MEKANISME PENDENGARAN

1. Gelombang suara ditangkap pinna, 2. Disalurkan ke membran timpani melalui saluran

telinga luar3. Membran timpani bergetar4. Osikula bergetar5. Foramen ovale bergetar6. Gerakan cairan didalam koklea7. Getaran pada membrana basilaris

MEKANISME PENDENGARAN

8. Sel-sel rambut bengkok karena gerakan membrana basilaris

9. Perubahan potensial aksi ( potensial reseptor ) di sel-sel reseptor

10. Perubahan kecepatan pembentukan potensial aksi yang terbentuk pada saraf auditorius ( saraf VIII)

11. Perambatan potensial aksi kekorteks auditorius pada lobus temporalis untuk persepsi suara. Korteks auditif primer

(brodman 41) → korteks auditif asosiasi ( brodman 42 )

• Sumber informasi 3 jenis reseptor :– Sel rambut dan otolit (vestibulum)– Sel batang dan kerucut retina (mata)– Sel raba kulit – sendi – tendon (proprioseptik)

ORGAN VESTIBULER (KESEIMBANGAN)• Terletak di telinga dalam (labirin) :

– KESEIMBANGAN STATIS utrikulus (saat berdiri), sakulus (saat berbaring)

• Memantau perubahan posisi / orientasi kepala• Terdapat reseptor keseimbangan : makula• @ makula dilapisi o/ lapisan gelatin yang mengandung otoliths

(otoconia)– KESEIMBANGAN DINAMIS ketiga canalis semisircularis

• Memantau perubahan laju dan arah rotasi gerakan kepala (3D)• Berhubungan dengan utrikulus• Terdapat reseptor keseimbangan crista ampularis

– Di atas crista ampulasris masa gelatin (cupula – mengandung silia sel-sel rambut)

• CS terisi cairan endolimf BERLAKU HUKUM INERSIA

Pergerakan↓

Cairan endolimfe menggerakkan cupula (menggetarkan sel rambut)

↓Permeabilitas membran sel berubah

(influks K)↓

Potensial aksi (depolarisasi) dan rangsang pelepasan neurotransmitter eksitator

↓Meneruskan impuls sensori ke pusat

keseimbangan di otak melalui saraf aferen

– Kelainan telinga luar– Atresia liang telinga– Sumbatan serumen– Otitis eksterna sirkumskripta– Osteoma liang telinga

– Kelainan telinga tengah– Sumbatan tuba Eustachius– Otitis media– Otosklerosis– Timpanosklerosis– Hemotimpanum– Dislokasi tulang pendengaran

Tuli konduktif

–Tuli koklea, etiologi : aplasia, labyrinthitis, intoksikasi obat ototoksik, alkohol–Tuli retrokoklea, etiologi: neuroma akustik, tumor sudut pons cerebellum, myeloma multiple, cedera otak, perdarahan otak

Tuli sensorineural

Tuli campuran

http://familydoctor.co.uk/media/upload/types%20of%20deafness.jpg

Klasifikasi Gangguan

Pendengaran

Etiologi Tuli Sensoneural

DERAJAT KETULIAN

OTOTOKSIK• Salisilat dan oleum chenopodium tinitus, kurang

pendengaran, gangguan vestibuler• Aminoglikosida gangguan pendengaran (tuli ringan) dan

vestibuler• Loop diuretics menimbulkan tinitus yang kuat (IV)

• Gejala utama– Tinitus – Gangguan pendengaran– Vertigo

• Gejala lain– Gangguan keseimbangan badan– Sulit memfiksasikan pandangan, terutama setelah perubahan

posisi

MEKANISME

Kerusakan yang ditimbulkan oleh preparat ototoksik– Degenerasi stria vaskularis– Degenerasi sel epitel sensori organ corti & labirin vestibular

– penggunaan antibiotika aminoglikosida sel rambut luar > sel rambut dalam perubahan degeneratif terjadi dimulai dari basal koklea & berlanjut terus hingga akhirnya sampai ke bagian apex

– Degenerasi sel ganglionKelainan ini terjadi sekunder akibat adanya degenerasi dari sel epitel sensori

AMINOGLIKOSIDA• Tuli bilateral bernada tinggi sesuai dengan kehilangan

sel-sel rambut pada putaran basal koklea.• Dapat juga terjadi tuli unilateral dan dapat disertai

gangguan vestibuler.

• Obat-obat : streptomisin, neomisin, kanamisin, gentamisin, tobramisin, amikasin.

• Obat yg baru netilmisin dan sisomisin (ototoksisitasnya lebih < )

• ES streptomisin tuli sensorineural gejala tersering tinitus / rasa penuh pada telinga dan gangguan keseimbangan .

ERITROMISIN• Eritromisin (IV) kurang pendengaran subjektif

tinitus yang meniup dan kadang-kadang disertai vertigo

• Gangguan pendengaran dapat pulih setelah pengobatan dihentikan

• Antibiotika lain vankomisin, viomisisn, capreomisin, minosiklin ototoksisitas bila diberikan pada apsien yang terganggu fungsi ginjalnya.

LOOP DIURETICS

• Ethycrynic acid, furosemide dan bumetanide (diuretik kuat) menghambat reabsorpsi elektrolit-elektrolit dan air pada cabang naik dari lengkung henle

• Ototoksik bila diberikan pada pasien dengan insufisiensi ginjal secara IV

ANTI INFLAMASI

• Salisilat & aspirin tuli sensorineural berfrekuensi tinggi dan tinitus

• Bila pengobatan dihentikan pendengaran akan pulih dan tinitus akan hilang

ANTI MALARIA

• Kina dan klorokuin ototoksik gangguan pendengaran dan tinitus

• Bila pengobatan dihentikan pendengaran akan pulih dan tinitus akan hilang

• Kina dan klorokuin melalui plasenta tuli kongenital dan hipoplasia koklea

ANTI TUMOR

• Gejala : tuli subjektif, tinitus, dan otalgia, dapat disertai gangguan keseimbangan.

• Tuli biasanya bilateral dimulai dengan frekuensi 6 KHz dan 8KHz

• Tuli ringan penghentian pengobatan pendengaran pulih

• Tuli berat biasanya menetap

PENATALAKSANAAN• Tuli yang diakibatkan oleh obat-obat ototoksik tidak

dapat diobati.• Bila terjadi gangguan telinga dalam, pengobatan

dengan obat-obatan harus segera dihentikan• Berat / ringan tergantung pada : jenis obat, jumlah dan

lamanya pengobatan, kerentanan pasien termasuk yang menderita insufisiensi ginjal, dan sifat obat itu sendiri.

• Bila ketulian sudah terjadi rehabilitasi alat bantu dengar, psikoterapi, auditory tranining, belajar bahasa isyarat.

• Pada tuli total bilateral pemasangan implan koklea

PENCEGAHAN

• Mempertimbangkan penggunaan obat-obat ototoksik

• Menilai kerentanan pasien• Memonitor efeksamping secara dini• Pada pasien yang menunjukkan mulai adanya

gejala evaluasi audiologik dan menghentikan pengobatan

PROGNOSIS

• Tergantung kepada jenis obat, jumlah, dan lamanya pengobatan, kerentanan pasien.

• Prognosisnya tidak begitu baik malah mungkin buruk.

PAJANAN BISING/AKUSTIK TRAUMA (Noise Induced Hearing Loss)

• Akibat terpajan oleh bising cukup keras dalam jangka waktu cukup lama

• Sifat tuli sensorineural koklea, umumnya bilateral

• Audiologik bising : campuran bunyi nada murni dengan berbagai frekuensi

• Intensitas bising 85dB/> kerusakan organ Corti

FAKTOR PREDISPOSISI• Intensitas bising ↑• Frekuensi ↑• Lamanya waktu pemaparan bising• Kerentanan individu• Jenis kelamin• Usia• Kelainan di telinga tengah• Obat ototoksik

- Streptomisin - Kina- Kanamisin - Asetosal- Garamisin

Reaksi adaptasi

Bunyi dengan intensitas 70dB SPL atau kurang

Ambang dengar ↑ sementara

Pemulihan dapat terjadi dalam beberapa menit/jam

Intensitas sangat ↑ berlangsung singkat

(explosive) / berlangsung lama

Ambang dengar ↑ menetap

Kerusakan pada struktur koklea (organ Corti, sel-sel rambut,

stria vaskularis, dll)

10-15 tahun

PATOFISIOLOGIBising

Degenerasi sel-sel rambut luar ↑

Stereosilia pada sel-sel rambut luar menjadi kurang kaku

Respon terhadap stimulasi ↓

Intensitas & durasi ↑

Hilangnya stereosilia

Sel rambut mati digantikan jaringan parut

• Stimulasi bising - intensitas sedang perubahan ringan pd silia dan Hensen’s Body

• Stimulasi bising - intensitas > keras keruskaan pd struktur sel rambut, lisis sel, dan robekan di membran Reisner

• Pajanan bunyi dng efek destruksi yg tdk begitu bsr sloppy silia yg sebagian masi reversible

• Kerusakan silia menetap ditandai dng fraktur soolet silia pd lamina retikularis

GEJALA

• Pendengaran ↓ disertai tinitus atau tidak• Berat disertai keluhan sukar menangkap

percakapan dengan kekerasan biasa• Lebih berat keras pun sulit dimengerti

PENGARUH BISING PADA PEKERJA

• Pengaruh Auditorial akibat bising (Noise Induced Hearing Loss/NIHL)– Umumnya terjadi dalam lingkungan kerja dengan

tingkat kebisingan ↑• Pengaruh Non Auditorial

– Gangguan komunikasi– Gelisah– Rasa tidak nyaman– Gangguan tidur– Tekanan darah ↑

DIAGNOSIS

• Ditegakan berdasarkan– Anamnesis– Riwayat pekerjaan– Pemeriksaan fisik dan otoskopi– Pemeriksaan penunjang (audiometri)

DIAGNOSIS

• Sound Level Meter (SLM)– Suatu alat yang digunakan untuk mengukur

tingkat kebisingan– Terdiri dari mikrofon, amplifier, sirkuit

“attenuator” dan beberapa alat lainnya– Alat ini mengukur kebisingan antara 30 – 130 dB

dan dari frekwensi 20 – 20.000 Hz

PENATALAKSANAAN• Pindahkan tempat kerja, bila tidak mungkin bisa

menggunakan– Sumbat telinga (ear plug)– Tutup telinga (ear muff)– Pelindung kepala (helmet)

• Bila telah terjadi gangguan pendengaran irreversible– Alat bantu dengar/hearing aid– Auditory training– Rehabilitasi suara

• Bila telah mengalami tuli total bilateral– Implan koklea

PROGNOSIS• Tuli sensorineural yang bersifat permanen dan

tidak dapat dilakukan tatalaksana prognosis buruk

PENCEGAHAN•Bising dng intensitas > 85 db ketulian, usahakan bising kerja < 85 db•Dng cara meredam bunyi, sumbat telinga, tutup telinga, pelindung kepala.•Melakukan survei kebisingan tmpt kerja ( walk through survey)•Analisis kebisingan dng sound level meter( SLM)•Melakukan tes audiometri pd pekerja dng beresiko•Menerapkan penggunaan APD

PERBANDINGAN ETIOLOGI GANGGUAN PENDENGARAN pada ANAK

PRANATAL PERINATAL PASKANATAL

Genetik Prematuritas Infeksi (rubela, campak, parotis); infeksi otak (meningitis, ensefalitis)

G3 masa kehamilan (trimester 1)

BBLR (< 2.500 g) Pendarahan telinga tengah

Kelainan struktur anatomi (atresia liang telinga & aplasia koklea)

Hiperbilirubinemia Trauma temporal

Kekurangan zat gizi (defisiensi Iodium)

Asfiksia

Infeksi (TORCH)

Obat2an (salisilat, kina, neomisin, dihidro streptomisin, gentamisin, barbiturat, talidomid)

PERBANDINGAN ETIOLOGI TULI KONDUKTIF & TULI SENSORINEURAL pada ANAK

TULI KONDUKTIF TULI SENSORINEURALOtitis media serosa kronik (glue ear)

Genetik : Treacher-Collins syndrome, Waardenburg syndrome

Disfungsi tuba Eustachia :•Sindrom Down•Cleft palate•Micronathia (Pierre-Robin sequence)•Mid-facial hypoplasia

Perinatal/antenatal : infeksi kongenital (rubella, CMV, sifilis)

Preterm : asfiksia, hiperbilirubinemiaPaskanatal : obat2an (aminoglikosida), meningitis, head injury

NEONATUS / USIA 2 HARI

PASS OAE REFER

FK RISIKO (-) FK RISIKO (+)3 BULANOtoskopi

TimpanometriOAE AABR

P R

BERA KLIK & TONE B 500 Hz atau ASSR

Timpanometri high frequency

TULI SENSORINEURAL

NEUROPATI AUDIOTORIK

HABILITASI USIA 6 BULAN

1-3 BULANAABR atau

BERA KLIK 3 dB

P R

BERA + cochlear microphonicABR Tone B 500 Hz atau ASSR

Timpanometri (high frequency)Refleks akustik

Pemantauan•Pkembangan wicara•Audiologi Tiap 3-6 bulan s.d. Usia 3 tahun (dpt bicara)

# tindak lanjut

PROGNOSIS Yg mempengaruhi keberhasilan :

Usia saat operasi Ketulian kongenital / prelingual atau post lingual Lamanya mderita tuli Sisa pendengaran yg masih ada Kemampuan berbicara sebelum operasi Kelainan yg msertai ketulian Jumlah elektroda pd implan Paska meningitis dgn osifikasi pd koklea Dukungan & motivasi keluarga

• Rehabilitasi :– ABD– Implan koklea

PENATALAKSANAAN

PEDOMAN MERUJUK ANAK TERSANGKAN GANGGUAN PENDENGARAN

USIA (BULAN) PERKEMBANGAN NORMAL

0-4Kaget thp suara keras, tdiam mendengar suara ibu, mghentikan sesaat kegiatannya bila mdengar pcakapan

5-6Bs mcari sumber bunyi pd posisi horizontal, bsuara dgn caranya mcoba meniru suara org dewasa

7-12Mcari sumber bunyi dr b’bagai posisi, berespon pd panggilan meski dgn suara pelan

13-15Menoleh ke arah suara yg asing, orang atau benda yg dikenal saat ditanyakan

16-18Ikuti instruksi sederhana tanpa petunjuk gerakan atau penglihatan

19-24Menunjukkan bag tubuh saat ditanyakan, usia 21-24 bulan dpt dilatih px audiometri

TRAUMA KAPITIS• Pemeriksaan menunjukan lesi

bilateral dari lateral lemnisci dan inferior colliculi

• Kerusakan auditory nerve e.c fraktur tengkorak bisa menyebabkan sudden unilateral sensorineural hearing loss– Tanda dan gejala

• Tinnitus• Darah di belakang

membran timpani• Scalp wounds

• Bisa terjadi perforasi membran timpani tergantung lokasi fraktur– Tanda dan gejala

• Hilang kesadaran• Battle’s sign• Facial paralysis

Gangguan Pendengaran pd Geriatri• Jenis ketulian : tuli sensorineural, dapat juga berupa tuli

konduktif atau tuli campur– Elastisitas << pada daun dan liang telinga– Kel sebasea dan seruminosa mengalami g3 fgs prod <<

penyusutan jaringan lemak (bantalan di sekitar liang telinga)

↓Kulit daun telinga & liang telinga mjd kering mudah mengalami trauma

• Serumen cenderung mengumpul, mengeras dan menempel dng jar kulit liang telinga ( prop 34% Mahoney)

• 2/3 telinga bag dalam berpotensi mengalami perlukaan kulit tipis hati2

• 1/3 telinga luar cenderung serumen berkumpul krn prod serumen ↑↑; jg rambut telinga tampak lebi tebal dan panjang

Perubahan Yang Terjadi:Pada telinga tengah:1. Membran timpani menipis dan kaku2. Artritis sendi sering terjadi pd persendian antar tulang2

pendengaran3. Atrofi dan degenerasi serabut2 otot pendengaran di telinga

tengah4. Proses penulangan dan perkapuran pd tl.rawan sekitar tuba

Eustachius

-Telinga dalam jg mengalami perubahan berpa bag sensor, saraf, p.d, jaringan penunjang, maupun sinaps saraf-Organ corti merupakan bag dari koklea yg paling rentan thdp perubahan proses degenerasi

Pd telinga luar dan telinga tengah :1. Berkurang nya elastisitas dan bertambah besarnya ukuran

pinna daun telinga2. Atrofi dan bertambah kaku nya liang telinga3. Penumpukan serumen4. Membran timpani bertambah tebal dan kaku5. Kekakuan sendi tl2 pendengaran

• Pd usia lanjut kel2 serumen mengalami atrofi - produksi kel serumen berkurang + serumen menjadi lebih kering serumen prop tuli konduktif

• Demikian juga pd kekakuan yg terjadi pd persendian tl2 pendengaran

PRESBIKUSIS• Tuli sensorineural frek tinggi

• Umumnya tjd mulai usia 65 tahun, simetris pd telinga kiri dan kanan

• Prebikusis dpt mulai pd frekuensi 1000 Hz atau lebih

• Et/ : proses degenerasi

• Fk predisposisi : herediter, pola makanan, metabolisme, arterisklerosis, infeksi, bising, gaya hidup

• Progesifitas pe↓ pendengaran dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, pd laki2 lbh cpt

Patologi

• Proses degenerasi perubahan struktur koklea dan N.VIII

• Perubahan koklea atrofi dan degenerasi sel2 rambut penunjang pd organ corti

• Proses atrofi disertai dng perubahan vaskular jg terjadi pd stria vaskularis

• Tjd jg perubahan brp berkurang nya jumlah dan ukuran sel2 ganglion dan saraf dan hal yg sams jg tjd pd myelin akson saraf

Klasifikasi & Patologi Jenis Patologi

1. Sensorik ( 11.9%) Lesi terbatas pd koklea. Atrofi organ corti, jumlah sel2 rambut dan sel2 penunjang berkurang

2. Neural ( 30.7%) Sel2 neuron pd koklea dan jaras auditorik berkurang

3. Metabolik ( Strial presbycusis) (34.6%) atrofi stira vaskularisasi. Potensial mikrofonik menurun. Fungsi sel dan keseimbangan bio-kimia/bioelektrik koklea berkurang

4. Mekanik ( Cochlear presbycusis) (22.8%)

Terjadi perubahan gerakan mekanik duktus koklearis. Atrofi ligamentum spiralis. Membran basilaris lebih kaku.

Gejala klinik

• Berkurang nya pendengaran secara perlahan2 dan progresif, simetris pd kedua telinga (utama)

• Tinitus nada tinggi

• Pasien dpt mendengar suara percakapan, tetapi sulit untuk memahami, terutama bila diucapkan dng cepat dng latar belakang bising ( cocktail party deafness)

• Bila intensitas suara di tinggikan akan timbul rasa nyeri oleh faktor kelelahan saraf ( recruitment)

Diagnosis • Otoskopik membran timpani suram, mobilitasnya ber-• Tes pelana tuli sensorineural• Audiometri nada murni tuli saraf nada tinggi, bilateral, simetris

– Thp awal tdpt penurunan tajam (sloping) stlh frek 2000Hz. Pd jenis sensorik dan neural

– Garis ambang dengar pd audiogram jenis metabolik dan mekanik lebi mendatar, kemudian bertahap2 tjd penurunan

• Audiometri tutur g3 diskriminasi wicara ( speech discrimination)

Penatalaksanaan

• Rehabilitasi utk mengembalikan fgs pendengaran alat bantu dengar ( hearing aid)

• Alat bantu mendengar perlu dikombinasikan dng latihan membaca ujaran ( speech reading) dan latihan mendengar ( auditory training)– Prosedur pelatihan tsb dilakukan brsama ahli

terapi wicara ( speech therapist)

NEURITIS VESTIBULAR

• Peradangan pada sel saraf vestibular• Etiologi virus• Dapat sembuh sendiri

Tanda & Gejala• Gejala vertigo akut• ketidakseimbangan postural dengan Romberg’s

sign (+)• nystagmus yang mengarah ke telinga yang terkena• Mual dan muntah 7-10 hari

Acoustic Neurinoma

http://www.bmc.med.utoronto.ca/cranialnerves/images/stories/Vestibulocochlear/viii-10_labelled_768.jpg

Infeksi Virus• Etio : virus parotis, virus campak, virus

influenza B, mononukleosis• menyebabkan kerusakan pada organ korti,

membran tektorial, & selubung mielin saraf akustik tuli berat pada frekuensi sedang & tinggi

• Gejala :Tuli timbul mendadak, unilateral, dpt disertai tinitus & vertigo & gejala sesuai virus penyebab

MENIERE

suatu sindrom yang terdiri dari serangan vertigo, tinnitus, dan berkurangnya pendengaran secara progresif

Gangguan Keseimbangan

Meniere syndrom

• Suatu sindrom yg terdiri dari vertigotinitustuli sensoneural

• Etiologi↑ volume endolimfa, gangguan biokimia dari cairan endolimfa & gangguan klinik pd membran labirin (masih belum jelas)

PATOFISIOLOGI

• Hidrops ( pembengakakan ) endolimfe pada koklea dan vestibulum

• Hidrops terjadi mendadak dan hilang timbul disebabkan oleh :– Meningkatnya tekanan hidrostatik pada ujung arteti– Berkurangnya tekanan osmotik di dalam kapiler– Meningkatnya tekanan osmotik ruang esktrakapiler– Jalan keluar sakus endolimfatikus tersumbat, sehingga

terjadi penimbunan cairan endolimfa

Endolymphatic sac & vestibular duct kecil & fibrosis perisaccular ↑ tubular epitelium absortif < reabsorpsi ↓ M↑ cairan endolimfatik

TANDA DAN GEJALA• sreangan vertigo tak tertahankan episodic yang sering

disertai mual dan/atau muntah, yang berlangsung selama 3-24 jam dan kemudian menghilang secara perlahan.

• Secara periodik, penderita merasakan telinganya penuh atau merasakan adanya tekanan di dalam telinga.

• Kehilangan pendengaan sensorineural progresif dan fluktuatif.

• Tinnitus bisa menetap atau hilang-timbul dan semakin memburuk sebelum, setelah maupun selama serangan vertigo.

• Pada kebanyakan penderita, penyakit ini hanya menyerang 1 telinga dan pada 10-15% penderita, penyakit ini menyerang kedua telinga.

Serangan pertama vertigo berat disertai muntah,berangsur baik

Serangan kedua lbh ringan, vertigonya periodik yg makin mereda pd serangan berikut. Setiap serangan disertai pengurangan pendengaran,diluar serangan pendengaran normal

PENYAKIT MENIERE/ HIDROPS ENDOLIMFATIK• G3 telinga dalam idiopatik yg dicirikan dgn

serangan vertigo, hilangnya pdengaran yg bfluktuasi, & aural fullness

SKALA DIAGNOSTIK untuk PENYAKIT MENIERE dr AAO-HNS

CERTAIN MENIERE DISEASE DEFINITIVE MENIERE DISEASE

Definitive Meniere’s disease, plus histopathologic confirmation

2 or more episode of vertigo at least 20 minutesAudiometrically documented hearing loss on at least one occasionTinnitus & aural fullness

PROBABLE MENIERE DISEASE POSSIBLE MENIERE DISEASE

One definite episode of vertigoAudiometrically documented hearing loss on at least one occasionTinnitus & aural fullness

Episodic vertigo without documented hearing lossSensorineural hearing loss, fluctuating of fixed, with disequilibrium, but without definitive episodes

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Tes gliserin :pasien diberikan minuman gliserin 1,2 ml/kg BB setelah diperiksa tes kalori dan audiogram.setelah dua jam diperiksa kembali dan dibandingkan.untuk membuktikan adanya hidrops dan untuk menentukan prognosis tindakan operatif pada pembuatan “shunt”

• Audiogram :tuli sensorineural,terutama nada rendah dan selanjutnya dapat ditemukan rekrutinen.

PENATALAKSANAAN

• Sedatif & antiemetik pada stadium awal• Obat vasodilator perifer u/mengurangi

tekanan hidrops endolimfa• hidrops endolimfa disalurkan ke tempat lain

dengan shunt• Antiiskemi &neurotonik• u/vertigo yg disebabkan rangsangan dari

perputaran lehertraksi leher dan fisioterapi

KOMPLIKASI

• - Penurunan kemampuan beraktivitas - Ketulian sebagai akibat gangguan pada telinga. - Beberapa penderita yang mengalami gejala unilateral (satu telinga), 50% dari kasus akan berkembang menjadi bilateral (dua telinga). Beberapa dari kejadian tersebut akan berdampak pada tuli total.

PENCEGAHAN

• Hindari kafein, alkohol dan tembakau, karena semua bahan tersebut dapat memicu sindrom Meniere

• Menghindari aspartam• Waspadalah terhadap kemungkinan

kehilangan keseimbangan. Jatuh bisa menyebabkan cedera serius

Benign Postural Vertigo

• Merupakan gangguan keseimbangan perifer

• Gejala :– Vertigo yang datang tiba-tiba pada perubahan posisi

kepala– Vertigo dirasakan sangat berat, berlangsung singkat

(beberapa detik)– Dapat disertai mual muntah

• Berulang ; kadang dapat sembuh dengan sendirinya

Etiologi (ditinjau dari sudut THT)

• Penyakit degeneratif yang idiopatik• Trauma• Jarang :

– Labirinitis virus– Neuritis vestibuler– Pasca stapedektomi– Fistula perilimfa– Penyakit meniere

Prevalensi•Dewasa muda dan usia lanjut•Pada anak belum pernah dilaporkan

Prevalensi•Dewasa muda dan usia lanjut•Pada anak belum pernah dilaporkan

SKEMA PENYEBAB VERTIGO

PATOLOGI• Jika fungsi alat keseimbangan tubuh di perifer (atau sentral) dalam

kondisi tidak normal (patologis), atau ada rangsang gerakan yang aneh / berlebihan proses pengolahan informasi akan terganggu muncul gejala vertigo dan gejala otonom

• Respons penyesuaian otot juga menjadi tidak adekuat muncul gerakan abnormal (misal ; nistagmus)

• Pada BPH terjadi displaced dari otolit ke CSS (komponen keseimbangan statis masuk ke komponen keseimbangan dinamis) terjadi stimulasi pada CSS rasa pusing (dizziness) dan pergerakan mata yang ritmik (nistagmus)

• Stimulasi pada vestibular sacs (utriculus saculus) nausea

• Stimulasi pada canalis semisrcularis rasa pusing dan pergerakan mata yang ritmik

DIAGNOSIS

Diagnosis of BPV is based on a characteristic history and a positive Hallpike test

History• Vertigo episodik dapat terjadi saat pergerakan kepala sbb:

– Berguling di ranjang– Berbaring– Berdiri– Pergerakan kepala secara horizontal

• Gejala biasa memburuk di pagi hari(the otoliths are more likely to clump together as the patient

sleeps and exert a greater effect when the patient gets up in the morning) and mitigate as the day progresses (the otoliths become more dispersed with head movement)

• Nausea biasa ada (muntah lebih jarang)

• Riwayat trauma kepala biasanya ada, t.u pada pasien muda dengan BPV(The head trauma may dislodge the otoliths off the hair cells within the utricle, allowing them the opportunity to enter the semicircular canals)

• Penting untuk memastikan bahwa episode vertigo pada BPV berlangsung dalam beberapa detik (pasien bisa saja mengatakan bahwa vertigonya berkelanjutan (terus-menerus), padahal dalam kenyataannya itu episode yang berulang (@ episode biasa berlangsung beberapa detik - < 1menit)

• Saat anamnesa, jika pasien menyatakan “ruangan berputar” saat kepalanya masih dan sebelum mengalami tes manipulatif apapun kemungkinan besar bukan vertigo (vertigo pada BPV hanya berlangsung beberapa detik dan hanya terjadi setelah pergerakan kepala)

Pemeriksaan Fisik (Test Hallpike)

• Diagnosis BPV ditegakkan jika tes Hallpike (+)– In this test, the patient is placed in

the head-hanging position after turning the head to the side

– After a short delay of a few seconds, nystagmus and reproduction of the vertigo occurs and typically resolves within 30-60 seconds

Penatalaksanaan (Farmakologi)

1. Antihistaminic antiemetics– Block the emetic response– For patients with severe vertigo or vomiting :

promethazine IV DOC– Meclizine is given orally and does not work fast enough to

be effective acutely– Promethazine Antidopaminergic agent Blocks

postsynaptic mesolimbic dopaminergic receptors in the brain and reduces stimuli to brainstem reticular system

– Most antiemetics have anticholinergic activity as well

2. Benzodiazepines– Block the GABA receptors and serve as the

"brakes" to the system.– Lorazepam (Ativan) Depresses all levels of CNS, including

limbic and reticular formation, probably through increased action of GABA, a major inhibitory neurotransmitter

– Not recommended for long-term use because they interfere with the process of vestibular rehabilitation

3. Anticholinergics– Block the conflict signal sites– Scopolamine (Isopto, Scopace Tablet)

• Blocks action of acetylcholine at parasympathetic sites in the smooth muscle, secretory glands, and CNS• Antagonizes histamine and serotonin action• Transdermal scopolamine may be most effective agent for motion sickness• Use in the treatment of BPV is limited by slow onset of action• KI : Documented hypersensitivity; primary glaucoma (including initial stages); pyloric obstruction; toxic

megacolon; hepatic disease; paralytic ileus; severe ulcerative colitis; renal disease; obstructive uropathy; myasthenia gravis

– Dimenhydrinate• Mixture of 1:1 salt consisting of 8-chlorotheophylline and diphenhydramine• Diminishes vestibular stimulation and depresses labyrinthine function through central anticholinergic

effects• However, prolonged treatment may decrease rate of recovery of vestibular injuries• KI : Documented hypersensitivity; do not administer to neonates; IV products may contain benzyl alcohol,

which has been associated with fatal gasping syndrome in premature infants and low birth weight infants

4. Sympathomimetic– Useful in reversing soporific effects of vestibular

sedatives– Methylphenidate

– Piperidine derivative most commonly prescribed– Stimulates cerebral cortex and subcortical structures– KI : Documented hypersensitivity; glaucoma; Tourette

syndrome; motor tics; patients with agitation, tension, and anxiety

MOTION SICKNESS(Sea sick, air sick, car sick)

• Dapat timbul tiba-tiba pada orang-orang yang bepergian dengan kendaraan, mis. Mobil, pesawat, terutama kapal/perahu– Rasa mual– Keringat dingin– Pusing– Muntah

• Semakin familiar dengan pergerakan tersebut intensitasnya semakin <<

PATOFISIOLOGI• Pergerakan di artikan oleh otak melalui 3 jalur yang

berbeda dari sistem saraf yang menerima sinyal dari:– Telinga dalam (sensing motion, acceleration, and gravity),– Mata (penglihatan)– Jaringan terdalam dari permukaan tubuh (proprioceptors).

• Ketika tubuh sengaja melakukan gerakan, cthnya ketika sedang berjalan, input dari ketiga jalur tadi akan dikoordinasi oleh otak.

• Tapi ketika terjadi gerakan yang tidak disengaja, seperti saat di dalam kendaraan, maka otak tidak melakukan koordinasi. Terjadi konflik antara jalur-jalur tersebut sehingga menimbulkan apa yang disebut motion sickness

PENATALAKSANAANOral• Promethazine• Hyoscine• Prochlorperazine• Antihistamin : Antagonis reseptor H1

– Diphenhydramine– Dimenhydrinate– ES utama: sedasi

Jika tidak bisa secara oral• Prochlorperazine supositoria• Phenergan I.M

PROMETHAZINE•Prevention: 25mg nocte•Treatment: 25mg tds orally•Treatment: 100mg im

PROMETHAZINE•Prevention: 25mg nocte•Treatment: 25mg tds orally•Treatment: 100mg im

PENATALAKSANAAN

• Antihistamin : Antagonis reseptor H1– Diphenhydramine– Dimenhydrinate– ES utama: sedasi

KOMPLIKASI• Muntah yang berkepanjangan dapat menyebabkan :

– Dehidrasi– Alkalosis metabolik– Hipokalaemia

PENCEGAHAN• Perhatikan konsumsi makanan dan minuman sebelum dan selama

perjalanan. Hindari makan dan minum berlebihan (terutama makanan berat, pedas, atau berlemak)

• Hindari memakan makanan yang berbau tajam.• Pilih tempat duduk yang sebisa mungkin menghasilkan sedikit pergerakan.• Jangan duduk menghadap arah yang berlawanan dengan laju kendaraan• Jika di mobil, duduklah di depan kalau bisa• Jangan membaca selama perjalanan• Terkadang memusatkan pandangan ke satu titik dapat membantu

meringankan mual• Jika memungkinkan, aliran udara segar sangat membantu mencegah

mabuk kendaraan• Jangan berdekatan dengan orang yang sedang mabuk kendaraan• Dapat meminum obat yang mencegah mabuk kendaraan sebelum

melakukan perjalanan

PEMERIKSAAN FUNGSI PENDENGARAN

AUDIOLOGI DASAR DEWASA

• Pengetahuan mengenai nada nurni, bising, gangguan pendengaran

• Pemeriksaan dengan cara– Tes penala (kualitatif)– Tes berbisik– Audiometri nada murni (kuantitatif)– Tes Bing– Tes Strenger

TES PENALA• Tes Rinne

– Membandingkan hantaranmelalui udara dan tulang pada telinga yang di periksa

• Tes Weber– Membandingkan hantaran tulang telinga

kiri dengan telinga kanan

• Tes Schwabach– Membandingkan hantaran tulang orang yang diperiksa dengan pemeriksa

yang pendengaran nya normal

Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach Diagnosis + Lateralisasi (-) Sama dengan pemeriksa Normal

- Lateralisasi ke telinga yang sakit Memanjang Tuli Konduktif

+ Lateralisasi ke telinga yang sehat

Memendek Tuli Sensorineural

TES BERBISIK

• Bersifat semi – kuantitatif• Untuk menentukan derajat ketulian secara

kasar• Mesti diperhatikan ruangan yang tenang,

panjang minimal 6 meter.• Nilai normal = 5/6 – 6/6

AUDIOMETRI• Pendengaran normal

– AC & BC sama atau < 25 dB– AC & BC berimpit, tidak ada gap

• Tuli sensorinueral– AC & BC > 25 dB– AC & BC berimpit, tidak ada gap

• Tuli konduktif– BC normal– AC > 25 dB– Terdapat gap

• Tuli campur– BC > 25 dB– AC > BC, terdapat gap

AC : Air condunctionBC : Bone conduction

AUDIOMETRI KHUSUS DEWASA• membedakan tuli sensorineural koklea dengan

retrokoklea, audiometri objektif, tes untuk tuli anorganik, audiologi anak dan industri

• Tes SISI (short increment sensitivity index)• Tes ABLB (alternate binaural loudness balans

test)• Tes kelelahan ( tone decay)• Andiometri tutur• Audiometri Bekesy

Pemeriksaan Pendengaran Anak & Bayi

• G3 pendengaran pada bayi harus diketahui sedini mungkin krn berpengaruh terhadap kemampuan berbicara dan berbahasa

• Beberapa pemeriksaan pendengaran yg dpt dilakukan pd bayi & anak :– Behavioral Observation Audiometry (BOA)– Timpanometri– Audiometri bermain (play audiometri)– Audiometri nada murni– Oto Acoustic Emission (OAE)– Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA)

Behavioral Observation Audiometry (BOA)

• Berdasarkan respon aktif pasien terhadap stimulus bunyi

• Merupakan respon yg disadari (voluntary response)

• Dapat mengetahui seluruh sistem auditorik termasuk pusat kognitif yg lebih tinggi

• Dapat digunakan pada setiap tahap usia perkembangan bayi, namun jenis tes harus disesuaikan dng usia bayi

• Dibedakan menjadi 2 :– Behavioral Reflex Audiometry & Behavioral Response Audiometry

Behavioral Observation Audiometry (BOA)

Behavioral Reflex Audiometry• Pengamatan pd respon behavioral yg bersifat refleks sebagai reaksi

terhadap stimulus bunyi, antara lain :– Mengejapkan mata (auropalpebral reflex)– Melebarkan mata (eye widening)– Mengerutkan wajah (grimacing)– Berhenti menyusu (cessation reflex)– Denyut jantung meningkat– Reflex moro (paling konsisten)

Behavioral Response Audiometry• Bayi normal usia 5-6bln, stimulus akustik respon khas berupa menoleh

& menggerakkan kepala ke arah sumber bunyi di luar lapang pandang• Teknik yg seringkali digunakan:

– Tes Distraksi– Visual Reinforcement Audiometry (VRA)

http://familydoctor.co.uk/media/upload/distraction.jpg

Tes Distraksi

• Dilakukan pd ruang kedap suara dng stimulus nada murni

• Anak dipangku ibu / pengasuh

• 2 pemeriksa 1 : menjaga konsentrasi bayi & memperhatikan respon bayi, 2: memberi stimulus bunyi

• Respon : menggerakan bola mata / menoleh ke sumber bunyi

Behavioral Response Audiometry

Visual Reinforcement Audiometry (VRA)• Mulai dpt dilakukan pd bayi usia 4-7bln• Stimulus bunyi diberikan bersamaan dng

stimulus visual• Respon bayi : melokalisir bunyi dng cara

menoleh ke arah sumber bunyi• Dng intensitas yg sama diberikan stimulus

bunyi saja berespon diberi hadiah stimulus visual

http://www.jish.com/BehavioralTests_files/image003.jpg

http://www.med.umich.edu/childhearinginfo/images/vratest.gif

http://images.medicinenet.com/images/VRA.jpg

Timpanometri

http://familydoctor.co.uk/media/upload/tympanometry.jpg

Untuk menilai kondisi telinga tengah, Untuk bayi > 4bln s/d dewasa

Audiometri bermain (play audiometri)

• Usia 2-5 tahun• Meliputi teknik melatih anak u/ mendengar stimulus

bunyi disertai pengamatan respon motorik spesifik dlm suatu aktivitas permainan

• Cth: sblm pemeriksaan anak dilatih u/ memasukkan benda tertentu ke dlm kotak segera setelah mendengar bunyi

• 2 pemeriksa 1 : memberi stimulus melalui audiometer, 2: melatih anak & mengamati respons

• Stimulus biasa diberikan melalui headphone

AudiometriNada Murni

• Anak > 4 thn yg kooperatfiSumber nada nada murni nada yg mempunyai 1 frekuensi

• Pemeriksaan di ruang kedap suara dng menilai :

• Hantaran suara melalui udara headphone• Hantaran suara melalui tulang bone vibrator pd prosesus mastoid

• Suara dng intensitas terendah yg dpt didengar pasien dicatat pd audiogram informasi jenis & derajat ketulian

Oto Acoustic Emission (OAE)• Suara dari dunia luar o/ Koklea stimulus listrik Saraf

pendengaran batang otak• Sebagian energi bunyi tdk dikirim ke saraf pendengaran

kembali menuju liang telinga emisi otoakustik • Terdapat 2 jenis OAE

1. Spontaneous OAE (SPOAE)• Mekanisema aktif koklea memproduksi OAE tanpa harus

diberikan stimulus2. Evoked OAE (EOAE)

• Timbul bila diberikan stimulus akustik yg dibedakan menjadi:

– Transient Evoked OAE (TEOAE) stimulus bunyi Click– Distortion product OAE (DPOAE) 2 nada murni, beda

frek & intensitas

Oto Acoustic Emission (OAE)

Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA)• BERA merupakan pemeriksaan

elektrofisiologik u/ menilai integritas sistem auditorik, bersifat objektif, tdk invasif

• Dapat memeriksa bayi, anak, dewasa & penderita koma

• BERA pengukuran evoked potential (aktifitas listrik yg dihasilkan n.VIII, pusat2 neural, & traktus dlm batang otak) sbg respon terhadap stimulus auditorik

• Stimulus bunyi bunyi Click atau toneburst diberikan melalui headphone, insert probe, bone vibrator

Automated Auditory Brainstem Response (AABR)

• Pemeriksaan BERA otomatis Hasil mudah dibaca, berdasarkan kriteria lulus (pass) atau tidak lulus (refer)

• Digunakan stimulus click• Sensitivitas AABR mencapai 99,96% dan spesifitasnya 98,7%

Golden standart NHS• AABR hanya dapat menggunakan intensitas stimulus yg

terbatas, 30-40 dB

Newborn Hearing Screening (NHS)

• Golden standart OAE atau Automated ABR

• Terdapat 2 macam program:1. Universal Newborn Hearing Screening (UNHS)

• Melakukan deteksi dini g3 pendengaran pd semua bayi baru lahir

• Dimulai pd saat usia 2 hari

2. Targeted Newborn Hearing Screening• Program skrining lebih selektif & terbatas pd bayi

dengan faktor resiko g3 pendengaran

Alat Bantu Dengar (ABD)

Alat Bantu Dengar (ABD)

Koklear Implan

http://www.evmsent.org/images/ear_works2.jpg

KESIMPULAN DAN SARAN

• Pasien mengalami gangguan pendengaran berupa tuli sensorineural (etiologi belum diketahui)

• Melakukan anamnesa lebih lanjut untuk membantu memperkirakan etiologi

• Jika tuli irreversible gunakan alat bantu dengar

• Jika tuli reversible hilangkan faktor pencetusnya

REFERENSI• Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti

RD, editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. Edisi 6 (cetakan ke-2). Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2008.

• Lalwani AK, editor. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology – Head and Neck Surgery. Edisi 2. Amerika Serikat: Mc Graw Hill, 2008.

• Tortora GJ, Derrickson BH. Principles of Anatomy and Physiology. Edisi 12. Asia: John Wiley & Sons, 2009.

THANKYOU!!