Gerontik Silvi

CONTOH KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA GERONTIK DENGAN

GANGGUAN MOBILISASI

Pengkajian

A. Identitas Klien

Nama : Ny.S Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 74 Tahun Suku : Bali

Alamat : Karangasem Agama : Hindu

Pendidikan : SR Statua perkawinan : Kawin

Tgl masuk panti : 8 Desember 2013 Tanggal pengkajian :20 Januari 2015

B. Status Kesehatan

Saat ini klien merasa nyeri pada pinggang , sering kesemutan pada tangan ,

klien juga mengeluh nyeri, nyeri dirasa saat klien melakukan aktivitas seperti

duduk terlalu lama dan nyeri timbul saat klien memegang sesuatu terlalu lama

misalnya saat klien memegang gelas dan piring. Nyeri klien terkadang hilang

dengan sendirinya dan terkadang nyeri klien hilang jika klien tidur jika tidak

tidur nyeri klien samakin keras.

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Riwayat alergi

Klien mengatakan, ia tidak ada pantangan/alergi terhadap obat, makanan,

binatang maupun lingkungan.

2. Riwayat penyakit

Pada saat muda klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang

serius

3. Kebiasaan

Klien mengatakan klien tidak memiliki kebiasaan merokok, minum kopi,

minum alkohol, dan makan obat tidur

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada masalah kesehatan seperti kanker, DM,

penyakit jantung, epilepsi, dll

Genogram

Ket :

= Laki-Laki

= Perempuan

X = Meninggal

= Klien

E. Tinjauan Sistem

1. Keadaan umum

Keadaan Ny. S tampak sehat dan bugar dan tampak memegangi pinggang

saat Ny.S duduk. Kesadaran Compos Mentis.

2. Intergumen

a. Inspeksi

Kebersihan baik, kulit klien terlihat keriput, turgor kulit lembab hangat

berwarna gelap, tidak ada kelainan dan masalah keperawatan

b. Palpasi

Turgor kulit elastis, tidak terdapat edema

3. Kepala

Bentuk kepala tampak bulat, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tampak

beruban, rambut bergelombang. Penyebaran tidak merata

4. Mata

Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokhor, mata klien

tampak sering berair, pergerakan bola mata simetris.

5. Telinga

Bentuk telinga simetris, pendengaran baik di periksa dengan detik jam,

secret, serumen, benda asing tidak ada.

6. Mulut dan tenggorokan

Keadaan bibir lembab, keadaan gigi dan gusi bersih, bau mulut, stomatitis

tidak ada, gigi klien tidak lengkap.

7. Leher

Tidak teraba ada pembesaran kelenjar getah bening.

8. Payudara

Tidak ada masalah

9. Sistem pernafasan

a. Inspeksi

Bentuk thoraxs normal 2:1, pernafasan 20 x/I tidak ada kesulitan

bernafas tidak ada usaha dengan menggunakan otot bantu pernafasan,

tidak ada pernafasan cuping hidung. Tidak terdapat sianosis pada bibir

dan keadaan kuku normal.

b. Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan, pengambangan dada simetris premitus

taktil .

c. Perkusi

Tidak terdapat odema, bunyi resonan.

d. Auskultasi

Tidak terdapat suara tambahan, bunyi jantung normal (lub-dub), tidak

ada masalah keperawatan

10. Sistem kardiovaskular

a. Perkusi

Perkusi jantung terdengar pekak.

b. Auskultasi

Irama jantung terdengar regular TD 120/90 mmHg

11. Sistem gastrointestinal

a. Inspeksi

Perut datar umbilicus tidak menonjol tidak terlihat benjolan masa

b. Auskultasi

Peristaltik usus 8x/menit normalnya 5-25x/m

c. Palpasi

Nyeri tekan tidak ada, perabaan massa tidak ada, hepar tidak teraba,

asites tidak ada

12. Sistem urinaria

Ny.S BAK dengan frekuensi tidak tentu ± setiap 6-7jam sekali, pada

waktu malam klien sering terbangun untuk BAK ± 2-3 kali, klien

mengatakan klien mampu menahan BAK selama klien inginkan tidak

sakit saat BAK dan lancar. Klien mengatakan pernah mengalami

kesulitan untuk defekasi karena sering menahan untuk untuk defekasi.

13. Sistem genetoreproduksi

Klien mengatakan klien memiliki anak 5, klien pernah menikah sebanyak

1 kali

14. Sistem muskulosceletal

Kedua kaki dan tangan Ny.S tampak sejajar dan sama besar dan panjang,

tidak tampak adanya scoliosis. Kemampuan mengubah posisi baik,

pergerakan kedua tangan dan kaki baik, kekuatan otot baik, tetapi

pinggang klien linu dan tangan klien sering kesemutan.

15. Sistem syaraf pusat

Tidak ada cedera kepala, tidak ada peningkatan TIK, tidak memiliki

riwayat kejang

16. Sistem endokrin

Ny. S mengatakan tidak mempunyai penyakit gula dan gondok.

F. Pengkajian Psikososial & Spiritual

1. Psikososial

Ny.S mengatakan dapat bersosialisasi dengan penghuni panti yang

lainnya.

2. Emosional

Status emosi Ny.S stabil dan kooperatif saat diajak bicara, sikap klien

terhadap penghuni panti lainnya baik.

3. Spiritual

Ny.S beragama Hindu, dan mengatakan selalu menjalankan Sembahyang .

Selain itu juga mengikuti bimbangan rohani dan seluruh kegiatan yang

diadakan di panti.

G. Pengkajian Depresi

1. Inventaris Depresi Beck

a. Kesedihan : klien tidak merasa sedih

b. Pesimisme : klien tidak pesimis menanggapi hidupnya

c. Rasa kegagalan : tidak tercetuskan ungkapan kegagalan dari mulut

klien

d. Ketidakpuasan : klien mengatakan sudah cukup puas dengan apa

yang dijalani, walaupun dirinya hanya seorang tukang becak dan kuli

serabutan

e. Rasa bersalah : klien tidak merasa benar benar bersalah

f. Tidak menyukai diri sendiri : klien tidak merasa kecewa dengan

dirinya sendiri

g. Membahayakan diri sendiri : klien tidak punya pikiran-pikiran yang

membahagiakan diri sendiri

h. Menarik diri dari soaial : klien tidak kehilangan minat pada orang

lain

i. Keragu-raguan : klien membuat keputusan dengan baik

j. Perubahan gambaran diri : klien tidak merasa bahwa saya tampak

lebih buruk dari sebelumnya

k. Kesulitan diri : klien dapat bekerja sebaik sebelumnya

l. Keletihan : klien lelah lebih dari biasanya

m. Anoreksia : nafsu makan klien tidak buruk dari biasanya

Jumlah : 10 Depresi sedang

2. Skala Depresi Geriatrik (YESAVAGE)

a. Pada dasarnya klien merasa cukup puas dengan kehidupanya

b. Klien merasa telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau

kesenanganya

c. Klien merasa bahwa hidup klien kosong

d. Klien sering merasa bosan

e. Klien punya semangat yang baik setiap saat

f. Klien takut sesuatu yang buruk akan terjadi padanya

g. Klien merasa bahagia disebagian besar hidup klien

h. Klien tidak merasa tidak berdaya

i. Klien tidak lebih senang tinggal dirumah daripada pergi keluar dan

mengerjakan sesuatu yang baru

j. Klien tidak merasa memiliki masalah dengan daya ingat dibanding

kebanyakan orang

k. Klien berfikir bahwa hidup klien sekarang ini menyenangkan

l. Klien tidak merasa tidak berharga

m. Klien merasa penuh semangat

n. Klien merasa bahwa keadaan klien tidak memiliki harapan

H. Pengkajian Fungsional Klien

1. Katz index

No. Kegiatan Mandiri Bantuan

Sebagian

Bantuan

Penuh

1. Mandi V

2. Berpakaian V

3. Ke Kamar Kecil V

4. Berpindah

Tempat

V

5. BAK/BAB V

6. Makan/Minum V

Tn. H dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan,

atau bantuan aktif dari orang lain.

2. Barthel index

No. Kegiatan Dengan

Bantuan

Mandiri

1. Makan/Minum 0 10

2. Berpindah dari kursi roda ke tempat

tidur/sebaliknya

0 15

3. Kebersihan diri (cuci muka, gosok gigi,

menyisir rambut)

0 5

4 Keluara masuk kamar mandi (menyeka

tubuh, menyiram, mencuci baju)

0 10

5. Mandi 0 15

6. Jalan-jalan di permukaan datar 0 5

7. Naik turun tangga 0 10

8. Memakai baju 0 10

9. Kontrol BAK 0 10

10. Kontrol BAB 0 10

Jumlah 0 100

Kesimpulan:

Jumlah skor 100 = Mandiri

I. Pengkajian Status Mental

1. Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)

Benar Salah No. Pertanyaan

√ 1. Tanggal berapa hari ini?

√ 2. Hari apa sekarang?

√ 3. Apa nama tempat ini?

√ 4. Dimana alamat anda?

√ 5. Berapa umur anda?

√ 6. Kapan anda lahir?

√ 7. Siapa presiden Indonesia sekarang?

√ 8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

√ 9. Siapa nama ibu anda?

√ 10. Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3

dari setiap angka baru, semua secara

berurutan

10 Jumlah

Total Skor: 10 Fungsi intelektual tubuh

J. Pengkajian Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental

No. Aspek

Kognitif

Nilai

Maksimal

Nilai

Klien

Kriteria

1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar

a. Tahun

b. Musim

c. Tanggal

d. Hari

e. Bulan

Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar

a. Negara Indonesia

b. Propinsi Jabar

c. Kota Bogor

d. Panti

2. Registrasi 5 5 Pemeriksa mengatakan nama

3 objek selama 1 detik

kemudian klien mengulang

nama objek tersebut

a. kursi

b. meja

c. buku

3. Perhatian

&

Kalkulasi

5 5 Minta klien untuk memulai

dari angka 100 kemudian

dikurangi 7 sampai 5 tahap

a. 100

b. 93

c. 86

d. 79

e. 72

4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk

menyebutkan atau

mengulang ketiga objek pada

no.2

a. Kursi

b. Meja

c. Buku

5. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu

benda (2 objek) tanyakan

namanya!

a. Objek sepatu

b. Objek sandal

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut:

a. Ambil kertas di tangan

anda

b. Lipat dua

c. Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk

hal berikut (bila aktifitas

sesuai perintah nilai 1)

a. Tutup mata anda

Perintahkan pada klien

menilai satu kalimat dan

menyalin gambar:

a. Tulis satu kalimat

b. Menyalin gambar

Total Nilai 30

Interpretasi hasil :

Nilai >23 = aspek kognitif dari fungsi mental baik

K. Pengkajian Skala Resiko Dekubitus

1. Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Braden

a. Persepsi sensori : tidak terbatas

b. Kelembaban : jarang lembab

c. Aktifitas : jalan keluar ruang

d. Mobilisasi : tidak terbatas

e. Nutrisi : sempurna

f. Gesekan dan cubitan : tidak ada masalah. Total skor : 23

2. Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Norton

a. Kondisi fisik : baik

b. Kesadaran : CM

c. Aktifitas : mandiri

d. Mobilitas bebas

e. Inkontenensia : tidak ada

Total skor : 20

L. Pengkajian Resiko jatuh

1. Postural Hipotensi

Tidur : 110/70 mmHg

Duduk : 110/70 mmHg

Berdiri : 110/70 mmHg

2. Fungsional reach (FR) test

Klien mampu berdiri condong selama satu menit dengan jarak 5 inchi

3. The timed up and go (TUG) test

Klien mampu berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah, kembali ke kursi,

mengangkat satu kaki setinggi langkah dan duduk kembali

Ukuran waktu dalam detik : > 10 detik mobilisasi bebas

4. Faktor resiko jatuh akibat mobilisasi

Keterangan Kriteria Skore

Usia 60-70 tahun V

> 70

Status mental * Binggung terus menerus

Kadang kadang binggung

Penurunan tingkat kooperatif

Riwayat jatuh

dalam 1 bulan

1-2 kali

Berulang

Pakai kateter/ ostomi

Kebutuhan eliminasi

Incontinensia

Gangguan

penglihatan *

Mobilisasi Tidur berbaring di tempat tidur/ duduk

dikursi

Gaya berjalan, melangkah lebar

Kehilangan keseimbangan berdiri dan

berjalan *

Penurunan koordinasi otak

Kesukaran berjalan, sempoyongan

Menggunakan alat bantu : kruk, walker

Obat beresiko Menggunakan 1 obat

Hospitalisasi 3 hari dirawat sejak masuk/ dirujuk

2 hari pembedahan atau melahirkan

Persiapan alat IV line

Therapy anti embolitik

Total skore : 1

Analisa Data

Data Masalah Etiologi

Ds :

P : Saat ini klien merasa

nyeri pada pinggang

nya

Q : Nyeri dirasa saat klien

duduk terlalu lama,

namun rasa nyeri

hilang saat klien tidur

R : Rasa nyeri seperti kaku

pada daerah pinggang

S : Dengan skala nyeri

sedang

T : Dirasa hilang dan

timbul tidak pasti.

Do :

- Klien terlihat

memegangi

pinggangnya saat

duduk

- Klien terlihat

meringis

Nyeri kronik ketunadayaan fisik (artritis)

3.1 Intervensi

No. Diagnosa NOC NIC

1. Nyeri kronik

berhubungan

dengan

ketunadayaan

fisik atau

psikososial

kronis

(misalnya,

kanker

metastasis,

cedera

neurologis dan

artritis)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 × 24

jam pasien diharapkan

nyeri hilang dengan

criteria :

Kontrol nyeri

1. Mengenali faktor

penyebab

2. Mengenali onset

(lamanya sakit)

3. Menggunakan

metode pencegahan

4. Menggunakan

metode

nonanalgetik untuk

mengurangi nyeri

5. Menggunakan

analgetik sesuai

kebutuhan

6. Mengenali gejala-

gejala nyeri

7. Mencatat

pengalaman nyeri

sebelumnya

Melaporkan nyeri sudah

terkontrol

Tingkatan nyeri

1. Melaporkan adanya

nyeri

2. frekuensi nyeri dan

Pain Management

1. Lakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan

faktor presipitasi

2. Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

Gunakan teknik

komunikasi terapeutik

untuk mengetahui

pengalaman nyeri

pasien

3. Kaji kultur yang

mempengaruhi respon

nyeri

4. Kaji tipe dan sumber

nyeri untuk

menentukan intervensi

5. Ajarkan tentang teknik

non farmakologi

6. Berikan analgetik

untuk mengurangi

nyeri

7. Evaluasi keefektifan

kontrol nyeri

8. Kolaborasikan dengan

panjangnya episode

nyeri

3. ekspresi nyeri pada

wajah

4. kurangnya istirahat

2. ketegangan otot

dokter jika ada

keluhan dan tindakan

nyeri tidak berhasil

Analgesic Administration

1. Tentukan lokasi,

karakteristik, kualitas,

dan derajat nyeri

sebelum pemberian

obat

2. Cek instruksi dokter

tentang jenis obat,

dosis, dan frekuensi

3. Cek riwayat alergi

4. Pilih analgesik yang

diperlukan atau

kombinasi dari

analgesik ketika

pemberian lebih dari

satu

5. Tentukan pilihan

analgesik tergantung

tipe dan beratnya nyeri

6. Tentukan analgesik

pilihan, rute

pemberian, dan dosis

optimal

7. Berikan analgesik

tepat waktu terutama

saat nyeri hebat

8. Evaluasi efektivitas

analgesik, tanda dan

gejala (efek samping)

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No. Tanggal/

Waktu

Implementasi

Keperawatan

Evaluasi Keperawatan Paraf

1. 20-01-

2015

08.30

09.30

09.53

10.00

11.20

13.45

Pain Management

1. Melakukan

pengkajian nyeri

secara komprehensif

termasuk lokasi,



faktor presipitasi

2. Mengobservasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

Gunakan teknik


untuk mengetahui

pengalaman nyeri

pasien

3. Mengkaji tipe dan

sumber nyeri untuk

menentukan intervensi

4. Mengajarkan tentang

manjemen nyeri :

kompres hangat.

5. Memberikan analgetik

untuk mengurangi

nyeri

6. Mengevaluasi

keefektifan kontrol

nyeri

Subjektif:

1. Klien mengatakan

masih merasakan

nyeri di bagian

lutut, munculnya

nyeri biasanya

setelah beraktifitas.

Saat aktifitas nyeri

tidak dirasakan,

tetapi saat duduk

baru nyeri

dirasakan, bila

dibawa istirahat

(tidur) nyeri

berkurang.

2. Klien

mengatajakan nyeri

dirasakan skala 6

(sedang),

munculnya nyeri

tidak pasti.

3. Klien mengatakan

mengerti cara

mengurangi nyeri

dengan cara

kompres air hangat.

Objektif:

1. Klien tampak

memegang lututnya

dan meringis nyeri.

2. Klien tampak

mengerti

menajemen nyeri

(kompres hangat)

yang diajarkan oleh

perawat.

3. Klien tampak

belum bisa

mengontrol nyeri

dan belum bisa

melakukan

manejemen nyeri

yang diajarkan

perawat.

Assesment:

Masalah nyeri belum

teratasi

Planning:

Lanjutkan itervensi:

1. Melakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor

presipitasi


nonverbal dari

ketidaknyamanan

Gunakan teknik


untuk mengetahui

pengalaman nyeri

pasien


manjemen nyeri :

Kompres hangat.


untuk mengurangi

nyeri

5. Mengevaluasi

keefektifan kontrol

nyeri

3. 20-01-

2015

08.00

08.05

08.06

11.30

12.00

Manajement Pain

1. Melakukan

pengkajian nyeri

secara komprehensif

termasuk lokasi,



faktor presipitasi


nonverbal dari

ketidaknyamanan

Gunakan teknik


untuk mengetahui

pengalaman nyeri

pasien


manjemen nyeri :

Kompres hangat.

Subjektif:

1. Klien mengatakan

masih merasakan

nyeri di bagian

lutut, munculnya

nyeri setelah

beraktifitas (senam

pagi). Saat aktifitas

nyeri tidak

dirasakan, tetapi

saat duduk baru

nyeri dirasakan,

bila dibawa

istirahat (tidur)

nyeri berkurang.

2. Klien

mengatajakan nyeri

dirasakan skala 6

(sedang),

(mempraktekkan

secara langsung

kepada pasien)


untuk mengurangi

nyeri

5. Mengevaluasi

keefektifan kontrol

nyeri

munculnya nyeri

tidak pasti.

3. Klien mengatakan

mengerti cara

mengurangi nyeri

dengan cara

kompres air hangat.

4. Klien mengatakan

nyeri berkurang

setelah dilakukan

kompres air hangat.

Objektif:

1. Klien tampak

memegang lututnya

dan meringis nyeri.

2. Klien tampak

mengerti

menajemen nyeri

(kompres hangat)

yang diajarkan oleh

perawat.

3. Klien sudah bisa

mengontrol nyeri

4. Asasment:

5. Masalah nyeri

belum teratasi

Planning:


1. Melakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor

presipitasi


nonverbal dari

ketidaknyamanan

Gunakan teknik


untuk mengetahui

pengalaman nyeri

pasien


manjemen nyeri :

Tehnik distraksi.


untuk mengurangi

nyeri

5. Mengevaluasi

keefektifan kontrol

nyeri.

5. 20-01-

2015

Pain Management

1. Melakukan

pengkajian nyeri

secara komprehensif

termasuk lokasi,



faktor presipitasi


nonverbal dari

ketidaknyamanan

Subjektif:

1. Klien mengatakan

masih merasakan

nyeri di bagian

lutut, munculnya

nyeri setelah

beraktifitas (senam


nyeri tidak

dirasakan, tetapi

saat duduk baru

Gunakan teknik


untuk mengetahui

pengalaman nyeri

pasien


manjemen nyeri :

Kompres hangat.

(mempraktekkan

secara langsung

kepada pasien)


untuk mengurangi

nyeri

5. Mengevaluasi

keefektifan kontrol

nyeri.

nyeri dirasakan,

bila dibawa

istirahat (tidur)

nyeri berkurang.

2. Klien

mengatajakan nyeri

dirasakan skala 6

(sedang),

munculnya nyeri

tidak pasti.

3. Klien mengatakan

mengerti cara

mengurangi nyeri

dengan cara

kompres air hangat.

4. Klien mengatakan

nyeri berkurang

setelah dilakukan

kompres air hangat.

Objektif:

1. Klien tampak

memegang lututnya

dan meringis nyeri.

2. Klien tampak

mengerti

menajemen nyeri

(kompres hangat)

yang diajarkan oleh

perawat.

3. Klien sudah bisa

mengontrol nyeri

Asasment:

1. Masalah nyeri

belum teratasi

Planning:



manjemen nyeri :

Kompres hangat.

(mempraktekkan secara

langsung kepada

pasien)


untuk mengurangi

nyeri

3. Mengevaluasi

keefektifan kontrol

nyeri.


manjemen nyeri :

Kompres hangat.

(mempraktekkan

secara langsung

kepada pasien)

2. Mengevaluasi

keefektifan kontrol

nyeri

Subjektif:

1. Klien mengatakan

masih merasakan

nyeri di bagian

lutut, munculnya

nyeri setelah

beraktifitas (senam


nyeri tidak

dirasakan, tetapi

saat duduk baru

nyeri dirasakan,

bila dibawa

istirahat (tidur)

nyeri berkurang.

2. Klien

mengatajakan nyeri

dirasakan skala 6

(sedang),

munculnya nyeri

tidak pasti.

3. Klien mengatakan

mengerti cara

mengurangi nyeri

dengan cara

kompres air hangat.

4. Klien mengatakan

nyeri berkurang

setelah dilakukan

kompres air hangat.

Objektif:

1. Klien tampak

memegang lututnya

dan meringis nyeri.

2. Klien tampak

mengerti

menajemen nyeri

(kompres hangat)

yang diajarkan oleh

perawat.

3. Klien sudah bisa

mengontrol nyeri

Asasment:

1. Masalah nyeri

belum teratasi

Planning:



manjemen nyeri :

Kompres hangat.

(mempraktekkan secara

langsung kepada

pasien)


untuk mengurangi

nyeri

6. Mengevaluasi

keefektifan kontrol

nyeri.

Gerontik Silvi

Documents

Transcript of Gerontik Silvi