sudut bilik secara langsung. Pemeriksa akan mendapat gambaran tegak lurus struktur sudut bilik yang berguna saat melakukan goniotomi. Gonioskopi direk lebih mudah dikerjakan pada posisi supine.

Keuntungan :- Melihat secara langsung- Sudut visual bervariasiKekurangan :

- Lebih sulit mengerjakannya- Dibutuhkan alat-alat khusus

2. Indirek gonioskopiMenilai sudut bilik depan mata melalui pantulan cahaya yang dipantulkan oleh kaca yang diletakkan di mata pasien. Dilakukan pada posisi upright dan juga dengan pengaturan illuminasi serta magnifikasi yang terdapat di slit-lamp. Lensa yang biasa digunakan seperti Goldmann three-mirror lens, Posner four-mirror lens dan Sussman four-mirror lens.

Pengaturan slit-lamp :- Perbesaran yang digunakan 10-20x- Gunakan sinar yang sempit (2-3mm)- Lakukan pada ruangan yang agak gelap agar terjadi konstriksi pupil yang mengakibatkan sudut yang

tampak sempit menjadi lebih lebar.Keuntungan :

- Lebih sering digunakan karena caranya yang lebih mudah dan cepat dalam mengerjakannya- Tidak butuhkan alat-alat yang spesifik- Memperlihatkan gambaran kornea- Dapat membedakan sudut tertutup sinekia dengan apposisi- Berguna ketika permukaan iris convex karena sulit melihat bagian-bagian sudut bilik mata- Dapat digunakan pada semua kasus glaukoma seperti glaukoma sudut tertutup aposisi, glaukoma

sudut tertutup sinekia, mengetahui bentuk iris plateau, mengetahui bentuk pseudoplateau dan bentuk lens-induce angle closure.

Kekurangannya :- Bingung ketika melihat gambaran melalui kaca- Adanya penekanan karena kurang berhati-hati dalam meletakkan kaca di kornea mengakibatkan

besarnya grade kesempitan sudut pada lensa Goldmann dan juga dapat mengakibatkan sudut terbuka pada lensa yang terdiri dari empat kaca.

8

Grade kelebaran sudut bilik depan berdasarkan klasifikasi Shaffer:Alur diagram Gonioskopi :

3. Dinamik gonioskopiGonioskopi dinamik membantu pemeriksa dalam menentukan apakah pemblokan pada iris-trabekular meshwork bersifat reversibel atau irreversibel dan juga dapat sebagai terapeutik pada saat serangan akut sudut tertutup. Gambaran gonioskopi pada penderita yang mengalami PAC yaitu tampaknya penyempitan di bilik mata depan. Adanya glaukomflecken yang khas terdapat di subkapsular anterior berupa gambaran opak di lensa yang diakibatkan adanya iskemik pada iris akibat peningkatan TIO. Temuan ini sangat membantu dalam mendeteksi serangan akut sudut tertutup sebelumnya.

b. OftalmoskopDigunakan untuk melihat penggaungan (cupping) N. optikus, diskus optikus dan mengukur rasio cekungan diskus ( cup per disc ratio/CDR). CDR yang perlu diperhatikan jika ternyata melebihi 0,5 karena hal itu menunjukkan peningkatan TIO yang signifikan, serta asimetri CDR antara dua mata 0,2 atau lebih. Ini terjadi oleh karena TIO yang tinggi menekan bagian tengah papil sehingga terjadi gangguan nutrisi papil.

c. PerimeterDigunakan untuk pemeriksaan lapang pandang. Hal ini penting dilakukan untuk mendiagnosis dan menindaklanjuti pasien glaukoma. Lapangan pandang glaukoma akan berkurang karena peningkatan TIO akan merusak papil saraf optikus. Gangguan lapang pandang akibat glaukoma terutama mengenai 300 lapang pandang bagian tengah. Nilai normal lapang pandang perifer yaitu superior 550, nasal 600, inferior 700, temporal 900 dan sentral 300.

d. Slit-lamp biomikroskopi- Konjungtiva bulbi : hiperemia kongestif, injeksi konjungtiva, injeksi episklera- Kornea : edema dengan vesikel epithelial dan penebalan stroma, serta adanya kekeruhan- Bilik mata depan : dangkal dengan kontak iridokorneal perifer. Flare dan sel akuos dapat dilihat setelah

edema kornea dapat dikurangi- Iris : gambaran corak bergaris tak nyata karena edema, berwarna kelabu, dilatasi pembuluh darah iris- Pupil : oval vertikal tetap pada posisi semi-dilatasi, kadang-kadang didapat midriasis yang total, warna

kehijauan, tidak ada reaksi terhadap cahaya akomodasi

Glaukoma sudut tertutup terjadi apabila TIO mendadak naik karena adanya hambatan oleh akar iris pada sudut bilik mata depan yang menbendung semua aliran keluar. Ini terjadi apabila secara anatomis sudut bilik mata depan sempit.

2.11 PenatalaksanaanTujuan Penatalaksanaan :

Segera menghentikan serangan akut dengan obat-obatan (medikamentosa inisial) Melakukan iridektomi perifer pada mata yang mengalami serangan sebagai terapi definitif (tindakan bedah inisial)

Melindungi mata sebelahnya dari kemungkinan terkena serangan akut Menangani sekuele jangka panjang akibat serangan serta jenis tindakan yang dilakukan.

Medikamentosa :

9

1. Miotikum : Untuk mengecilkan pupil, sehingga iris lepas dari lekatannya di trabekula dan sudutnya menjadi terbuka.

o Pilokarpin 2-4% 1 tetes tiap 30 menit-1 jam pada mata yang mengalami serangan dan 3 x 1 tetes pada mata sebelahnya.

2. Penghambat karbonik anhidrase : Mengurangi sekresi akuos humor dengan menghambat enzim karbonik anhidrase yang terdapat dalam badan siliar.

o Tablet asetazolamid, @ 250 mg, 2 tablet sekaligus, kemudian disusul tiap 4 jam 1 tablet sampai 24 jam.

3. Analog prostaglandin. Meningkatkan aliran keluar akuos humor melalui induksi metalloproteinase pada badan siliar yang akan merusak matriks ekstraselular sehingga mengurangi tahanan terhadap aliran keluar cairan akuos.

4. Obat Hiperosmotik larutan gliserin 50% yang diberikan oral. Dosis 1-1,5 gram/Kg berat badan (0,7-1,5 cc Kg berat badan). Untuk praktisnya dapat dipakai 1 cc/Kg berat badan. Gliserin ini harus diminum sekaligus. Tidak banyak gunanya apabila diminum sedikit demi sedikit. Karena gliserin ini terlalu manis hingga dapat menyebabkan rasa mual pada penderita, boleh diteteskan jeruk nipis agar terasa seperti air jeruk. Obat lain yang hiperosmotik tetapi tidak mudah didapat didaerah pedesaan adalah Manitol 20% yang diberikan per infuse lebih kurang 60 tetes per menit.

5. Obat pengurang rasa sakit Suntikan morfin 10-15 mg. Morfin juga dapat mengecilkan pupil

Operatif : Sebelum pembedahan, tiap glaukoma akut harus diobati terlebih dahulu. Dengan cara seperti tersebut di atas tekanan bola mata yang tadinya sangat tinggi diturunkan dahulu sampai di bawah 25 mmHg. Apabila mata masih terlalu merah, dapat ditunggu sampai mata lebih putih, dan kemudian penderita dibedah.1. Iridektomi Perifer

Indikasi: pembedahan ini digunakan untuk glaukoma dalam fase prodromal, glaukoma akut yang baru terjadi atau untuk tindakan pencegahan pada mata sebelahnya yang masih sehat.Teknik: pada prinsipnya dibuat lubang di bagian perifer iris. Maksudnya adalah untuk menghindari hambatan pupil dengan cara membentuk hubungan permanen antara kamera anterior dan posterior, sehingga kekambuhan iris bombe dapat dicegah. Iridektomi ini biasanya dibuat di sisi temporal atas. Iridektomi perifer secara bedah diindikasikan apabila terapi dengan laser neodinium YAG maupun laser argon tidak berhasil.

2. Pembedahan FiltrasiIndikasi : pembedahan filtrasi dilakukan kalau glaukoma akut sudah berlangsung lama atau penderita sudah masuk stadium glaukoma kongestif kronik.Trepanasi Elliot : sebuah lubang kecil berukuran 1,5 mm dibuat di daerah kornea-skleral, kemudian ditutup oleh konjungtiva dengan tujuan agar akuos mengalir langsung dari bilik mata depan ke ruang subkonjungtiva.Sklerotomi Scheie : kornea-skleral dikauterisasi agar luka tidak menutup kembali dengan sempurna, dengan tujuan agar akuos mengalir langsung dari bilik mata depan ke ruang subkonjungtiva.Trabekulektomi : mengangkat trabekulum sehingga terbentuk celah untuk mengalirkan cairan mata masuk ke dalam kanal Schlemm. (Sidarta Ilyas, 2002; Daniel Vaughan, 2000)

3. Iridektomi Perifer PreventifSerangan glaukoma akut biasanya terjadi unilateral. Nasib mata sebelahnya yang masih sehat menurut beberapa laporan terdapat risiko 60% terjadinya glaukoma akut dalam 5 tahun mendatang. Ini merupakan alas an untuk melakukan iridektomi perifer preventif. (Sidarta Ilyas, 2002; Daniel Vaughan, 2000)

2.12 PrognosisTanpa pengobatan, glaukoma dapat mengakibatkan kebutaan total. Apabila obat tetes anti glaukoma

dapat mengontrol tekanan intraokular pada mata yang belum mengalami kerusakan glaukomatosa luas, prognosis akan baik. Apabila proses penyakit terdeteksi dini sebagian besar pasien glaukoma dapat ditangani dengan baik.

2.13 Komplikasi

10

Apabila terapi ditunda, iris perifer dapat melekat ke anyaman trabekular (sinekia anterior) sehingga menimbulkan oklusi sudut bilik mata depan ireversibel yang memerlukan tindakan bedah memperbaikinya. Sering terjadi kerusakan nervus optikus.

11