Gangguan Integritas kulit

Surabaya 30 Oktober 2013

Pasien laki-laki datang dari IGD dengan tak sadarkan diri GCS 123, TENSI 200/120 HASIL CT-SCAN: CVA Infarc, Pasien dirawat diruang penyakit dalam laki, selama perawatan pasien kurang perawatan diri badan, pakaian, rambut kusut, pasien sdh 3 hari terlentang saja dan tampak tumit melepuh

KASUS

PENGGKAJIAN SISTEM PERSYARAFAN Sistem integumen Sistem muskuloskeletal

Analisis kasus

Diagnosa Keperawatan yang muncul Diagnosa Keperawatan yang muncul berdasarkan tanda dan

gejala adalah: Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik: cerebral) berhubungan

dengan aliran darah arteri terhambat .Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan

sirkulasi ke otak Kurang perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting

berhubungan kerusakan neurovaskuler Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan

neurovaskuler Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

immobilisasi fisik dan perubahan sirkulasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik dan perubahan sirkulasi

Diagnosa keperawatan prioritas

DIAGNOSA KEP TUJUAN INTERVENSI5 Resiko kerusakan integritas kulit

b.d immobilisasi fisik dan perubahan sirkulasiBatasan Karakteristik :-          Kelumpuhan anggota badan   (parese/plegi)

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama ... x 24 jam diharapkan pasien mampu mengetahui dan mengontrol resiko :-          Klien mampu menge-nali tanda dan gejala adanya resiko luka tekan-          Klien mampu berpartisi-pasi dalam pencegahan resiko luka tekan (ma-sase sederhana, alih ba-ring, manajemen nutrisi, manajemen tekanan).

1      Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan pencegahan agar tidak terjadi luka tekan)2      Berikan masase sederhana-          Ciptakan lingkungan yang nyaman-          Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin-          Lakukan masase secara teratur-          Anjurkan klien untuk rileks selama masase-          Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari kerusakan kapiler-          Evaluasi respon klien terhadap masase3      Lakukan alih baring-          Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam-          Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi kekuatan geseran-          Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit-          Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula)4      Berikan manajemen nutrisi-          Kolaborasi dengan ahli gizi-          Monitor intake nutrisi-          Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk memelihara ke-seimbangan nitrogen positif5      Berikan manajemen tekanan-          Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah-          Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah-          Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering-          Monitor aktivitas dan mobilitas klien-          Beri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan

PERENCANAAN ASKEP

Sebab – sebab dekubitus Paenilaian pasien resiko dekubitus Perubahan jaringan pada dekubitus Masalah pasien dekubitus yang dirawat di

rumah dan rumah sakit Alat bantu untuk mengurangi dekubitus Pengobatan dan perawatan dekubitus

Materi bacaan

Eksternal                                                          Internal -          Zat kimia                                             -   Perubahan pigmentasi -          Ekskresi                                               -   perubahan turgor kulit -          Usia yang ekstrim                               -   Faktor perkembangan -          Hipertermia                                        -   Kondisi

ketidakseimbangan - -          Hipotermia                                          -   Tonjolan tulang       -          Humiditas                                           -   Medikasi      -          Factor mekanik lembab                       -   Gangguan sirkulasi -          Imobilitas fisik                                    -   Gangguan kondis

metabolik -          Radiasi                                                -   Gangguan sensasi -          Sekresi                                                 -   Faktor imunologi                                                           

FAKTOR RESIKO

Dekubitus adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan gangguan integritas kulit yang terjadi akibat tekanan, gesekan dan atau kombinasi di daerah kulit dan jaringan di bawahnya

tulang, yang diselimuti oleh jaringan lunak (sub kutan, yang mengandung lemak, otot)

Daerah tekanan atau pressure areas, adalah daerah yang tertekan

Ketika seseorang duduk, berbaring, jongkok, maka kulit, jaringan di bawahnya yang untuk duduk, jongkok, berbaring permukaannya dan bagian tulang yg menyangga berat akan tertekan

DEKUBITUS

Anestesi Apati Perubahan status kesedaran Kerapuhan fisik Nyeri ketika bergerak Paralisis Tdk sadarkan diri

Resiko gangguan integritas kulit pada pasien yang:

Pasokan darah yang cukup Pembuangan hasil metabolisme tubuh yang

memadai Suhu tubuh dalam batas normal Keutuhan permukaan kulit Persyarafan yang bisa menerima stimulus

bahaya Menjaga kebersihan kulit secara rutin, dari

debu, serat-serat pakaian, mikroorganisme, (Nancy Raooper, 2002)

Mempertahankan jaringan lunak agar tetap sehat

NO PARAMETER SKALA SKOR DIDAPAT1. KONDISI FISIK

: Baik : Cukup : Buruk : Sangat buruk

4321

Interpretasi : Pasien beresiko

dekubitus jika nilai ≤

14

2. KONDISI MENTAL : Waspada / alert : Apatis : Bingung/ confused : Tidak sadar/ pingsan/ stupor

4321

3. AKTIVITAS : Dapat berpindah : Berjalan dengan bantuan : Terbatas di kursi : Terbatas di tempat tidur

4321

4. MOBILISASI : Penuh/ full : Agak terbatas : Sangat terbatas : Sulit/ tidak bergerak

4321

5. INKONTINEN : Tidak ngompol : Kadang-kadang : Biasanya ngompol kencing : Ngompol kencing dan feses

4321

TOTAL

Penilaian Resiko Dekubitus: sistem skoring Norton

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Usia lebih dari 65 th Mobilisasi persendian , tulang punggung

dan bahu yang nyeri sebagai rintangan unt mobilisasi

Berat badan yang berlebih/ kurang Tinggi badan Jenis kulit respon terhadap lingkungan Alat-alat untuk membantu misal tongkat,

kruk, gips/bidai Kontinentia/inkontinentia urine/faeses

Pertimbangan perawat dalam penilaian dekubitus

Perawat melakukan perawatan luka dekubitus pada pasien yang sudah mengalami dekubitus sesuai derajat dekubitus sebagai berikut :

Derajat I :adanya perubahan warna kulit yang dapat diobserwasi

Derajat II :hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis,dermis atau keduanya, luka supervisial, melepuh dan membentuk lubang yang dangkal.

Derajat III : hilangnya lapisan kulit secara lengkap, kerusakan/nekrosis pada jaringan subkutan tidak sampai fasia.luka terlihat lubang yang dalam

Derajat IV :kerusakan kulit yang lengkap dan luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon.

DERAJAT DEKUBITUS

Tempat tidur khusus : tempat tidur air/TT miring

Kasur yang bergelombang Bantal yang padat Kasur kecil Bulu domba Lembaran absorben Monkey poles : rantai yg dihub dg TT Bed crales (seperti ayunan) Kursi yg sesuai

ALAT BANTU UNTUK MENGURANGI DEKUBITUS

Inspeksi kulit harus direncanakan setiap dua jam sekali jika rubah posisi dijadwalkan setiap 2 jam

Buat jadwal mobilisasi: lonceng pengubahan posisi

Catat keadaan kulit pasien di format obs dan TTD perawat

Upaya preventif

LAMA PERAWATAN PASIEN DI RS RAWAT LUKA YANG MEMAKAN WAKTU LAMA

BIAYA PERAWATAN

Tujuan pencegahan dan pengobatan Implementasi ---- pelaksanaan intervensi

keperawatan yang terencana pada waktu-waktu yang sudah direncanakan

Setiap kali intervensi dilaksanakan, catatan kondisi kulit pasien harus didokumentasikan

Pendidikan pasien dan keluarga juga harus didokumentasikan --- misalkan aktivitas yang harus diajarkan

Implementasi

Sulit untuk menjelaskan bentuk, ukuran, dan dalamnya luka dekubitus

Tapi perawat dapat mengobservasi dan menilai luka dekubitus tersebut sudah bersih, serta dalam tarf penyembuhan

Observasi terus berlangsung, dan pada tanggal yang sudah ditetapkan untuk mengevaluasi apakah tujuan sdh tercapai

Melanjutkan atau merevisi rencana

Evaluasi

Melakukan perubahan Menggunakan skala scoring Menerima tanggung jawab mengelola

pasien (PP) MENGUSAHAKAN PERALATAN YANG

MEMADAI untuk menjaga keutuhan kulit Mengurangi tekanan Mengajarkan pasien untuk mengurangi

tekanan Mengenali tanda pertama dekubitus

PRINSIP PERAWATAN

KASUS : Perencanaan pasien dg gangguan integritas kulit:- IDE/ INOVASI Perawatan

TERIMA KASIH