BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi.

Marasmus adalah keadaan gizi buruk yang ditandai dengan tampak sangat

kurus, iga gambang, perut cekung, wajah seperti orang tua dan kulit keriput.

Kwashiorkor adalah keadaan gizi buruk yang ditandai dengan edema seluruh

tubuh terutama di punggung kaki, wajah membulat dan sembab, perut buncit, otot

mengecil, pandangan mata sayu dan rambut tipis / kemerahan. Marasmik-

kwashiorkor adalah keadaan gizi buruk dengan tanda-tanda gabungan dari

marasmus dan kwashiorkor.1

Sedangkan menurut Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit Departemen

Kesehatan RI 2003 marasmik-kwashiorkor adalah gizi buruk dengan gambaran

klinik yang merupakan campuran dari beberapa gejala klinik kwashiorkor dan

marasmus dengan BB/U < 60 % baku median WHO-NHCS disertai edema yang

tidak mencolok.5

3.2 Klasifikasi

Penentuan prevalensi KEP diperlukan klasifikasi menurut derajat beratnya

KEP, klasifikasi demikian yang sering dipakai adalah sebagai berikut:

3.2.1 Klasifikasi Berdasarkan Baku Median WHO-NCHS.6

Klasifikasi KEP BB/U BB/TB

Ringan 70-80% 80-90%

Sedang 60-70% 70-80%

Berat <60% <70%

Table 3.1. Klasifikasi KEP berdasarkan baku median WHO-NHCHS6

3.2.2 Klasifikasi Menurut Kementerian Kesehatan RI.

Klasifikasi malnutrisi KEP berdasarkan berat badan (BB), tinggi badan

(TB), dan umur menurut Depkes RI adalah sebagai berikut :6

18

BB/TB

(berat menurut tinggi)

TB/U

(tinggi menurut umur)

Mild 80 – 90 % 90 – 94%

Moderate 70 – 79 % 85 – 89 %

Severe < 70 % <85 %

Table 3.2. Klasifikasi KEP menurut Departemen Kesehatan RI6

3.2.3 Klasifikasi Menurut Gomez (1956)

Klasifikasi ini berdasarkan berat badan individu dibandingkan dengan berat

badan yang diharapkan pada anak sehat seumur.6

Derajat KEP Berat badan % dari baku*

0 (normal) ≥90%

1 (ringan) 89-75%

2 (sedang) 74-60%

3 (berat) <60%

Table 3.3 Klasifikasi KEP menurut Gomez6

3.2.4 Klasifikasi Menurut McLaren (1967)

McLaren mengklasifikasikan KEP berat dalam 3 kelompok menurut

tipenya. Gejala klinis edema disertai dermatosis, perubahan pada rambut, dan

pembesaran hati diberi nilai bersama-sama dengan menurunnya kadar albumin

atau total protein serum.6

Gejala klinis / laboratoris Angka

Edema 3

Dermatosis 2

Edema disertai dermatosis 6

Perubahan pada rambut 1

Hepatomegali 1

Albumin serum atau protein total serum/g %

<1,00 <3,25 7

1,00-1,49 3,25-3,99 6

1,50-1,99 4,00-4,74 5

2,00-2,49 4,75-5,49 4

2,50-2,99 5,50-6,24 3

19

3,00-3,49 6,25-6,99 2

3,50-3,99 7,00-7,74 1

>4,00 >7,75 0

Tabel 3.4. Klasifikasi KEP menurut McLaren6

Penentuan tipe berdasarkan atas jumlah angka yang dapat dikumpulkan tiap

penderita:

0-3 angka = marasmus

4-8 angka = marasmic-kwashiorkor

9-15 angka = kwashiorkor

Cara demikian mengurangi kesalahan-kesalahan jika dibandingkan dengan

cara Wellcome Trust, akan tetapi harus dilakukan oleh seorang dokter dengan

bantuan laboratorium.

3.2.5 Klasifikasi Menurut Wellcome Trust Party (1970).

Cara klasifikasi ini dapat dipraktekkan dengan mudah, namun jika cara ini

diterapkan pada penderita yang sudah beberapa hari dirawat dan mendapat

pengobatan diet, maka akan dapat dibuat diagnose yang salah. Seperti pada

penderita kwashiorkor (edema, berat >60%, gejala klinis khas kwashiorkor yang

lain) yang sudah dirawat selama satu minggu, edema pada tubuh pasien sudah

tidak terlihat lagi dan berat badan bisa turun sampai 60%, dengan gejala yang

seperti itu akan didiagnosis sebagai penderita marasmus.6

Berat badan %

dari baku

Edema

Tidak ada Ada

>60% Gizi kurang Kwashiorkor

<60% Marasmus Marasmik-Kwashiorkor

Tabel 3.5. Klasifikasi KEP menurut Wellcome Trust Party6

3.2.6 Klasifikasi Menurut Waterlow (1973).

20

Waterlow membedakan antara penyakit KEP yang terjadi akut dan

menahun. Waterlow berpendapat bahwa defisit berat terhadap tinggi

mencerminkan gangguan gizi yang akut dan menyebabkan keadaan wasting

(kurus kering). Sedangkan defisit tinggi menurut umur merupakan akibat

kekurangan gizi yang berlangsung lama atau kronis. Akibatnya laju tinggi badan

akan terganggu, hingga anak akan menjadi pendek (stunting) untuk seusianya.6

Gangguan Derajat Stunting (BB/U) Wasting(BB/TB)

0 >95% >90%

1 95-90% 90-80%

2 89-85% 80-70%

3 <85% <70%

Tabel 3.6. Klasifikasi KEP menurut Waterlow6

3.2.7 Klasifikasi menurut Jelliffe.

Jelliffe mengklasifikasikan malnutrisi KEP berdasarkan berat badan (BB)

menurut umur (U) sebagai berikut:6

Kategori BB/U (% baku)

KEP I 90 – 80

KEP II 80 – 70

KEP III 70 – 60

KEP IV <60

Tabel 3.7. Klasifikasi KEP menurut Jelliffe6

3.3 Epidemiologi.

Di seluruh dunia, diperkirakan terdapat 825 juta orang yang menderita gizi

buruk pada tahun 2000 – 2002, dengan 815 juta orang yang hidup di negara

berkembang. Berdasarkan perkembangan masalah gizi, pada tahun 2005

diperkirakan sekitar 5 juta anak menderita gizi kurang (berat badan menurut

umur), 1,5 juta diantaranya menderita gizi buruk. Dari anak yang menderita gizi

buruk tersebut ada 150.000 menderita gizi buruk tingkat berat yang disebut

marasmus, kwashiorkor, dan marasmus-kwashiorkor, yang memerlukan

perawatan kesehatan yang intensif di Puskesmas dan Rumah Sakit. Masalah gizi

21

kurang dan gizi buruk terjadi hampir di semua Kabupaten dan Kota. Pada saat ini

masih terdapat 110 Kabupaten / Kota dari 440 Kabupaten / Kota di Indonesia

yang mempunyai prevalensi di atas 30% (berat badan menurut umur). Menurut

WHO keadaan ini masih tergolong sangat tinggi. Berdasarkan hasil surveilans

Dinas Kesehatan Propinsi dari bulan Januari sampai dengan bulan Desember

2005, total kasus gizi buruk sebanyak 76.178 balita.7

Prevalensi nasional Gizi Buruk pada Balita pada tahun 2007 yang diukur

berdasarkan BB/U adalah 5,4%, dan Gizi Kurang pada Balita adalah 13,0%.

Prevalensi nasional untuk gizi buruk dan kurang adalah 18,4%. Bila dibandingkan

dengan target pencapaian program perbaikan gizi pada Rencana Pembangunan

Jangka Menengah (RPJM) tahun 2015 sebesar 20% dan target MDG untuk

Indonesia sebesar 18,5%, maka secara nasional target-target tersebut sudah

terlampaui. Namun pencapaian tersebut belum merata di 33 provinsi. Sebanyak 19

provinsi mempunyai prevalensi Gizi Buruk dan Gizi Kurang diatas prevalensi

nasional, yaitu Nanggroe Aceh Darussalam (26,5%), Sumatera Utara (22,7%),

Sumatera Barat (20,2%), Riau (21,4%), Jambi (18,9%), Nusa Tenggara Barat

(24,8%), Nusa Tenggara Timur (33,6), Kalimantan Barat (22,5%), Kalimantan

Tengah (24,2%), Kalimantan Selatan (26,6%), Kalimantan Timur (19,2%),

Sulawesi Tengah (27,6%), Sulawesi Tenggara (22,7%), Gorontalo (25,4%),

Sulawesi Barat (16,4%), Maluku (27,8%), Maluku Utara (22,8%), Papua Barat

(23,2%)dan Papua (21,2).8

3.4 Etiologi.

Penyebab KEP berdasarkan / bagan sederhana yang disebut sebagai “model

hirarki” yang akan terjadi setelah melalui lima level seperti yang tertera sebagai

berikut:7

22

Gambar 3.1. Model Hirarki penyebab KEP7

UNICEF (1988) telah mengembangkan kerangka konsep makro (Bagan 2)

sebagai salah satu strategi untuk menanggulangi masalah kurang gizi. Dalam

kerangka tersebut ditunjukkan bahwa masalah gizi kurang dapat disebabkan oleh:7

1. Penyebab langsung.

Makanan dan penyakit dapat secara langsung menyebabkan gizi kurang.

Timbulnya gizi kurang tidak hanya dikarenakan asupan makanan yang kurang,

tetapi juga penyakit. Anak yang mendapat cukup makanan tetapi sering

menderita sakit, pada akhirnya dapat menderita gizi kurang. Demikian pula

pada anak yang tidak memperoleh cukup makan, maka daya tahan tubuhnya

akan melemah dan akan mudah terserang penyakit.

2. Penyebab tidak langsung

Ada 3 penyebab tidak langsung yang menyebabkan gizi kurang yaitu :

Ketahanan pangan keluarga yang kurang memadai. Setiap keluarga

diharapkan mampu untuk memenuhi kebutuhan pangan seluruh anggota

keluarganya dalam jumlah yang cukup baik jumlah maupun mutu

gizinya.

23

Pola pengasuhan anak kurang memadai. Setiap keluarga dan mayarakat

diharapkan dapat menyediakan waktu, perhatian, dan dukungan terhadap

anak agar dapat tumbuh kembang dengan baik baik fisik, mental dan

sosial.

Pelayanan kesehatan dan lingkungan kurang memadai. Sistim pelayanan

kesehatan yang ada diharapkan dapat menjamin penyediaan air bersih

dan sarana pelayanan kesehatan dasar yang terjangkau oleh setiap

keluarga yang membutuhkan.

Ketiga faktor tersebut berkaitan dengan tingkat pendidikan,

pengetahuan dan keterampilan keluarga. Makin tinggi tingkat pendidikan,

pengetahuan dan keterampilan, makin baik tingkat ketahanan pangan

keluarga, makin baik pola pengasuhan maka akan makin banyak keluarga

yang memanfaatkan pelayanan kesehatan.

3. Pokok masalah di masyarakat

Kurangnya pemberdayaan keluarga dan kurangnya pemanfaatan sumber

daya masyarakat berkaitan dengan berbagai faktor langsung maupun tidak

langsung.

4. Akar Masalah.

Kurangnya pemberdayaan wanita dan keluarga serta kurangnya

pemanfaatan sumber daya masyarakat terkait dengan meningkatnya

pengangguran, inflasi dan kemiskinan yang disebabkan oleh krisis ekonomi,

politik dan keresahan sosial yang menimpa Indonesia sejak tahun 1997.

Hasil penelitian Erledis Simanjuntak menunjukkan bahwa banyak faktor

resiko terjadinya KEP pada balita diantaranya: penyakit infeksi, jenis kelamin,

umur, berat badan lahir rendah, tidak diberi ASI eksklusif, imunisasi tidak

lengkap, nomor urut anak, pekerjaan ayah dengan tingkat sosial ekonomi yang

rendah, ibu pekerja, tingkat pendidikan orang tua yang rendah, jumlah anggota

keluarga yang besar dan lain- lain.9

Hal ini berarti bahwa penyebab terjadinya KEP pada balita adalah sebagai

berikut:

24

Penyakit Infeksi

Tingkat Pendapatan Orang Tua yang rendah

Konsumsi Energi yang kurang

Perolehan Imunisasi yang kurang

Konsumsi Protein yang kurang

Kunjungan Ibu ke Posyandu, hal ini berkaitan dengan pengetahuan ibu.

Selain itu besarnya masalah gizi di Indonesia disebabkan oleh beberapa faktor

penting, yaitu karena ketidaktahuan serta karena bagitu lekatnya tradisi dan

kebiasaan yang mengakar di masyarakat khususnya dibidang makanan, cara

pengolahan makanan, dan cara penyajian serta menu masyarakat kita.

Salah satu penyebab malnutrisi (kurang gizi) diantaranya karena faktor

ekonomi yaitu daya beli yang rendah dari para keluarga yang kurang mampu.

Nampaknya ada hubungan yang erat antara pendapatan keluarga dan status gizi

anak-anaknya. Pengetahuan ibu juga merupakan salah satu faktor terjadinya

kurang gizi pada balita, karena masih banyak orang yang beranggapan bahwa bila

anaknya sudah kenyang berarti kebutuhan mereka terhadap gizi sudah terpenuhi.10

3.5 Patogenesis.

Makanan yang tidak adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai

cadangan makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup, dimulai

dengan pembakaran cadangan karbohidrat kemudian cadangan lemak serta protein

dengan melalui proses katabolik. Kalau terjadi stres katabolik (infeksi) maka

kebutuhan akan protein akan meningkat, sehingga dapat menyebabkan defisiensi

protein yang relatif, kalau kondisi ini terjadi pada saat status gizi masih diatas -3

SD (-2SD--3SD), maka terjadilah kwashiorkor (malnutrisi akut / ”decompensated

malnutrition”). Pada kondisi ini penting peranan radikal bebas dan anti oksidan.

Bila stres katabolik ini terjadi pada saat status gizi dibawah -3 SD, maka akan

terjadilah marasmik-kwashiorkor. Kalau kondisi kekurangan ini terus dapat

teradaptasi sampai dibawah -3 SD maka akan terjadilah marasmik

(malnutrisikronik/ compensated malnutrition). Dengan demikian pada KEP dapat

terjadi : gangguan pertumbuhan, atrofi otot, penurunan kadar albumin serum,

25

penurunan hemoglobin, penurunan sistem kekebalan tubuh, penurunan berbagai

sintesa enzim.11

Penyakit marasmus-kwashiorkor memperlihatkan gejala campuran antara

penyakit marasmus dan kwashiorkor. Makanan sehari-harinya tidak cukup

mengandung protein dan juga energi untuk pertumbuhan yang normal. Pada

penderita demikian, di samping menurunnya berat badan di bawah 60% dari

normal, memperlihatkan tanda-tanda kwashiorkor, seperti edema, kelainan

rambut, kelainan kulit, sedangkan kelainan biokimiawi terlihat pula. Pada KEP

terdapat perubahan nyata dari komposisi tubuhnya, seperti jumlah dan distribusi

cairan, lemak, mineral, dan protein, terutama protein otot.12,13

Kurangnya protein dalam diet akan menimbulkan kekurangan berbagai

asam amino essensial yang dibutuhkan untuk sintesis albumin, sehingga terjadi

hipoalbuminemia dan edema. Anak dengan marasmus kwashiorkor juga sering

menderita infeksi multipel, seperti tuberkulosis dan gastroenteritis. Infeksi akan

mengalihakan penggunaan asam amino ke sintesis protein fase akut, yang semakin

memperparah berkurangnya sintesis albumin di hepar. Penghancuran jaringan

akan semakin lanjut untuk memenuhi kebutuhan energi, memungkinkan sintesis

glukosa dan metabolit essensial lainnya seperti asam amino. Kurangnya kalori

dalam diet akan meningkatkan kadar kortisol dan menurunkan kadar insulin. Ha

ini akan menyebabkan atrofi otot dan menghilangnya lemak di bawah kulit. Pada

awalnya, kelaina ini merupakan proses fisiologis. Untuk kelangsungan hidup,

jaringan tubuh memerlukan energi yang dapat dipenuhi oleh makanan yang

diberikan, jika hal ini tidak terpenuhi maka harus didapat dari tubuh sendiri

sehingga cadangan protein digunakan juga untuk memenuhi kebutuhan energi.

Tubuh akan mengandung lebih banyak cairan sebagai akibat menghilangnya

lemak dan otot sehingga tampak edema.12,13

26

Gambar 3.2. Patogenesis Marasmik-Kwashiorkor

27

3.6 Manifestasi Klinis.

Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klinik

kwashiorkor dan marasmus, dengan BB/U <60% baku median WHO-NCHS

disertai edema yang tidak mencolok. Makanan sehari-hari tidak cukup

mengandung protein dan juga energi untuk pertumbuhan yang normal. Pada

penderita demikian disamping menurunnya berat badan < 60% dari normal

memperlihatkan tanda-tanda kwashiorkor, seperti edema, kelainan rambut,

kelainan kulit, sedangkan kelainan biokimiawi terlihat pula.

Penampilan muka seorang penderita marasmus menunjukkan wajah seperti

orang tua. Anak terlihat sangat kurus (vel over been) karena hilangnya sebagian

besar lemak dan otot-ototnya, iga gambang, bokong baggy pant, perut cekung,

wajah bulat sembab. Perubahan mental adalah anak mudah menangis, walapun

setelah mendapat makan karena anak masih merasa lapar. Kesadaran yang

menurun (apatis) terdapat pada penderita marasmus yang berat. Kelainan pada

kulit tubuh yaitu kulit biasanya kering, dingin, dan mengendor disebabkan

kehilangan banyak lemak di bawah kulit serta otot-ototnya. Kelainan pada rambut

kepala walaupun tidak sering seperti pada penderita kwashiorkor, adakalanya

tampak rambut yang kering, tipis dan mudah rontok. Lemak subkutan menghilang

hingga turgor kulit mengurang. Otot-otot atrofis, hingga tulang-tulang terlihat

lebih jelas. Pada saluran pencernaan, penderita marasmus lebih sering menderita

diare atau konstipasi. Tidak jarang terdapat bradikardi, dan pada umumnya

tekanan darah penderita lebih rendah dibandingkan dengan anak sehat seumur.

Terdapat pula frekuensi pernafasan yang berkurang dan ditemukan kadar

hemoglobin yang agak rendah. Selain itu anak mudah terjangkit infeksi yang

umumnya kronis berulang akibat defisiensi imunologik.6

Gejala klinis kwashiorkor yaitu penampilannya seperti anak yang gemuk

(sugar baby) bilamana dietnya mengandung cukup energi disamping kekurangan

protein, walaupun dibagian tubuh lainnya, terutama di pantatnya terlihat adanya

atrofi. Pertumbuhan terganggu, berat badan dibawah 80% dari baku Harvard

persentil 50 walaupun terdapat edema, begitu pula tinggi badannya terutama jika

KEP sudah berlangsung lama. Perubahan mental sangat mencolok. Pada umumnya

mereka banyak menangis, dan pada stadium lanjut bahkan sangat apatis. Perbaikan

28

kelainan mental tersebut menandakan suksesnya pengobatan. Edema baik yang

ringan maupun berat ditemukan pada sebagian besar penderita kwashiorkor.

Walaupun jarang, asites dapat mengiringi edema. Atrofi otot selalu ada hingga

penderita tampak lemah dan berbaring terus menerus, walaupun sebelum

menderita penyakit demikian sudah dapat berjalan-jalan. Gejala saluran

pencernaan merupakan gejala penting. Pada anoreksia yang berat penderita

menolak segala macam makanan, hingga adakalanya makanan hanya dapat

diberikan melalui sonde lambung. Diare tampak pada sebagian besar penderita,

dengan feses yang cair dan mengandung banyak asam laktat karena mengurangnya

produksi laktase dan enzim disaharidase lain. Adakalanya diare demikian

disebabkan pula oleh cacing dan parasit lain. Perubahan rambut sering dijumpai.

Sangat khas bagi penderita kwashiorkor ialah rambut yang mudah dicabut. Pada

penyakit kwashiorkor yang lanjut dapat terlihat rambut kepala yang kusam, kering,

halus, jarang, dan berubah warnanya.

Perubahan kulit yaitu crazy pavement dermatosis merupakan kelainan kulit

yang khas bagi penyakit kwashiorkor. Kelainan kulit tersebut dimulai dengan titik-

titik merah menyerupai petechia, kemudian menjadi bercak yang lambat laun

menghitam. Setelah bercak hitam mengelupas, maka terdapat bagian yang merah

dikelilingi oleh batas-batas yang masih hitam. Bagian tubuh yang sering

membasah dikarenakan keringat atau air kencing, dan yang terus-menerus

mendapat tekanan merupakan predeleksi crazy pavement dermatosis, seperti di

punggung, pantat, sekitar vulva, dan sebagainya. Kadang-kadang pada kasus yang

sangat lanjut ditemui petechia tanpa trombositopenia dengan prognosis yang buruk

bagi si penderita.6

Hati yang membesar merupakan gejala yang sering ditemukan. Kadang-

kadang batas hati terdapat setinggi pusar. Hati yang membesar dengan mudah

dapat diraba dan terasa kenyal pada rabaan dengan permukaan yang licin dan

pinggir yang tajam. Sediaan hati demikian jika dilihat dibawah mikroskop

menunjukkan bahwa banyak sel hati terisi dengan lemak. Pada kwashiorkor yang

relatif ringan, infiltrasi lemak itu terdapat terutama di segi tiga Kirnan. Anemia

ringan selalu ditemukan pada penderita demikian. Pada kwashiorkor yang disertai

oleh penyakit lain, terutama ankylostomiasis, maka dapat dijumpai anemia yang

29

berat. Jenis anemia pada kwashiorkor bermacam-macam, seperti normositik

normokrom, mikrositik hipokrom, makrositik hiperkrom, dan sebagainya.

Perbedaan macam anemia pada kwashiorkor dapat dijelaskan oleh kekurangan

berbagai faktor yang mengiringi kekurangan protein, seperti zat besi, asam folik,

vitamin B12, vitamin C, tembaga, insufisiensi hormon, dan sebagainya. Pada

pemeriksaan sumsum tulang sering-sering ditemukan mengurangnya sel sistem

eripoitik. Hipoplasia atau aplasia sumsum tulang demikian disebabkan terutama

oleh kekurangan protein dan infeksi menahun.6

Marasmus Kwshiorkor Obesitas Pertumbuhan berkurang

atau berhenti Terlihat sangat kurus Penampilan wajah seperti

orangtua Perubahan mental Cengeng Kulit kering, dingin,

mengendor, keriput Lemak subkutan

menghilang hingga turgor kulit berkurang

Otot atrofi sehingga kontur tulang terlihat jelas

Vena superfisialis tampak jelas

Ubun – ubun besar cekung tulang pipi dan dagu

kelihatan menonjol mata tampak besar dan

dalam Kadang terdapat

bradikardi Tekanan darah lebih

rendah dibandingkan anak sebaya

Perubahan mental sampai apatis

Anemia Perubahan warna dan

tekstur rambut, mudah dicabut / rontok

Gangguan sistem gastrointestinal

Pembesaran hati Perubahan kulit Atrofi otot Edema simetris pada

kedua punggung kaki, dapat sampai seluruh tubuh.

wajah bulat dengan pipi tembem dan dagu rangkap

leher relatif pendek

dada membusung dengan payudara membesar

perut membuncit dan striae abdomen

pada anak laki-laki : Burried penis, gynaecomastia

pubertas dini genu valgum

(tungkai berbentuk X) dengan kedua pangkal paha bagian dalam saling  menempel dan bergesekan yang dapat menyebabkan laserasi kulit

*Manifestasi klinis dari marasmic-kwashiorkor merupakan campuran gejala marasmus dan kwashiorkor

Tabel 3.7 Manifestasi klinis pada Marasmus-kwashiorkor.

30

a. Marasmus4

Secara garis besar sebab-sebab marasmus ialah sebagai berikut:

- Pemasukan kalori yang tidak cukup. Marasmus terjadi akibat masukan kalori

yang sedikit, pemberian makanan yang tidak sesuai dengan yang dianjurkan

akibat dari ketidaktahuan orang tua si anak.

- Kebiasaan makan yang tidak tepat. Seperti mereka yang mempunyai hubungan

orang tua – anak terganggu.

- Kelainan metabolik. Misalnya: renal asidosis, idiopathic hypercalcemia,

galactosemia, lactose intolerance.

- Malformasi kongenital. Misalnya: penyakit jantung bawaan, penyakit

Hirschprung, deformitas palatum, palatoschizis, micrognathia, stenosis pilorus,

hiatus hernia, hidrosefalus, cystic fibrosis pankreas.

b. Kwashiorkor.5

Penyebab terjadinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang

berlangsung kronis. Faktor yang dapat menyebabkan kwashiorkor antara lain.

1. Pola makan

Protein (dan asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak untuk

tumbuh dan berkembang. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang

cukup, tidak semua makanan mengandung protein/ asam amino yang memadai.

Bayi yang masih menyusui umumnya mendapatkan protein dari ASI yang

diberikan ibunya, namun bagi yang tidak memperoleh ASI protein dari sumber-

sumber lain (susu, telur, keju, tahu dan lain-lain) sangatlah dibutuhkan.

Kurangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan

penting terhadap terjadi kwashiorkhor, terutama pada masa peralihan ASI ke

makanan pengganti ASI.

2. Faktor sosial.

Hidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi, keadaan

sosial dan politik tidak stabil  ataupun adanya pantangan untuk menggunakan

makanan tertentu dan sudah berlangsung turun-turun dapat menjadi hal yang

menyebabkan terjadinya kwashiorkor.

31

3. Faktor ekonomi

Kemiskinan keluarga/ penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi

kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi, saat dimana

ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya.

4. Faktor infeksi dan penyakit lain.

Telah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP dan

infeksi. Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. Dan sebaliknya

MEP, walaupun dalam derajat ringan akan menurunkan imunitas tubuh terhadap

infeksi.

c. Marasmic – kwashiorkor6

Penyebab marasmic – kwashiorkor dapat dibagi menjadi dua penyebab yaitu

malnutrisi primer dan malnutrisi sekunder. Malnutrisi primer adalah keadaan

kurang gizi yang disebabkan oleh asupan protein maupun energi yang tidak

adekuat. Malnutrisi sekunder adalah malnutrisi yang terjadi karena kebutuhan

yang meningkat, menurunnya absorbsi dan/atau peningkatan kehilangan protein

maupun energi dari tubuh.

Gambar 3.3 Perbedaan marasmus dan kwarshiorkor

Diagnosis untuk marasmus-kwashiorkor dapat ditegakkan berdasarkan

manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang, dan antropometrik.14,15

32

1. Manifestasi klinis.

Anamnesis (terutama anamnesis makanan, tumbuh kembang, serta penyakit

yang pernah diderita) dan pemeriksaan fisik. Manifestasi yang umumnya timbul

adalah gagal tumbuh kembang. Di samping itu terdapat pula satu atau lebih

manifestasi klinis marasmus dan kwashiorkor lainnya.

2. Pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan laboratorium darah tepi yaitu Hb memperlihatkan anemia

ringan sampai sedang. Pada pemeriksaan faal hepar, kadar albumin serum

sedikit menurun.Kadar elektrolit seperti Kalium dan Magnesium rendah,

bahkan K mungkin sangat rendah, sedangkan kadar Natrium, Zinc, dan

Cuprum bisa normal atau menurun. Kadar glukosa darah umumnya rendah,

asam lemak bebas normal atau meninggi, nilai β-lipoprotein dapat rendah

ataupun tinggi, dan kolesterol serum rendah. Kadar asam amino esensial

plasma menurun. Kadar hormon insulin umumnya menurun, tetapi hormon

pertumbuhan dapar normal, rendah, maupun tinggi. Pada biopsi hati hanya

tampak perlemakan yang ringan, jarang dijumpai kasus dengan perlemakan

yang berat. Pada pemeriksaan radiologi tulang tampak pertumbuhan tulang

yang terlambat dan terdapat osteoporosis ringan.

3. Antropometrik.

Ukuran yang sering dipakai adalah berat badan, panjang / tinggi badan,

lingkar kepala, lingkar lengan atas, dan lipaan kulit. Diagnosis ditegakkan

dengan adanya data antropometrik untuk perbandingan seperti BB/U (berat

badan menurut umur), TB/U (tinggi badan menurut umur), LLA/U (lingkar

lengan atas menurut umur), BB/TB (berat badan menurut tinggi badan),

LLA/TB (lingkar lengan atas menurut tinggi badan). Dari pemeriksaan

antropometrik dapat diklasifikasikan menurut Wellcome Trust Party, klasifikasi

menurut Waterlow, klasifikasi Jelliffe, dan klasifikasi berdasarkan WHO dan

Depkes RI.

3.7 Penatalaksanaan.

Berikut ini adalah bagan langkah rencana pengobatan anak gizi buruk:4

33

34

Gambar 3.4. Langkah Rencana Pengobatan Anak Gizi Buruk4

Anak marasmus kwashiorkor berat memerlukan perawatan karena terdapat

berbagai komplikasi yang membahayakan hidupnya. Tindakan yang dilakukan

berdasarkan pada ada tidaknya tanda bahaya dan tanda penting, yang

dikelompokkan menjadi 5, yaitu:4

Kondisi I

Jika ditemukan: Renjatan (syok), letargis, muntah dan atau diare atau

dehidrasi.

Lakukan Rencana I, dengan tindakan segera, yaitu:4

1. Pasang O2 1-2L/menit

2. Pasang infus Ringer Laktat dan Dextrosa / Glukosa 10% dengan

perbandingan 1:1 (RLG 5%)

3. Berikan glukosa 10% intravena (IV) bolus, dosis 5ml/kgBB bersamaan

dengan

4. ReSoMal 5ml/kgBB melalui NGT

Kondisi II.

Jika ditemukan: letargis, muntah dan atau diare atau dehidrasi. Lakukan

Rencana II, dengan tindakan segera, yaitu:4

1. Berikan bolus glukosa 10 % intravena, 5ml/kgBB

35

2. Lanjutkan dengan glukosa atau larutan gula pasir 10% melalui NGT

sebanyak 50ml

3. 2 jam pertama

Berikan ReSoMal secara Oral/NGT setiap 30 menit, dosis :

5ml/kgBB setiap pemberian

Catat nadi, frekuensi nafas dan pemberian ReSoMal setiap 30

menit

Kondisi III.

Jika ditemukan: muntah dan atau diare atau dehidrasi. Lakukan Rencana III,

dengan tindakan segera, yaitu:4

1. Berikan 50ml glukosa atau larutan gula pasir 10% (oral/NGT)

2. 2 Jam pertama

berikan ReSoMal secara oral / NGT setiap 30 menit, dosis

5ml/kgBB setiap pemberian

catat nadi, frekuensi nafas dan beri ReSoMal setiap 30 menit

Kondisi IV.

Jika ditemukan: letargis. Lakukan Rencana IV, dengan tindakan segera,

yaitu:4

1. Berikan bolus glukosa 10% intravena, 5ml/kgBB

2. Lanjutkan dengan glukosa atau larutan gula pasir 10% melalui NGT

sebanyak 50ml

3. 2 jam pertama

berikan F 75 setiap 30 menit, . dari dosis untuk 2 jam sesuai

dengan berat badan (NGT)

catat nadi, frekuensi nafas

Kondisi V.

Jika tidak ditemukan: renjatan (syok), letargis, muntah dan atau diare atau

dehidrasi. Lakukan Rencana V, dengan tindakan segera, yaitu:4

1. Berikan 50ml glukosa atau larutan gula pasir 10% oral

2. Catat nadi, pernafasan dan kesadaran

36

Menurut Kemenkes RI pada pasien dengan gizi buruk dibagi dalam 4

faseyang harus dilalui yaitu fase stabilisasi (Hari 1-7), fase transisi (Hari 8 – 14),

faserehabilitasi (Minggu ke 3 – 6), fase tindak lanjut (Minggu ke 7 – 26). Dimana

tindakan pelayanan terdiri dari 10 tindakan pelayanan sbb: 4

*) Pada fase tindak lanjut dapat dilakukan di rumah, dimana anak secara berkala

(1 minggu/kali) berobat jalan ke Puskesmas atau Rumah Sakit

Gambar 3.5. 10 Langkah Utama Tatalaksana Anak Gizi Buruk.

A. Prinsip Dasar Pengobatan Rutin Marasmus Kwashiorkor (10 Langkah

utama).

1. Langkah Ke-1: Pengobatan/Pencegahan Hipoglikemia.

Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersama-sama, seringkali

sebagai tanda adanya infeksi. Periksa kadar gula darah bila ada hipotermia

37

( suhu ketiak <36C/suhu dubur <36C). Pemberian makanan yang sering

penting untuk mencegah kedua kondisi tersebut.4,16

Bila kadar gula darah dibawah 50 mg/dl, berikan:

1. 50 ml “bolus” (pemberian sekaligus) glukosa 10% atau larutan sukrosa 10% (1

sdt gula dalam 5 sdm air) secara oral atau pipa naso-gastrik.

2. Selanjutnya berikan larutan tsb. setiap 30 menit selama 2 jam (setiap kali

berikan ¼ bagian dari jatah untuk 2 jam).

3. Berikan antibiotika (lihat langkah 5).

4. Secepatnya berikan makan setiap 2 jam, siang dan malam (lihat langkah 6).

Pemantauan:

Bila kadar glukosa darah rendah, ulangi pemeriksaan gula darah dengan darah

dari ujung jari atau tumit setelah 2 jam.

Sekali diobati, kebanyakan anak akan stabil dalam 30 menit.

Bila gula darah turun lagi sampai <50 mg/dl, ulangi pemberian 50 ml (bolus)

larutan glukosa 10% atau sukrosa, dan teruskan pemberian setiap 30 menit

sampai stabil.

Ulangi pemeriksaan gula darah bila suhu aksila <36C dan/atau kesadaran

menurun.

Pencegahan :

Mulai segera pemberian makan setiap 2 jam (langkah 6), sesudah dehidrasi

yang ada dikoreksi.

Selalu memberikan makanan sepanjang malam.

Catatan :

Bila tidak dapat memeriksa kadar glukosa darah, anggaplah setiap anak

KEP berat/gizi buruk menderita hipoglikemia dan atasi segera dengan

ditatalaksana seperti tersebut di atas.

2. Langkah Ke-2: Pengobatan / Pencegahan Hipotermia.

Bila suhu ketiak <36C :

Periksalah suhu dubur dengan menggunakan termometer suhu rendah. Bila

tidak tersedia termometer suhu rendah dan suhu anak sangat rendah pada

pemeriksaan dengan termometer biasa, anggap anak menderita hipotermia.4,16

Bila suhu dubur <36C :

38

Segera beri makanan cair/formula khusus (mulai dengan rehidrasi bila perlu).

Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala, letakkan

dekat lampu atau pemanas (jangan gunakan botol air panas) atau peluk anak di

dada ibu, selimuti (metoda kanguru).

Berikan antibiotika (lihat langkah 5).

Pemantauan:

Periksa suhu dubur setiap 2 jam sampai suhu mencapai >36,5C, bila memakai

pemanas ukur setiap 30 menit.

Pastikan anak selalu terbungkus selimut sepanjang waktu, terutama malam

hari.

Raba suhu anak.

Bila ada hipotermia, periksa kemungkinan hipoglikemia.

Pencegahan:

Segera beri makan / formula khusus setiap 2 jam (lihat langkah 6).

Sepanjang malam selalu beri makan.

Selalu diselimuti dan hindari keadaan basah (baju, selimut, alas tempat tidur).

Hindari paparan langsung dengan udara (mandi atau pemeriksaan medis terlalu

lama).

3. Langkah Ke-3: Pengobatan/Pencegahan Dehidrasi.

Jangan menggunakan “jalur intravena/ i.v.” untuk rehidrasi kecuali pada

keadaan syok/renjatan. Lakukan pemberian cairan infus dengan hati-hati, tetesan

perlahan-lahan untuk menghindari beban sirkulasi dan jantung. (Lihat penanganan

kegawatan).4,16

Cairan rehidrasi oral standar WHO mengandung terlalu banyak natrium

dan kurang kalium untuk digunakan pada penderita KEP berat/gizi buruk. Sebagai

pengganti, berikan larutan garam/elektrolit khusus yaitu Resomal. Tidaklah

mudah untuk memperkirakan status dehidrasi pada KEP berat/gizi buruk dengan

menggunakan tanda-tanda klinis saja. Jadi, anggap semua anak KEP berat/gizi

buruk dengan diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus diberi:4,16

Cairan Resomal / pengganti sebanyak 5 ml/KgBB setiap 30 menit selama 2 jam

secara oral atau lewat pipa nasogastrik.

39

Selanjutnya beri 5–10 ml/kg/jam untuk 4–10 jam berikutnya; jumlah tepat yang

harus diberikan tergantung berapa banyak anak menginginkannya dan

banyaknya kehilangan cairan melalui tinja dan muntah.

Ganti Resomal/cairan pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan formula

khusus sejumlah yang sama bila keadaan rehidrasi menetap/stabil.

Selanjutnya mulai beri formula khusus (langkah 6).

Selama pengobatan, pernafasan cepat dan nadi lemah akan membaik dan anak

mulai kencing.

Pemantauan

Lakukan penilaian atas kemajuan proses rehidrasi setiap ½-1 jam selama 2

jam pertama, kemudian setiap jam untuk 6-12 jam selanjutnya.dengan memantau:

denyut nadi, pernafasan, frekwensi kencing, frekwensi diare / muntah.

Adanya air mata, mulut basah, kecekungan mata dan ubun-ubun besar yang

berkurang, perbaikan turgor kulit, merupakan tanda bahwa rehidrasi telah

berlangsung, tetapi pada KEP berat/gizi buruk perubahan ini seringkali tidak

terlihat, walaupun rehidrasi sudah tercapai. Pernafasan dan denyut nadi yang

cepat dan menetap selama rehidrasi menunjukkan adanya infeksi atau kelebihan

cairan.4,16

Tanda kelebihan cairan: frekwensi pernafasan dan nadi meningkat, edema

dan pembengkakan kelopak mata bertambah. Bila ada tanda-tanda tersebut,

hentikan segera pemberian cairan dan nilai kembali setelah 1 jam.

Pencegahan:

Bila diare encer berlanjut:Teruskan pemberian formula khusus (langkah 6) .

Ganti cairan yang hilang dengan Resomal / pengganti (jumlah + sama).

Sebagai pedoman, berikan Resomal/pengganti sebanyak 50-100 ml setiap kali

buang air besar cair.

Bila masih mendapat ASI, teruskan.

4. Langkah Ke-4: Koreksi Gangguan Keseimbangan Elektrolit.

Pada semua KEP berat terjadi kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun

kadar Na plasma rendah. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg) sering

terjadi dan paling sedikit perlu 2 minggu untuk pemulihan.Ketidakseimbangan

40

elektrolit ini ikut berperan pada terjadinya edema (jangan obati edema dengan

pemberian diuretikum). 4,16

Berikan :

Tambahan Kalium 2-4 mEq/kg BB/hari (= 150-300 mg KCl/kgBB/hari).

Tambahkan Mg 0.3-0.6 mEq/kg BB/hari (= 7.5-15 mg MgCl2 /kgBB/hari).

Untuk rehidrasi, berikan cairan rendah natrium (Resomal/pengganti).

Siapkan makanan tanpa diberi garam/rendah garam.

Tambahan K dan Mg dapat disiapkan dalam bentuk larutan yang

ditambahkan langsung pada makanan. Penambahan 20 ml larutan tersebut pada 1

liter formula, dapat memenuhi kebutuhan K dan Mg. (Lihat lampiran 6 untuk cara

pembuatan larutan).

5. Langkah Ke-5: Pengobatan Dan Pencegahan Infeksi.

Pada KEP berat / gizi buruk, tanda yang biasanya menunjukkan adanya

infeksi seperti demam seringkali tidak tampak.Karenanya pada semua KEP

berat/gizi buruk beri secara rutin:4,16

Antibiotik spektrum luas.

Vaksinasi Campak bila umur anak >6 bulan dan belum pernah diimunisasi

(tunda bila ada syok). Ulangi pemberian vaksin setelah keadaan gizi anak

menjadi baik.

Catatan:

Beberapa ahli memberikan metronidazol (7.5 mg/kg, setiap 8 jam selama 7

hari) sebagai tambahan pada antibiotik spektrum luas guna mempercepat

perbaikan mucosa usus dan mengurangi resiko kerusakan oksidatif dan infeksi

sistemik akibat pertumbuhan bakteri anaerobik dalam usus halus.

Pilihan antibiotik spektrum luas:

a. Bila tanpa komplikasi: Kotrimoksasol 5 ml suspensi pediatri secara oral, 2

x/hari selama 5 hari (2,5 ml bila berat badan < 4 Kg), Atau.

b. Bila anak sakit berat (apatis, letargi) atau ada komplikasi (hipoglikemia:

hipotermia, infeksi kulit, saluran nafas atau saluran kencing), beri :

Ampisilin 50 mg/kgBB/i.m./i.v. – setiap 6 jam selama 2 hari, dilanjutkan

dengan Amoksisilin secara oral 15 mg/KgBB setiap 8 jam selama 5 hari.

41

Bila amoksisilin tidak ada, teruskan ampisilin 50 mg/kgBB setiap 6 jam

secara oral, dan

Gentamicin 7.5 mg /Kg/BB/i.m./i.v. sekali sehari, selama 7 hari.

c. Bila dalam 48 jam tidak terdapat kemajuan klinis, tambahkan kloramfenikol 25

mg/kg/BB/i.m./i.v. setiap 6 jam selama 5 hari.

d. Bila terdeteksi infeksi kuman yang spesifik, tambahkan antibiotik spesifik yang

sesuai. Tambahkan obat anti malaria bila pemeriksaan darah untuk malaria

positif.

e. Bila anoreksia menetap setelah 5 hari pengobatan antibiotik, lengkapi

pemberian hingga 10 hari.

f. Bila masih tetap ada, nilai kembali kadaan anak secara lengkap, termasuk

lokasi infeksi, kemungkinan adanya organisme yang resisten serta apakah

vitamin dan mineral telah diberikan dengan benar.

6. Langkah Ke-6: Mulai Pemberian Makanan.

Pada awal fase stabilisasi, perlu pendekatan yang sangat berhati-nati karena

keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang. Pemberian

makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian

rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisme basal.4,16

Prinsip pemberian nutrisi pada fase ini adalah :

Porsi kecil tapi sering dengan formula laktosa rendah dan hipo/iso-osmolar.

Berikan secara oral/nasogastric.

Energi : 80 – 100 kal/kgBB/hari.

Protein : 1 – 1.5 g/kgBB/hari .

Cairan : 130 ml/kgBB/hari (100 ml/kgBB/hari bila terdapat edema).

Bila masih mendapat ASI, tetap diberikan tetapi setelah pemberian formula.

Formula khusus seperti F-WHO 75 yang dianjurkan dan jadwal pemberian

makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut di

atas: (lihat tabel 2 halaman 24). Berikan formula dengan cangkir/gelas. Bila anak

terlalu lemah, berikan dengan sendok / pipet.4,16

Pada anak dengan selera makan baik dan tanpa edema, jadwal pemberian

makanan pada fase stabilisasi ini dapat diselesaikan dalam 2-3 hari saja (1 hari

untuk setiap tahap). Bila asupan makanan tidak mencapai dari 80 Kkal/kg

42

BB/hari, berikan sisa formula melalui pipa nasogastrik. Jangan beri makanan

lebih 100 Kkal/kgBB/hari pada fase stabilisasi ini.4,16

Pantau dan catat:Jumlah yang diberikan dan sisanya, Muntah, Frekwensi

buang air besar dan konsistensi tinja, BB (harian).

Selama fase stabilisasi, diare secara perlahan berkurang dan BB mulai naik,

tetapi pada penderita dengan edema BB-nya akan menurun dulu bersamaan

dengan menghilangnya edema, baru kemudian BB mulai naik.

Bila diare berlanjut atau memburuk walaupun pemberian nutrisi sudah

berhati-hati, lihat bab diare persisten.

7. Langkah Ke-7: Fasilitasi Tumbuh Kejar.

Pada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagai pendekatan secara gencar agar

tercapai masukan makanan yang tinggi dan pertambahan berat badan

50g/minggu. Awal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan,

biasanya 1-2 minggu setelah dirawat. Transisi secara perlahan dianjurkan untuk

menghindari risiko gagal jantung dan intoleransi saluran cerna yang dapat terjadi

bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.4,16

Pada periode transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari

formula khusus awal ke formula khusus lanjutan 4,16

Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml)

dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100

ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat

digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama.

Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula

tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/kali (=200

ml/kgBB/hari).

Pemantauan pada masa transisi: frekwensi nafas, frekwensi denyut nadi.

Bila terjadi peningkatan detak nafas >5x/menit dan denyut nadi >25x/menit dalam

pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula.Setelah

normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.

Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi:

Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering.

Energi : 150-220 Kkal/kgBB/hari.

43

Protein 4-6 gram/kgBB/hari.

Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula, karena

energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.

Pemantauan setelah periode transisi: kemajuan dinilai berdasarkan

kecepatan pertambahan berat badan: timbang anak setiap pagi sebelum diberi

makan, evaluasi kenaikan BB setiap minggu. Bila kenaikan BB:

Kurang ( <50 g/minggu ), perlu re-evaluasi menyeluruh : cek apakah asupan

makanan mencapai target atau apakah infeksi telah dapat diatasi.

Baik ( 50 g/minggu ), lanjutkan pemberian makanan

8. Langkah Ke-8: Koreksi Defisiensi Mikro Nutrien.

Semua KEP berat menderita kekurangan vitamin dan mineral. Walaupun

anemia biasa dijumpai, jangan terburu-buru memberikan preparat besi (Fe), tetapi

tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya setelah

minggu ke-2). Pemberian besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan

infeksinya. Berikan setiap hari4,16

Suplementasi multivitamin.

Asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari pertama).

Seng (Zn) 2 mg/kgBB/hari.

Tembaga (Cu) 0.2 mg/kgBB/hari.

Bila BB mulai naik : Fe 3 mg/kgBB/hari atau sulfas ferrosus 10 mg/kgBB/hari.

Vitamin A oral pada hari I : umur > 1 tahun : 200.000 SI, 6-12 bulan : 100.000

SI, < 6 bulan : 50.000 SI, kecuali bila dapat dipastikan anak sudah mendapat

suplementasi vitamin A pada 1 bulan terakhir. Bila ada tanda / gejala defisiensi

vitamin A, berikan vitamin dosis terapi.

9. Langkah Ke-9: Berikan Stimulasi Sensorik Dan Dukungan Emosional.

Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku,

karenanya berikan: 4,16

Kasih saying.

Lingkungan yang ceria.

Terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari.

Aktifitas fisik segera setelah sembuh.

Keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb).

44

10. Langkah Ke-10: Tindak Lanjut Di Rumah.

Bila gejala klinis sudah tidak ada dan BB anak sudah mencapai 80% BB/U,

dapat dikatakan anak sembuh.Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi

harus tetap dilanjutkan dirumah setelah penderita dipulangkan.Peragakan kepada

orangtua tentang pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan

nutrien yang padat dan terapi bermain terstruktur.4,16

Nasehatkan kepada orang tua untuk :

Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di

Puskesmas.

Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMT-

Pemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat pemberian makanan (lihat lampiran 5)

dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di posyandu /

puskesmas.

pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang

padat.

penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu.

Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal

Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau

100.000 SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.

B. Pengobatan Penyakit Penyerta

1. Defisiensi vitamin A.

Bila ada kelainan di mata, berikan vitamin A oral pada hari ke 1, 2 dan14

atau sebelum keluar rumah sakit bila terjadi memburuknya keadaan klinis

diberikan vitamin A dengan dosis:4,16

Umur > 1 tahun : 200.000 SI/kali.

umur 6 - 12 bulan : 100.000 SI/kali.

umur 0 - 5 bulan : 50.000 SI/kali.

Bila ada ulkus dimata diberikan : tetes mata khloramfenikol atau salep

matatetrasiklin, setiap 2-3 jam selama 7-10 hari, teteskan tetes mata atropin, 1

45

tetes 3 kalisehari selama 3-5 hari, tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan

garam faal.4,16

2. Dermatosis

Dermatosis ditandai adanya: hipo / hiperpigmentasi, deskuamasi (kulit

mengelupas), lesi ulcerasi eksudatif, menyerupai luka bakar, sering disertai

infeksisekunder, antara lain oleh Candida.4,16

Tatalaksana :

a. kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4

(Kpermanganat) 1% selama 10 menit.

b. beri salep atau krim (Zn dengan minyak kastor).

c. usahakan agar daerah perineum tetap kering.

d. umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral

3. Parasit / Cacing.

Beri Mebendasol 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari, atau preparat

antihelmintik lain.4,16

4. Diare Melanjut.

Diobati bila hanya diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum.

Berikan formula bebas / rendah lactosa. Sering kerusakan mukosa usus dan

giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. Bila mungkin,

lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. Beri : Metronidasol 7.5 mg/kgBB setiap

8 jam selama 7 hari.4,16

5. Tuberkulosis.

Pada setiap kasus gizi buruk, lakukan tes tuberculin / Mantoux (sering kali

anergi) dan Ro-foto toraks. Bila positif atau sangat mungkin TB, diobati sesuai

pedoman pengobatan TB.4,16

C. Kegagalan Pengobatan.

Kegagalan pengobatan tercermin pada angka kematian dan kenaikan berat

badan:4,16

1. Tingginya angka kematian. Bila mortalitas >5%, perhatikan saat terjadi

kematian.

46

Dalam 24 jam pertama: kemungkinan hipoglikemia, hipotermia, sepsis

yang terlambat atau tidak terdeteksi, atau proses rehidrasi kurang tepat.

Dalam 72 jam: cek apakah volume formula terlalu banyak atau

pemilihan formula tidak tepat.

Malam hari: kemungkinan terjadi hipotermia karena selimut kurang

memadai, tidak diberi makan, perubahan konsentrasi formula terlalu

cepat.

2. Kenaikan berat-badan tidak adekuat pada fase rehabilitasi. Penilaian

kenaikan BB:

Baik : 50 gram/kgBB/minggu

Kurang : <50 gram/kgBB/minggu.

Kemungkinan penyebab kenaikan BB <50 gram/kgBB/minggu antara lain:

Pemberian makanan tidak adekuat.

Defisiensi nutrien tertentu; vitamin, mineral.

infeksi yang tidak terdeteksi, sehingga tidak diobati.

Masalah psikologik.

D. Penanganan Pasien Pulang Sebelum Rehabilitasi Tuntas.

Rehabilitasi dianggap lengkap dan anak siap dipulangkan bila gejala klinis

sudah menghilang, BB/U mencapai minimal 70% atau BB/TB mencapai minimal

80%.4,16

Anak KEP berat yang pulang sebelum rehabilitasi tuntas, di rumah harus

diberi makanan tinggi energi (150 Kkal/kgBB/hari) dan tinggi protein (4-6

gram/kgBB/hari):

Beri anak makanan yang sesuai (energi dan protein) dengan porsi paling sedikit

5 kali sehari.

Beri makanan selingan di antara makanan utama.

Upayakan makanan selalu dihabiskan.

Beri suplementasi vitamin dan mineral/elektrolit.

Teruskan ASI.

E. Tindakan Kegawatan.

47

1. Syok (renjatan)

Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit

membedakan keduanya secara klinis saja. Syok karena dehidrasi akan membaik

dengan cepat pada pemberian cairanintravena, sedangkan pada sepsis tanpa

dehidrasi tidak. Hati-hati terhadap terjadinya overhidrasi.4,16

Pedoman pemberian cairan :

a. Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaCl 0.9% (1:1) atau larutan Ringer dengan

kadar dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam satu jam pertama. Evaluasi

setelah 1 jam.

b. Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekuensi nadi dan pernapasan) dan status

hidrasi syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan seperti di atas

untuk 1 jam berikutnya, kemudian lanjutkan dengan pemberian Resomal /

pengganti, peroral / nasogastrik, 10 ml/kgBB/jam selama 10 jam, selanjutnya

mulai berikan formula khusus (F-75 / pengganti).

c. Bila tidak ada perbaikan klinis anak menderita syok septik. Dalam hal ini,

berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan berikan transfusi darah

sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3 jam). Kemudian

mulailah pemberian formula (F-75 / pengganti)

2. Anemia berat.

Transfusi darah diperlukan bila:Hb < 4 g/dl, atau Hb 4-6 g/dl disertai

distress pernapasan atau tanda gagal jantung. Transfusi darah :

Berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam.

Bila ada tanda gagal jantung, gunakan packed red cells untuk transfusi

dengan jumlah yang sama.

Beri furosemid 1 mg/kgBB secara i.v pada saat transfusi dimulai. Perhatikan

adanya reaksi transfusi (demam, gatal, Hb-uria, syok). Bila pada anak

dengan distres napas setelah transfusi Hb tetap < 4 g/dl atau antara 4-6 g/dl,

jangan diulangi pemberian darah.

3.8 Pencegahan KEP.

48

Prevalensi KEP ringan seperti pendek dan kurus kering adalah 40-50 %

sementara KEP berat mencapai 5-10 % pada negara yang sedang berkembang.

Jika kasus KEP ini bisa dideteksi awal dengan pengukuran berat badan dan tinggi

badan serta langkah yang tepat maka KEP berat dapat dicegah dengan mudah.

Tidaklah bijaksana jika hanya mengobati malnutrisi berat yang datang ke sarana

layanan kesehatan. Seolah-olah seperti fenomena gunung es. Oleh karena itu

diperulkan pendekatan kepada masyarakat terutama masyarakat level ekonomi

menengah ke bawah. Di bawah ini adalah beberapa pendekatan penanganan

nutrisi yang bisa dilakukan di masyatakat:

3.8.1 Penganekaragaman makanan dan pendidikan gizi.

Pendekatan ini difokuskan kepada pendidikan ibu / pengasuh terhadap

pentingnya makanan seimbang melalui penganekaragaman makanan. Ini

juga ditujukan agar ibu bisa mengolah bahan makanan dari kebun dan hasil

pertanian. Pendidikan gizi ini berfokus pada :

Mengubah pola pikir ibu yang salah tentang pemberian makan dan

proses menyusui, serta paparan sinar matahari, yang sering dipengaruhi

oleh budaya dan kepercayaan yang keliru.

Memperbaiki kesalahan pembagian jatah makanan di rumah

antaranggota keluarga yang dipengaruhi oleh umur dan jenis kelamin.

Menumbuhkan kesadaran terhadap status gizi anak serta penanganan

praktis dan tepat jika terjadi gangguang status gizi pada anak.

Pentingnya ASI eksklusif.

Meningkatkan higiene (hygiene personal, makanan, dan lingkungan).

Pentingnya imunisasi.

Pentingnya menanam buah-buahan dan sayur-sayuran yang bisa

dikonsumsi oleh anggota kelarga di pekarangan rumah.

Pentingnya memantau pertumbuhan anak dengan membawanya ke

pusat pelayanan kesehatan.

3.8.2 Pendekatan Ekonomi.

49

Pendekatan ini bertujuan untuk meningkatkan pendapatan komunitas

target sebagai solusi terhadap masalah gizi mereka. Beberapa metode yang

bisa digunakan adalah :

Food for work.

Menawarkan sejumlah pekerjaan kepada masyarakat miskin atau

yang membutuhkan dan membayarnya dengan makanan.

Food subsidy.

Metode ini berupa pemberian makanan jadi atau bahan makanan

oleh pemerintah.

Income generating project.

Metode ini telah dipraktikkan di beberapa daerah di Ethiopia dengan

menggunakan cara mengumpulkan dana dari masyarakat untuk dibelikan

makanan. Metode ini melibatkan lembaga-lembaga swadaya masyarakat.

3.9 Komplikasi.

Pada anak dengan gizi buruk dapat ditemukan penyakit penyerta antara lain:

Masalah pada mata.

Anemia berat.

Lesi kulit pada kwashiorkor.

Diare persisten (giardiasis dan kerusakan mukosa usus, intoleransi laktosa,

3.10 Prognosis.

Malnutrisi yang hebat mempunyai angka kematian yang tinggi, kematian

sering disebabkan oleh karena infeksi, sering tidak dapat dibedakan antara

kematian karena infeksi atau karena malnutrisi sendiri. Prognosis tergantung dari

stadium saat pengobatan mulai dilaksanakan. Dalam beberapa hal walaupun

kelihatannya pengobatan adekuat, bila penyakitnya progesif kematian tidak dapat

dihindari, mungkin disebabkan perubahan yang irrever-sibel dari set-sel tubuh

akibat under nutrition maupun overnutrition.

50