Gangguan Cemas Menyeluruh

Kondisi ini terjadi sebagai akibat:Interaksi faktor-faktor biopsikososial, termasuk kerentanan genetik yang berinteraksi dengan kondisi tertentuStres atau trauma yang menimbulkan sindroma klinis yang bermakna

DEFINISIGangguan Cemas Menyeluruh ( Generalyzed Anxiety Disorder, GAD) merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak realistik terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari.

EPIDEMIOLOGIAngka prevalensi: 3-8%Rasio perempuan:laki-laki= 2:1Sering mengalami komorbiditas dengan gangguan mental lainnya seperti:Gangguan PanikGangguan Obsesif KompulsifGangguan Stres Pasca TraumaGangguan Depresi Berat

BATASANKondisi ini hampir sepanjang hari, berlangsung sekurangnya selama 6 bulanSulit untuk dikendalikan dan berhubungan dengan gejala-gejala somatik (ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur dan kegelisahan) gangguan yang bermakna dalam fungsi sosial dan pekerjaan.

ETIOLOGITeori BiologiTeori GenetikTeori PsikoanalitikTeori kognitif-perilaku

TEORI BIOLOGIWhere: area otak lobus oksipitalis yang mempunyai reseptor benzodiazepine tertinggi di otak, basal ganglia, sistem limbik, dan korteks frontalWhy: Sistem serotonergik yang abnormalWhat: GABA, serotonin, norepinefrin, glutamat, kolesistokinonHow: PET (Positron Emision Tomography): penurunan metabolisme di ganglia basal dan massa putih otak

TEORI GENETIKTerdapat hubungan genetik pasien GAD dan gangguan Depresi Mayor pada pasien wanita.Pada pasangan kembar didapatkan angka 50% pada kembar monozigotik dan 15% pada kembar dizigotik

TEORI PSIKOANALATIKTeori psikoanalitik menghipotesiskan bahwa ansietas adalah gejala dari konflik bawah sadar yang tidak terselesaikan.

Teori kognitif-perilakuPenderita GAD berespons secara salah dan tidak tepat terhadap ancaman perhatian yang selektif terhadap hal-hal negatif pada lingkungan,adanya distorsi pada pemrosesan informasi danpandangan yang sangat negatif terhadap kemampuan diri untuk menghadapi ancaman

KRITERIA DIAGNOSTIK (DSM IV-TR) Kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan yang timbul hampir setiap hari, sepanjang hari, terjadi selama sekurangnya 6 bulan, tentang sejumlah aktivitas atau kejadian (seperti pekerjaan atau aktivitas sekolah).Penderita merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya

3. Kecemasan dan kekhawatiran disertai tiga atau lebih dari enam gejala berikut ini:KegelisahanMerasa mudah lelahSulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosongIritabilitasKetegangan ototGangguan tidur (sulit tertidur atau tetap tidur, atau tidur gelisah dan tidak memuaskan)

4. Kecemasan, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis, atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lain.5. Gangguan yang terjadi adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat atau kondisi medis umum , dan tidak terjadi semata-mata selama suatu gangguan mood, gangguan psikotik, atau gangguan perkembangan pervasif

GAMBARAN KLINISKecemasan: bersifat berlebihan dan memengaruhi berbagai aspek kehidupan pasien.Ketegangan motorik: bergetar, kelelahan, dan sakit kepala.Hiperaktivitas autonom: pernafasan yang pendek, berkeringat, palpitasi dan disertai gejala saluran pencernaan.Kewaspadaan kognitif: iritabilitas

TERAPIFarmakoterapiBenzodiazepine- Dimulai dengan pemberian dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respon terapi - Lama pengobatan rata-rata 2-6 minggu dilanjutkan dengan masa tappering off selama 1-2 minggu

FARMAKOTERAPIBuspiron - Lebih efektif dalam memperbaiki gejala kognitif dibanding gejala somatik pada GAD- Tidak menyebabkan withdrawal - kekurangan efek klinik terasa setelah 2-3 minggu- dapat dilakukan penggunaan bersama benzodizepin dengan buspiron dilakukan tappering off benzodiazepin setelah 2-3 minggu disaat efek buspiron mencapai maksimal

SSRI (SELECTIVE SEROTONIN RE-UPTAKE INHIBITOR)- Sertralin dan paroxetin lebih baik dari fluosektin- SSRI efektif terutama pada pasien GAD dengan riwayat depresi

PSIKOTERAPITerapi kognitif perilaku pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung:Mengenali distorsi kognitif danPendekatan perilakuMenggenali gejala somatik secara langsungTeknik pada pendekatan bahavioral: relaksasi dan biofeedback

Terapi suportif- pasien diberikan reassurance dan kenyamanan- digali potensi-potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.

Psikoterapi berorientasi tilikan- Mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar, menilik egostrength, relasi objek serta keutuhan self pasien- Untuk memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah menjadi lebih matur- Bila tidak tercapai, minimal memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi sosial pekerjannya.

PROGNOSISGangguan cemas menyeluruh merupakan suatu keadaan kronis yang mungkin berlangsung seumur hidupSebanyak 25% penderita GAD akhirnya mengalami gangguan panik, juga dapat mengalami gangguan depresi mayor.

Gangguan Panik

EpidemiologiPrevalensi 1,5-5% untuk gangguan panik dan 3-5,6% untuk serangan panik.Perempuan 2-3x lebih mudah terkenaPada umumnya terjadi pada usia dewasa muda, sekitar 25 tahun.Gangguan panik pada perempuan 2/3 dari laki laki. 10-15% penderita gangguan panik juga menderita depresif berat

EtiologiFaktor BiologisGangguan sistem neurotransmiter norepinefrin, serotonin, dan GABAAtrofi korteks lobus temporalisFaktor GenetikKembar monozigot > dizigotFaktor PsikososialTeori perilaku kognitifTeori psikoanalitik: akibat pertahanan yang tidak berhasil thd impuls pencetus ansietas

KRITERIA DIAGNOSTIK PPDGJ III Terjadinya beberapa serangan berat ansietas otonomik, yang terjadi dalam periode kira kira satu bulan :a. pada keadaan keadaan yang sebenarnya secara obyektif tidak ada bahayab. tidak terbatas hanya pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnyac. adanya keadaan relatif bebas gejala ansietas dalam periode antara serangan serangan panik

Tanda dan GejalaSerangan panik : Rasa takut yang hebat,palpitasi, jantung berdebar, denyut jantung meningkat, berkeringat, gemetar, napas tercekik, rasa tersedak, nyeri dada, mual, pusing, tidak stabil, kepala terasa ringant, erealisasi/depersonalisasi, rasa takut hilang kendali, rasa takut mati, kesemutan, menggigilSerangan bersifat mendadak, mencapai puncaknya 10 mnt, bertahan selama 20-30 menit

Kondisi dapat berulang sehingga pasien merasa sangat khawatir bahwa akan mengalami lagi keadaan tersebut(anticipatory anxiety) membuat pasien berulang kali mencari pertolongan dengan pergi ke rumah sakit terdekatSerangan dapat berlangsung 20-30menit, jarang >1jam

PenatalaksanaanFarmakoterapiSSRI : Fluoxetin, paroksetin, sertralinBenzodiazepin : aprazolam, lorazepam, klonazepamTrisiklik : clomipramine, imipraminMAO-I : fenelzil, tranilsiprominPsikoterapiTerapi perilaku dan kognitifTerapi keluargaTerapi relaksasi

PENATALAKSANAANFarmakoterapi1)SSRI Sertralin, Fluoksetin, Fluvoksamin, escitalopram dan lain-lainObat diberikan dalam 3-6 bulan atau lebih tergantung kondisi individu, agar kadar stabil sehingga dapat mencegah kekambuhan

2) Alprazolam- awitan kerja cepat, dikonsumsi biasanya antara 4-6minggu setalah itu perlahan-lahan diturunkan dosisnya sampai akhirnya diberhentikan.Setelah itu hanya minum SSRI

b) Psikoterapi

1) Terapi relaksasi - diberikan pada hampir semua individu dengan gangguan panik.- bermanfaat meredakan secara relatif cepat serangan panik dan menenangkan individu-prinsip- melatih pernafasan, mengendurkan seluruh otot tubuh dan mensugesti pikiran ke arah konstruktif atau yang diinginkan akan dicapai

2) Terapi kognitif perilaku

- Individu diajak bersama melakukan restrukturisasi kognitif yaitu membentuk kembali pola perilaku dan pikiran yang irasional dan menggantinya dengan yang lebih rasional-Berlangsung 30-45menit-individu diberi pekerjaan rumah yang harus dibuat setiap hari misalnya membuat daftar pengalaman harian dalam menyikapi pelbagai peristiwa yang dialami DLL dan akan dibahas pada pertemuan berikutnya-terapi biasanya 10-15 kali pertemuan

3) Psikoterapi dinamik-individu diajak untuk lebih memahami dari dan kepribadiannya bukan sekedar menghilangkan gejalanya semata-individu lebih banyak berbicara , dokter lebih banyak mendengar-terapi memerlukan waktu panjang dapat berbulan-bulan dan bertahun-tahun

PROGNOSISWalaupun gangguan panik merupakan penyakit kronia , namun penderita dengan funsi premorbid yang baik serta durasi serangan yang singkat bertendensi untuk prognosis yang lebih baik.

Fobia

DEFINISIBerasal dari bahasa Yunani : fobos, yang berarti ketakutan. Fobia : suatu ketakutan yang tidak rasional yang menyebabkan penghindaran yang disadari terhadap objek, aktivitas, atau situasi yang ditakuti.

KLASIFIKASIAgorafobiaketakutan terhadap ruang terbuka, orang banyak serta adanya kesulitan untuk segera menyingkir ke tempat amanFobia SpesifikKetakutan irasional terhadap objek tertentuFobia SosialKetakutan irasional pada situasi sosial tertentu

EPIDEMIOLOGIPrevalensi agorafobia 2-6 %, Prevalensi fobia spesifik 11 % Prevalensi fobia sosial 3-13 %.

Kriteria Diagnostik agorafobia PPDGJ IIIGejala psikologis, perilaku otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari ansietasnya dan bukan sekunder dari gejala lain seperti wahamAnsietas yang timbul harus terbatas pada setidaknya dua dari situasi: banyak orang/keramaian, tempat umum, bepergian keluar rumah, bepergian sendiriMenghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol (penderita menjadi house-bound)

Semua kriteria harus dipenuhi untuk diagnosis pasti.

KRITERIA DIAGNOSTIK FOBIA SOSIAL PPDGJ IIIGejala psikologis, perilaku otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari ansietasnya dan bukan sekunder dari gejala lain seperti wahamAnsietas harus mendominasi atau terbatas pada situasi sosial tertentu (outside the family circle)Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol

Semua kriteria harus dipenuhi untuk diagnosis pasti.

KRITERIA DIAGNOSTIK FOBIA KHAS PPDGJ IIISemua kriteria harus dipenuhi untuk diagnosis pasti.Gejala psikologis, perilaku otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari ansietasnya dan bukan sekunder dari gejala lain seperti wahamAnsietas harus terbatas pada adanya objek atau situasi fobik tertentu (highly specific situations)Situasi fobik tersebut sedapat mungkin dihindarinyaPada fobia khas ini, umumnya tidak ada gejala psikiatrik lainnya tidak seperti agorafobia dan fobia sosial

PenatalaksanaanA) farmakoterapi-SSRIBenzodiazepin : aprazolam, klonazepamMAO-I : fenelzin, u/ kasus berat fobia sosialTerapi Agorafobia adalah sama seperti pada Gangguan Panik, terdiri dari obat obat anti ansietas, anti depresan.

B) Terapi psikologik

1) Terapi perilaku-terapi yang paling efektif dan sering diteliti-seperti desensitisasi sistematik yang sering dilakukan: Terapi pemaparanImaginal exposureParticipent modellingGuided masteryImaginal flooding

2) psikoterapi berorientasi tilikan3) terapi lain- hypnotherapy, psikoterapi suportif, terapi keluarga bila diperlukan

PROGNOSISMenurut National Institute of Mental Health :75 % fobia spesifik membaik dengan terapi kognitif perilaku, 80 % fobia sosial membaik dengan farmakoterapi, terapi kognitif perilaku atau kombinasi.Agorafobia dengan gangguan panik yang mendapat terapi, 30 % hingga 40 % akan bebas dari gejala untuk waktu lama, dan 50 % masih ada gejala ringan secara bermakna tidak mengganggu kehidupan sehari hari.

Gangguan Obsesif Kompulsif

DefinisiObesesi: pikiran, perasaan, gagasan, atau sensasi yang berulang dan mengganggu.Kompulsi: perilaku yang disadari, standar, dan berulang.Gangguan obsesi kompultif: gejala obsesi atau kompulsi berulang yang cukup berat hingga menimbulkan penderitaan yang jelas pada orang yang mengalaminya

EPIDEMIOLOGIPrevalensi diperkirakan 2-3%Orang dewasa : laki-laki = perempuanRemaja: laki-laki > perempuanUsia rata-rata: sekitar 20 tahun

Gambaran KlinisAdanya ide atau impuls yang terus menerus menekan ke dalam kesadaran individuPerasaan cemas/takut akan ide atau impuls anehObsesi dan kompulsi yang egoalien

Gambaran KlinisPasien mengenali obsesi dan kompulsi merupakan sesuatu yang abstrak dan irasionalIndividu yang menderita merasa adanya keinginan kuat untuk melawan

Perjalanan PenyakitPada 50% penderita gejala awal muncul mendadakGejala muncul setelah adanya peristiwa menimbulkan stressPasien merahasiakan gejala sehingga terlambat berobatBervariasi, berlangsung panjang, berfluktuasi atau menetap1/3 bisa disertai gangguan depresiAda risiko bunuh diri

Kriteria Diagnostik OCD PPDGJ IIIGejala obesif atau tindakan kompulsi, atau keduanya harus ada hampir setiap hari selama dua minggu berturut-turut.Merupakan penderitaan atau mengganggu aktivitas penderitaGejala obsesif mencakup:Harus disadari sebagai pikiran diri sendiriSedikitnya satu pikiran atau tindakan yang tidak berhasil dilawan penderita.Pikiran untuk melakukan tindakan tersebut bukan merupakan hal yang memberi kepuasanGagasan atau impuls harus merupakan pengulangan yang tidak menyenangkan

Kriteria Diagnostik OCD PPDGJ IIIAda kaitan erat antara gejala obsesif dengan depresi.Diagnosis gangguan obsesif kompulsif ditegakkan hanya bila tidak ada gangguan depresif pada saat gejala obsesif kompulsif tersebut timbul.Bila tidak ada yang menonjol, maka lebih baik menganggap depresi sebagai diagnosis primerGangguan menahun, prioritas gejala yang paling bertahanGejala obsesif sekunder yang terjadi pada gangguan skizofrenia, sindrom Tourette, atau GMO harus dianggap sebagai bagian dari kondisi tersebut.

4 pola gejala utama gangguan obsesi kompulsiKontaminasiPola yang paling seringObsesi akan kontaminasi biasanya diikuti oleh perilaku mencuci/membersihkan atau kompulsi menghindar dari objek yang dirasa terkontaminasi. Keraguan Patologisobsesi tentang ragu-ragu yang diikuti dengan perilaku mengecek / memeriksa bolak-balik ke rumah untuk memeriksa kompor

4 POLA GEJALA UTAMA GANGGUAN OBSESI KOMPULSI3. Pikiran yang menggangguPikiran obsesif yang mengganggu tanpa disertai tindakan kompulsi, biasanya berulang tentang seksual atau tindakan agresif lapor ke polisi atau pendetaSimetriObsesi yang temanya kebutuhan untuk simetri, ketepatan sehingga bertindak lamban, misalnya makan bisa memerlukan waktu berjam jam, atau mencukur kumis dan janggut.

TATA LAKSANAFarmokoterapiSSRI : fluoxetine, sitalopram,fluvoksamin, paroksetin , sertralinClomipramineObat lain: asam valproat, litium, karbamazepinTerapi perilakuPsikoterapi Suportif

PrognosisPrognosis baik bila:Ada penyesuaian sosial dan pekerjaan yang baik, adanya peristiwa pencetus, gejala episodik

Prognosis buruk bila:Kompulsi yang diikuti, awitan masa kanak, kompulsi bizzare, indikasi rawat inap, ada gangguan depresi, ada kepercayaan yang mengarah ke waham, ada gangguan kepribadian

Stress AkutIndividu terpapar suatu kejadian traumatik yang kemudian memunculkan penderitaan dan gangguan dalam fungsi sosialTerjadi minimal selama 2 hari dan maksimal 4 minggu dan muncul dalam rentang 4 minggu setelah kejadian traumatik.

Gangguan Stres Akut

Etiologi Di dahului oleh adanya suatu stresor berat yang melampaui kapasitas hidup seseorang, serta menimbulkan penderitaan bagi setiap orang.

EpidemiologiPrevalensi sekitar 8%Dapat timbul pada semua usia, terutama dewasa mudaPrevalensi perempuan 10-12% sedangkan pada laki-laki 5-6%

Gambaran klinis dan Diagnosis Gambaran klinis : adanya ingatan-ingatan kembali akan peristiwa traumatik yang pernah dialami.Keluhan berupa gejala-gejala depresi, ide bunuh diri, penarikan diri ari lingkungan sosial, kesulitan tidur, keluhan fisik; nyeri kronis

Gambaran klinis dan Diagnosis (2)Diagnosis menanyakan riwayat traumatik tertentu ; apakah pernah mengalami kekerasan, emosional atau seksual, kecelakaan hebat, bencana alam, kekerasan militer atau peperangan.

Kriteria Stres Akut PPDGJ IIIKaitan waktu kejadian yang jelas antara stresor dengan onset gejala, biasanya beberapa menit atau segera setelah kejadian.Ditemukan gejala:Gambaran gejala campuran yang berubah-ubah; selain gejala permulaan berupa keadaan terpaku (daze), disertai depresi, ansietas, kemarahan, ekcewa, overaktif, penarikan diriBila dapat dialihkan dari lingkungan stresor, gejala dapat menghilang dengan cepat (beberapa jam). Bila stres bekelanjutan, gejala mereda 24-48 jam dan hampir menghilang setelah 3 hari.Tidak boleh untuk kambuhan mendadak yang sudan menunjukkan gangguan psikiatrik lain

Gangguan Stres Pasca Trauma

Gangguan Stres Pasca TraumaPeristiwa traumatik merupakan stresor psikososial yang dapat berdampak terjadi Gangguan Stress Pasca Trauma

Produktivitas menurun, absen hingga kehilangan pekerjaan, kapasitas sebagai pencari nafkah menurun

EpidemiologiCukup sering dijumpai10,3% untuk pria dan 18,3% untuk wanita

Faktor PredisposisiAdanya gangguan psikiatrik sebelum traumaAdanya trauma masa kanakKecenderungan mudah khawatirCiri kepribadian ambang, paranoid, dependent atau antisosialBerkarakter introvertAda kebutuhan emosional yang tidak terpenuhiTerpapar kejadian yang luar biasa yang menimbulkan penderitaan

Gambaran KlinisAdanya ingatan kembali akan peristiwa traumatik disertai mimpi burukMenghindari kondisi yang mengingatkan Biasanya datang dengan gejala depresi, ide bunuh diri, penarikan diri dari lingkungan sosial, insomnia, penyalahgunaan zat dan keluhan fisik lainnya

KRITERIA STRES PASCA TRAUMA PPDGJ IIIDiagnosis bila gangguan timbul dalam 6 bulan setelah kejadian traumatik berat.Selain trauma, didapatkan bayang-bayang atau mimpi dari kejadian traumatik secara berulang (flashback)Dapat disertai gangguan otonomik, gangguan afek, dan kelainan tingkah laku yang tidak khas.Suatu sekuele menahun yang terjadi lambat setelah stres yang luar biasa diklasifikasikan sebagai perubahan kepribadian yang berlangsung lama setelah mengalami katastrofa

KRITERIA GANGGUAN PENYESUAIAN PPDGJ IIIDiagnosis tergantung pada evaluasi terhadap hubungan:Bentuk, isi, dan beratnya gejalaRiwayat sebelumnya dan corak kepribadianKejadian/situasi yang stressful, krisis kehidupanAdanya faktor ketiga diatas harus jelas dan bukti yang kuat bahwa gangguan tersebut tidak akan terjadi seandainya tidak mengalami hal tersebut.Manifestasi bervariasi, mencakup afek depresif, ansietas, campuran ansietas-depresif, gangguan tingkah laku, disertai diabilitas kegiatan sehari-hariOnset terjadi dalam 1 bulan setelah kejadian yang stressful dan tidak bertahan melebihi 6 bulan.

PenatalaksanaanFarmakoterapiSSRI : paroksetin, fluoxetin, sertralinImipramin dan AmitriptilinMAO-I : fenelzin, trazodonPsikoterapiModel intervensi krisis dengan dukungan edukasi dan pembentukan mekanisme koping serta penerimaan peristiwaTerapi perilaku, terapi kognitif, dan hipnosis

*