REFERAT

Gangguan Cemas Perpisahan (Separation Anxiety Disorder)

Oleh :

Dian Nurhani Safitri

H1A 008 005

Pembimbing :

dr. Hj. Elly Rosila Wijaya, Sp.KJ

dr. Azhari C. Nurdin, Sp.KJ

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU

PENYAKIT JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA PROVINSI NTB

2015

1

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Sering terlihat anak-anak yang tidak mau ditinggal oleh ibunya ketika diantar ke sekolah,

mereka menempel pada ibunya dan menolak setiap upaya untuk menempatkan mereka ke

sekolah. Pemandangan itu telah begitu umum, bahwa banyak orang menganggap hal itu menjadi

bagian integral dari pertumbuhan anak. Tidak ada yang suka pergi ke sekolah dan perilaku ini

bisa dimengerti. Tapi ada beberapa anak-anak yang tidak tahan untuk melihat orang tua mereka

keluar dari pandangan. Adegan ini tidak hanya di depan sekolah, tetapi juga ketika orang tua

pergi untuk bekerja atau contoh-contoh seperti ketika anak itu ditinggalkan. Sementara

kebanyakan orang tua mengabaikan insiden tersebut sebagai bagian alami dari pertumbuhan

anak. Namun kasus ini penting untuk dinilai dan mempertimbangkannya.1,2

Meskipun kebanyakan anak-anak segera cenderung lupa bahwa orang tua mereka tidak

dekat mereka dan bergabung dengan lingkungan sekitar mereka, ada beberapa yang menderita

gangguan kecemasan pemisahan. Anak-anak seperti ini akan terus merenung dan menampilkan

rasa ketakutan untuk diri mereka sendiri dan orang yang mereka cintai. Jika kita memberikan

nasihat yang tapat kepada anak, anak dapat mengatasi rasa takut ini. Namun, jika kita

mengabaikannya, maka kondisi ini dapat memiliki efek pada perkembangan anak dan pandangan

masa depan. 1,2,3

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Gangguan kecemasan berpisah (separation anxiety disorder) adalah bentuk kecemasan

berlebihan yang dialami anak ketika berpisah dari orang-orang yang dekat dengannya (major

attachment figure), misalnya ibu, atau ketika jauh dari rumah. Diperkirakan bahwa beberapa

jenis gangguan kecemasan masa kanak-kanak mempengaruhi hingga 10% dari anak usia

sekolah.1,2

Keengganan atau penolakan untuk pergi ke sekolah termasuk ke dalam gangguan

kecemasan berpisah (separation anxiety disorder) karena pada gangguan school refusal ini

gejala yang muncul adalah rasa khawatir, cemas dan takut  yang berlebihan yang dialami anak

ketika harus pergi ke sekolah, karena ketika ia pergi ke sekolah berarti berpisah dari ibu atau

jauh dari rumah.2

Beberapa tahap kecemasan berpisah adalah normal dan dialami hampir setiap anak-anak,

khususnya pada anak yang sangat kecil. Sebaliknya, gangguan kecemasan berpisah adalah

kegelisahan berlebihan yang melebihi apa yang diharapkan untuk tingkat perkembangan anak.

Kecemasan berpisah dipertimbangkan sebagai gangguan jika berlangsung setidaknya sebulan

dan menyebabkan gangguan yang sangat berarti atau merusak fungsi. Durasi pada gangguan

tersebut menggambarkan keparahannya.1,2,3

Suatu tingkat cemas perpisahan (separation anxiety) adalah fenomena yang universal,

dan merupakan bagian yang diperkirakan pada perkembangan anak yang normal. Bayi

menunjukkan cemas perpisahan dalam bentuk cemas terhadap orang asing (stranger anxiety)

pada usia kurang dari 1 tahun jika bayi dan ibunya dipisahkan. Beberapa cemas perpisahan juga

normal pada anak-anak kecil yang masuk sekolah untuk pertama kalinya. Tetapi, gangguan

cemas perpisahan, ditemukan jika secara perkembangannya adalah tidak sesuai dan kecemasan

yang berlebihan timbul dalam hal perpisahan dari tokoh perlekatan yang utama. Penghindaran

sekolah (school avoidance) dapat terjadi. Menurut Diagnostik and Statistical Manual of Mental

Disorders edisi keempat (DSM-IV), gangguan cemas perpisahan memerlukan adanya

sekurangnya tiga gejala yang berhubungan dengan kekhawatiran berlebihan tentang perpisahan

dari tokoh perlekatan utama. Ketakutan mungkin mengambil bentuk penolakan sekolah,

3

ketakutan dan ketegangan akan perpisahan, keluhan berulang gejala fisik tertentu seperti nyeri

kepala dan nyeri perut jika akan dihadapi perpisahan, dan mimpi buruk tentang masalah

perpisahan. Kriteria diagnostic DSM-IV memasukkan durasi sekurangnya empat minggu dan

onset sebelum usia 18 tahun.2,3,4,5

Gangguan cemas perpisahan adalah gangguan kecemasan satu-satunya yang sekarang

dimasukkan dalam bagian anak-anak dan remaja dalam DSM-IV. Sebaliknya, bagian anak dan

remaja dalam DSM edisi ketiga yang direvisi (DSM-III-R) memasukkan gangguan cemas

berlebihan (over-anxious disorder) dan gangguan menghindar (avoidant disorder) pada masa

anak-anak atau masa remaja sebagai tambahan gangguan cemas perpisahan. Dalam DSM-III-R,

gangguan cemas berlebihan ditandai oleh kecemasan yang berlebihan yang tidak berhubungan

dengan masalah perpisahan. Anak-anak dengan gejala yang konsisten dengan gangguan cemas

berlebihan sekarang dicakup oleh kategori dewasa gangguan kecemasan umum (generalized

anxiety disorder) dalam DSM-IV. Dalam kategori DSM-III-R gangguan menghindar masa anak-

anak atau remaja, anak menunjukkan hubungan yang hangat dan memuaskan dengan anggota

keluarga tetapi menghindari kontak dengan orang yang tidak dikenal; tidak ditemukan kategori

diagnostik yang sejajar dalam bagian masa anak-anak dari DSM-IV. Anak-anak dengan gejala

gangguan menghindar memenuhi kriteria diagnostic DSM-IV untuk fobia sosial, yang juga

digunakan untuk dewasa. Anak-anak dan remaja mungkin juga menunjukkan gangguan cemas

yang digambarkan dalam bagian dewasa DSM-IV, termasuk fobia spesifik, gangguan panik,

gangguan obsesif kompulsif, dan gangguan stress pascatraumatik.4,5,6,7,8

2. Epidemiologi

Gangguan cemas perpisahan adalah lebih sering terjadi pada anak kecil dibandingkan

remaja dan dilaporkan terjadi sama seringnya pada anak laki-laki dan anak perempuan. Onset

dapat terjadi pada tahun-tahun prasekolah tetapi yang tersering ditemukan pada usia 7 sampai 8

tahun. Prevalensi gangguan cemas perpisahan diperkirakan 3 sampai 4 persen dari semua anak

usia sekolah dan 1 persen dari semua remaja.7,8

4

3. Etiologi

Faktor Psikososial

Anak kecil, imatur dan tergantung pada tokoh ibu, adalah yang terutama rentan terhadap

kecemasan yang berhubungan dengan peprisahan. Karena anak mengalami urutan ketakutan

perkembangan – takut kehilangan ibu, takut kehilangan cinta ibu, takut cedera tubuh, takut akan

impulsnya, dan takut akan cemas hukuman (punishing anxiety) dari superego dan rasa bersalah –

sebagian besar anak mengalami cemas perpisahan didasarkan pada salah satu atau lebih

ketakutan-ketakutan tersebut. Tetapi, gangguan cemas perpisahan terjadi jika anak memiliki

ketakutan yang tidak sesuai akan kehilangan ibu. Dinamika yang sering adalah penyangkalan

dan pengalihan perasaan kemarahan anak terhadap tokoh orangtua kepada lingkungan, yang

selanjutnya menjadi sangat mengancam. Rasa takut akan luka terhadap diri sendiri dan bahaya

pada salah satu orang tua adalah preokupasi yang menetap; anak dapat merasa aman dan yakin

hanya dengan kehadiran orang tua. Sindrom sering ditemukan pada masa anak-anak, terutama

dalam bentuk ringan yang tidak mencapai tempat periksa dokter. Hanya jika gejala menjadi

ditegakkan dan mengganggu adaptasi umum anak dalam kehidupan keluarga, teman sebaya, dan

sekolah, mereka datang untuk mendapatkan perhatian professional.8,9,10

Pola struktur karakter pada banyak anak dengan gangguan adalah berhati-hati, hasrat

untuk menyenangkan, dan kecenderungan ke arah kecocokan. Keluarga cenderung erat dan

mengasuh, dan anak sering tampak manja atau sasaran perhatian orang tua secara berlebihan.4,6

Stres kehidupan luar sering bersamaan dengan perkembangan gangguan. Kematian

seorang sanak saudara, penyakit pada anak, perubahan lingkungan anak, atau pindah ke rumah

baru atau sekolah baru sering kali ditemukan dalam riwayat anak dengan gangguan.4,5

Faktor Belajar

Kecemasan fobik dapat dikomunikasikan dari orangtua kepada anak-anak dengan

modeling langsung. Jika orangtua penuh ketakutan, anak kemungkinan memiliki adaptasi fobik

terhadap situasi baru, terutama pada lingkungan sekolah. Beberapa orangtua tampaknya

mengajari anak-anaknya untuk cemas dengan melindungi mereka secara berlebihan

(overprotecting) dari bahaya yang diharapkan atau dengan membesar-besarkan bahaya. Sebagai

contoh, orang tua yang ngeri di ruangan selama kilatan cahaya mengajarkan anaknya untuk

melakukan hal yang sama. Orangtua yang ketakutan terhadap tikus atau serangga menyampaikan

5

afek takut kepada anaknya. Sebaliknya, orangtua yang menjadi marah pada anak selama awal

permasalahan fobik tentang binatang dapat menanamkan permasalahan fobik pada anak-anak

dengan intensitas kemarahan yang diekspresikan.9,10,11

Faktor Genetik

Intensitas nama cemas perpisahan dialami oleh anak individual kemungkinan memiliki

dasar genetik. Penelitian keluarga telah menunjukkan bahwa keturunan biologis dari orang

dewasa dengan gangguan kecemasan adalah rentan terhadap gangguan cemas perpisahan pada

masa anak-anak. Orang tua yang memiliki gangguan panik dengan agorafobia tampaknya

memiliki risiko tinggi untuk memiliki anak dengan gangguan cemas perpisahan. Gangguan

cemas perpisahan dan depresi pada anak-anak adalah bertumpang tindih, dan beberapa klinisi

memandang gangguan cemas perpisahan sebagai varian dari gangguan depresif.10,11,12

Faktor Predisposisi

Beberapa tekanan hidup, seperti kematian seorang keluarga, teman, atau binatang

peliharaan atau pindah wilayah atau pindah sekolah, bisa memicu gangguan tersebut. Genetika

yang mudah terkena kegelisahan juga umumnya memainkan sebuah peranan kunci. Gangguan

ini bisa terjadi karena mungkin anak terlalu medapatkan perhatian lebih dari anda, sehingga ia

terlanjur merasa nyaman dalam “pelukan” dan perhatian. Sehingga saat anak harus menunjukkan

eksistensi dirinya di lingkungan, ia menjadi merasa tidak nyaman. Apalagi harus ditinggal oleh

orang tua. Selain memang diri si anak yang mungkin cenderung tidak "eksploratif," peran

pengasuhan orangtua memegang kontribusi yang luar biasa besar. Biasanya, anak dengan

gangguan kecemasan berpisah dibesarkan oleh orangtua dengan gangguan kecemasan yang

sama. Orangtua yang terlalu melindungi anaknya, orangtua yang terlalu overprotektif, atau

keluarga dengan budaya yang terlalu akrab biasanya rentan pada pengasuhan anak yang dapat

menimbulkan gangguan kecemasan berpisah. pada anak-anak dengan karakteristik seperti anak

tunggal, anak bungsu, anak laki-laki/perempuan satu-satunya di keluarga, anak pertama

meninggal sehingga anak kedua jadi harapan keluarga, anak yang lahir dengan susah payah

(misalnya bayi tabung) menyebabkan orangtua berpotensi menjadi "over".10,11,12,13,14

6

Faktor Presipitasi

Jika keluarga baru saja pindah ke lingkungan baru atau kota atau jika baru saja

mengalami perceraian, kecemasan pemisahan dapat dipicu pada anak bahkan jika ia tidak pernah

mengalaminya sebelumnya Anak dengan gangguan ini mengalami gangguan hebat ketika

dipisahkan dari rumah atau dari orang yang mereka sayangi.13,14

4. Psikodinamika dan Patopsikologi

Dari perspektif psikodinamika, kecemasan merefleksikan energi yang dilekatkan kepada

konflik-konflik tak sadar dan usaha ego untuk membiarkannya tetap terepresi. Psikoanalisis

tradisional menyadarkan bahwa kecemasan merupakan simbolisasi dari konflik dalam diri.

Dengan adanya simbolisasi ini ego dapat dibebaskan dari menghabiskan energi untuk melakukan

represi. Dengan demikian ego dapat memberi perhatian lebih terhadap tugas-tugas yang lebih

kreatif dan memberi peningkatan. Begitu juga dengan yang modern, akan tetapi yang modern

lebih menjajaki sumber kecemasan yang berasal dari keadaaan hubungan sekarang daripada

hubungan masa lampau. Selain itu mereka mendorong klien untuk mengembangkan tingkah laku

yang lebih adaptif.14,15

Ketakutan itu mungkin berpusat pada apa yang mungkin terjadi dengan individu yang

berpisah dengan anak itu (misalnya orang tua akan meninggal, atau tidak kembali karena satu

alasan lain) atau apa yang terjadi dengan anak itu bila terjadi perpisahan (ia akan hilang, diculik,

disakiti, atau dibunuh). Karena alasan tersebut, anak itu enggan dipisahkan dari orang lain, dan

mungkin karena itulah ia tidak mau tidur sendirian tanpa ditemani atau didampingi oleh tokoh

kesayangannya atau tidak mampu meninggalkan rumah tanpa disertai orang lain. Dalam

beberapa kasus, anak mungkin mengeluh terhadap simtom-simtom fisik (misalnya, rasa mual,

sakit kepala, sakit perut, muntah-muntah, dsb) atau tidak mau pergi kesekolah semata-mata

karena takut akan terjadinya perpisahan bukan karena alasan lain, seperti kekhawatiran akan

peristiwa-peristiwa di sekolah. Selain masalah itu, gangguan rasa cemas akan perpisahan dapat

menganggu dan memperlambat perkembangan social anak karena ia tidak mengembangkan

independentsi atau belajar bergaul dengan teman-teman sebayanya. Selanjutnya bila anak

dipisahkan (ditinggalkan), ia tidak dapat berfungsi dengan baik karena ia tercekam oleh rasa

takut terhadap apa yang terjadi dengan dirinya atau terhadap orang-orang yang berpisah

dengannya. Meskipun ia berada bersama dengan orang-orang yang penting bagi dirinya, tetapi

7

fungsi anak itu bisa terganggu karena adanya kecemasan antisipatori terhadap kemungkinan

terjadinya perpisahan. Karena merasa sedih yang berlebihan, maka anak itu akan menangis,

mengadat, merana, apatis, atau mengundurkan diri secara social pada saat sebelum atau sesudah

berlangsungnya perpisahan dengan tokoh yang penting atau akrab dengannya.15,16,17,18

5. Manifestasi Klinis

Anak dengan gangguan ini mengalami gangguan hebat ketika dipisahkan dari rumah atau

dari orang yang mereka sayangi. Mereka seringkali perlu tahu dimana orang - orang dan terlalu

sibuk dengan rasa takut bahwa sesuatu yang mengerikan akan terjadi baik terhadap mereka atau

terhadap orang yang mereka kasihi. Bepergian sendiri membuat mereka tidak nyaman dan

mereka bisa menolak untuk datang ke sekolah atau kemah atau untuk mengunjungi rumah teman.

Beberapa anak tidak bisa tinggal sendirian di dalam sebuah ruangan, melekat pada orang tua atau

membuntuti orangtua di sekitar rumah.4,5,8,

Kesulitan pada waktu tidur adalah sering terjadi. Anak dengan gangguan kecemasan

berpisah bisa mendesak seseorang tetap tinggal di ruangan sampai mereka tertidur. Mimpi buruk

bisa memperlihatkan ketakutan anak tersebut, seperti kerusakan pada keluarga melalui kebakaran

atau bencana alam.1,3

Gangguan kecemasan adalah suatu kondisi yang ditandai dengan perasaan ketakutan atau

ekstrim kecemasan. Hal ini dapat memanifestasikan dirinya secara fisik dengan berkeringat,

mempercepat denyut jantung atau palpitasi, hiper-ventilasi, dan sejumlah gejala lain. Bisa

berakibat pula pada prestasi belajarnya atau interaksi dengan lingkungan sekitarnya Anak yang

susah berpisah dengan pengasuh, anak takut atau enggan ke sekolah, atau anak yang tidak mau

keluar rumah.1,3,4

Anak- anak dengan gangguan ini cenderung terikat pada orang tua dan mengikuti kemana

pun mereka berada di lingkungan rumahnya. Anak- anak itu dapat mengemukakan kecemasan

tentang kematian dan memaksa seseorang untuk menemani mereka saat mereka tidur. Ciri lain

dari gangguan ini mencakup mimpi buruk, sakit perut, mual dan muntah ketika mengantisipasi

perpisahan (seperti pada hari- hari sekolah, memohon agar orang tua tidak pergi bekerja, atau

temper trantum bila orang tua kan pergi. Anak- anak ini dapat menolak pergi ke sekolah karena

takut bahwa sesuatu akan terjadi pada orang tua ketika mereka pergi.1,4

8

Ciri penting dari gangguan cemas perpisahan adalah kecemasan yang ekstrem yang

dicetuskan oleh perpisahan dari orangtua, rumah, dan lingkungan yang dikenal. Kecemasan anak

dapat mendekati teror atau panik. Penderitaan lebih besar dibandingkan yang normalnya

diharapkan menurut tingkat perkembangan anak dan tidak dapat dijelaskan oleh adanya

gangguan lain. Pada banyak kasus gangguan adalah suatu jenis fobia, walaupun permasalahan

fobik merupakan sesuatu yang umum dan tidak berhubungan dengan objek simbolik tertentu.

Karena gangguan berhubungan dengan masa anak-anak, maka gangguan tidak dimasukkan

dalam fobia masa dewasa, yang memerlukan strukturalisasi kepribadian yang jauh lebih

besar.1,2,3,4

Ketakutan, preokupasi, dan ruminasi morbid adalah karakteristik dari gangguan cemas

perpisahan. Anak-anak dengan gangguan merasa ketakutan bahwa seseorang yang dekat

dengannya akan terluka atau bahwa sesuatu yang menakutkan akan terjadi pada mereka jika

mereka jauh dari tokoh penting yang mengasuh. Banyak anak takut bahwa mereka atau

orangtuanya akan mengalami kecelakaan atau menjadi takut. Rasa takut akan tentang kehilangan

dan akan diculik dan tidak pernah menemukan lagi orangtuanya adalah sering ditemukan.1,3

Remaja mungkin tidak secara langsung mengekspresikan kecemasan tentang perpisahan

dari tokoh ibu. Tetapi pola perilaku mereka masih sering mencerminkan cemas perpisahan di

mana mereka mengekspresikan ketidaknyamanan untuk meninggalkan rumah, terlibat dalam

aktivitas sendirian, dan terus menggunakan tokoh ibu sebagai penolong dalam membeli pakaian

dan memasuki aktivitas sosial dan rekreasional.1,3,4

Gangguan cemas perpisahan pada masa anak-anak sering dimanifestasikan pada pikiran

bepergian atau dalam perjalanan bepergian dari rumah. Anak-anak mungkin menolak pergi

berkemah, ke sekolah baru, atau bahkan ke rumah seorang teman. Seringkali, ada

kesinambungan antara kecemasan antisipatorik ringan dan kecemasan pervasif setelah terjadi

perpisahan dari tokoh yang penting dan kecemasan pervasif setelah terjadi perpisahan. Tanda

pramonitorik adalah iritabilitas, kesulitan makan, merengek, tinggal sendirian di ruangan,

menggendong ke orangtua, dan mengikuti orangtua kemana saja. Seringkali, jika keluarga

pindah, anak menunjukkan kecemasan perpisahan dengan menggendong terus kepada tokoh ibu.

Kadang-kadang cemas relokasi geografik (geographic relocation anxiety) diekspreikan dalam

perasaan kerinduan akan rumah yang akut atau gejala psikologis yang timbul jika anak jauh dari

rumah atau pergi ke tempat yang baru. Anak-anak ingin pulang ke rumah dan menjadi asyik

9

dengan khayalan tentang betapa lebih baiknya rumah yang lama. Integrasi ke dalam situasi hidup

yang baru menjadi sangat sulit.1,2,3,4,5

Kesulitan tidur sering ditemukan dan mungkin mengharuskan seseorang menemani anak-

anak sampai mereka tertidur. Anak-anak sering pergi ke tempat tidur orangtua atau bahkan tidur

di pintu orangtua jika ruang tidur terkunci bagi mereka. Mimpi buruk dan ketakutan morbid

adalah ekspresi lain dari kecemasan.2,3

Ciri penyerta adalah ketakutan akan kegelapan dan ketakutan yang dikhayalkan dan aneh.

Anak-anak mungkin melihat mata memandang pada diri mereka dan menjadi asyik dengan tokoh

atau monster mitos yang akan mengambil mereka dari tempat tidurnya.2

Kebanyakan anak menuntut dan mengganggu ke dalam hubungan orang dewasa dan

memerlukan perhatian terus-menerus untuk menghilangkan kecemasan mereka. Gejala timbul

jika perpisahan dari tokoh orang tua yang penting menjadi diperlukan. Jika perpisahan

diancamkan, banyak anak dengan gangguan tidak mengalami kesulitan interpersonal. Tetapi,

mereka mungkin terlihat sedih dan mudah menangis. Mereka kadang-kadang mengeluh bahwa

mereka tidak dicintai, mengekspresikan keinginan untuk mati, atau mengeluh bahwa sanak

saudara mereka adalah lebih disukai daripada mereka. Mereka seringkali menunjukkan gejala

gastrointestinal mual, muntah, dan nyeri perut dan mengalami rasa sakit pada berbagai bagian

tubuh, sakit tenggorok, dan gejala mirip flu. Pada anak-anak yang lebih besar, dilaporkan gejala

kardiovaskular dan respirasi yang tipikal berupa palpitasi, pusing, pingsan dan tercekik.2,3

Gangguan kecemasan yang paling sering bersamaan dengan gangguan cemas perpisahan

adalah fobia spesifik, yang terjadi pada kira-kira sepertiga dari semua kasus gangguan emas

perpisahan yang dirujuk.2

6. Diagnosis 1,2,3,4,5,6

Gangguan kecemasan akan perpisahan (separation anxiety disorder) didiagnosis jika

kecemasan akan perpisahan tersebut persisten dan berlebihan atau tidak sesuai dengan tingkat

perkembangan anak. Jadi, anak usia 3 tahun seharusnya dapat mengikuti kegiatan prasekolah

tanpa merasa mual dan muntah karena cemas. Anak usia 6 tahun seharusnya dapat mengikuti

sekolah dasar tanpa rasa ketakutan yang terus- menerus bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi

kepadanya atau orang tuanya

10

Untuk memenuhi kriteria diagnostik, menurut DSM-IV, gangguan harus ditandai oleh

tiga dari empat gejala berikut untuk sekurangnya empat minggu :

1. Ketakutan persisten dan berlebihan tentang kehilangan atau kemungkinan bahaya yang

jatuh pada tokoh perlekatan yang utama;

2. Ketakutan yang persisten dan berlebihan bahwa peristiwa yang tidak diharapkan akan

menyebabkan perpisahan dari tokoh perlekatan utama.

3. Keengganan atau penolakan yang persisten untuk bersekolah atau tempat lain karena

takut akan perpisahan.

4. Ketakutan yang persisten dan berlebihan atau keengaganan untuk sendirian atau tanpa

tokoh perlekatan utama di rumah atau tanpa orang dewasa yang penting pada lingkungan

lain.

5. Keengganan atau penolakan yang persisten untuk tidur tanpa dekat dengan tokoh

perlekatan yang utama atau tidur jauh dari rumah

6. Mimpi buruk berulang kali dengan tema perpisahan

7. Keluhan berulang gejala fisik, termasuk nyeri kepala dan nyeri perut, jika perpisahan dari

tokoh perlekatan utama dihadapi

8. Penderitaan yang berlebihan dan berulang jika perpisahan dari rumah atau tokoh

perlekatan utama dihadapi atau dilibatkan.

Menurut DSM-IV, gangguan harus juga menyebabkan penderitaan bermakna atau

gangguan dalam fungsi.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Cemas Perpisahan

A. Kecemasan yang berlebihan dan tidak sesuai menurut perkembangan terhadap perpisahan dari

rumah atau dari orang dengan siapa individu dekat, seperti yang ditunjukkan oleh tiga (atau

lebih) berikut:

1. Penderitaan yang berlebihan yang rekuren jika terjadi atau akan dihadapi perpisahan dari

rumah atau tokoh perlekatan utama

2. Ketakutan yang persisten dan berlebih tentang kehilangan, atau tentang kemungkinan

bahaya yang mengenai tokoh perlekatan utama

3. Kekhawatiran yang persisten dan berlebihan bahwa kejadian yang tidak diharapkan akan

menyebabkan perpisahan dari tokoh perlekatan utama (misalnya, hilang atau diculik)

11

4. Keengganan atau penolakan yang persisten untuk pergi ke sekolah atau tempat lain

karena rasa takut akan perpisahan

5. Secara persisten dan berlebihan merasa takut atau enggan untuk sendirian atau tanpa

tokoh perlekatan utama di rumah atau tanpa orang dewasa yang penting dalam situasi lain

6. Keengganan atau penolakan yang persisten untuk pergi tidur tanpa dekat dengan tokoh

perlekatan utama atau untuk tidur jauh dari rumah

7. Mimpi buruk berulang kali dengan tema tentang perpisahan

8. Keluhan gejala fisik yang berulang kali (seperti nyeri kepala, nyeri perut, mual, atau

muntah) jika terjadi atau akan dihadapi perpisahan dari tokoh perlekatan utama

B. Lama gangguan sekurangnya 4 minggu

C. Onset adalah sebelum usia 18 tahun

D. Gangguan menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam

fungsi sosial, akademik (pekerjaan) atau fungsi penting lain

E. Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan perkembangan pervasif,

skizofrenia, atau gangguan psikotik lain dan, pada remaja dan dewasa, tidak diterangkan lebih

baik oleh gangguan panik dengan agorafobia.

Sebutkan jika:

Onset awal: jika onset terjadi sebelum usia 6 tahun

Riwayat pasien dapat mengungkapkan episode penting perpisahan pada kehidupan anak,

terutama karena penyakit dan perawatan di rumah sakit, penyakit orangtua, kehilangan salah satu

orangtua, atau pindah tempat. Klinisi harus memeriksa dengan cermat periode masa bayi untuk

adanya tanda-tanda gangguan separasi-individuasi atau adanya tokoh ibu yang adekuat.

Pemakaian khayalan, mimpi, dan material bermain dan pengawasan anak adalah sangat

membantu dalam membuat diagnosis. Klinisi harus memeriksa bukan saja isi pikiran tetapi juga

cara dengan mana pikiran diekspresikan. Sebagai contoh, anak-anak mungkin mengekspresikan

rasa takut bahwa orang tuanya akan meninggal, walaupun perilaku mereka tidak menunjukkan

bukti kecemasan motorik. Demikian juga, kesulitan mereka dalam menggambarkan peristiwa

atau penyangkalan mereka yang lunak tetang peristiwa pencetus kecemasan dapat menyatakan

adanya gangguan cemas perpisahan. Kesulitan mengingat dalam tema yang mengekspresikan

12

kecemasan dan pemutarbalikan orangtua dalam menceritakan tema tersebut dapat memberikan

petunjuk adanya gangguan.1,2,3,4

7. Diagnosis Banding1,2

Suatu tingkat cemas perpisahan adalah fenomena yang normal dan harus digunakan

pertimbangan klinis dalam membedakan kecemasan normal tersebut dari gangguan cemas

perpisahan. Pada gangguan kecemasan umum, kecemasan tidak dipusatkan pada perpisahan.

Pada gangguan perkembangan pervasif dan skizofrenia, kecemasan tentang perpisahan mungkin

terjadi tetapi dipandang disebabkan oleh kondisi tersebut, bukan suatu gangguan yang terpisah.

Pada gangguan depresif yang terjadi pada anak-anak, diagnosis gangguan cemas perpisahan

harus juga dibuat jika kriteria untuk kedua gangguan dipenuhi; dua diagnosis sering terjadi

bersamaan. Gangguan panik dengan agoraobia adalah jarang sebelum usia 18 tahun dan

ketakutan ditandai oleh serangan panik,bukannya perpisahan dari tokoh orangtua; tetapi pada

beberapa kasus dewasa, banyak gejala gangguan cemas perpisahan dapat ditemukan. Pada

gangguan konduksi, membolos adalah sering, tetapi anak pergi dari rumah dan tidak memiliki

kecemasn tentang perpisahan. Penolakan sekolah merupakan gejala yang sering ditemukan pada

gangguan cemas perpisahan tetapi bukan patognomonik untuk gangguan. anak – anak dengan

diagnosis lain, seperti fobia, dapat tampak dengan penolakan sekolah; pada gangguan tersebut,

usia onset mungkin lebih lambat dan penolakan sekolah adalah lebih parah dibandingkan

gangguan cemas perpisahan.

Karakteristik Umum Gangguan Kecemasan Tertentu yang Terjadi pada Anak-anak

Kriteria Gangguan Cemas Perpisahan Fobia SosialGangguan Kecemasan

Umum

Durasi minimal untuk

menegakkan diagnosisSekurangnya 4 minggu Tidak ada minimal Sekurangnya 6 bulan

Usia onset Prasekolah – 18 tahun Tidak ditentukan Tidak ditentukan

Stres pencetusPerpisahan dari tokoh parental,

kehilangan lain, bepergian

Tekanan untuk berperan

serta dengan teman sebaya

Tekanan yang tidak lazim

pada kinerja, kerusakan

harga diri, perasaan tidak

memiliki kecakapan

13

Hubungan teman sebaya Baik jika tidak ada perpisahan Tentatif, jelas terhambat

Keinginan yang jelas untuk

menyenangkan, teman

sebaya dicari dan hubungan

ketergantungan ditegakkan

Tidur

Enggan atau menolak pergi

tidur, takut terhadap gelap,

mimpi buruk

Kadang-kadang sulit

tertidurSulit tertidur

Gejala psikofisiologis

Keluhan nyeri perut, mual,

muntah, gejala mirip flu, nyeri

kepala, berdebar, pusing,

pingsan

Sedih, ketegangan tubuh

Nyeri perut, mual, muntah,

benjolan di tenggorok, napas

sesak, pusing, berdebar

Diagnosis banding

Gangguan kecemasan umum,

skizofrenia, gangguan depresif,

gangguan konduksi, gangguan

perkembangan pervasif,

gangguan depresif berat,

gangguan panik dengan

agorafobia

Gangguan penyesuaian

dengan mood terdepresi,

gangguan kecemasan

umum, gangguan cemas

perpisahan, gangguan

depresi berat, gangguan

distimik, gangguan

kepribadian menghindar,

gangguan kepribadian

menghindar, gangguan

kepribadian ambang

Gangguan cemas perpisahan,

gangguan

defisit-atensi/hiperaktivitas,

fobia sosial, gangguan

penyesuaian dengan

kecemasan, gangguan

obsesif-kompulsif, gangguan

psikotik, gangguan mood

8. Terapi

Pendekatan terapi multimodal- termasuk psikoterapi individual, pendidikan keluarga, dan

terapi keluarga adalah dianjurkan untuk gangguan cemas perpisahan. Terapi keluarga membantu

orangtua mengerti kebutuhan akan cinta yang konsisten dan suportif dan kepentingnan

mempersiapkan tiap perubahan penting dalam kehidupan, seperti penyakit, pembedahan, atau

perpindahan tempat. Strategi kognitif tertentu dan latihan relaksasidapat membantu anak

14

mengendalikan kecemasan. Farmakoterapi juga berguna jika psikoterapi saja tidak

mencukupi.11,17

Penolakan sekolah yang berhubungan dengan gangguan cemas perpisahan dapat

dipandang sebagai kegawatdaruratan psikiatrik. Rencana terapi yang menyeluruh melibatkan

anak, orangtua, dan teman sebaya dan sekolah anak. Anak harus didorong untuk masuk sekolah,

tetapi, jika kembali ke hari sekolah yang penuh dirasakan berat, harus disusun program bagi anak

untuk secara progresif meningkatkan waktunya di sekolah. Kontak yang bertahap dengan objek

kecemasan adalah bentuk modifikasi perilaku yang dapat diterapkan pada tiap jenis cemas

perpisahan. Pada kasus penolakan sekolah yang parah, mungkin diperlukan perawatan di rumah

sakit.6,8,19

Seorang anak yang memiliki gangguan ini seringkali menghindari sekolah. Sebuah tujuan

segera pada pengobatan memungkinkan anak tersebut untuk kembali ke sekolah. Dokter,

orangtua, dan anggota sekolah harus bekerja sebagai tim untuk memastikan anak tersebut segera

kembali ke sekolah. Psikoterapi pribadi dan keluarga dan obat-obatan yang mengurangi

kegelisahan bisa memainkan sebuah peranan penting. Ketika permasalahan seperti ini terjadi,

maka jangan memaksakan anak untuk segera beradaptasi dengan lingkungan barunya karena

dapat menambah pengalaman negatif anak yang berdampak pada munculnya seri permasalahan

selanjutnya. Selain perlu mengetahui penyebab utamanya juga perlu segera melakukan sesuatu

sebelum permasalahan berikutnya muncul. 18,19

Bermain merupakan media alami bagi ekspresi diri anak. Permainan yang dilakukan

bersama anak ini dapat menjadi sebuah terapi, yang disebut terapi bermain. Dengan terapi

bermain, anak memiliki kesempatan untuk ‘memainkan’ perasaan dan permasalahannya, anak

merasa menjadi orang yang paling penting, mengatur situasi dan dirinya, tidak ada kritikan dan

aturan, dan dapat diterima secara penuh. Situasi seperti ini sangat kondusif untuk anak yang

sedang mengalami kecemasan, sehingga rasa amannya terpenuhi. 11,14

Langkah-langkah yang dapat dilakukan dalam tahap terapi bermain dengan pendekatan

ini antara lain:2,4,5,8

Membangun rasa aman

Ketika anak mengalami kecemasan karena harus berelasi dengan dunia baru, hal yang

dibutuhkan anak adalah rasa aman, maka ciptakan rasa aman pada diri anak dengan

menungguinya di sekolah untuk beberapa saat.

15

Mengubah pemikiran yang salah

Anak yang mengalami kecemasan berpisah biasanya telah mengembangkan pemikiran

yang salah tentang dunia barunya, misalnya dengan menganggap teman-teman barunya

nakal, gurunya galak, pelajarannya sulit, atau hal-hal negatif lainnya. Pemikiran anak ini

perlu segera diubah dengan cara memperlihatkan fakta yang sebaliknya

Mengajak anak bermain bersama

Permainan yang digunakan tergantung pada pilihan anak. Yakinkan bahwa anak menjadi

aktor utama dalam permainan tersebut dan beri kesempatan untuk banyak bermain

peran. Melalui peran sebagai aktor utama ini, anak telah mengekspresikan secara bebas

apa yang sedang dialaminya. Manfaatkan ekspresi anak ini untuk menggali apa yang

sebenarnya menjadi penyebab utama kecemasan anak.

Hal-hal tersebut mengubah pemikiran keliru anak secara tidak langsung melalui

percakapan dengan aktor utama. Guna mendukung efektivitas terapi ini, lakukan terapi ini di

lingkungan sekolah bersama teman-teman sekelas, agar perasaan positif terhadap sekolah dapat

terbentuk

Terdapat beberapa cara yang dapat dilakukan setiap orangtua untuk mengurangi rasa

cemas perpisahan tersebut, yaitu;

1. Membuat perpisahan singkat dan manis; hal tersebut menunjukan kepada anak bahwa

kita percaya ia mampu mengatasi perpisahan sementara ini.

2. Menciptakan ritual perpisahan; seperti memeluk 3 kali, mencium 5 kali

3. Memberikan pesan yang jelas bahwa anak harus tahu bahwa meskipun ia menagis,

menghentak-hentakan kakinya ke lantai, berteriak dsb, tetap dia harus masuk sekolah

atau berada di tempat penitipan anak

4. Jangan membawa anak pulang jika anak menangis karena akan memberi pesan bahwa

jika dia menangis sekeras kerasnya, dia tidak perlu berpisah dari tokoh perlekatan utama

5. Mengundang anak lain yang sekelas untuk datang ke rumah sehingga anak akan lebih

mudah membina persahabatan dan mengatasi perubahan dengan lebih mudah

6. Jangan menunjukkan sikap sedih saat berpisah. Dengan menujukan sikap yang ceria dan

positif tentang sekolahan, tempat penitipan anak, guru atau pembina dan teman - teman,

membantu anak merasa aman dan menikmati waktunya di sekolah atau tempat penitipan

anak

16

7. Meminta keluarga yang lain untuk mengantar atau menjemput dengan bergilir

8. Melibatkan guru atau pembina untuk menyambut anak anda dan mempermudah transisi

ini

Farmakoterapi berguna untuk gangguan cemas perpisahan. Obat trisiklik dan tetrasiklik,

seperti tricyclic imipramine (Trofanil), biasanya dimulai dengan dosis 25 mg sehari, ditingkatkan

dengan penambahan dosis 25 mg sampai total 150-200 mg sehari, kadar plasma imipramine dan

metabolit aktifnya, desmethylimipramine, harus diukur untuk menurunkan panik dan ketakutan

yang berhubungan dengan perpisahan. Diphenhydramine (Benadryl) dapat digunakan untuk

mengahncurkan siklus berbahaya gangguan tidur.19

9. Prognosis1,2,18

Perjalanan penyakit dan prognosis gangguan cemas perpisahan adalah bervariasi dan

berhubungan dengan onset usia, lamanya gejala, dan perkembangan gangguan kecemasan dan

depresif komorbid. Anak-anak kecil yang mengalammi ganguan tetapi mampu mempertahankan

kehadirannya di sekolah biasanya memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan remaja

dengan gangguan yang menolak hadir di sekolah untuk periode waktu yang panjang. Laporan

telah menyatakan adanya tumpang tindih yang bermakna gangguan cemas perpisahan dan

gangguan depresif. Pada kasus yang sulit tersebut, prognosisnya adalah terbatas.

Sebagian besar penelitian follow-up meiliki masalah metodologis dan adalah anak-anak

fobik sekolah yang dirawat di rumah sakit, bukan anak dengan gangguan cemas perpisahan

sendiri. Sedikit yang dilaporkan tentang hasil akhir dari kasus yang ringan, apakah anak

ditemukan dalam terapi rawat jalan atau tidak mendapatkan terapi. Terlepas dari keterbatasan

penelitian, penelitian menyatakan bahwa beberapa anak dengan fobia sekolah yang parah terus

menolak masuk sekolah selama bertahun-tahun. Selama tahun 1970-an telah dilaporkan bahwa

banyak wanita dewasa agorafobik menderita gangguan cemas perpisahan pada masa anak-

anaknya. Walaupun penelitian menyatakan bahwa banyak anak dengan gangguan kecemasan

memiliki risiko tinggi untuk suatu gangguan kecemasan dewasa, hubungan spesifik antara

gangguan cemas perpisahan pada masa anak-anak dan agorafobia pada masa deawas belum

ditegakkan dengan jelas. Penelitian memang menyatakan bahwa orang tua yang penuh

kecemasan memiliki risiko tinggi untuk memiliki anak dengan gangguan kecemasan. Di samping

17

itu, pada tahun-tahun belakangan beberpa kasus telah melaporkan aak-anak yang datang dengan

gangguan panik dan gangguan cemas perpisahan.

18

BAB III

PENUTUP

Gangguan kecemasan berpisah (separation anxiety disorder) adalah bentuk kecemasan

berlebihan yang dialami anak ketika berpisah dari orang-orang yang dekat dengannya (major

attachment figure), misalnya ibu, atau ketika jauh dari rumah.Diperkirakan bahwa beberapa jenis

gangguan kecemasan masa kanak-kanak mempengaruhi hingga 10% dari anak usia sekolah.

Keengganan atau penolakan untuk pergi ke sekolah termasuk ke dalam gangguan kecemasan

berpisah (separation anxiety disorder) karena pada gangguan school refusal ini gejala yang

muncul adalah rasa khawatir, cemas dan takut  yang berlebihan yang dialami anak ketika harus

pergi ke sekolah, karena ketika ia pergi ke sekolah berarti berpisah dari ibu atau jauh dari rumah.

Beberapa tahap kecemasan berpisah adalah normal dan dialami hampir setiap anak-anak,

khususnya pada anak yang sangat kecil.

Ketika permasalahan seperti ini terjadi pada anak, maka jangan paksakan anak untuk

segera beradaptasi dengan lingkungan barunya karena dapat menambah pengalaman negatif anak

yang berdampak pada munculnya seri permasalahan selanjutnya. Selain perlu mengetahui

penyebab utamanya juga perlu segera melakukan sesuatu sebelum permasalahan berikutnya

muncul. Bermain merupakan media alami bagi ekspresi diri anak. Permainan yang dilakukan

bersama anak dapat menjadi sebuah terapi, yang disebut terapi bermain.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Allen JL, Lavallee KL, Herren C, Ruhe K, Schneider S: DSM-IV criteria for childhood

separation anxiety disorder: informant, age, and sex differences. J Anxiety Disord 2010;

24:946–952

2. Sadock BJ, Sadock VA. Medical Health Skizofrenia. In: E-book Kaplan & Sadock’s

synopsis of psychiatry : Behavioral sciences/clinical psychiatry. Edition 9th.

Philadelphia : Lippincott Williams and WOLTERS Kluwer business. 2009. Pp.1574-82.

3. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE: Lifetime

prevalence and age-of-onset distributions of DSMIV disorders in the National

Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:593–602

4. Shear K,Jin R,Ruscio AM, WaltersEE, Kessler RC: Prevalence and correlates of

estimated DSM-IV child and adult separation anxiety disorder in the National

Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry 2006; 163:1074–1083

5. Beesdo K, Knappe S, Pine DS. Anxiety and anxiety disorders in children and

adolescents: developmental issues and implications for DSM-V. Psychiatr Clin North

Am. 2009;32(3):483-524

6. Beesdo K, Pine DS, Lieb R, et al. Incidence and risk patterns of anxiety and depressive

disorders and categorization of generalized anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry.

2010;67(1):47-57

7. Lipsitz JD, Martin LY, Mannuzza S, Chapman TF, Liebowitz MR, Klein DF, Fyer AJ:

Childhood separation anxiety disorder in patients with adult anxiety disorders. Am J

Psychiatry 1994; 151:927–929

8. Aschenbrand SG, Kendall PC, Webb A, Safford SM, FlannerySchroeder E: Is childhood

separation anxiety disorder a predictor of adult panic disorder and agoraphobia? A

seven-year longitudinalstudy. JAm Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42: 1478–1485

9. Lewinsohn PM, Holm-Denoma JM, Small JW, Seeley JR, Joiner TE Jr: Separation

anxiety disorder in childhood as a risk factor for future mental illness. J Am Acad Child

Adolesc Psychiatry 2008; 47:548–555

10. Manicavasagar V, Silove D, Hadzi-Pavlovic D: Subpopulations of early separation

anxiety: relevance to risk of adult anxiety disorders. J Affect Disord 1998; 48:181–190

20

11. Roberson-Nay R, Eaves LJ, Hettema JM, Kendler KS, Silberg JL: Childhood separation

anxiety disorder and adult onset panic attacks share a common genetic diathesis.

Depress Anxiety 2012; 29:320–327

12. Battaglia M, Pesenti-Gritti P, Medland SE, Ogliari A, Tambs K, Spatola CA: A

genetically informed study of the association between childhood separation anxiety,

sensitivity to CO(2), panic disorder, and the effect of childhood parental loss. Arch Gen

Psychiatry 2009; 66:64–71

13. Pini S, Abelli M, Mauri M, Muti M, Iazzetta P, Banti S, Cassano GB: Clinical correlates

and significance of separation anxiety in patients with bipolar disorder. Bipolar Disord

2005; 7: 370–376

14. Maslim, Rusdi. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Bagian Ilmu Kedokteran

Jiwa FK Unika Atmajaya: Jakarta

15. Lavallee K, Herren C, Blatter-Meunier J, Adornetto C, In-Albon T, Schneider S: Early

predictors of separation anxiety disorder: early stranger anxiety, parental pathology and

prenatal factors. Psychopathology 2011; 44:354–361

16. Silove D, Manicavasagar V, O’Connell D, Blaszczynski A, Wagner R, Henry J: The

development of the Separation Anxiety Symptom Inventory (SASI). Aust N Z J Psychiatry

1993; 27:477–488

17. Topolski TD, Hewitt JK, Eaves LJ, Silberg JL, Meyer JM, Rutter M, Pickles A, Simonoff

E: Genetic and environmental influences on child reports of manifest anxiety and

symptoms of separation anxiety and overanxious disorders: a community-based twin

study. Behav Genet 1997; 27:15–28

18. Feigon SA, Waldman ID, Levy F, Hay DA: Genetic and environmental influences on

separation anxiety disorder symptoms and their moderation by age and sex. Behav

Genet2001; 31:403–411

19. Roberson-Nay R, Eaves LJ, Hettema JM, Kendler KS, Silberg JL: Childhood separation

anxiety disorder and adult onset panic attacks share a common genetic diathesis.

Depress Anxiety 2012; 29:320–327

21