Gangguan kesadaran(Coma)

KESADARAN :Kondisi waspada dengan kesiagaan yang terus menerus terhadap keadaan lingkunganMampu memberikan respon penuh terhadap rangsang

Perilaku dan pembicaraan sesuai keinginan pemeriksa

Proses Kesadaran

• Interaksi yang sangat kompleks dan terus-menerus secara efektif antara hemisfer otak, formatio retikularis serta semua rangsang sensorik yang masuk

• Jaras kesadaran berlangsung secara multi sinaptik dan akan menggalakkan inti (neuron di formatio retikularis) untuk selanjutnya mengirimkan impuls ke seluruh korteks secara difus dan bilateral

ARAS (Ascending Reticular Activating System)

• Merupakan suatu rangkaian atau network sistem dari serabut-serabut aferen dalam formatio retikularis (dari kaudal berasal dari medula spinalis menuju rostral yaitu diensefalon melalui brain stem)

Medula spinalis

pons

cerebellum

ARAS

ARAS (Ascending Reticular Activating System)

Cortex cerebral

Thalamus

Brain stem reticular activating system

Pemeriksaan tingkat kesadaran

Kesadaran:• Kuantitatif : jumlah “input” susunan saraf pusat

menentukan derajat kesadaran.Pemeriksaan dengan penilaian GCS

• Kualitatif : cara pengolahan “input” itu sehingga menghasilkan pola-pola “output” susunan saraf pusat menentukan kualitas kesadaran, contoh: tingkah laku, perasaan hati, orientasi, jalan pikiran, kecerdasan, daya ingat kejadian

Tingkat kesadaran

1. Sadar(compos mentis): respon yang baik/penuh terhadap rangsangan dari dalam maupun dari luar

2. Somnolen: keadaan mengantuk, kesadaran dapat pulih penuh bila dirangsang

3. Stupor(sopor):kantuk yang dalam, dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat, namun kesadarannya segera menurun lagi

4. Coma: tidak sadar sepenuhnya dan tidak berreaksi terhadap rangsang internal maupun external

Tingkat kesadaran

• Derajad kesadaran ditentukan oleh banyaknya neuron pengerak atau neuron pengemban kewaspadaan yang aktif

• Tinggi atau rendah tingkat kesadaran bergantung pada seberapa banyak jumlah neuron yang aktif dan didukung oleh proses biokimia utnuk menjaga kelangsungan kehidupan neuron tersebut.

Gangguan kesadaran

Dapat dibagi menjadi 2, yaitu:1.Gangguan pada ARAS dan kedua hemisfer

cerebri (somnolen, stupor, coma)2.Gangguan pada pusat kognitif, dimana

gangguan ini lebih mempengaruhi fungsi mental, ekspresi, psikologis, melibatkan sensasi, emosi dan proses berpikir (confusion, delirium, ilusi, halusinasi)

Klasifikasi gangguan kesadaran

1. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal atau lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk (gangguan metabolik, intoksikasi, infeksi sitemis, hipertermia, epilepsi)

2. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal atau lateralisasi disertai dengan kakuk kuduk (perdarahan subarahnoid, meningitis, ensefalitis)

3. Gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal (tumor otak, perdarahan intraserebral, infark serebri, abses serebri)

COMA

• Suatu keadaan tidak bisa dibangunkan yang sifatnya tidak berespon (Plum & Poner, 1996)

• Penurunan kesadaran yang paling berat, ditandai dengan kondisi penurunan kesadaran yang tidak menghasilkan reaksi sama sekali terhadap rangsangan dari luar.

• Secara medis mencakup seluruh aspek gejala2 Neurologis dan tanda-tanda EEG

Patofisiologi• Disfungsi otak difus : merupakan proses

metabolik atau submikroskopik yang menekan aktivitas neuronal (ggn metabolik, toksik, kejang, meningitis, viral encephalitis, hipoksia dll)

• Efek langsung pada batang otak : stroke batang otak, trauma

• Efek kompresi pada batang otak : tumor, abses, perdarahan intraserebral, subdural maupun epidural

Patofisiologi Koma:

GangguanAtaulesi

Korteks SerebriSistem aktivasiRetikuler ascending

Perubahan kesadaran global

Serabut penghubung

Koma terjadi akibat dari:

1. Lesi supratentorial, infeksi mening atau perdarahan subarahnoid yang menghasilkan peningkatan tekanan intrakranial (prosesnya melalui brainstem)

2. Lesi pada fossa posterior brainstem, yang mengakibatkan penekanan pada brainstem

3. Metabolik, endokrin atau ensefalopati anoksia dengan keterlibatan hemisfer serebri yang difus

4. Bangkitan General tonic clonic

Penyebab koma

Intrakranial 1. Traumatik: epidural hemorrhage, subdural, intracranial

hemorrhage 2. Infeksi: subdural empyema, brain abscess, meningitis

bakterial dan fungal, viral encephalitis3. Neoplasma: primer, metasstase4. Vaskular: infark, intracerebral hemorrhage

Penyebab koma

Metabolik1. Gangguan asam-basa dan elektrolit:

hyper/hyponatremia, hyper/hypokalemia, hypermagnesia, hyperkalsemia

2. Penyakit endokrin: DM, hyperosmolar ninketotik, chusing’s syndrome

3. Koma hepatikum4. Koma uremikum5. Ensefalopati anoksia: obstruksi jalan nafas, cardiac

arrest, pulmonary disfunction6. Defisiensi vitamin: thiamine, niasin7. Racun dan Intoksikasi: alkohol, heroin, barbiturat,

organic solvent

Diagnosis kesadaran menurun

• Anamnesis • Pemeriksaan fisik umum• Pemeriksaan Neurologis• Pemeriksaan penunjang (Laboratorium,

head CT Scan, MRI)

Pemeriksaan fisik umum

1. Tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu, respirasi (tipe pernafasannya), ada tidaknya aritmia

2. Bau nafas3. Kulit 4. Kepala 5. Leher 6. Toraks/ abdomen dan ekstremitas

Pemeriksaan Neurologis

1. Derajat kesadaran: secara kuantitatif dinilai dengan GCS

2. Pemeriksaan brainstem reflex: perhatikan posisi bola mata, refleks pupil, refleks kornea, refleks gerak bola mata. Bila ditemukan refleks cahaya pupil anisokor besar kemungkinan etiologi struktural

3. Pemeriksaan refleks motoriknya: adakah kelumpuhan sesisi/ hemiparesis, refleks patologis, refleks fisiologis, refleks movement spt deserebrasi / dekortikasi

Pupil 1

Doll’s head and caloric induced eye movement 2

Corneal reflex 3

Gag and tracheal reflex 4

Motor responses in cranial nerve territory on painful stimulation of the limbs 5

No respiratory movements when pCO2 rises above 6,65 kPa 6

Mid-Brain not working

Mid-Brain and Ponsnot working

Pons not working

Medulla not working

Mid-Brain,pons and medulla not working

Medulla not working

Brainstem Reflexes for Coma

Pupil 1

Doll’s head and caloric induced eye movement 2

Corneal reflex 3

Gag and tracheal reflex 4

Motor responses in cranial nerve territory on painful stimulation of the limbs 5

No respiratory movements when pCO2 rises above 6,65 kPa 6

Mid-Brain not working

Mid-Brain and Ponsnot working

Pons not working

Medulla not working

Mid-Brain,pons and medulla not working

Medulla not working

Brainstem Reflexes for Coma

Cranial Nerves in Coma– pupils: CN II (afferent), sympathetics and

parasympathetics (CNIII, autonomic portion)– Oculocephalic maneuver: CNs III, IV and VI, and

integrity of MLF– corneal reflex and nasal tickle: CN V (afferent) and CN

VII– cold water calorics: CN VIII (afferent) and MLF + CN

III, IV and VI (*** response to sound also checks CN VIII)

– gag reflex: CN IX (afferent), CN X efferent– spontaneous respiratory pattern: relies on many levels

of brainstem/diencephalon (see diagram)

Pola nafas

Nafas cepat dan dalam ada periode apneu

Respon motorik terhadap rangsangan nyeri (penekanan daerah supraorbital)

A. Hemisfer kananB. DiensefalonC. Midbrain/ Pons

Penatalaksanaan

Setiap pasien koma dikelola menurut pedoman:• Airways : bebaskan jalan nafas cek saturasi

oksigen • Breathing : beri bantuan nafas• Circulation : menjaga tekanan darah • Hentikan kejang jika terjadi kejang• Periksa keseimbangan cairan pasang kateter • Pemasangan pipa NGT (nasogastric tube)

Komplikasi dan Prognosis

• Komplikasi : hipoksia, edema otak, herniasi tentorial, sepsis, septic shock, bronchopneuminia, stress ulcer

• Koma yang bersifat struktural prognosis bersifat ad malam, begitu juga dengan insufisiensi batang otak

• Tanda-tanda prognosis buruk: tidak ada refleks pupil dan gerak bola mata, tidak ada refleks kornea, atonia anggota gerak, tidak ada refleks visual, auditori dan somatosensorik

Skala koma Glasgow

Eye Membuka mata spontanTerhadap rangsang suaraTerhadap rangsang nyeriMenutup mata terhadap semua rangsangan

4321

Verbal Orientasi baikBingungBisa membentuk kata tetapi tdk mampu ucapkan kalimatMengeluarkan suara yang tidak berartiTidak ada suara

54321

Motorik Menurut perintahDapat melokalisir rangsang setempatMenolak rangsang nyeri pada anggota gerakMenjauhi rangsang nyeri (fleksi)Ekstensi spontanTidak ada gerakan samasekali

654321