GERONTOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA – RSUD DR.SOEDARSOPONTIANAK

GERONTOLOGI No.RM

Nama : Laki-laki/Perempuan

Umur : Th

Agama :

Pendidikan :

Alamat/Hp :

Pekerjaan :

Kegiatan sekarang :

Nama orang terdekat :

Alamat :

Jumlah anak : - Laki-laki: orang ; Perempuan : orang

Assesmen dilakukan atas saran : diri sendiri/orang lain, sebutkan :

Dibuat tanggal :

A. RIWAYAT MEDIS:1. Keluhan utama pasien (dalam bahasa penderita/keluarga) :

……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Riwayat pembedahan / operasi : Tanggal / Tahun Jenis Operasi

……………………………………………………………… …………………………………………………………..……………………………………………………………… …………………………………………………………..……………………………………………………………… …………………………………………………………..

3. Riwayat dirawat dirumah sakit :

Tanggal / Tahun Rumah Sakit Diagnosa…………………………………… ……………………………..…… ……………………………………...…………………………………… ……………………………..…… ……………………………………...…………………………………… ……………………………..…… ……………………………………...

4. Riwayat kesehatan lain :Pemeriksaan kesehatan pada……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pemeriksaan Gigi / gigi tiruan……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Lain – lain :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1

IDENTITAS PASIEN

RIWAYAT MEDIS DAN EVALUASI FISIK


GERONTOLOGI No.RM

5. Riwayat Alergi……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Kebiasaan : Ya Tidak JumlahMerokok …………………… …………………… ………………………….. perhariMinum alkohol …………………… …………………… ………………………….. perhariMinum kopi …………………… …………………… ………………………….. perhariOlahraga (jenis/intensitas)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7. Obat-obatan saat ini : Dengan resep dokter Dosis dan lama pemakaian………………………………………………………. …………………………………………………………………………..……….………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………… Tanpa resep dokter Dosis dan lama pemakaian………………………………………………………. ……………………………………………………………………..…………….………………………………………………………. …………………………………………………………………………………...………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………

8. Ringkasan Gejala :a. Penilaian penderita atas kesehatanya sendiri :

Bagus sekali………………...Bagus……………..…Lumayan………………….Buruk……………………b. Ringkasan gejala khas, beri tanda A bila akut K bila Kronik

Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang adaAnoreksia : (A/K) …………………………………………………………Lelah/capai : (A/K) …………………………………………………………BB turun : (A/K) …………………………………………………………Insomnia : (A/K) …………………………………………………………Nyeri kepala : (A/K) …………………………………………………………Gg.Pengelihatan : (A/K) …………………………………………………………Gg.Pendengaran : (A/K) …………………………………………………………Gg.Gigi tiruan : (A/K) …………………………………………………………Batuk/mengi : (A/K) …………………………………………………………Sesak nafas

Tak enak didada : (A/K) ………………………………………………………… Saat waktu kerja : (A/K) ………………………………………………………… Sesak waktu tidur : (A/K) …………………………………………………………

Sembab kaki : (A/K) …………………………………………………………Jatuh : (A/K) …………………………………………………………Pingsan : (A/K) …………………………………………………………Nyeri telan : (A/K) …………………………………………………………Nyeri perut : (A/K) …………………………………………………………Gangguan BAB : (A/K) …………………………………………………………Kotoran+darah : (A/K) …………………………………………………………

2


GERONTOLOGI No.RM

Gangguan BAK : (A/K) …………………………………………………………Kencing malam : (A/K) …………………………………………………………Gangguan Kaki : (A/K) …………………………………………………………

Lemah/lumpuh setempat : (A/K) ………………………………………………………… Gg.Rasa : (A/K) …………………………………………………………

Gangguan Penglihatan Sementara : (A/K) ………………………………………………………...Sering lupa : (A/K) …………………………………………………………Depresi : ……………………………………………..……………………Mengembara/kelakuan aneh : …………………………………………………………

9. Penapisan Depresi :Untuk setiap pertanyaan dibawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu?

Setiap waktu

Sering Sekali

Kadang-kadang

Jarang sekali

Tidak pernah

a. Seberapa seringkah bulan yang lalu, kesehatan anda menghalangi kegiatan anda (mis,mengunjungi teman dll).

b. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup?

c. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai?

d. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali?

e. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia?

f. Selama bulan lalu,berapa sering perasan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari

g. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai meras tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya?

h. Selama bulan lalu,berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi

i. Selama bulan lalu,berapa sering anda merasa tidak diperhatikan keluarga

j. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa ingin menangis saja?

k. Selama bulan lalu,berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi

3


GERONTOLOGI No.RM

10. a. Status Fungsional : (lihat asesmen ADL)b. Keterbatasan fungsional

Sudah berapa lamakah - kalo ada - kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini?

>3bulan <3 bulan Tak ada keterbatasan

Berbagai pekerjaan berat, mis angkat barang, lari, ikuti sport berat

Berbagai pekerjaan sedang mis, menggeser meja/almari, angkat barang belanjaan

Pekerjaan ringan dirumah yang biasa dikerjakanMengerjakan pekerjaan (dikantor/sehari-hari)Naik bukit atau naik tangga

Membungkuk, berlutut, sujud

Berjalan kurang lebih 100m

Makan, mandi, berpakaian, ke WC

B. PEMERIKSAAN FISIK:1. Tanda vital

Baring Duduk Berdiri TD*(mmHg) ………………….. …………………….. …………………….. Nadi(x/menit) ………………….. …………………….. …………………….. RR (x/menit) ………………….. …………………….. …………………….. Suhu................ oC

(*ukur TD setelah 2 menit pada posisi tersebut)

2. KulitKering sekali/biasa/basahBercak kemerahan ada/tidak, lokasi …………………………………………………………………………………………….Lesi kulit lain ……………………………………….. curiga keganasan ………………………………………………………..Decubitus ada/tidakLokasi Ukuran (cm) derajat (1-4)………………………………………… …………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………… ……………………………………

3. PendengaranDengar suara normal telinga kanan : ya/tidakDengar suara normal telinga kiri : ya/tidakPakai alat bantu dengar : ya/tidak, telinga kiri/kanan

4. PengelihatanDapat membaca huruf surat kabar, tanpa kacamata +/-

dengan kacamata +/-Jarak pengelihatan :Dalam jarak 3 meter dapat menghitung jari tangan :Mata kanan : ya/tidak Mata Kiri : ya/tidakTerdapat katarak/tidak : kanan +/-

Kiri +/-

4


GERONTOLOGI No.RM

5. Mulut, sendi rahang dan gigi : Kelainan ada / tidak ada. Sebutkan ………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. LeherNormal Abnormal

Derajat gerak …………………………………….. …………………………………………..Klj tiroid …………………………………….. …………………………………………..Bekas luka pada tiroid …………………………………….. …………………………………………..Massa lain …………………………………….. …………………………………………..Klj limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan).……………………………………………………………….

7. DadaMassa teraba / tidak, bila ya : kanan / kiri, jelaskan ……………………………………………………………………Kelainan lain …………………………………………………………………………………………………………………………………

8. Paru - parukiri Kanan

Perkusi ……………………………………… …………………………………………..Auskultasi

Suara dasar ……………………………………… ………………………………………….. Suara tambahan……………………………………… ……………………………………..……

9. Kardiovaskulera. Jantung :

Irama regular/irregularBising sistolik/diastolic, lokasi …………………………………………………………………………..Gallop ada/tidakLain – lain (jelaskan) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

b. Bising : karotis kiri ada/tidak kanan ada/tidak Femoralis kiri ada/tidak kanan ada/tidak

c. Denyut nadi perifer : Dorsalis pedis kiri ada/tidak kanan ada/tidak Tibialis posterior kiri ada/tidak kanan ada/tidak

d. EdemaTidak ada +1 +2 +3 +4

Pedal …………… ……… ……… ……… ……… Tibial …………… ……… ……… ……… ……… Sakral …………… ……… ……… ……… ………

10. AbdomenHati membesar / tidak (bila membesar jelaskan)…….………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Massa abdomen lain ada/tidak, sifat…………………………………………………………………………………………...Bising/bruit …………………………………………………………………………………………………………………………………

Nyeri tekan……………………………………………………………………………………………………………………………………Cairan asites …………………………………………………………………………………………………………………………………Limpa membesar / tidak (bila membesar jelaskan) …………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5


GERONTOLOGI No.RM

11. Rektum / anusTonus sphincter ani +/-Perbesaran prostate +/- (jelaskan kalau ada) …………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Massa di retum +/-Impaksi fekal +/-

12. Genital/Pelvisa. Pria

Normal/abnormal (jelaskan ……………………………………..…………………………………………………………..)b. Wanita

Normal/abnormal (jelaskan ……………………………………..…………………………………………………………..)

13. MuskelosketalTak ada Tl Blk Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki

Deformitas ……….. ………. ………... …………. ………… ………… ……… ………

Gerak terbatas ……….. ………. ………... …………. ………… ………… ……… ………

Nyeri ……….. ………. ………... …………. ………… ………… ……… ………

Benjolan/peradangan ……….. ………. ………... …………. ………… ………… ……… ………

Penjelasan dari deformitas/terbatasnya gerakan .………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….………………………………………….

14. Neurologik/psikologik : (Lihat Asesmen Neurologi / mental)…………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………….

C. DATA PENUNJANG1. LABORATORIK

Darah rutin :Hb : ………… AL :…………… AE :……………Hitung Jenis : Seg ………… Limf ………. Mono ………. Eos ………. Baso…………..KED :…………. Fraksi Lipid : Cholesterol :…………. Trigliserid:………….Faal Hati : Albumin :…………. Globulin :…………. ALT :…………… GDN :…………….Faal ginjal : Kreatinin : …………………… Asam Urat :……………………

2. RADIOLOGIKRotgen toraks …………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………..………….………………………………………………………………………………………….………………………………………..………….

3. ELEKTROKARDOGRAFI : ……………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………….………………………………………..………….………………………………………………………………………………………….………………………………………..………….

4. Jenis Tes6


GERONTOLOGI No.RM

Tangggal Hasil……………………………………………. ……………………………………… ………………………………..……………………………………………. ……………………………………… ………………………………..……………………………………………. ……………………………………… ………………………………..

D. DAFTAR MASALAHProblem / Diagnosis Tangggal Komentar………………………………………………… ………………………. …………………………………………….………………………………………………… ………………………. …………………………………………….………………………………………………… ………………………. …………………………………………….

E. LAPORAN LANJUTAN……………………………………………..………………………………..………………………………………………………………….………………………………………………..………………………………..…………………………………………………………………….……………………………………………..………………………………..…………………………………………………………………….

7


GERONTOLOGI No.RM

ADL AssesmentFUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASUREMENT

(FIM)Nama pasien :Diagnosis :

LEVEL

Mandiri7 : Mandiri tanpa modifikasi/alat bantu6 : Mandiri dengan modifikasi/alat bantu

Tanpa Bantuan

Ketergantungan dengan modifikasi/alat bantu5 : Perlu Supervisi4 : Bantuan minimal (subyek : 75 %)3 : Bantuan sedang (subyek : 50 %)

Ketergantungan penuh2 : Bantuan maksimal (subyek : 25 %)1 : Bantuan penuh (subyek : 0 %)

Dengan Bantuan

FOLLOW UPTanggal

SELF – CAREA. MakanB. Merias diriC. MandiD. Berpakaian untuk tubuh bagian atasE. Berpakaian untuk tubuh bagian bawahF. Toileting

KONTROL SPINCTERG. Manajemen bladderH. Manajemen bowel

MOBILITYTransfer

I. Tempat tidurJ. ToiletK. Tempat duduk mandi, bak mandi, shower

LOCOMOTIONL. Berjalan M. Tangga

KOMUNIKASIN. KomprehensifO. Ekspresi

KOGNITIF – SOSIALP. Sosial interaksiQ. Memecahkan persoalanR. Daya ingat

SKOR - TOTAL

8


GERONTOLOGI No.RM

Terapis,

Catatan : Beri nilai 1 bila tidak dapat diteskan (tidak boleh ditinggalkan kosong)

DIBUAT TANGGAL : ………………………………………………….

ASESMEN AKTIFITAS SEHARI – HARI (Activity of Daily Living)

A. FISIK SKOR1. Mandi ……….2. Berpakaian ……….3. Buang air besar (toilet) ……….4. Bergerak dalam rumah (transfer) ……….5. Buang air kecil ……….6. Makan sendiri ……….7. Berjalan ……….8. Menyisir (groom) ……….9. Bergerak disekitar rumah ……….10. Naik tangga ……….11. Potong kuku ……….12. Istirahat / tidur ……….

B. PEMAKAIAN ALAT1. Pakai telepon ……….2. Perjalanan diluar rumah ……….3. Belanja ……….4. Memasak & menyiapkan makanan ……….5. Membersihkan di rumah ……….6. Mencuci ……….7. Melakukan pekerjaan tangan ……….8. Menjalankan pengobatan sendiri ……….9. Mengatur keuangan sendiri ……….10. Membaca & menulis ……….

JUMLAH SKOR : ……….

CATATANSKOR : 2 = dapat dilakukan tanpa bantuan orang lain

1 = sebagian dilakukan dengan bantuan orang lain (partial)0 = tidak dapat melakukan sendiri / harus dibantu orang lain- = jawaban meragukan

9


GERONTOLOGI No.RM

DIBUAT TANGGAL : ………………………………………………….

KUESIONER PEMERIKSAAN MENTAL RINGKAS (PMR)

I. ORIENTASI Skor 0 / 11. Sebutkan nama dari gedung ini …………….2. Di kota mana anda tinggal …………….3. Ini tahun berapa …………….4. Ini bulan berapa …………….5. Ini tanggal berapa …………….6. Anda tinggal di propinsi mana …………….7. Anda tinggal di kabupaten mana …………….8. Ini ruang / tempat apa …………….9. Ini hari apa …………….10. Ini musim apa …………….Catatan : Kalau jawaban benar skor 1, kalau salah 0

Batas normal minimal skor 7II. REGISTRASI

Sebutlah tiga nama benda, missal : pensil, langit, kucing, dan usia lanjut diminta menirukannya. Di skor nama benda yang dapat ditirukan dengan benar. Kalau perlu diulang – ulang supaya dapat ditirukan dengan benar. Skor ditentukan berdasarkan jumlah sebutan benda yang benar. Skor maksimal 3.

Skor ulang kata …………….III. PERHATIAN DAN PERHITUNGAN

Kurangi angka 100 dengan angka 7 berturut-turut sampai tinggal 65Maksimal skor 5 …………….

IV. MENGINGAT (DAYA INGAT)Sebutkan 3 nama benda yang telah anda tirukan tadi pada IISkor maksimal 3 …………….

V. TES BAHASATunjuk benda – benda ini dan sebutkan namanya. Misalnya jam, pen, pensil, dll. Skor 0 / 1 …………….Tirukan tidak, kalau, dan, benik.Skor 0 / 1 …………….Pengertian terhadap suatu permintaan : ambil kertas didepan anda, lipat jadi setengahnya dan letakkan di lantai.Skor maksimal 3 …………….Baca dan harap lakukan : “Tutup mata”. Skor 0 / 1 …………….Tulis sembarang kalimat yang dapat dimengerti(subjek, kata kerja dan objek). Skor 0 / 1 …………….

VI. KONTRUKSI

10


GERONTOLOGI No.RM

Tirulah gambar ini ! Skor 0 atau 1 …………….

HIDANGAN SEHARI (Recall 24 jam)

Makan PagiBanyak

Selingan PagiBanyak

g Urt g Urt

Makan SiangBanyak

Selingan SoreBanyak

g Urt g Urt

Makan MalamBanyak

Selingan MalamBanyak

g Urt g Urt

11


GERONTOLOGI No.RM

DIBUAT TANGGAL : ………………………………………………….

ASESMEN SOSIALA. KEADAAN SOSIAL

1. Adakah kejadian yang dirasakan berat sampai saat ini? Ada/tidak. Kalau ada sebutkan :__________ kematian pasangan hidup__________ kematian/kepergian kerabat dekat, siapa………………….., kapan …………………__________ gangguan kesehatan anggota keluarga__________ perubahan lingkungan tempat tinggal__________ cerai/pisah rumah__________ kawin__________ perubahan status keuangan

2. Keadaan tempat tinggal/lingkunganRumah : a. Pribadi; b. Sewa; c. DinasKondisi rumah : a. Semi permanen; b. Permanen; c. Bertingkat

Ya/tidak; Tangga dalam rumah : ada/tidak3. Sumber air, sebutkan ………………………………………………………………………………………………………4. MCK (Mandi Cuci Kakus) : sendiri/umum5. Bertempat tinggal dengan : orang lain/sendiri. Kalau orang lain sebutkan :

a. …………………………………………………………………………………………………………………………………..b. …………………………………………………………………………………………………………………………………..c. …………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Telpon : ya/tidak. Nomor telpon …………………………………………………………………………………….7. Apakah memerlukan pertolongan untuk hal dibawah ini :

Menyiapkan makanan : ya/tidak. Ya, oleh ………………………………………………………………………Belanja : ya/tidak. Ya, oleh ……………………………………………………………………………………………..Membersihkan rumah : ya/tidak. Ya, oleh ……………………………………………………………………….Cuci pakaian : ya/tidak. Ya, oleh ………………………………………………………………………………………Bangun tidur : ya/tidak. Ya, oleh ……………………………………………………………………………………..Ketempat tidur : ya/tidak. Ya, oleh ………………………………………………………………………………….Berpakaian : ya/tidak. Ya, oleh ………………………………………………………………………………………..Mandi : ya/tidak. Ya, oleh ………………………………………………………………………………………………..Jelaskan yang dimakan hari kemarin :Sarapan : …………………………………………………………………………………………………………………………Makan siang : ………………………………………………………………………………………………………………….Makan malam : ……………………………………………………………………………………………………………….

8. Frekuensi pergi keluar rumah dalam minggu terakhir : tiap hari/beberapa kali perminggu/jarang/tidak pernah.

9. Siapa yang dipanggil dalam keadaan darurat (bukan petugas kesehatan) :…………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Apakah pasien punya penasehat hukum untuk urusan kesehatan : ya/tidak

12


GERONTOLOGI No.RM

Ya, sebutkan : Nama : ……………………………………………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………………………………………….

Telpon : …………………………………………………………………………………………………….

11. Hubungan dengan keluarganya.Adakah keluarga yang sering dating kerumah : ya/tidakAdakah pergi berkunjung ke tempat keluarga : ya/tidakFrekuensinya : tiap hari/seminggu sekali/jarang/tidak pernahHubungan antara keluarga : akrab/baik/bermasalah. Kalau bermasalah sebutkan…………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. Hubungan dengan tetangga.Adakah tetangga yang datang berkunjung ? ya/tidakAdakah pergi berkunjung pada tetangga ? ya/tidakFrekuensinya : tiap hari/seminggu sekali/jarang/tidak pernah

13. Hubungan dengan teman sekerjaAdakah kunjungan dari teman sekerja (kedinasan) ? ya/tidakFrekuensinya : tiap hari/seminggu sekali/jarang/tidak pernah

14. Pertemuan lain, sebutkan ……………………………………………………………………………………………….15. Kegiatan rekreasi/hobi, sebutkan ……………………………………………………………………………………16. Kegiatan spiritual, sebutkan …………………………………………………………………………………………….17. Olahraga : ……………………………………………………………………………………………………………………….

B. KEADAAN EKONOMI1. Pekerjaan : tetap/tidak tetap/tidak bekerja2. Penghasilan : tetap/tidak3. Penghasilan lain diluar penghasilan tetap : ada/tidak, kalau ada sebutkan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………4. Apakah mempunyai pensiunan pribadi ? ya/tidak5. Jumlah tanggungan anggota keluarga : ……………………………………………………………………………6. Apakah pasien dilindungi oleh Asuransi kesehatan umum : ya/tidak7. Apakah pasien mengikuti asuransi kesehatan pribadi : ya/tidak

Kalau ya sebutkan ……………………………………………………………………………………………………………8. Apakah menerima santunan sosial : ya/tidak, sebutkan jumlahnya9. Apakah penghasilan dapat untuk membeli :

Makanan : ya/tidakBaju : ya/tidakRumah : ya/tidakPenyejuk ruangan (AC) : ya/tidakTransportasi : ya/tidakPengobatan : ya/tidakAdakah masalah keuangan : ya/tidak

10. Apakah mendapat layanan dari pekerja sosial : ya/tidak

KESIMPULAN :

13


GERONTOLOGI No.RM

ASESMEN NEUROLOGIKA. PEMERIKSAAN

pemeriksaan Hasil Uraian1. Status mental Normal Abnormal

Orientasi :- Orang ________ ________ _________- Waktu ________ ________ _________ - Tempat ________ ________ _________- Situasi ________ ________ _________Memori :- Ingatan lama ________ ________ _________- Ingatan baru ________ ________ _________- Mengulang ________ ________ _________- Mengingat setelah

5 menit ________ ________ _________

Pertanyaan singkat mengenai status mental :1. Berapa usia anda : ……………………………………………………………………………………………………..2. Berapa nomor telpon/rumah anda : ………………………………………………………………………….3. Sekarang tanggal berapa : ………………………………………………………………………………………….4. Kapankah anda lahir (tgl/bl/th) : ………………………………………………………………………………..5. Sekarang hari apa : …………………………………………………………………………………………………….6. Siapa nama Gubernur sekarang : ……………………………………………………………………………….7. Siapa nama Gubernur sebelumnya : ………………………………………………………………………….8. Ini ruang / tempat apa : ……………………………………………………………………………………………..9. Siapa nama ibu sebelum menikah : ……………………………………………………………………………10. Duapuluh dikurangi 3 : ………………………………………………………………………………………………

Jumlah kesalahan :0 – 2 : normal3 – 4 : gangguan intelektual ringan5 – 7 : gangguan intelektual sedang8 – 10 : gangguan intelektual beratBila curiga adanya dementia, perlu dikerjakan asesmen lebih lanjut

2. Perasaan Ya TidakNormal __________ __________ ________________

Labil __________ __________ ________________

Depresio __________ __________ ________________Agitasi __________ __________ ________________Cemas __________ __________ ________________

3. UmumSaraf OtakMotorik :

Kekuatan __________ __________ ________________Tonus __________ __________ ________________

14


GERONTOLOGI No.RM

Sensasi :Nyeri __________ __________ ________________Rabaan __________ __________ ________________

Autonom :BAB __________ __________ ________________BAK __________ __________ ________________Ereksi __________ __________ ________________

Refleks FisiologisSerebeler/Koordinasi

Telunjuk – Hidung __________ __________ ________________Tumit – Tungkai __________ __________ ________________Romberg __________ __________ ________________Gaya Berjalan __________ __________ ________________

4. Tanda-tanda lain Ada TidakTremor rehat __________ __________ ________________Tremor aktif __________ __________ ________________Bradikinesia __________ __________ ________________Rigiditas __________ __________ ________________Gerakan involunter __________ __________ ________________Refleks patologik :

Babinski __________ __________ ________________Glabela __________ __________ ________________Palmomental __________ __________ ________________

Laseque __________ __________ ________________Patrick __________ __________ ________________Kontra Patrick __________ __________ ________________

15


GERONTOLOGI No.RM

DIBUAT TANGGAL : ……………………………………………………………..

ASESMEN NUTRISI

A. NUTRISI SUBYEKTIFNaik / tetap / turun

1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahanBerat badan _____ ______ ______

2. Apakah ada perubahan nafsu makan _____ ______ ______

YA TIDAK3. Apakah ada : perubahan pembauan,

pengecapan lidah _______ ________4. Apakah ada masalah : - mengunyah _______ ________

- menelan _______ ________5. apakah ada masalah dengan gigi _______ ________6. apakah ada gangguan pencernaan :

- mencret _______ ________- sembelit _______ ________- mual _______ ________- muntah _______ ________

7. Apakah hidup sendiri di rumah ? bila tidak, _______ ________siapa yang menyediakan makanan ? _____________________

8. Apakah bisa melakukan kegiatan berikut :- Belanja ke pasar / warung _______ ________- Menyiapkan, memotong bahan makanan

dan bumbu _______ ________- Masak makanan padat : nasi, lauk pauk, sayur _______ ________- Masak makanan cair : bubur, juice, minuman _______ ________- Menyendok, menuangkan makan & minum

ke piring, gelas _______ ________- Makan dan minum sendiri _______ ________- Mencuci alat makan dan alat masak _______ ________

9. Apakah pernah makan diluar rumah ? _______ ________Berapa kali sehari/seminggu/sebulan ? _____________________

10. Apakah ada makanan tambahan seperti Vitamin dan lain-lain ? _______ ________

11. Berapa konsumsi minuman keras (alcohol)setiap hari ? _______ ________

12. Apakah sedang dalam program diet KHUSUS _______ ________13. Apakah pernah konsultasi gizi _______ ________

B. POLA MAKAN1. Kebiasaan makan pagi : ya/tidak2. Kebiasaan makan siang : ya/tidak3. Kebiasaan makan sore : ya/tidak

16


GERONTOLOGI No.RM

4. Kebiasaan selingan/ngemil : ya/tidak. Ya, sebutkan …………………………………………5. Waktu makan : sendiri/dengan orang lain, sebutkan ………………………………………………………6. Alergi makanan : ya/tidak. Ya, sebutkan …………………………………………7. Pantangan makanan : ya/tidak. Ya, sebutkan …………………………………………

8. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi :a. Makanan pokok :

…………………………………………………………………………………………………………………………………..b. Lauk hewani :

…………………………………………………………………………………………………………………………………..c. Lauk nabati :

…………………………………………………………………………………………………………………………………..d. Sayuran :

…………………………………………………………………………………………………………………………………..e. Buah – buahan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………..f. Minuman :

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

C. ANTROPOMETRIBMI : kg/m2

17


GERONTOLOGI No.RM

Rekapitulasi Asesmen dibuat tanggal : ………………………………………………………………………………………..I. IDENTITAS

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………….LK/PRUmur : …………………………………………..TH. CM……………………………………………………………..Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………..Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………..

II. DIAGNOSIS (NO.ICIDH)1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………5. …………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. IMPAIMENT (NO. ICIDH)1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………5. …………………………………………………………………………………………………………………………………………6. …………………………………………………………………………………………………………………………………………7. …………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. DISABILITY (NO. ICIDH)1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………5. …………………………………………………………………………………………………………………………………………

V. HANDICAP (NO. ICIDH)1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………...3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. REKOMENDASI1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………5. …………………………………………………………………………………………………………………………………………6. …………………………………………………………………………………………………………………………………………7. …………………………………………………………………………………………………………………………………………8. …………………………………………………………………………………………………………………………………………

Keterangan :ICD : International Classification of Diseases X, 1994ICIDH : International Classification on Impairment, Disability and Handicaps (WHO), 1980

18


GERONTOLOGI No.RM

IKHTISAR KLASIFIKASI HAMBATAN (HANDICAP)

Kode Hambatan(Handicap)

Orie

ntas

i

Kem

andi

rian

Fisi

k

Mob

ilita

s

Kerja

/

Pem

anfa

atan

w

aktu

Inte

gras

i So

sial

Men

cuku

pi

diri

(eko

nom

i

Lain

- la

in

Kategori 1 2 3 4 5 6 7Tanpa hambatan 0

1234567

Terhambat total 8Hambatan tidak khas 9

Keterangan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Saran / pertimbangan :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

19


GERONTOLOGI No.RM

20

GERONTOLOGI

Documents

Transcript of GERONTOLOGI