Gangguan Pendengaran Pada Geriatri

33
BAB I PENDAHULUAN Anatomi a. Telinga Luar Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai membran timpani. Telinga luar atau pinna merupakan gabungan dari tulang rawan yang diliputi kulit. Liang telinga berbentuk huruf S dengan tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira 2 ½-3 cm. Membran timpani atau gendang telinga adalah suatu bangunan berbentuk kerucut dengan puncaknya, umbo, mengarah ke medial. Membran timpani pada umumnya bulat. Penting untuk disadari bahwa bagian dari rongga telinga tengah yaitu epitimpanum yang mengandung korpus maleus dan inkus, meluas melampaui batas atas membran timpani, dan bahwa ada bagian hipotimpanum yang meluas melalui batas atas membran timpani. 1,2 b. Telinga Tengah Telinga tengah berbentuk kubus dengan : 1

Transcript of Gangguan Pendengaran Pada Geriatri

Page 1: Gangguan Pendengaran Pada Geriatri

BAB I

PENDAHULUAN

Anatomi

a. Telinga Luar

Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang

telinga sampai membran timpani. Telinga luar

atau pinna merupakan gabungan dari tulang

rawan yang diliputi kulit. Liang telinga

berbentuk huruf S dengan tulang rawan pada

sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga

bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang.

Panjangnya kira-kira 2 ½-3 cm.

Membran timpani atau gendang telinga adalah

suatu bangunan berbentuk kerucut dengan

puncaknya, umbo, mengarah ke medial.

Membran timpani pada umumnya bulat.

Penting untuk disadari bahwa bagian dari rongga telinga tengah yaitu epitimpanum yang

mengandung korpus maleus dan inkus, meluas melampaui batas atas membran timpani, dan

bahwa ada bagian hipotimpanum yang meluas melalui batas atas membran timpani. 1,2

b. Telinga Tengah

Telinga tengah berbentuk kubus dengan :

- Batas luar : membran timpani

- Batas depan : tuba eustachius

- Batas bawah : vena jugularis (bulbus jugularis)

- Batas belakang : aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis.

- Batas atas : tegmen timpani (meningean/otak)

- Batas dalam : berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semi sirkularis horizontal,

kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window) dan

promotorium.

1

Page 2: Gangguan Pendengaran Pada Geriatri

Tuba eustakius menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring. Bagian lateral tuba

eustakius adalah yang bertulang sementara duapertiga bagian medial bersifat kartilaginosa.

Origo otot tensor timpani terletak di sebelah atas bagian bertulang sementara kanalis

karotikus terletak dibagian bawahnya. Bagian bertulang rawan berjalan melintasi dasar

tengkorak untuk masuk ke faring diatas otot konstriktor superior. Bagian ini biasanya tertutup

tapi dapat dibuka melalui kontraksi otot levator palatinum dan tensor palatinum yang masing-

masing disarafi pleksus faringealis dan saraf mandibularis. Tuba eustakius berfungsi untuk

menyeimbangkan tekanan udara pada kedua sisi membran timpani. 1,2

c. Telinga dalam

Bentuk telinga dalam sedemikian kompleksnya sehingga disebut sebagai labirin. Derivat

vesikel otika membentuk suatu rongga tertutup yaitu labirin membran yang terisi endolimfe.

Labirin membran dikelilingi oleh cairan perilimfe yang terdapat dalam kapsula otika

bertulang. Labirin tulang dan membran memiliki bagian vestibular dan koklear. Bagian

vestibularis (pars superior) berhubungan dengan keseimbangan, sementara bagian koklearis

(pars inferior) merupakan organ pendengaran kita. Koklea melingkar seperti rumah siput

dengan dua dan satu setengah putaran. Aksis dari spiral tersebut dikenal sebagai modiolus,

berisi berkas saraf dan suplai arteri vertebralis. Serabut saraf kemudian berjalan menerobos

suatu lamina tulang yaitu lamina spiralis oseus untuk mencapai sel-sel sensorik organ corti.

Organ corti terdiri dari satu baris sel rambut dalam dan tiga baris sel rambut luar. Bagian

vestibulum telinga dalam dibentuk oleh sakulus, utrikulus dan kanalis semisirkularis. 1,2

Fisiologi Pendengaran

Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk

gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut

menggetarkan membran timpani, diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang

pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan

perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah

diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan, tingkap lonjong, sehingga

perilimfa pada skala vestibula bergerak. Getaran diteruskan melalui membran Reissner yang

mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basalis dan

membran tektoria.

2

Page 3: Gangguan Pendengaran Pada Geriatri

Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia

sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pengelepasan ion bermuatan listrik dari

badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan

neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf

auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius, sampai ke korteks pendengaran (area 39-

40) di lobus temporalis. 1,2

Gangguan Pendengaran Pada Geriatri

Perubahan patologik pada organ auditori akibat proses degenerasi pada usia lanjut dapat

menyebabkan gangguan pendengaran . Jenis ketulian yang terjadi pada kelompok geriatri

umumnya tuli sensorineural, namun dapat juga berupa tuli konduktif atau tuli campur .

Secara alamiah organ organ pendengaran akan mengalami proses degenerasi. Pada telinga

luar perubahan yang paling jelas adalah berkurangnya elastisitas jaringan daun telinga dan

liang telinga . Kelenjar-kelenjar sebasea dan seruminosa mengalami gangguan fungsi

sehingga produksinya berkurang, selain itu juga terjadi penyusutan jaringan lemak yang

seharusnya berperan sebagai bantalan di sekitar liang telinga Hal hal tersebut diatas

menyebabkan kulit daun telinga maupun liang telinga menjadi kering dan mudah mengalami

trauma. Serumen juga cenderung mengumpul, mengeras dan menempel dengan jaringan kulit

liang telinga . Bagian liang telinga 2/3 dalam ( dikelilingi oleh jaringan tulang) juga

berpotensi mengalami perlukaan pada upaya ufltuk mengeluarkan kotoran telinga yang keras,

karena kulit yang melapisinya menjadi lebih tipis . Oleh sebab itu diperlukan perhatian

khusus pada saat pemasangan alat bantu dengar, karena berkurangnya toleransi kulit liang

telinga terhadap bahan-bahan yang lebih keras .

Terdapat kecenderungan pengumpulan serumen yang disebabkan oleh meningkatnya

produksi serumen dari bagian 1/3 luar liang telinga, bertambah banyaknya rambut liang

telinga yang tampak lebih tebal dan panjang, produk serumen yang lebih keras maupun

adanya sumbatan akibat pemasangan alat bantu dengar . Prevalensi serumen yang mengeras

(serumen prop) pada populasi usia lanjut adalah 34 %. Bagian telinga lainnya seperti

membran timpani, tulang tulang pendengaran, otot otot di telinga tengah juga mengalami

perubahan walaupun tidak terlalu bermakna.

3

Page 4: Gangguan Pendengaran Pada Geriatri

Etholm dan Belal meneliti perubahan mikroskopis struktur telinga tengah dan menjumpai

beberapa hal seperti berikut:

(1) Membran timpani menipis dan lebih kaku,

(2) artritis sendi sering terjadi pada persendian antar tulang-tulang pendengaran,

(3) atrofi dan degenerasi serabut-serabut otot pendengaran di telinga tengah,

(4) proses penulangan dan perkapuran pada tulang rawan disekitar Tuba Eustachius.

Perubahan perubahan yang terjadi pada bagian sistim hantaran bunyi tersebut ternyata tidak

terlalu besar pengaruhnya terhadap ambang pendengaran. Struktur telinga bagian dalam juga

mengalami perubahan pada kelompok usia lanjut. Komponen telinga dalam baik berupa

bagian sensorik, saraf, pembuluh darah, jaringan penunjang maupun sinaps saraf sangat

rentan terhadap perubahan akibat proses degenerasi. Organ corti merupakan bagian dari

koklea yang paling rentan terhadap perubahan akibat proses degenerasi yang dialami populasi

usia lanjut. Proses degenerasi yang terladi pada sel-sel rambut luar di bagian basal koklea

sangat besar pengaruhnya dalam penurunan ambang pendengaran pada usia lanjut. 1,3,4

Tuli Konduktif Pada Geriatri

Pada telinga luar dan telinga tengah proses degenerasi dapat menyebabkan perubahan

atau kelainan berupa:

(1) berkurangnya elastisitas dan bertambah besarnya ukuran pinna daun telinga,

(2) atrofi dan bertambah kakunya liang telinga,

(3) penumpukan serumen,

(4) membran timpani bertambah tebal dan kaku,

(5) kekakuan sendi tulang-tulang pendengaran.

Pada usia lanjut kelenjar-kelenjar serumen mengalami atrofi, sehingga produksi kelenjar

serumen berkurang dan menyebabkan serumen menjadi lebih kering, sehingga sering terjadi

serumen prop yang akan mengakibatkan tuli konduktif. Membran timpani. yang bertambah

kaku dan tebal juga akan menyebabkan gangguan konduksi, demikian pula halnya dengan

kekakuan yang terjadi pada persendian tulang-tulang pendengaran. 1,3,4

Tuli Saraf Pada Geriatri ( Presbikusis)

Presbikusis adalah tuli sensorineural frekuensi tinggi, umumnya terjadi mulai usia 65 tahun,

simetris pada telinga kiri dan kanan. Presbikusis dapat mulai pada frekuensi 1000 Hz / lebih. 1,3,4

BAB II

4

Page 5: Gangguan Pendengaran Pada Geriatri

ISI

Presbikusis

Seperti organ-organ yang lain, telinga pun mengalami kemunduran pada usia lanjut.

Kemunduran ini dirasakan sebagai kurangnya pendengaran, dari derajat yang ringan sampai

dengan yang berat. Bila kekurangan pendengaran ini berat, akan menimbulkan banyak

masalah bagi penderita dengan orang-orang sekitarnya. Misalnya salah paham dalam

komunikasi. Penderita sering membantah karena mengira orang lain marah-marah

kepadanya, tak perduli kepadanya, atau malah mentertawakannya, mengejeknya atau lain-lain

lagi.

Dalam perjalanan mencapai usia lanjut, alat pendengaran dapat mengalami berbagai

gangguan. Gangguan ini dibagi dalam dua bagian besar; yaitu gangguan di bagian konduksi

yang biasanya dapat diobati dengan hasil memuaskan, dan pada bagian persepsi yang

biasanya sulit diobati.

Berkurangnya fungsi sistem pendengaran kita pada usia senja, adalah sebagian dari proses

penuaan yang juga terjadi pada sistem-sistem lain di tubuh kita. Proses berkurangnya fungsi

oleh karena penuaan ini disebut juga proses degenerasi. Proses degenerasi yang terjadi pada

sistem pendengaran kita sehingga mengakibatkan fungsinya berkurang sampai hilang disebut

presbikusis.

Mulainya proses degenerasi tidak sama untuk setiap orang, tapi tergantung pada faktor

keturunan dan lingkungan tempat tinggalnya. Sedangkan kelainan yang terjadi tidak hanya

pada koklea, tapi juga telinga tengah, saraf pendengaran, di nukleus koklea dan di pusat

pendengaran di susunan saraf pusat. Presbikusis adalah tuli sensorineural yang biasanya

simetris dan pada pasien yang berusia diatas 60 tahun. Orang-orang diatas 60 tahun normal

mengalami penurunan pendengaran. Presbikusis dapat mulai pada frekuansi 100 Hz atau

lebih dan meningkat secara perlahan lahan sampai dengan frekuensi diatas 2000 Hz. 1,5

Etiologi

5

Page 6: Gangguan Pendengaran Pada Geriatri

Umumnya diketahui bahwa presbikusis merupakan akibat dari proses degenerasi. Diduga

kejadian presbikusis mempunyai hubungan dengan faktor-faktor herediter, pola makanan,

metabolisme, arteriosklerosis, infeksi, bising, gaya hidup atau bersifat multifaktor.

Menurunnya fungsi pendengaran secara berangsur merupakan efek kumulatif dari pengaruh

faktor-faktor tersebut di atas.

Presbikusis biasanya terjadi pada usia lebih dari 60 tahun. Progresifitas penurunan

pendengaran dipengaruhi oleh usia dan jenis kelamin, pada laki-laki lebih cepat dibandingkan

dengan perempuan. Cepat lambatnya proses degenerasi ini dipengaruhi juga oleh tempat

dimana seseorang tinggal selama hidupnya. Orang kota lebih cepat datangnya presbikusis ini

dibandingkan dengan orang desa. Ada korelasi antara banyaknya makan makanan yang

mengandung lemak dengan presbikusis. Seseorang yang banyak memakan makanan yang

banyak mengandung lemak lebih besar kemungkinan untuk lebih cepat menderita

presbikusis. 1,4,6

Epidemiologi

Secara global prevalensi presbikusis bervariasi, diperkirakan terjadi pada 30-45% orang

dengan usia di atas 65 tahun. Menurut WHO pada tahun 2005 akan terdapat 1.2 milyar orang

akan berusia lebih dari 60 tahun, dari jumlah tersebut 60 Yo diantaranya tinggal di negara

berkembang. Menurut perkiraan WHO pada tahun 2020 populasi dunia berusia diatas 80

tahun juga akan meningkat sampai 200%.

Di Amerika Serikat tidak ada data insidens presbikusis yang akurat. Kira-kira 25-30% pada

Usia 65-74 tahun terlihat adanya gangguan pendengaran. Pada usia lebih dari 75 tahun,

insidens meningkat sampai 40-50 %. Sesuai dengan definisi, prevalensi presbikusis

meningkat sejalan dengan peningkatan usia. Tidak ada perbedaan prevalensi terjadinya

presbikusis terhadap jenis kelamin yang ditemukan. Tidak diketahui adanya pengaruh

perbedaan ras terhadap prevalensi terjadinya presbikusis.

Pada Survei Kesehatan Indera Penglihatan - Pendengaran tahun 1994 -1996 di 7 Propinsi

(SumBar, SumSel , JaTeng, NTB, SulSel dan SulUt) dengan 19,375 responden didapatkan

6

Page 7: Gangguan Pendengaran Pada Geriatri

prevalensi presbikusis sebesar 2.6% atau sekitar 6.7% dari seluruh pasien THT yang di

diagnosa dengan Presbikusis. Di Indonesia jumlah penduduk berusia lebih dari 60 tahun pada

tahun 2005 diperkirakan mencapai 19.9 juta atau 8.48 % drrjumlah populasi.

Pada tahun 2025 jumlah tsb akan meningkat menjadi 4 kali lipat dari jumlah tahun 1990, dan

merupakan jumlah tertinggi di dunia. Juga terjadi peningkatan usia harapan hidup dari usia

59.8 tahun ( 1990 ) menjadi 71.7% pada tahun 2020. 7-9

Faktor Resiko

Umur dan jenis kelamin

Prevalensi terjadinya presbikusis rata-rata pada usia 60-65 tahun ke atas. Proses

bertambahnya usia semakin banyak penderita mengalami gangguan pendengaran menurut

Moller dkk. Faktor risiko usia terhadap kurang pendengaran berbeda antara laki-laki dan

perempuan. Penelitian mengenai pengukuran ambang suara nada murni telah banyak

dilakukan pada laki-laki dan perempuan dibeberapa negara yang menyatakan pada usia

lanjut, laki-laki lebih banyak mengalami penurunan pendengaran pada frekuensi tinggi dan

hanya sedikit penurunan pada frekuensi rendah bila dibandingkan dengan perempuan.

Perbedaan jenis kelamin pada ambang dengar frekuensi tinggi ini disebabkan laki-laki lebih

sering terpapar bising ditempat pekerjaan dibandikan perempuan.

Beberapa ahli menyatakan bahwa perbedaan jenis kelamin ini tida selurunya disebabkan

karena adanya perubahan di koklea. Perempuan memiliki bentuk daun telinga dan liang

7

Page 8: Gangguan Pendengaran Pada Geriatri

telinga yang lebih kecil, sehingga dapat menimbulkan efek masking noise pada frekuensi

rendah. Penggunaan earphone saat pemeriksaan audiometri menjadi kurang efektif akibat

pengaruh bentuk anatomi tersebut. Penetilian di Korea sebelumnya menyatakan terdapat

penurunan pendengaran pada perempuan sebesar 2 kHz lebih buruk diatas laki-laki.

Penelitian lain, bahwa sensitivitas pendengaran lebih baik pada perempuan daripada laki-laki.

Hipertensi

Hipertensi adalah suatu kondisi dengan tekanan darah persisten dimana tekanan darah

sistoliknya diatas 140mmHg dan diastoliknya diatas 90mmHg atau sedang dalam pengobatan

anti hipertensi. Klasifikasi hipertensi terbagi menjadi primer dan sekunder atau dapat sebagai

penyakit yang menyertai obesitas, arterisklerosis, dan diabetes melitus independent. 7

Derajat hipertensi terbagi menjadi :

- Derajat Ringan . sistolik 140-159 dan diastolik 90-99mmHg,

- Derajat Sedang : sistolik 160-179 dan diastolik 100-109mmHg,,

- Derajat Berat : sistolik >180 dan siatolik >110 mmHg

Sejalan dengan bertambahnya usia, hampir setiap orang mengalami kenaikan tekanan darah,

tekanan sistolik terus meningkat sampai usia 80 tahun dan tekanan diastolik terus meningkat

sampai usia 55-60 tahun, kemudian berkurang secara perlahan atau bahkan menurun drastis.

Peningkatan tekanan darah ditentukan oleh dua faktor yaitu curah jantung dan tahanan

vaskuler perifer yang meingkat. Hipertensi yang berlangsung lama dapat memperberat

tahanan vaskuler yang mengakibatkan disfungsi sel endotel pembuluh darah dengan

mensekresi faktor pertumbuhan seperti (VEGF Vascular Endothelial Growth Factor) dan

proliferasi sel endotel pembuluh darah yang disebut hipertrofi vaskuler.

Kurang pendengaran sensori neural dapat terjadi akibat insufiensi mikrosirkuler pembuluh

darah seperti emboli, hemoraghea atau vasospasme. Patogenesis sistem sirkulatorik dapat

terjadi pada pembuluh darah organ telinga dalam disertai peningkatan viskositas darah,

penurunan aliran darah kapiler dan transpor oksigen. Akibatnya terjadi kerusakan sel-sel

auditori, dan proses trasmisi sinyal yang dapat menimbulkan gangguan komunikasi dan dapat

disertai tinitus.

Diabetes melitus

8

Page 9: Gangguan Pendengaran Pada Geriatri

Diabetes melitus merupakan penyakit dimana kadar glukosa serum tinggi terkait defisiensi

insulin relative maupun absolute. Diabetes melitus manajemen pengobatannya difokuskan

pada pencegahan terjadinya komplikasi kronik. Penebalan membran basal pada endotel

vaskuler merupakan salah satu kelainan yang paling sering pada DM yang dikenal juga

dengan diabetic microangiopathy. Selain itu juga ditemukan kelainan saraf sensoris dengan

karakteristik berupa kerusakan pada sel schwann dan akson serta degenerasi myelin.

Angiopati bisa terjadi secara langsung terkait fungsi pendengaran berupa hambatan suplai

pembuluh darah koklea dan mengurangi transpor nutrien terkait penebalan dinding kapiler

darah sehingga menyebabkan iskemia koklea yang mengakibatkan degenerasi luas pada sel-

sel ganglion stria vaskularis dan ligamen spiralis serta secara tidak langsung berupa

degenerasi nervus kranial I terkait kekurangan pasokan darah yang terjadi. Melalui

serangkaian penelitian lain juga ditemukan terjadinya patologi berupa penebalan dinding

kapiler stria vaskularis dan mediolus hingga 10 sampai 20 kali pada penderita DM. Dengan

penebalan dinding kapiler ini, maka secara otomatis akan terjadi pengurangan ukuran lumen

pembuluh darah yang tentu saja akan mempengaruhi arteri internal auditory. Degenerasi saraf

juga berperan dalam terjadinya proses gangguan pendengaran. Terjadi atrofi ganglion spiralis

dan penurunan jumlah serat saraf pada lamina spiralis.

Hiperkolesterolemia

Hiperkolesterolemia adalah salah satu gangguan kadar lemak dalam darah (dislipidemia)

dimana kadar kolesterol dalam darah > 240 mg/dl. Hiperkolesterolemia berhubungan erat

dengan kadar LDL di dalam darah. Dislipidemia adalah kelainan metabolisme di atas nilai

normal serta penurunan HDL. Pola makan dengan komposisi kelebihan lemak seperti :

hiperkolesterol, hiperlipidemia, hipertrigliserida merupakan faklor risiko terjadinya

penurunan pendengaran. Patogenesis arterosklerosis adalah arteroma dan arteriosklerosis

yang terdapat secara bersama. Arteroma merupakan degenerasi lemak dan infiltrasi zat lemak

pada dinding pembuluh nadi pada arteriosklerosis atau pengendapan bercak kuning keras

bagian lipid dalam intima arteri sedangkan arteriosklerosis adalah kelainan dinding arteri atau

nadi yang ditandai dengan penebalan dan hilangnya elastisitas pembuluh nadi.

Merokok

9

Page 10: Gangguan Pendengaran Pada Geriatri

Rokok mengandung nikotin dan karbonmonoksida, mempunyai efek mengganggu peredaran

darah manusia, bersifat ototoksik secara langsung, serta merusak sel saraf organ koklea. CO

menyebabkan iskemia melalui produksi karboksihemoglobin. Ikatan antara haemoglobin

dengan CO2 jauh lebih kuat ratusan kali dibandingkan dengan oksigen. Akibatnya terjadi

gangguan suplai oksigen ke organ korti di koklea. Selain itu, efek lainnya adalah spasme

pembuluh darah, kekentalan darah asterisklerotik.

Insufisiensi sistem sirkulasi darah koklea menjadi penyebab gangguan pendengaran pada

frekuensi tinggi yang progresil yang paling sering timbul pada usia tua. Gangguan awal

adalah pada frekuensi tinggi, yaitu pada 4000Hz ke atas. Anatomis pembuluh darah kurang

menyuplai darah ke koklea, yaitu arteri auditiva atau arteri labirintin yang tidak mempunyai

kolateral, sehingga tidak memberikan alternatif suplai darah melalui jalur lain.

Riwayat bising

Gangguan pendengaran akibat bising adalah penurunan pendengaran tipe sensorineural, yang

awalnya tidak disadari, karena belum mengganggu percakapan sehari-hari. Sifatnya tuli

sensorineural tipe koklea dan umumnya terjadi pada ke dua telinga. Faktor risiko yang

berpengaruh pada derajat parahnya ketulian ialah intensitas bising, frekuensi, lama pajanan

perhari, lama masa kerja, kepekaan individu, umur dan faktor lain yang dapat pengaruh.

Berdasarkan hal tersebut dapat dimengerti bahwa jumlah pajanan energi bising yang diterima

akan sebanding dengan kerusakan yang didapat. Gangguan fisiologi dapat berupa

peningkatan tekanan darah, percepatan, denyut nadi, peningkatan metabolisme basal,

vasokontriksi pembuluh darah, penurunan peristaltik usus serta peningkatan ketegangan otot.

Efek fisiologi tersebut disebabkan oleh peningkatan rangsang sistem otonom. Pemajanan

yang terus menerus terhadap suara yang bising dapat merusak sel-sel rambut yang didalam

koklea. 8-12

Patofisiologi

Proses degenerasi menyebabkan perubahan struktur koklea dan Nervus Vestibulocochlearis

(N.VIII). Pada koklea perubahan yang mencolok ialah atrofi dan degenerasi sel sel rambut 10

Page 11: Gangguan Pendengaran Pada Geriatri

penunjang pada organ Corti. Proses atrofi disertai dengan perubahan vaskular juga terjadi

pada stria vaskularis. Selain itu terdapat pula perubahan, berupa berkurangnya jumlah dan

ukuran sel-sel ganglion dan saraf. Hal yang sama terjadi juga pada myelin akson saraf.

Perubahan histologis berkaitan dengan bertambahnya usia terjadi sepanjang sistem

pendengaran dari rambut sel koklea ke korteks auditori di korteks pendengaran pada lobus

temporal di otak. Perubahan histologis ini kira-kira berhubungan dengan gejala dari

pendengaran.

Degenerasi koklea

Patofisiologi terjadinya presbikusis menunjukkan adanya degenerasi pada stria vaskularis

(tersering). Bagian basis dan apeks koklea pada awalnya mengalami degenerasi, tetapi

kemudian meluas ke regio koklea bagian tengah dengan bertambahnya usia.

Degenerasi hanya terjadi sebagian tidak seluruhnya. Degenerasi sel marginal dan intermedia

pada stria vaskularis terjadi secara sistemik, serta terjadi kehilangan Na+K+ ATPase.

Kehilangan enzim penting ini dapat terdeteksi dengan pemeriksaan imunohistokimia.

Prevalensi terjadinya presbikusis metabolik (stria presbyiacusis) cukup tinggi. Stria

vaskularis yang banyak mengandung vaskularisasi, pada penelitian histopatologi tikus kecil

yang mengalami penuaan terdapat keterlibatan vaskuler antara faktor usia dengan terj adinya

kurang pendengaran.

Analisis dinding leteral dengan kontras pada pembuluh darah menunjukkan hilangnya stria

kapiler, perubahan patologi vaskular terjadi berupa lesi fokal yang kecil pada bagian apikal

dan bawah basal yang meluar pada regio ujung koklea. Area stria yang tersisa memiliki

hubungan yang kuat degan mikrovaskular normal dan potensial endokoklear. Analisis

ultrastructural menunjukkan ketebalan membran basal yang signifikan, diikuti dengan

penambahan deposit laminin dan akumulasi imunoglobulin yang abnormal pada pemeriksaan

histokimia. Pemeriksaan histopatologis pada hewan dan manusia menunjukkan hubungan

antara usia dengan degenerasi stria vaskularis. Degenerasi stria vaskularis akibat penuaan

berefek pada potensial endolimfe yang berfungsi sebagai amplikasi koklea. Potensial

endolomfatik yang berkurang secara signifikan akan berpengaruh pada amplifikasi koklea.

Nilai potesial endolimfatik yang menurun menjadi 20mV atau lebih, maka amplikasi koklea

dianggap kekurangan voltage dengan penurunan maksimum. Penambahan 20dB di apeks

koklea akan terjadi peningkatan potensial sekitar 60 dB didaerah basis.

Degenerasi sentral11

Page 12: Gangguan Pendengaran Pada Geriatri

Degenerasi sekunder terjadi akibat degenerasi sel organ corti dan saraf-saraf yang dimulai

pada bagian basal kokleas hingga apeks. Perubahan yang terjadi akibat hilangnya fungsi

neryus auditorius akan meningkatkan nilai ambang compound action potential (CAP) dari

nervus. Fungsi input-output dari CAP akan terefleksi juga pada fungsi input-output dari

potensial saraf pusat. Pengurangan amplitudo dari potensial aksi yang terekam pada proses

penuaan memungkinkan terjadinya asikronisasi aktifitas nervus auditorius. Keadaan ini

mengakibatkan penderita mengalami kurang pendengaran dengan pemahaman bicara yang

buruk. Prevalensi jenis ketulian ini sangat jarang, tetapi degenerasi sekunder ini penyebab

terbanyak terjadinya presbikusi sentral.

Mekanisme molekuler

Penelitian tentang penyebab presbikusis sebagian besar menitikberatkan pada abnormalitas

genetik yang mendasarinya, dan salah satu penemuan yang paling terkenal sebagai penyebab

potensial presbikusis adalah mutasi genetik pada DNA mitokondriai.

Faktor genetik

Dilaporkan bahwa salah satu strain yang berperan terhadap terjadinya presbikusis, yaitu

57BL/6J sebagai penyandi saraf ganglion spiral dan sel stria vaskularis pada koklea. Strain ini

dimulai dari frekuensi tinggi kemudian menuju frekuensi rendah. Teori aging pada

mitokondria, menyatakan bahwa Reactive Oxygen Species sebagai penyebab rusaknya

komponen mitokondria. Pembatasan kalori akan memperlambatkan proses penuaan,

menghambat progresitivitas mitokondria. Apoptosis terdiri dari jalur intrinsik atau jalur

mitokondria yang ditandai dengan hilangnya intergritas pada membran mitokondria dan jalur

ekstrinsik yang ditandai dengan adanya ikatan ligan pada permukaan reseptor sel.

Penurunan sensitivitas ambang suara frekuensi tinggi merupakan tanda utama presbikusis.

Perubahan dapat terjadi pada dewasa muda, tetapi terutama terjadi pada usia 60 tahun keatas.

Terjadi perluasan ambang suara dengan bertambahnya waktu terutama pada frekuensi rendah.

Kasus yang banyak terjadi adalah kehilangan sel rambut luar pada basal koklea.

Presbikusis sensori memiliki kelainan spesifik, seperti akibat trauma bising. Pola konfigurasi

audiometri presbikusis sensori adalh penurunan frekuensi tinggi yang curam, seringkali

terdap at notch (takik) pada frekuensi 4kHz (4000Hz). 1,3-6,7,9,10,12

Klasifikasi

Berdasarkan perubahan patologik yang terjadi, Schuknecht dkk menggolongkan presbikusis

12

Page 13: Gangguan Pendengaran Pada Geriatri

menjadi 4 jenis yaitu,

1. Sensory presbyacusis: tiba-tiba pendengaran menurun untuk frekuensi tinggi oleh karena

proses degenerasi yang terjadi secara hebat di bagian basal organ corti. Speech

discrimination-nya masih cukup baik.

2. Neural presbyacusis: speech discrimination sangat berkurang oleh karena berkurangnya

jumlah neurones lebih dari biasa.

3. Strial presbyacusis (Metabolic) : gambaran audiogram yang rata dan speech discrimination

bagus akibat atrofinya stria vascularis, terutama di bagian apex.

4. Cochlear conductive presbyacusis (Mechanic) : gambaran audiogram yang menurun,

simetris oleh karena perubahan gerakan mekanis dari duktus koklea.

Schuknecht menambah 2 kategori : mixed dan indeterminate, dimana terjadi akibat

perubahan patologi yang bermacam-macam. Menurut penelitian prevalensi terbanyak adalah

jenis metabolik (34,6%). Sedangkan prevalensi jenis lainnya adalah neural 30.7%, mekanik

22.8% dan sensorik 11.9%.

Sensori Presbyacusis (Outer hair-cell)

13

Page 14: Gangguan Pendengaran Pada Geriatri

Tipe ini menunjukkan atrofi epitel disertai hilangnya sel-sel rambut dan sel penyokong organ

corti. Proses berasal dari bagian basal koklea dan perlahan-perlahan menjalar ke daerah

apeks. Perubahan ini berhubungan dengan penurunan ambang frekuensi tinggi, yang dimulai

setelah usia pertengahan. Secara histologi, atrofi dapat terbatas haanya beberapa millimeter

awal dari basal koklea dan proses berjalan dengan lambat. Beberapa teori mengatakan

perubahan ini terjadi akibat akumulasi dari granul pigmen lipofusin. Ciri khas dari tipe

sensori ini adalah terjadi penurunan pendengaran secara tiba-tiba pada frekuensi tinggi

(slooping). Gambaran konfigurasi meurut Schuknecht, jenis sensori adalah tipe noise induced

hearing loss {NIHL) . Banyak terdapat pada laki-laki dengan riwayat bising.

Neural Presbyacusis (Ganglion-cell)

14

Page 15: Gangguan Pendengaran Pada Geriatri

Tipe ini memperlihatkan atrofi sel-sel saraf dikoklea dan jalur saraf pusat. Atrofi terjadi mulai

dari koklea, dengan bagian basilarnya sedikir lebih banyak terkena dibanding sisa dari bagian

koklea lainnya. Tidak didapati adanya penurunan ambang terhadap frekuensi tinggi bunyi.

Keparahan tipe ini menyebabkan penurunan diskriminasi kata-kata yang secara klinik

berhubungan dengan presbikusis neurai dan dapat dijumpai sebelum terjadinya gangguan

pendengaran. Efeknya tidak disadari sampai seseorang berumur lanjut sebab gejala tidak akan

timbul sampai 90% neuron akhirnya hilang. Pengurangan jumlah sel-sel neuron ini sesuai

dengan normal speech discrimination.

Bila jumlah neuron ini berkurang di bawah yang dibutuhkan untuk transmisi getaran,

terjadilah neural presbyacusis. Menurunya jumlah neuron pada koklea lebih parah terjadi

pada basal koklea. Gambaran klasik: speech discrimination sangat berkurang dan atrofi yang

luas pada ganglion spiralis (cookie-bite).

Strial Atrophy Presbyacusis (Metabolic)

15

Page 16: Gangguan Pendengaran Pada Geriatri

Tipe presbikusis yang sering didapati dengan ciri khas kurang pendengaran yang mulai

timbul pada dekade ke-6 dan berlangsung perlahan-lahan. Kondisi ini diakibatkan atrofi stria

vaskularis. Histolgi : atrofi pada stria vaskularis, lebih parah pada separuh dari apeks koklea.

Stria vaskularis normalnya berfungsi menjada pada seseorang yang berusia 30-60 tahun.

Berkembang dengan lambat dan mungkin bersifat familial. Dibedakan dari tipe presbikusis

lain yaitu pada strial presbikusis ini gambaran audiogramnya rata, dapat mulai frekuensi

rendah, speech discrimination bagus sampai batas minimum pendengarannya melibihi 50dB

(flat) .

Penderita dengan kasus kardiavaskular (heart attacks, stroke, intermittent claudication) dapat

mengalami presbikusis tipe ini serta menyerang pada semua jenis kelamin namun lebih nyata

pada perempuan.

Cochlear Conductive Presbyacusis (Mechanic)

16

Page 17: Gangguan Pendengaran Pada Geriatri

Tipe kekurangan pendengaran ini disebabkan gangguan gerakan mekanis di membran basalis.

Gambaran khas audiogram yang menurun dan simetris (skisloop). Histologi: tidak ada

perubahan morpologi pada struktur koklea ini. Perubahan atas respon fisik khusus dari

membran basalis lebih besar di bagian basal karena lebih tebal dan jauh lebih kurang di

apikal, dimana di sini lebih lebar dan lebih tipis. Kondisi ini disebabkan oleh penebalan dan

kekauan sekunder mernbran basilaris koklea. Terjadi perubahan gerakan mekanik dari duktus

koklearis dan atrofi dari ligamentum spiralis, buhubungan dengan tuli sensorineural yang

berkembang sangat lambat. 1-4,6,9,10

17

Page 18: Gangguan Pendengaran Pada Geriatri

Derajat Presbikusis

Derajat kurang pendengaran dihitung dengan menggunakan indeks Fletcher yaitu.

Ambang dengar (AD) : AD 500Hz + AD l000Hz + AD 2000Hz

3

Menentukan derajat kurang pendengaran yang dihitung hanya ambang dengar hantaran

udaranya (AC) saja. 1

Gejala Klinis18

Page 19: Gangguan Pendengaran Pada Geriatri

Keluhan utama presbikusis berupa berkurangnya pendengaran secara perlahan-lahan dan

progresif, simetris pada kedua telinga. Kapan berkurangnya pendengaran tidak diketahui

pasti. Pertama-tama terjadi sedikit demi sedikit kekurangan pendengaran pada frekuensi

tinggi, dan kemudian diikuti oleh tidak bisa mendengar dengan jelas akibat sukarnya

menangkap huruf konsonan yang bersuara mendesis (S, SH, Z, C dan T). Keluhan lainnya

adalah telinga berdenging (tinitus nada tinggi). Pasien dapat mendengar suara percakapan,

tetapi sulit untuk memahaminya, terutama bila diucapkan dengan cepat di tempat dengan

latar belakang yang ramai (cocktail party deafness). Bila intensitas suara ditinggikan akan

timbul rasa nyeri di telinga, hal ini disebabkan oleh faktor kelelahan saraf (recruitment). Pada

kasus presbikusis yang berat komunikasi dengan penderita lebih sukar. Umumnya penderita

presbikusis ini lebih suka bila kita berbicara lambat-lambat, jelas, kata-kata yang pendek dan

bicara agak ke dekat kuping, daripada suara yang keras. 1,3,4,6

Diagnosis

Anamnesis

Gejala yang timbul adalah penurunan ketajaman pendengran pada usia lanjut, bersifat

sensorineural, simetris bilateral dan progresif lambat. Umumnya terutama terdapat suara atau

nada yang tinggi. Tidak terdapat kelaianan pada pemeriksaan telinga hidung tenggorok,

seringkali merupakan kelainan yang tidak disadari. Penderita menjadi depresi dan lebih

sensitif. Kadang-kadang disertai dengan tinitus yaitu persepsi munculnya suara baik ditelinga

atau dikepala. Faktor risiko presbikusis adalah paparan bising, merokok, obat-obatan,

hipertensi, dan riwayat keluarga. Orang dengan riwayat bekerja ditempat bising, tempat

rekreasi yang bising, dan tentara akan mengalami kehilangan pendengaran pada frekuensi

tinggi. Penggunaan obat- obatan antibiotik golongan aminoglikosid, ciplastin, diuretik atau

anti-inflamsi dapat berpengaruh terhadap terj adinya presbikusis.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pada telinga biasanya normal setelah pengambilan serumen, yang

merupakan masalah pada penderita usia lanjut dan penyebab kurang pendengaran terbanyak.

Pemberian sodium bicarbonat solusi topical 10%, sebagai serumenolitik. Dengan

19

Page 20: Gangguan Pendengaran Pada Geriatri

pemeriksaan otoskopik, tampak membran timpani suram, mobilitasnya berkurang. Pada tes

penala didapatkan tuli sensorineural.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjuang yang dapat dilakukan misalnya pemeriksaan audiometri nada murni,

menunjukkan tuli saraf nada tinggi, bilateral dan simetris. Penurunan yang tajam (slooping)

pada tahap awal setelah frekuensi 2000Hz. Gambaran ni khas pada presbikusis sensorik dan

neural. Kedua jenis presbikusis ini sering ditemukan Garis ambang dengar pada audiogram

jenis metabolik dan mekanik lebih mendatar, kemudian pada tahap berikutnya berangsur-

angsur terjadi penurunan. Semua jenis presbikusis tahap lanjut juga terjadi penurunan pada

frekuensi yang lebih rendah. Audiometri bicara menunjukkan adanya gangguan diskriminasi

wicara (speech dicrimination) dan bisanya keadaan ini jelas terlihat pada prebikusis jenis

neural dan koklear. Variasi nilai ambang audiogram antara telinga satu dengan lainnya pada

presbikusis ini dapat terjadi sekitar 5-10 dB. Manusia sebenarnya sudah mempunyai strain

DNA yang menyandi terjadinya presbikusis. Sehingga dengan adanya penyebab multifaktor

risiko akan memperbera atau mempercepat presbikusis terjadi lebih awal. Pemeriksaan

audiometri tutur pada kasus presbikusis sentral didapatkan pemahaman bicara normal sampai

tinggat phonetically balanced words dan akan memburuk seiring dengan terjasinya

overstimulasi pada koklea ditandai dengan adanya roll over. Penderita presbikusis sentral

pada intensitas tinggi menunjukkan penurunan dalam nilai ambang tutur sebesar 20% atau

lebih.

Dengan pemeriksaan otoskopik, tampak membran timpani suram, mobilitasnya berkurang.

Pada tes penala didapatkan tulisensorineural. Pemeriksaan audiometri nada murni

menunjukkan suatu tuli saraf nada tinggi, bilateral dan simetris. Pada tahap awal terdapat

penurunan yang tajam (sloping) setelah frekuensi 2000 Hz. Gambaran ini khas pada

presbikusis jenis sensorik dan neural. Garis ambang dengar pada audiogram jenis metabolik

dan mekanik lebih mendatar, kemudian pada tahap berikutnya berangsur-angsur terjadi

penurunan. pada semua jenis presbikusis tahap lanjut juga terjadi penurunan pada frekuensi

yang lebih rendah. Pemeriksaan audiometri tutur menunjukkan adanya gangguan diskriminasi

wicara (speech discrimination). Keadaan ini jelas terlihat pada presbikusis jenis neural dan

koklear. 1,3-6,8,12

Penatalaksanaan

20

Page 21: Gangguan Pendengaran Pada Geriatri

Penatalaksanaan lebih ditujukan untuk memakai alat bantu dengar (Hearing Aid). Dengan

memakai alat bantu dengar ini penderita akan tertolong dalam berkomunikasi dengan orang

lain. Untuk penderita presbikusis ringan, biasanya tidak membutuhkan alat bantu dengar .

Lipsreading ditujukan bagi orang tua untuk mempelajari gerakan mulut. Sebaiknya dijelaskan

bahwa komunikasi akan lebih baik bila pasien melihat ke wajah orang yang diajak

berkomunikasi. Adakalanya pemasangan alat bantu dengar perlu dikombinasikan dengan

latihan membaca ujaran (speech reading) dan latihan mendengar (audiotory training),

prosedur pelatihan tersebut dilakukan bersama ahli terapi wicara (speech therapist). 1,3-6,13,14

Prognosis

Ada dua bentuk presbiakusis yang berbeda dalam prognosisnya:

1. Slowly increasing deafness. Ini yang lebih sering, jarang sampai terjadi tuli total atau tuli

yang berat.

2. Apoplectiform increase. Ketulian sangat mendadak dan sangat berat. Sebabnya

diperkirakan perdarahan atau trombosis. 13,14

DAFTAR PUSTAKA

21

Page 22: Gangguan Pendengaran Pada Geriatri

1.Suwento R, Hendarmin H. Gangguan Pendengaran Pada Geriatri. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Jakarta : FK UI. 2001. h. 43-5.

2.Levine SC, Penyakit Telinga Dalam. BOIES Buku Ajar Penyakit THT, Edisi Keenam, Jakarta, EGC,1997;p30-5,125

3.Arnst DJ. Presbycusis. Handbook of Clinical Audiology vol 2. Baltimore : 1985. p 707-20.

4. Weinstein BE. Hearing Loss in Elderly. A New Look in an Old Problem. Handbook of Clinical Audiology Vol 2. 5th ed . Philadelphia : Lippincot William & Witkin, 2000. p 597-603.

5. Bradley, Marple, Wiliam, Meyerhoff. Aging and the Auditory and Vestibular System. Otolaryngology, 2nd ed, Volume 2. Philadelphia : Lipincott-Raven. 1988: p2218.

6.Shah B, Aboet A. Pendengaran Usia Senja. Diunduh 10 April 2013 dari: http://www.kalbe.co.id/cdk/files/04PendengaranPadaUsiaSenja.html

7.Marcincuk MC. Inner Ear, Presbycusis. Diunduh 10 April 2013 dari : http://www.emedicine.com/ENT/topic244.html

8.Soetjipto D. Presbikusis. Diunduh 12 April 2013 dari http://ketulian.com/

9.Huida HL. Hearing Loss in Patients With Diabetes. Sao Paolo: Improptu . 2009. h.238-41.

10.Jamie B. Presbycusis : Age-Related Hearing Loss. Diunduh 12 April 2013 darihttp://deafness.about.com/

11. Keate B. Hearing Loss. Diunduh 12 Aprl 2013 dari http://www.tinnitusformula.com/library/hearing-loss-an-overview/

12.Presbycusis. Diunduh 12 April 2013 dari http:// www.uvahealth.com/

13.Wiyadi MS, Pendengaran pada Usia Lanjut . Diunduh 12 April 2013 dari : http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/10PendengaranPadaUsiaLanjut.pdf/10_PendengaranP daUsiaLanjut.html

14.Andriato P. Presbiakusis. Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan. Jakarta:EGC.1986. p75

22