GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus...

38
GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN Oleh : Suharno LOKAKARYA BUDAYA KESELAMTAN INSTALASI NUKLIR Jakarta 17 – 20 Mei 2005

Transcript of GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus...

Page 1: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN

Oleh : Suharno

LOKAKARYA BUDAYA KESELAMTAN INSTALASI NUKLIR

Jakarta 17 – 20 Mei 2005

Page 2: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

1. PENDAHULUAN • Kelemahan dapat memicu terjadinya keadaan keselamatanyang tidak stabil yang membuat organisasi terancam olehinsiden keselamatan.

• Dalam industri nuklir, ada sejumlah kasus besar di seluruhdunia yang berhubungan dengan melemahnya budayakeselamatan.

• Dengan tanda peringatan dini, tindakan pembetulan dapatdiambil dalam waktu yang cukup untuk mencegahmemburuknya kondisi keselamatan.

• Organisasi/ bagian instalasi khusus dan badan pengawasharus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut

• Unjuk kerja yang baik di masa lalu bisa menjadi tahap awaldalam proses penurunan unjuk kerja

Page 3: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

2. TAHAP-TAHAP PENURUNAN KINERJA ORGANISASI

Tahap Nama Tahap Karakteristik Setiap Tahap

1 Percaya diriberlebihan

Kinerja yang baik dimasa lalu mengakibatkankepuasan diri

2 Puas diri Kejadian-kejadian kecil sebagai akibat dariminimnya pengkajian diri dan penundaandalam penyempurnaan program

3 Penolakan Jumlah kejadian kecil meningkat dengankemungkinan akan terjadi kejadian yang lebihbesar. Kejadian ini diperlakukan terisolasi dgnyang lain. Temuan dari audit dianggap tidakberlaku. Analisis akar penyebab masalah tidakditerapkan / dipergunakan

Page 4: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

TAHAP-TAHAP PENURUNAN KINERJA ORGANISASI ( lanjutan )

Tahap Nama Tahap Karakteristik Setiap Tahap

4 Bahaya Beberapa kejadian serius terjadi, tetapi manajemendan para pekerja menolak kritik dari audit ataubadan pengawas dengan pertimbangan merekayang bias. Fungsi pengawasan internal takutmenghadapi fihak menajemen

5 Keruntuhan Badan pengawas ikut campur tangan untukmelaksanakan evaluasi khusus. Manajemen terlaluberkuasa dan perlu diganti. Perbaikan besar dansangat mahal perlu dan harus dilakukan.

Kejadian seperti tahap diatas dapat dicegah jika organisasimelaksanakan pengkajian diri, kritis dan menetapkanrencana tindak yang berjenjang untuk menyelesaikan akarpenyebab kesulitan, dan rencana ini harus diterapkansecara ketat.

Page 5: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

3.GEJALA-GEJALA PENURUNAN KINERJA BUDAYA KESELAMATAN

Gejala penurunan budaya keselamatan dapat ditinjau dari

dua sisi yaitu :

pandangan organisasi

pandangan badan pengawas

Page 6: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

3.1. PANDANGAN ORGANISASIGejala-gejala berikut datang dari dalam organisasi. Dari

gejala yang timbul, dapat dikembangkan indikator untukmendeteksi memburuknya tren.

Kurangnya pendekatan yang sistematis.Gejala ini dapat mempengaruhi semua aspek aktivitas

organisasi. Organisasi cenderung mengalami krisisberkepanjangan yang dapat berdampak pada keselamatanyang serius.

Gejala ini dapat dibuktikan dengan tidak jelasnyapertanggungjawaban, proses pengambilan keputusan yang kurang tepat, kurangnya informasi yang handal.

Page 7: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Dari sudut pandang keselamatan, gejala iniditandai dengan lemahnya pengkajian resiko.

Satu lagi indikator gejala kurangnya pendekatansistematis adalah tidak ada proses untuk mengelolaperubahan

Di bidang budaya keselamatan, pendekatansistematis ditandai dengan adanya perencanaanpenyempurnaan, tujuan dan pertanggungjawabanyang jelas, pemantauan kemajuan dan alokasisumber daya yang tepat.

Page 8: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Prosedur tidak dilaksanakan dengan baik .

Prosedur-prosedur yang tidak ditinjau secarateratur dan diperbaiki akan menjadi tidak absah danmungkin mengakibatkan pada resiko keselamatan.

Persiapan, pemrosesan dan penyempurnaanprosesdur harus berdasarkan pada kendali kualitas.

Tanggung jawab siapa yang melakukanpeninjauan ulang ( review ) harus jelas.

Personil yang harus menggunakan prosedur, harus dilibatkan dalam melakukan peninjauan ulang.

Page 9: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Insiden tidak dianalisis secara mendalam, dantidak mengambil pelajaran dari peristiwa yang terjadi :

Pengulangan masalah menunjukkan bahwa akarpenyebab masalah belum diidentifikasi secara jelas, dantidak memiliki budaya pembelajaran

Analisis akar penyebab memerlukan penyebab langsungdan tidak langsung dari kejadian yang diidentifikasi.

Penyebab dapat berupa teknis, faktor manusia, budayaorganisasi, proses, prosedur, peralatan dan lingkungan.

Analisis akar penyebab kejadian menjadikan kerumitan lebihmudah dimengerti. Maka perlu adanya pelatihan tentanganalisis akar penyebab bagi personil yang terlibat.

Page 10: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Ketidak sesuaian alokasi sumber daya

Ketidak sesuaian alokasi sumber daya dapat terjadi padaproyek yang berlebihan, terlalu banyak waktu lembur, kurangnya personil yang berkualitas dan berpengalaman, danpeningkatan penggunaan kontraktor dalam waktu lama.

Tidak ada dana disediakan dalam proses perencanaanuntuk masalah yang tidak terantisipasi, dan berakibat negatifterhadap penyelesaian tugas

Jumlah dan kualitas sumberdaya adalah sangat penting bilakita berpikir tentang ketidak sesuaian.

Ketidak sesuaian sumberdaya biasanya terjadi setelahperiode penyusutan organisasi

Page 11: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Jumlah Pelanggaran Meningkat.

Pelanggaran/ penyimpangan secara sadar dariperaturan( misalnya mengambil jalan pintas ) akanmengancam dan merusak suasana budayakeselamatan.

Semua pelanggaran harus diselidiki untukmenetapkan akar masalah

Pelanggaran meningkat menunjukkan gejalalingkungan manajemen yang kurang tanggap atauadanya tekanan organisasi

Page 12: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Peningkatan akumulatif tindakan pembetulan

Peningkatan secara signifikan terhadap jumlahtindakan pembetulan kegiatan yang belumdilaksanakan dalam kerangka waktu perencanaanadalah tanda yang menunjukkan bahwakeselamatan tidak mendapat prioritas dan jaminan.

Perhatian harus diberikan terhadap jumlahtindakan pembetulan yang melampaui batas waktupelaksanaan tugas dan lamanya penundaan.

Page 13: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Verifikasi kesiapan operasi dan perawatanInsiden sering terjadi ketika penghidupan instalasi kembali

setelah masa istirahat dalam perawatan, atau instalasi tidakdipersiapkan secara tepat oleh operator untuk perencanaanperawatan.

Insiden dapat terjadi oleh beberapa faktor : kurangnyaperencanaan sebelum bekerja , pengkajian resiko yang kurang tepat, kurangnya sistem komunikasi atau sistem ijinuntuk bekerja, pelatihan yang kurang tepat, atau kurangorang yang berkualitas dan berpengalaman.

Staf operasi dan staf perawat harus dilibatkan dalamproses verifikasi.

Page 14: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Masalah keselamatan pekerja tidak diperbaikisegera

Para pekerja akan menjadi kecewa dan tidak termotivasibila masalah keselamatan mereka tidak diperhatikan atausudah berulang-ulang diajukan tetapi tidak ada tindak lanjut.

Sehingga mereka mempunyai kesan bahwa keselamatantidak penting, dan ini merupakan dasar yang tidak baik untukmengembangkan budaya keselamatan menjadi positif.

Tidak adanya komunikasi antara pegawai dan manajersenior dapat menghalangi perhatian masalah keselamatanoleh mereka yang berkuasa untuk mengawali tindakanpemulihan.

Seharusnya ada sistem yang mendorong ataumenyemangati para pekerja untuk memperhatikan masalahkeselamatan dan melaksanakan tindakan pembetulan

Page 15: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Pemusatan yang berlebihan terhadap masalahteknis

Kelemahan ini akan tampak bila perhatianterhadap faktor manusia terabaikan.

Masalah hanya dipandang sebagai masalahteknis semata dengan penyelesaian hanya dilakukanoleh tenaga teknis dan terlepas dari kelemahanmanusia. ( Hanya tantangan teknis yang ada )

Page 16: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Near Miss Reporting

Tidak adanya pelaporan ini bukan sebagai tandamelemahnya budaya keselamatan , tetapi mungkin organisasikurang mengetahui informasi berharga yang dapat diperolehdari kejadian seperti itu ( near miss ).

Mungkin organisasi sedang dalam tahap awalpengembangan pembelajaran budaya, atau para pegawaimasih mempunyai asumsi budaya mendasar bahwa orangyang melakukan kesalahan akan dihukum

Keberadaan sistem pelaporan kejadian kecil yang tidakberakibat pada keselamatan adalah sebagai tanda bahwasuatu organisasi telah mencapai kecanggihan yang lebih tinggidalam pendekatan terhadap keselamatan

Page 17: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Kurangnya proses penilaian diri

Kurangnya proses penilaian diri dalam organisasi adalahindikator penting adanya kelemahan dalam budayakeselamatan.

Kurangnya proses penilaian diri, suatu organisasi akanmenjadi buta terhadap penyimpangan dalam sikap danperilaku, dan akan mengabaikan terhadap akar penyebabdari berbagai kejadian.

Suatu organisasi tidak akan mengadopsi “ penyempurnaanyang terus-menerus” jika tidak melaksanakan penilaian diri

Page 18: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Kebersihan lingkungan kerja ( Housekeeping )

Kebersihan lingkungan kerja yang dibawah standarsecara umum menunjukkan kurang minatnya manajemendan kurang bersemangatnya pegawai yang tidakmempunyai kebanggaan terhadap lingkungannya.

Kelemahan ini cenderung akan merembet ke budayakeselamatan .

Kebersihan lingkungan kerja yang memenuhi standartelah membuktikan sebagai indikator yang baik bagi budayaorganisasi secara umum

Page 19: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

3.2. PANDANGAN BADAN PENGAWAS

Orang dari luar organisasi akan segera mendeteksi gejala-gejala penurunan budaya keselamatan

Badan pengawas adalah pengamat yang sangat pentingbagi organisasi dan mempunyai peranan penting dalammendeteksi tanda-tanda awal penurunan budayakeselamatan.

Berikut ini adalah gejala-gejala yang dapat diketahui dariluar organisasi.

Tidak berarti orang-orang dalam organisasi tidak dapatatau tidak mampu mendeteksi gejala-gejala, akan tetapiketerlibatannya dalam organisasi membuat mereka kurangsadar terhadap gelala tersebut

Page 20: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Kegagalan memori perusahaan

Perubahan signifikan perusahaan harus dikelola secara hati-hati untukmenjamin prinsip-prinsip keselamatan yang baik tetap tidak terancam.

Mencoba menurunkan biaya pengeluaran dengan cara mengurangijumlah pekerja dan meniadakan sistem yang membebani ataumenyederhanakannya, berakibat hilangnya keahlian, pengalaman dandata historis yang dimiliki sebelumnya.

Mempertahankan memori perusahaan adalah sangat penting untukpekerjaan dekomisioning yang akan melibatkan pegawai baru.

Indikasi : kurangnya pencatatan yang rapi, dan tidak seimbangnyajumlah orang yang berpengalaman yang keluar dengan orang yang baru.

Dengan menyewa kembali orang-orang yang keluar, merupakan tandamelemahnya memori perusahaan, apalagi apabila mereka mengulangikesalahan yang sama.

Page 21: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Lemahnya status jaminan kualitas ( JK )

Temuan-temuan umum dari hasil penyelidikan dalamorganisasi yang mengalami masalah serius di bidangkeselamatan adalah akibat rendahnya status fungsi jaminankualitas.

Personil JK dipandang negatif oleh pegawai yang melaksanakan peran kebijakan.

Temuan JK sering tidak dibahas dan diselesaikan dengantepat waktu.

Page 22: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Peran Kantor PusatLokasi operasional organisasi secara geografi terpisah dengan

kantor pusat mengakibatkan adanya perbedaan sub-budaya organisasiyang berkembang akibat komunikasi dan hubungan mereka.

Tujuan perusahaan mungkin diturunkan ke tujuan lokal dan kebijakandan standar tidak diterapkan secara seragam, akibatnya hubunganmenjadi tidak harmonis dan tidak mungkin budaya keselamatan yang baik dapat berkembang dalam iklim seperti itu.

Personil di instalasi opersional dan personil di kantor pusat harusberhubungan dan berinteraksi sesering mungkin untuk berbagi informasiyang dapat mempengaruhi tugas-tugas mereka.

Manajer senior di kantor pusat harus secara teratur mengunjungiinstalasi, dan dapat bertemu dengan sejumlah besar pegawai dariberbagai tingkatan.

Page 23: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Kurangnya rasa memiliki

Sikap bertanggung jawab terhadap keselamatantidak mungkin akan timbul bila tidak ada rasamemiliki terhadap perusahaan bagi personilnya.

Kurangnya rasa memiliki adalah tanda lemahnyakomitmen

Keadaan ini akan menjadi lebih serius jikakurangnya rasa memiliki terjadi pada manajer senior , dan akhirnya merambat ke rantai manajemen dalamorganisasi.

Page 24: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Sifat terisolasi suatu organisasi ( Isolationism )

Suatu organisasi atau bagian organisasi dapat terisolasikarena letak geografis atau dari struktur organiasasi

Dalam organisasi yang terisolasi, standar keselamatanmenjadi tidak sesuai dengan standar keselamatan modern, dan organisasi tersebut menggunakan bentuk acuan sendiri.

Keterasingan juga dapat terjadi dalam organisasi itusendiri jika ada banyak sub-budaya dan tidak berinteraksisatu sama lain.

Keadaan ini akan menghambat proses pembelajaran darialiran informasi dan pengalaman di antara mereka sendiri.

Page 25: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Kurangnya pembelajaran

Suatu organisasi yang ingin mengembangkan budayakeselamatan harus saling berbagi pengetahuan danpengalaman dengan yang lain untuk menyempurnakankualitas keselamatannya.

Organisasi yang sedang dalam tahap pembelajaran akanmenerapkan pendekatan ini.

Industri nuklir adalah industri yang sangat erat berbagipengalaman secara internasional.

Masalah akan muncul apabila organisasi merasa puas danterfokus pada kesuksesan masa lalu dan tidak mauberinvestasi membangun keahlian baru di masa yang akandatang.( kurangnya proses pembelajaran )

Page 26: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Tidak ada kemauan untuk berbagi danbekerjasama

Keberadaan sub-budaya dapat menghasilkan kekuatanmotivasi bagi para pekerja dalam kelompok lokalnya, tetapiakan dapat membentuk rintangan komunikasi antarkelompok.

Kerjasama dapat menjadi hambatan jika kelompok inginmempertahankan statusnya atau posisinya dalampersaingan.

Budaya keselamatan memerlukan keterbukaankomunikasi dan hubungan kerjasama. Jika hal ini tidak terjadi, budaya keselamatan tidak akan tumbuh positip.

Page 27: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Kegagalan dalam menyelesaikan temuanpeninjau keselamatan dari luar organisasi

Badan pengawas atau organisasi dari luar dapatmelakukan tinjauan keselamatan. Pengabaian atas temuanadalah indikasi bahwa keselamatan bukan merupakanprioritas. Atau tidak ada keinginan untuk menerimaperubahan secara internal.

Tanda atau indikasi positif akan muncul dalampemantauan perkembangan pelaksanaan temuan.

Page 28: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Penurunan kualitas badan pengawasBadan pengawas mempunyai peranan yang penting

dalam membantu organisasi untuk mengembangkan budayakeselamatan.

Perwakilan badan pengawas harus terlatih, sehinggakinerjanya akan lebih baik dalam mengevaluasi budayakeselamatan dalam organisasi.

Badan pengawas akan dapat mendeteksi gejala-gejalapenurunan budaya keselamatan hanya bila mereka memilikipengetahuan untuk melaksanakan.

Bila ada penurunan kualitas BP :

- tidak bisa membantu organisasi mengembangkan budaya keselamatan

- tidak bisa mengevaluasi bk organisasi menjadi lebih baik

- kurang bisa mendeteksi gejala pelemahan bk di organisasi

Page 29: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

CATATAN YANG PERLU DIPERHATIKAN:Munculnya sebagian gejala- gejala tersebut jangan dianggap sebagai

melemahnya budaya keselamatan pada suatu organisasi.

Tidak semua karakteristik budaya keselamatan positif akanberkembang dengan kecepatan yang sama, beberapa karakteristikmungkin lebih menantang untuk berkembang dari pada yang lain.

Keberadaan gejala-gejala tsb harus menjadi perhatian, sehingga akanmenunjukkan kondisi keselamatan organisasi peka terhadapketidakstabilan.

Banyak gejala berinteraksi secara sinergi atau saling menguatkan, sehingga meningkatkan dampak gabungan. Misalnya bila adaketidaksesuaian sumberdaya, mungkin ada ketidak siapan dalam start-up atau perawatan instalasi.

Ketidaksesuaian sumberdaya ini dapat mengakibatkan kurangnyapendekatan secara sistematis, sehingga ditempuh jalan pintas danprosedur dimodifikasi tanpa pertimbangan.

Page 30: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Catatan yang perlu diperhatikan ( lanjutan )

Organisasi yang telah mengembangkan suatu budayakeselamatan yang positip dan mempunyai sistem manajemenyang baik, akan lebih tahan terhadap pelemahan / ketidakstabilan jika terjadi hal yang tidak diharapkan.

Suatu budaya keselamatan positip dan sistem manajemenkeselamatan yang baik , tidak bisa menghilangkan samasekali kejadian yang tidak diharapkan , meskipun dapatsecara signifikan menurunkan frikuensi kejadiannya.

Budaya keselamatan positip menciptakan daya pulih yang lebih kuat terhadap gangguan ketidakstabilan

Page 31: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

4. PELAJARAN YANG BISA DIPETIK

Kinerja nuklir yang baik : operasi instalasi yang handal, keselamatanyang tinggi.

Kinerja yang baik : penyempurnaan yang intensif , pengawasanditingkatkan

Perlu pemikiran : meningkatkan kinerja

Page 32: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Badan pengawas :

proaktif terhadap manajemen keselamatan dan budayakeselamatan sehingga masalah dapat dideteksi sedinimungkin untuk mencegah penurunan derajatkeselamatan.

Badan Pengawas / Organisasi :

Perlu mengambil pelajaran dari apa yang telah terjadiuntuk peningkatan kinerja

Page 33: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Gejala umum dan penyebab masalahkeselamatan

Kondisi yang baik pada saat awal operasi, lalugagal mengelola perubahan dari waktu kewaktumenyebabkan masalah dalam keselamatan

Hambatan umum yang terjadi mengakibatkankegagalan organisasi dan manajemen organisasi

Manajer senior kurang tanggap dan kurangrasa ingin mengetahui kondisi pengembanganbudaya keselamatan

Page 34: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Ciri-ciri yang relevan terhadap penurunan kinerjabudaya keselamatan :

Kurangnya kualitas kepemimpinan manajer senior ( Dewan Direktur ) terhadap pandangan, pengetahuan dankemampuan mengelola interaksi antara teknologi, ilmuekonomi, faktor manusia dan keselamatan dalammenghadapi segala perubahan di bidang nuklir.

Kurangnya atau tidak ada kriteria yang pasti tentangbagaimana tindakan yang harus diambil badan pengawasuntuk mengatasi penurunan kualitas manajemenkeselamatan dan budaya keselamatan.

Ketidakmampuan badan pengawas untukmempengaruhi orang-orang di tingkat manajemen senior ketika mendeteksi adanya gejala penurunan manajemenkeselamatan

Page 35: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Proses PemulihanUnsur penting utama dalam proses pemulihan adalah

pengembangan perencanaan menyeluruh untukmengidentifikasi masalah dan menyelesaikan penyebabnya.

Biasanya proses pemulihan yang sukses melibatkanperubahan tim manajemen untuk menggerakkan prosespemulihan dan mempertahankan pemulihan tersebut.

Badan pengawas harus mengembangkan pendekatanpengawasan baru dan berbeda untuk menghadapi situasipemulihan, dan harus bekerjasama dengan manajemenorganisasi dalam suasana proses yang sangat interaktif.

Jika setiap kegagalan pengelolaan keselamatan menjadijelas di mata masyarakat, maka ada perlu pemulihankepercayaan masyarakat terhadap badan pengawas dandalam organisasi pengelola instalasi.

Page 36: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

Pelajaran yang bisa dipetik dari pengalamanproses pemulihan

Memastikan analisis menyeluruh terhadap dampakperubahan sebelum diterapkan

Badan Pengawas ( BP ) harus memiliki keahlian dalam BK agar dapat mengevaluasi / meninjau efektifitas setiapperubahan budaya dalam penyempurnaan keselamatan

BP harus cepat mengembangkan proses baru agar efektifdalam menyelesaikan masalah.

Hubungan antara BP dan organisasi harus saling percaya, agar proses pemulihan berlangsung dengan cepat.

Partisipasi / peran masyarakat dalam proses pengawasandiperlukan untuk membantu pemulihan kepercayaanmasyarakat

Page 37: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu

LATIHAN

1. Buatlah daftar gejala-gejala melemahnya budayakeselamatan di organisasi saudara yang menurut saudaramenjadi perhatian organisasi, dengan tujuan untukmenghindari masalah-masalah di masa depan

2. Gambarkan efek sinergi dari gejala tersebut denganmembuat diagram jaringan yang menunjukkan interaksiantar gejala . Apakah ada gejala yang mempunyaipengaruh yang besar ?.

3. Tinjaulah masing-masing gejala tersebut secara berurutan, dan buatlah daftar karakteristik budaya keselamatan positipyang akan mengurangi kecenderungan terjadinya gejalatersebut. Apakah ada karakteristik budaya keselamatanyang sering teridentifikasi sangat berpengaruh ?.

Page 38: GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA KESELAMATAN filekeselamatan. • Dengan tanda peringatan dini, ... harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut • Unjuk kerja yang baik di masa lalu