Gawat Janin

24
BAB I PENDAHULUAN Salah satu masalah utama dari pemantauan klinis prenatal adalah untuk mendeteksi sedini mungkin adanya gawat janin dan kemudian untuk menilai kondisi kritis bagi janin. Kondisi gawat janin dapat diklasifikasikan sebagai akut atau kronis. Kondisi kronis sering ditandai dengan anomali gizi janin dan umumnya terkait dengan suatu perubahan pertumbuhan janin. Kondisi akut dapat dibedakan oleh beberapa aspek seperti asfiksia janin dan, berbeda dari kondisi kronis, biasanya merupakan komplikasi persalinan . 1 Umumnya kondisi gawat janin berasal dari masalah lainnya: menderita memiliki dimensi lebih kecil dari janin normal; mereka juga mengalami perkembangan saraf yang tertunda. Dokter menyebut kondisi ini sebagai PJT (Intrauterine Growth Restriction). 1 Gawat janin merupakan suatu kondisi patofisiologis dimana oksigen tidak tersediauntuk janin dalam jumlah yang cukup. Jika tidak diperbaiki, dapat menyebabkan dekompensasi dari respon fisiologis dan bahkan menyebabkan kerusakan multipel organ. Gawat janin secara intrinsik terkait dengan hipoksia janin dan 1

description

goat janis januar

Transcript of Gawat Janin

Page 1: Gawat Janin

BAB I

PENDAHULUAN

Salah satu masalah utama dari pemantauan klinis prenatal adalah untuk

mendeteksi sedini mungkin adanya gawat janin dan kemudian untuk menilai

kondisi kritis bagi janin. Kondisi gawat janin dapat diklasifikasikan sebagai akut

atau kronis. Kondisi kronis sering ditandai dengan anomali gizi janin dan

umumnya terkait dengan suatu perubahan pertumbuhan janin. Kondisi akut dapat

dibedakan oleh beberapa aspek seperti asfiksia janin dan, berbeda dari kondisi

kronis, biasanya merupakan komplikasi persalinan .1

Umumnya kondisi gawat janin berasal dari masalah lainnya: menderita

memiliki dimensi lebih kecil dari janin normal; mereka juga mengalami

perkembangan saraf yang tertunda. Dokter menyebut kondisi ini sebagai PJT

(Intrauterine Growth Restriction).1

Gawat janin merupakan suatu kondisi patofisiologis dimana oksigen tidak

tersediauntuk janin dalam jumlah yang cukup. Jika tidak diperbaiki, dapat

menyebabkan dekompensasi dari respon fisiologis dan bahkan menyebabkan

kerusakan multipel organ. Gawat janin secara intrinsik terkait dengan hipoksia

janin dan asidosis, dan tampaknya akan sangat terkait dengan manajemen asfiksia.

Gawat janin perinatal melibatkan pemantauan intensif, resusitasi intrauterin,

amnioninfusion dan pengiriman segera dengan pervaginam atau sectio caesaria2.

Namun prediksi pra- dan intrapartum, yang sangat penting untuk

perawatan yang tepat dari kondisi tersebut, namun itu sangat sulit. Karena nilai

prediktif positif yang rendah. 2

1

Page 2: Gawat Janin

BAB II

ISI

A. DEFINISI

Gawat janin merupakan suatu kondisi patofisiologis dimana oksigen tidak

tersedia untuk janin dalam jumlah yang cukup. 2 Istilah gawat janin dan asfiksia

neonatorum sebenarnya terlalu luas untuk diterapkan dalam situasi klinis

(American College of Obstetricians dan Gynecologists, 2005). Ketidakpastian

mengenai diagnosis berdasarkan interpretasi dari pola denyut jantung janin telah

melahirkan deskripsi seperti reassuring (meyakinkan) atau nonreassuring (tidak

meyakinkan). Diagnosis ini dinamis selama persalinan dengan cepat dapat

berubah dari reassuring dapat menjadi nonreassuring dan sebaliknya. Sebagian

besar diagnosis gawat janin menggunakan pola denyut jantung ketika dokter

kandungan kehilangan kepercayaan atau tidak dapat menghilangkan keraguan

tentang kondisi janin. 2,3 Heart rate yang abnormal jika <120x/menit atau

>160x/menit.4 Selain heart rate yang abnormal, tanda gawat janin yaitu adanya

mekonium di cairan amnion. 4

B. PATOFISIOLOGI

Mengapa diagnosis gawat janin didasari oleh pola denyut jantung ? Salah

satu penjelasan adalah bahwa pola-pola ini lebih merupakan refleksi dari fisiologi

janin daripada patologi. Kontrol denyut jantung fisiologis mencakup berbagai

mekanisme yang saling berhubungan yang bergantung pada aliran darah dan

oksigenasi. Selain itu, mekanisme kontrol aktivitas ini dipengaruhi oleh keadaan

oksigenasi janin yang sudah ada sebelumnya, misalnya, seperti yang terlihat

dengan insufisiensi plasenta kronis. Yang penting, janin terhubung oleh tali pusat,

dimana aliran darah terus-menerus dalam bahaya. Selain itu, dikatakan bahwa

persalinan normal adalah proses peningkatan asidemia (Rogers, 1998). Dengan

demikian, persalinan normal adalah proses dari peristiwa hipoksia janin berulang

2

Page 3: Gawat Janin

yang menghasilkan asidemia. Dengan kata lain, dan dengan asumsi bahwa

"asfiksia" dapat didefinisikan sebagai hipoksia yang menyebabkan asidemia,

partus normal adalah sebuah kejadian yang membuat asfiksia bagi janin.3

Ketergantungan janin terhadap ibu untuk pertukaran oksigen dan karbon

dioksida sangat bergantung pada konsentrasi gas darah ibu yang adekuat

menyupai darah ke rahim, transfer plasenta dan transportasi gas janin. Apabila

konsentrasi gas darah ibu tidak adekuat menyuplai, hal itu dapat menyebabkan

hipoksia janin. Meskipun terjadi mekanisme kompensasi, tetap dapat

menyebabkan asidosis, yang jika tidak dikoreksi, dapat dikaitkan dengan

morbiditas dan mortalitas yang signifikan pada neonatal, dan gejala sisa dalam

jangka panjang. 5

Kontraksi uterus menghasilkan penurunan sementara aliran darah ke

plasenta dan janin, yang dapat menyebabkan gangguan pertukaran gas melintasi

barrier plasenta. Meskipun terjadi mekanisme adaptasi pada janin, jika ada

pengurangan aliran darah berulang atau berkepanjangan terjadi, dapat

menyebabkan asidemia janin. Sejauh mana respon adaptif janin hipoksia efektif

dalam mencegah asfiksia tergantung pada kesehatan janin dan plasenta, serta

durasi, frekuensi, dan intensitas hypoxemic. Ada beberapa mekanisme adaptif

yang memfasilitasi transfer gas antara ibu dan bayi.5

C. DIAGNOSIS

Karena ketidakpastian atas identifikasi "gawat janin" berdasarkan pola

denyut jantung janin masih belum tepat dan masih kontroversial. Hal ini juga

diketahui bahwa para ahli tentang penafsiran pola-pola ini sering tidak setuju satu

sama lain. Bahkan, Parer (1997), pendukung kuat pemantauan denyut jantung

janin elektronik dan penyelenggara lokakarya NICHD 1997 tentang pemantauan

janin.3

3

Page 4: Gawat Janin

Tabel 1. Three-Tier Fetal Heart Rate Interpretation System3

4

Page 5: Gawat Janin

Teori kandungan sepanjang abad terakhir ini memiliki konsep bahwa

mekonium merupakan sebuah peringatan potensi asfiksia janin. Pada tahun 1903,

J. Whitridge Williams mengamati dan mengaitkan mekonium dengan "relaksasi

otot sfingter ani yang diinduksi oleh terganggunya aerasi dari darah (janin)."3

Meski begitu, dokter kandungan juga telah lama menyadari bahwa deteksi

mekonium selama persalinan bermasalah dalam prediksi gawat janin atau asfiksia.

Dalam kajian mereka, Katz dan Bowes (1992) menekankan ketidakpastian

prognostik mekonium dengan mengacu pada topik sebagai "subjek keruh."

Memang, meskipun 12 sampai 22 persen dari persalinan dengan mekonium,

hanya beberapa yang terkait dengan kematian bayi. Dalam penyelidikan dari

Rumah Sakit Parkland, mekonium ditemukan menjadi "berisiko rendah" akan

bahaya pada kandungan karena angka kematian perinatal disebabkan mekonium

adalah 1 kematian per 1.000 kelahiran hidup (Nathan, 1994).3

Tiga teori telah diusulkan untuk menjelaskan pasase mekonium janin dan

sebagian mungkin menjelaskan hubungan antara deteksi dan kematian bayi. 3

Pertama, penjelasan patologis mengusulkan bahwa pasase mekonium janin

dalam menanggapi hipoksia dan karena mekonium merupakan sinyal

terganggunya janin (Walker, 1953).3

Kedua, penjelasan fisiologis bahwa dalam mekonium dalam rahim

merupakan pematangan saluran pencernaan yang normal di bawah kontrol saraf

(Mathews, 1979). 3

Teori akhir berpendapat bahwa bagian mekonium karena stimulasi vagal

akibat jebakan tali pusat menghasilkan peningkatan peristaltik usus (Hon, 1961).

Dengan demikian, pelepasan mekonium dapat mewakili proses fisiologis.3

Pemantauan denyut jantung janin selama persalinan dapat memberikan

indikasi hipoksia janin dan asidosis. Ketika tracing heart rate meyakinkan, nilai

prediksi 99% untuk mengkonfirmasikan janin non-asidosis; sebuah tracing

denyut jantung yang abnormal memiliki nilai prediksi positif 50% untuk

gangguan janin. Pengukuran status asam-basa intrapartum diperoleh dari darah

dari kulit kepala janin membantu penurunan persalinan dengan operatif akibat

tracing heart rate janin positif palsu. Beberapa metode pemantauan gas darah

5

Page 6: Gawat Janin

terus menerus menggunakan elektroda yang melekat pada sub atau transkutan

janin telah dicoba untuk pO2, pCO2, dan pH. Meskipun pengambilan sampel kulit

kepala janin memiliki spesifisitas yang lebih besar untuk gangguan janin dari

pemantauan heart rate saja, jarang dipraktikkan di banyak institusi karena sifat

invasif, hasil tidak dapat diandalkan,

D. TERAPI

Pilihan manajemen utama untuk gangguan pola denyut jantung janin yaitu

memperbaiki setiap gangguan dari janin yang ada sebelumnya, jika

memungkinkan. Langkah-langkah yang disarankan oleh American College of

Obstetricians dan Gynecologisst. Pindahkan ibu ke posisi lateral, mengoreksi

hipotensi maternal disebabkan oleh analgesia regional, dan menghentikan

oksitosin untuk meningkatkan perfusi uteroplasenta.3,5

Pemeriksaan dilakukan untuk mengeksklusi prolaps tali pusat atau .partus

yang akan berlangsung. Simpson dan James (2005) menilai manfaat tiga manuver

di 52 wanita dengan sensor saturasi oksigen janin. Mereka menggunakan hidrasi-

intravena 500 - 1000 mL larutan Ringer laktat diberikan lebih dari 20 menit;

posisi lateral yang dibandingkan posisi supinase; dan menggunakan masker

nonrebreathing dengan oksigen tambahan yang diberikan 10 L / min.

Pemberian oksigen ibu telah digunakan dalam upaya untuk mengurangi

gawat janin dengan meningkatkan oksigen yang tersedia dari ibu.5 Masing-

masing manuver ini meningkatkan secara signifikan tingkat saturasi oksigen janin,

meskipun kenaikannya kecil.3,5

Tokolisis

injeksi terbutaline sulfat intravena atau subkutan tunggal 0,25 mg

diberikan untuk relaksasi uterus telah digambarkan sebagai manuver temporer

dalam pengelolaan pola denyut jantung janin nonreassuring selama persalinan.

Alasannya adalah bahwa penghambatan kontraksi rahim dapat meningkatkan

oksigenasi janin, sehingga mencapai resusitasi dalam rahim. Cook dan Spinnato

(1994) menggambarkan pengalaman mereka selama 10 tahun dengan tokolisis

6

Page 7: Gawat Janin

terbutalin untuk resusitasi janin di 368 kehamilan. Resusitasi seperti

meningkatkan nilai pH darah kulit kepala janin, meskipun semua janin menjalani

sectio caesaria. Peneliti ini menyimpulkan bahwa meskipun penelitian kecil dan

jarang acak, yang paling melaporkan hasil menguntungkan dengan tokolisis

terbutalin untuk pola nonreassuring. Nitrogliserin intravena Dosis kecil 60-180

mg juga telah dilaporkan bermanfaat (Mercier, 1997). American College of

Obstetricians dan Gynecologists (2013b) telah menyimpulkan bahwa ada bukti

yang cukup untuk merekomendasikan tokolisis untuk pola denyut jantung janin

nonreassuring.3

Amnioinfus

Gabbe et al (1976) menunjukkan bahwa pada monyet pelepasan cairan

ketuban memproduksi deselerasi dan pengisian cairan dengan salin

menghilangkan deselerasi. Miyazaki dan Taylor (1983) infus saline melalui

kateter tekanan intrauterine di wanita bersalin yang memiliki deselerasi variabel

atau deselerasi berkepanjangan dikaitkan dengan kompresi tali pusat pusat. Terapi

tersebut meningkatkan pola denyut jantung darisetengah dari wanita yang diteliti.

Kemudian, Miyazaki dan Nevarez (1985) secara acak 96 wanita nulipara dalam

persalinan dengan pola kompresi tali pusat dan menemukan bahwa mereka yang

diobati dengan Amnioinfus jarang membutuhkan sesar untuk gawat janin.

Berdasarkan dari laporan awal, Amnioinfus transvaginal telah

diperpanjang menjadi tiga bidang klinis. ermasuk: (1) pengobatan deselerasi

variabel atau berkepanjangan, (2) profilaksis untuk wanita dengan

oligohidramnion, seperti ruptur membran berkepanjangan, dan (3) upaya untuk

dilusi atau mencuci mekonium yang kental. Banyak protokol Amnioinfus yang

berbeda telah dilaporkan, namun sebagian besar 500 -800-mL bolus hangat

normal saline diikuti dengan infus kontinu sekitar 3 mL per menit.

7

Page 8: Gawat Janin

Tabel 2. Tatalaksana untuk kategori II atau kategori III

Secara umum tatalaksananya dapat diingat dengan mneumonik SPOILT:6

• Syntocinon off

• Position full left lateral

• Oxygen

• I.V. – infusion of crystalloid fluid

• Low blood pressure – if present give i.v. vasopressor

• Tocolysis - terbutaline 250 mcg sc (a β2-agonist) atau GTN (2 x 400mcg

puffs sublingual)

E. KARDIOTOKOGRAFI

KTG mencatat denyut jantung janin (DJJ) baik dari transducer yang

ditempatkan pada perut wanita atau elektroda ditempatkan pada kulit kepala janin.

Transduser tambahan ditempatkan pada perut wanita secara bersamaan mencatat

kontraksi otot rahim. Variabel-variabel ini diplot secara grafis sehingga variasi

DJJ dapat dilihat dari waktu ke waktu dan diinterpretasikan dalam konteks

keadaan kontraktil uterus.6,7

Indikasi:6,8

1. Ketuban bercampur mekonium

8

Page 9: Gawat Janin

2. Ibu Demam didefinisikan 38,0 ° C atau 37,5 ° C pada dua

kesempatan terpisah dua jam

3. Penggunaan oksitosin untuk augmentasi persalinan

4. Perdarahan segar dalam persalinan

5. Atas permintaan ibu

6. DJJ Abnormal terdeteksi selama auskultasi intermiten:

• DJJ <110 denyut per menit (bpm)

• DJJ> 160 bpm

• Setiap deselerasi setelah kontraksi

7. Wanita yang menerima anestesi / analgesia regional. Pemantauan

janin elektronik terus menerus dianjurkan untuk setidaknya 30 menit

selama pemberia analgesia regional dan setelah pemberian bolus lebih

lanjut dari agen anestesi lokal. Di sebagian besar pusat Inggris,

pemantauan KTG terus menerus dilakukan setelah insersi epidural .

Gejala yang mencurigakan atau abnormal meliputi:6

• DJJ di luar kisaran normal 110-160 bpm

• variabilitas Dasar <5 bpm

• Berkurang atau tidak ada akselerasi

• Adanya deselerasi

Denyut jantung janin normal didefinisikan sebagai 110-160 bpm.

Bradikardia pada janin adalah <110 bpm. Takikardia pada janin adalah > 160

bpm. 6

9

Page 10: Gawat Janin

Banyak bradikardi janin tidak memiliki penyebab yang dapat

diidentifikasikan tetapi dapat terjadi sebagai akibat dari:6

• kompresi tali pusat dan hipoksia janin akut

• Post-matur (> 40 minggu kehamilan)

• kelainan jantung bawaan

Takikardia janin terkait dengan:6

• gerakan janin berlebihan atau stimulasi uterus

• stres atau kecemasan Ibu

• demam Ibu

• Infeksi janin

• hipoksia kronis

• (usia kehamilan <32 minggu) Prematuritas

Variabilitas DJJ mengacu pada normal denyut sampai perubahan DJJ.

Variabilitas yang normal adalah antara 5-15 bpm. Variabilitas dapat diukur

dengan menganalisis satu menit dari jejak KTG dan menilai perbedaan antara

yang tertinggi dan terendah selama periode itu. Variabilitas dapat didefinisikan

sebagai:6

Tabel 3. Variabilitas Denyut Jantung Janin

10

Page 11: Gawat Janin

Akselerasi

Akselerasi periodik, kenaikan sementara DJJ, didefinisikan sebagai

peningkatan DJJ> 15 bpm selama lebih dari 15 detik Ketika akselerasi, KTG

dikatakan reaktif. Percepatan sering dikaitkan dengan aktivitas janin dan dianggap

sebagai indikasi bahwa janin sehat.6

Gambar 1. Akselerasi

Deselerasi

Deselerasi yang periodik, penurunan sementara DJJ, biasanya

berhubungan dengan kontraksi uterus. Mereka dapat dibagi menjadi empat jenis

utama oleh bentuk dan waktu dalam kaitannya dengan kontraksi uterus. Kontraksi

uterus harus dipantau secara memadai agar deselerasi dapat diklasifikasikan

dengan benar.6

Deselerasi:

• Early (Awal)

• Late (Akhir)

• Variabel

• Prolonged (berkepanjangan)

11

Page 12: Gawat Janin

Deselerasi dini

Deselerasi dini cenderung terjadi dengan setiap kontraksi dan bentuknya

seragam. Deselerasi dini DJJ muncul sebagai gambar cermin dari kontraksi uterus.

Timbulnya deselerasi terjadi pada awal kontraksi dan dasar DJJ pulih pada akhir

kontraksi. DJJ biasanya tidak turun lebih dari 40 bpm selama deselerasi dini.6

Deselerasi dini disebabkan oleh kompresi kepala janin selama kontraksi.

Sering hilang dengan mengubah postur ibu dan merupakan temuan normal pada

tahap kedua persalinan. tidak terkait dengan hasil janin yang buruk6

Gambar 2. Deselerasi Dini

Deselerasi lambat

Deselerasi lambat bentuknya seragam pada KTG, tapi tidak seperti

deselerasi dini dimulai setelah puncak kontraksi uterus. Sebuah perlambatan di

mana titik terendah terjadi lebih dari 15 detik setelah puncak kontraksi uterus

didefinisikan sebagai perlambatan akhir. sering dikaitkan dengan penurunan

variabilitas baseline DJJ. 6

12

Page 13: Gawat Janin

.

Gambar 3. Deselerasi Lambat

Deselerasi lambat berhubungan dengan aliran darah uterus menurun dan

dapat terjadi sebagai akibat dari:6

• Hipoksia

• plasenta abruption

• kompresi tali pusat/ prolaps

• aktivitas uterus berlebihan

• hipotensi maternal / hipovolemia

Deselerasi variabel

Deselerasi variabel menggambarkan DJJ deselerasi baik variabel dalam

waktu dan ukuran. Mungkin disertai dengan peningkatan variabilitas DJJ. Mereka

disebabkan oleh kompresi tali pusat dan mungkin mencerminkan hipoksia janin.6

13

Page 14: Gawat Janin

Gambar 4. Deselerasi Variabel

Deselerasi berkepanjangan / bradikardia

Sebuah deselerasi dengan penurunan DJJ lebih besar dari 30 bpm yang

berlangsung selama minimal 2 menit disebut deselerasi berkepanjangan. Ini

menunjukkan gawat janin. Biasanya disebabkan oleh penurunan transfer oksigen

ke janin sehingga bisa timbul sebagai konsekuensi dari berbagai gangguan

termasuk:6

• hipotensi Ibu

• kompresi tali pusat

• hypertonia Uteri

14

Page 15: Gawat Janin

Gambar 5. Deselerasi Berkepanjangan

15

Page 16: Gawat Janin

BAB III

PENUTUP

Gawat janin secara intrinsik terkait dengan hipoksia janin dan asidosis,

dan tampaknya akan sangat terkait dengan asfiksia perinatal. Pengelolaan gawat

janin melibatkan pemantauan intensif, resusitasi intrauterin, amnioninfus dan

persalinan segera pervaginam atau sectio caesar. Diagnosis postpartum gawat

janin didasarkan pada nilai rendah pH darah tali pusat, 9-11 skor Apgar yang

rendah, dan parameter lainnya.2

Kardiotokografi (KTG) adalah teknik yang paling banyak digunakan untuk

mengevaluasi gawat janin, termasuk IUGR. Pemeriksaan KTG terdiri dari

rekaman dan analisis denyut jantung janin (DJJ) dan tokogram (kontraksi uterus)

secara simultan. 1

Penanganan gawat janin memiliki mneumonic SPOILT, Syntocinon off ,

Position full left lateral , Oxygen , I.V. – infusion of crystalloid fluid , Low blood pressure –

if present give i.v. vasopressor , Tocolysis - terbutaline 250 mcg sc (a β2-agonist) atau

GTN (2 x 400mcg puffs sublingual).6

Janin yang IUGR dan oligohidramnion berhubungan dengan gawat janin,

dan sebaiknya dilakukan sectio caesaria, dan persiapan NICU untuk bayi

tersebut.9 Pengambilan keputusan untuk melahirkan bayi harus tidak lebih dari 30

menit. 10 Dalam beberapa kasus gawat janin persalinan operatif mungkin satu-

satunya pilihan untuk memastikan neonatus dapat selamat. Bahkan dalam situasi

ini resusitasi intrauterin dapat memainkan peran dalam meningkatkan hasil

perinatal.10

16

Page 17: Gawat Janin

DAFTAR PUSTAKA

1. Lunghi F. Magenes G. Et al. Detection of Fetal Distress though a Support

Vector Machine Based on Fetal Heart Rate Parameter. Computers in

Cardiology. Italy. 2005;32:247−250.

2. Raičević S,1 Čubrilo D. Et al. Oxidative stress in fetal distress. Oxidative

Medicine and Cellular Longevity.Serbia:2010. 3:3, 214-218.

3. Cunningham FG. Leveno K. Fetal Distress in: William’s Obstetrics. 24th

ed. Mc Graw Hills Education. USA:2014. p491-02

4. Souza SWD. Richard WJ. Et al. Fetal distress and birth scores in newborn

infants. Archives of Disease in Childhood.Manchester: 1975. p1-8

5. Maharaj D. Intrapartum Fetal Resuscitation: A Review. The Internet

Journal of Gynecology and Obstetrics Vol 9 No2. 2007.p1-11

6. Todd C. Rucklidge M. Fetal Heart Rate Monitoing-Principles and

Interpretation of Cardiotocography. United Kingdom: 2013.p1-9

7. Bahiah AS. Murphy J. Et al. Fetal Distress in Labor and Caesarian

Section Rate. Bahrain Medical Bulletin, Vol. 32, No. 2, June 2010.p1-5

8. Grivell RM. Alfirevic Z. Gyte GML. Devane D. Antenatal

cardiotocography for fetal assessment (Review). The Cochrane

Collaboration. Wiley.2010:p1-50

9. Lausman A. Mc Carthy F. Et al. Screening, Diagnosis, and Management

of Intrauterine Growth Restriction. J Obstet Gynaecol Can 2012;34(1):17–

28

10. Dastur A. Intrapartum fetal distress. J Obstet Gynecol India Vol. 55 No.

2 : 2005.115-17

17