PRESENTASI KASUS

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR, EPISODE KINI

DEPRESIF SEDANG

Disusun Oleh :

Prieza Noor Amalia

1102009217

Penguji :

dr. Yos Suwardi, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

PERIODE 21 April – 24 Mei 2014

JAKARTA

1

LEMBAR PENGESAHAN

UJIAN KASUS

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR, EPISODE KINI DEPRESIF SEDANG

Disusun oleh :

Prieza Noor Amalia 1102009217

Telah dipresentasikan dan disetujui,Pada : Mei 2014

Penguji :

dr. Yos Suwardi, SpKJ

2

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat-Nya sehingga

ujian kasus yang berjudul “Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif

Sedang” dapat diselesaikan. Penyusunan ujian kasus ini dimaksudkan untuk

memenuhi tugas di Kepaniteraan Klinik Kesehatan Jiwa RSPAD Gatot Soebroto.

Ujian kasus ini dapat diselesaikan atas bantuan dari berbagai pihak, dengan

rendah hati disampaikan rasa terima kasih kepada:

1. dr. Agung, SpKJ, selaku Kepala Departemen Kesehatan Jiwa RSPAD

Gatot Soebroto.

2. dr. Yos Suwardi, SpKJ, selaku penguji ujian kasus ini.

3. Orangtua penulis yang selalu mendoakan, memberi motivasi, dan

semangat dalam penyusunan ujian kasus ini.

Penulis menyadari bahwa masih terdapat kekurangan dalam penyusunan

ujian kasus ini. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang

sifatnya membangun untuk memperbaiki mutu dalam pembuatan ujian kasus yang

akan datang. Penulis berharap semoga ujian kasus ini dapat bermanfaat bagi para

pembaca.

Jakarta, Mei 2014

Penulis

STATUS PASIEN

3

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. APB

Umur : 20 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 18 Mei 1994

Alamat : Mess Mabes TNI Cilangkap, Jakarta Timur

Suku : Jawa

Pekerjaan : TNI

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Tanggal masuk RS : 2 Mei 2014

Pukul : 14.13 WIB

Cara pasien datang : datang sendiri

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : tanggal 16-17 Mei 2014

Alloanamnesa : tanggal 16 Mei 2014

Dengan paman pasien Tn. S melalui

wawancara lewat telepon.

A. Keluhan Utama

Ingin bunuh diri karena pasien ingin bertemu dokter Dilla.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke RSPAD karena ingin bertemu dokter

Dilla, sebelumnya pasien dirawat di Paviliun Amino RSPAD Gatot

Soebroto, dan sudah diperkenankan pulang sejak 10 hari SMRS

(20 April 2014). Namun selama di rumah, pasien tidak minum obat

secara teratur serta masih bertingkah laku aneh, yaitu suka keluar

malam dan selalu banyak bicara. Pasien jarang tidur dan selalu

4

banyak bicara sejak 3 hari keluar dari RS, sampai selama seminggu

di rumah. Pada tanggal 28 April 2014 pasien pamit kepada

pamannya dari rumah untuk berangkat dinas, namun malamnya

pasien tidak pulang. Pada tanggal 29 April 2014, paman pasien

mendapat telepon dari RSPAD Gatot Soebroto yang

memberitahukan bahwa pasien menginap di masjid RSPAD.

Dokter residen menyarankan pasien dirawat akan tetapi pasien

menolak dan meminta untuk pulang.

Selama di rumah pasien tetap suka keluar malam, jarang

tidur, dan selalu banyak bicara. Pada tanggal 1 Mei pasien

mengaku memimpikan dokter Dilla, dokter muda yang

merawatnya selama dirawat di bangsal Amino RSPAD Gatot

Soebroto, lalu pasien ijin kepada pamannya untuk kembali

berangkat dinas akan tetapi pasien tidak berangkat dinas melainkan

datang ke RSPAD karena pasien ingin bertemu dokter Dilla. Pasien

terlihat murung dan mengatakan ingin bunuh diri karena ingin

bertemu dan meminta maaf kepada dr. Dilla, sehingga pasien

diputuskan untuk dirawat kembali di bangsal Amino RSPAD Gatot

Soebroto. Pasien mengatakan bahwa ia merasa bersalah dan ingin

bertemu dokter Dilla untuk meminta maaf. Pasien bercerita bahwa

ia merasa bersalah karena menurutnya dr. Dilla adalah wanita yang

sangat baik dan perhatian, dan pernah beberapa kali membawakan

makanan untuk pasien, namun pasien selalu bersikap cuek kepada

dr. Dilla. Pasien bersikap cuek kepada dr. Dilla karena pasien

merasa malu dan gengsi.

Selama dalam perawatan, hari pertama pasien terlihat

gelisah dan tampak emosi, dimana pasien sering berkata-kata kasar

terhadap perawat, memukul tembok, dan menendang tempat

makan, pasien mengaku marah dikarenakan pasien tidak ingin

dirawat. Pada hari-hari berikutnya pasien tampak lebih tenang dan

sudah me`mbaur dan bernyanyi-nyanyi bersama pasien lain dengan

5

suara yang cukup keras, namun terkadang pasien suka menyendiri

di pojok ruang perawatan untuk melamun ataupun menggambar di

tembok menggunakan tanah, dan menulis nama “Dilla” di rumput.

Pasien selama di bangsal Amino juga sempat mengatakan kalau

dirinya suka kepada dr. Dilla namun pasien tidak akan bisa

menjadi pacar dr. Dilla karena pasien hanya seorang supir TNI,

sehingga menurutnya tidak mungkin seorang dokter mau

berpacaran dengan seorang supir. Pasien juga malas melakukan

aktivitas dan merasa tidak bersemangat, hanya sesekali pasien

bernyanyi sambil bermain gitar untuk dr. Dilla. Pasien juga sempat

merasa takut karena dr. Dilla akan membunuhnya, dan

keesokannya saat ditanya kembali mengenai hal tersebut pasien

menyangkal.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya :

Riwayat gangguan psikiatri

Pasien terdapat riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.

Sejak 10 hari SMRS pasien baru dipulangkan dari bangsal Amino

RSPAD Gatot Soebroto Jakarta. Sebelumnya pasien dirawat

dikarenakan pasien bertingkah laku aneh, yaitu pernah mengamen

dengan seragam PDH di dalam bus, dan pasien tampak seperti

kebingungan, lalu dibawa ke Koramil Jakarta Utara, namun saat

diinterogasi jawaban pasien melantur. Pasien pernah kabur dari

mess dan keluar dengan memakai baju seragam namun tidak

memakai celana

Pasien sempat bekerja sebagai supir seorang jenderal,

namun pekerjaannya seringkali salah. Pasien seringkali disuruh

membawakan suatu barang tapi barang yang dibawanya selalu

salah, dan akhirnya pasien sering dimarahi oleh atasannya. Pasien

sempat dihajar karena tidak dapat dinasehati. Menurut atasan

6

pasien, pasien sempat stres ketika bekerja sebagai supir jenderal

tersebut.

Pasien juga sempat stres karena dipaksa oleh pacarnya yang

berinisial “D” untuk bertanggungjawab karena pacar pasien hamil,

padahal bukan pasien yang menghamili melainkan laki-laki lain

yang merupakan mantan pacar perempuan tersebut. Pasien

mengaku belum pernah melakukan hubungan seksual dengan

pacarnya, apalagi saat kejadian tersebut pasien sedang menjalani

pendidikan di asrama dan perempuan tersebut mengaku sudah

hamil satu bulan. Perempuan tersebut melapor kepada kedua

orangtua pasien dan menuntut biaya untuk menggugurkan

kandungannya, dan akibat hal tersebut orangtua pasien merasa

begitu kecewa terhadap pasien, sehingga pasien pun merasa sangat

tidak enak kepada kedua orangtuanya. Hal tersebut menjadi beban

pikiran untuk pasien. Lalu setelah dirawat keluhan-keluhan pasien

berkurang sehingga pasien diperbolehkan pulang.

Riwayat penyakit sistemik

Pasien dan paman pasien menyangkal adanya riwayat

kejang saat kecil/epilepsi, trauma kepala, kehilangan kesadaran,

penyakit saraf, tumor otak, kebingungan yang bersifat mendadak

dan sementara maupun nyeri kepala berlebih.

Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Menurut paman pasien, pasien memiliki kebiasaan

merokok, dalam 1 hari dapat menghabiskan 1 bungkus rokok.

Namun pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol maupun zat

psikotropika lainnya.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

7

A. Riwayat prenatal dan perinatal

Menurut pasien, selama kehamilan pasien tidak bermasalah,

pasien dilahirkan secara normal pervaginam ditolong oleh

bidan.

B. Masa kanak – kanak ( 0 - 3 tahun)

Selama tumbuh kembang, pasien tumbuh dan berkembang

seperti anak-anak seusianya. Pasien tinggal bersama kedua

orangtuanya dan saudara kandungnya.

C. Masa pertengahan ( 3 - 11 tahun )

Menurut pasien, ia mempunyai prestasi yang cukup di

sekolah dan tidak pernah tinggal kelas serta selalu taat aturan.

Pendidikan dari ayah pasien cukup disiplin. Pasien mengaku

tidak ada masalah dengan orangtua maupun sekolahnya.

D. Masa pubertas dan remaja

Hubungan dengan teman-teman terjalin dengan baik.

Pasien mengaku pernah berpacaran dengan teman di

sekolahnya sebanyak 6 kali dan diketahui oleh orangtua pasien

serta diijinkan pacaran. Pasien mempunyai hobi menyanyi,

bermain gitar dan mempunyai grup band. Pasien tidak pernah

ikut organisasi sebelumnya karena pasien malas mengikuti hal

semacam itu. Pasien menyukai olahraga tinju. Pasien mengaku

sering bermain dan cukup banyak teman.

E. Masa dewasa

1. Riwayat pendidikan

Pasien bersekolah dari sekolah dasar sampai sekolah

menengah atas di Lumajang, Jawa Timur. Pasien lulus

SMA tahun 2012. Lalu ingin melanjutkan ke kuliah di

8

jurusan hukum, namun tidak dapat kuliah karena alasan

biaya.

2. Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja sebagai TNI di bagian perbekalan

dan angkutan. Padahal sebenarnya pasien ingin menjadi

KOPASUS.

3. Riwayat pernikahan

Pasien saat ini belum menikah.

4. Agama

Pasien merupakan seorang pemeluk agama Islam.

Berdasarkan keterangan paman pasien, untuk beribadah

sholat pasien harus disuruh terlebih dahulu.

5. Riwayat psikoseksual

Pasien memiliki orientasi seksual yang normal,

yaitu heteroseksual. Pasien mengaku mempunyai pacar

bernama ‘B’ di Lumajang, yang kuliah di jurusan

keperawatan. Menurut pasien hubungan pasien dengan

pacarnya baik.

6. Aktivitas sosial

Menurut paman pasien, pasien termasuk pribadi

yang pergaulannya cukup dan mempunyai banyak teman.

Akan tetapi karena sifat pasien yang agak susah dinasehati

pasien sering kena hukuman dari seniornya.

7. Riwayat hukum

Menurut paman pasien, pasien tidak pernah

melakukan tindakan kejahatan yang berurusan dengan

pihak berwajib.

9

8. Riwayat keluarga

Pasien merupakan anak sulung dari 2 bersaudara.

Adik pasien perempuan berusia 9 tahun. Ayahnya bekerja

sebagai penjual bakso. Sedangkan ibu pasien adalah ibu

rumah tangga. Pasien mengatakan bahwa ia memiliki

hubungan yang baik dengan semua anggota keluarganya.

Genogram

9. Situasi kehidupan sekarang

Saat ini pasien tinggal di Mess Mabes TNI

Cilangkap Jakarta Timur bersama teman- temannya sesama

TNI.

10. Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya

Pasien mengetahui kalau dirinya sedang dirawat di

Pavilun Amino RSPAD Gatot Soebroto. Ketika ditanyakan

penyakitnya, pasien mengatakan bahwa ia dirawat karena

sakit, namun sebenarnya ia tidak sakit.

10

11. Persepsi keluarga tentang diri pasien

Keluarga pasien merasa pasien ada gangguan jiwa

yang mengakibatkan terganggunya aktifitas sehari-hari.

Menurut paman pasien, sejak dahulu pasien merupakan

anak yang mudah bergaul dan susah dinasehati. Pasien

sering membangkang bila dinasehati.

12. Mimpi, fantasi, dan nilai-nilai kehidupan

Harapan pasien adalah pasien dapat segera keluar

rumah sakit dan melanjutkan pekerjaannya sebagai TNI.

Selama dalam perawatan pasien mengaku tidak pernah

mimpi buruk. Konsep nilai-nilai dari pasien dinilai

semuanya dalam batas normal.

STATUS MENTAL

Diperiksa tanggal 17 Mei 2014 A. Deskripsi Umum :

1. Penampilan

Pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 20 tahun dengan

penampilan sesuai dengan usia. Berkulit sawo matang dengan

perawatan diri cukup. Pada saat diwawancara tanggal 17 Mei 2014

pasien menggunakan baju kaos TNI berwarna hijau tentara

berlengan pendek dan celana panjang berwarna biru muda seragam

pasien RSPAD dengan alas kaki sandal jepit.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Selama dilakukan wawancara pasien menunjukkan perilaku

wajar, pasien duduk tenang sambil memegang gitar, aktivitas

psikomotor pasien normal, terkadang pasien tampak sedih saat

bercerita.

11

3. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif selama wawancara, berperilaku wajar,

berbicara jelas. Pasien menjawab setiap pertanyaan yang diajukan

pemeriksa. Kontak mata pasien dengan pemeriksa baik selama

wawancara.

B. Mood dan Afek

Tanggal 16 Mei 20141. Mood : hipotimik

2. Afek : terbatas

3. Keserasian : serasi antara mood dan afek

C. Pembicaraan

Pembicaraan spontan, dalam menjawab pertanyaan volume suara

merendah, artikulasi cukup jelas. Pasien menjawab pertanyaan yang

diajukan oleh pemeriksa walaupun terkadang tidak langsung ke ide

jawaban. Pasien menceritakan cerita-cerita sedih, seperti tentang tema

percintaan dan patah hati.

D. Gangguan persepsi

Halusinasi disangkal.

E. Pikiran

1. Arus pikiran

Arus pikir pasien adalah sirkumtansialitas, yaitu bicara

yang tidak langsung dalam mencapai tujuan.

2. Isi pikiran

Isi pikir pasien adalah preokupasi wanita yaitu pemusatan

isi pikir pada ide-ide tertentu, pada pasien ini menyangkut tentang

wanita, dan juga ide kejar.

12

F. Sensorium dan Kognitif

1. Taraf kesadaran dan kesiagaan

Compos mentis, kesiagaan baik.

2. Orientasi

Waktu : Baik, pasien dapat membedakan waktu saat pagi,

siang, dan malam.

Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya berada di

RSPAD Gatot Subroto.

Orang : Baik, pasien dapat mengenali dokter pemeriksa,

perawat dan pasien lainnya.

3. Daya Ingat

Jangka Panjang

Baik, pasien ingat nama SD, SMP, dan SMA dulu ia

sekolah.

Jangka Menengah

Baik, pasien dapat mengingat siapa yang mengantarnya saat

pertama kali ke rumah sakit.

Jangka Pendek

Baik, pasien dapat mengingat menu sarapan yang baru saja

dimakannya.

Penyimpanan dan D aya I ngat S egera

Baik, pasien dapat mengingat tiga angka yang diucapkan

oleh dokter.

4. Konsentrasi dan Perhatian

Baik, pasien dapat melakukan pengurangan 100 dikurang 7

jawabannya 93, dikurang 7 jawabannya 86, dikurang 7 jawabannya

79, pasien menjawab agak lama.

5. Kemampuan Membaca dan Menulis

Baik, pasien dapat membaca dan menulis dengan baik.

13

6. Kemampuan Visuospasial

Baik, pasien dapat menggambarkan jam dan

memperlihatkan arah jarum panjang dan jarum pendek seperti yang

diminta oleh pemeriksa dengan benar walaupun pasien

membutuhkan waktu lama.

7. Pikiran Abstrak

Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa seperti “berakit-

rakit kehulu berenang-renang ketepian,” atau “besar pasak daripada

tiang.”

8. Intelegensia dan Kemampuan Informasi

Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan

oleh pemeriksa, seperti: “siapa nama presiden Republik

Indonesia?”

G. Kemampuan Mengendalikan Impuls

Selama wawancara pasien dapat mengendalikan diri dengan

berperilaku baik.

14

H. Daya Nilai dan Tilikan

1. Daya dan Nilai sosial

Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter muda

perempuan maupun laki-laki, pasien juga bersikap sopan kepada

perawat dan pasien lainnya.

2. Penilaian realita

Dinilai dari sikap, pikiran, dan perilaku pasien yang tidak

sesuai dengan nilai-nilai umum yang berlaku, juga pada pasien ini

insight terganggu.

3. Tilikan

Derajat 2, pasien agak menyadari bahwa mereka sakit dan

membutuhkan bantuan tetapi dalam waktu yang bersamaan

menyangkal penyakitnya.

I. Taraf Dapat Dipercaya (Reliabilitas)

Secara umum, dapat dipercaya karena berdasarkan autoanamnesis

sejalan dengan alloanamnesa.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

1. Status Interna

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. Status Gizi : Cukup

d. Tanda – tanda vital

- Tekanan Darah : 120/80 mmHg

- Nadi : 88 kali/menit, reguler

- Nafas : 24 kali/menit

- Suhu : 36,5C

15

e. Mata : CA -/- SI -/-

f. THT : Perdarahan (-), palpasi pada daerah sinus

pada bagian sinus nyeri (-), deviasi septum

(-)

g. Mulut dan Gigi : tidak terdapat plaque gigi dan stomatitis

h. Jantung : Bunyi jantung I-II regular, tidak ada

murmur, tidak ada gallop.

i. Paru : Vesikuler kiri dan kanan, tidak ada

wheezing, tidak ada rhonki.

j. Abdomen : Datar, supel, tidak ada nyeri tekan, hati

dan limpa tidak teraba, bising usus

normal. Di bagian abdomen terdapat

makula hipopigmentasi ukuran bervariasi

dengan skuama halus diatasnya.

k. Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema.

2. Status Neurologis

a. GCS : 15

b. Tanda Rangsang Meningeal : negatif

c. Tanda-tanda efek ekstrapiramidal :

Tremor : tidak ada

Akatisia : tidak ada

Bradikinesia : tidak ada

Rigiditas : tidak ada

d. Motorik : 5 5

5 5

e. Sensorik : Dalam batas normal

16

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pemeriksaan dilakukan pada Tn. APB, usia 20 tahun,

agama Islam, suku Jawa pendidikan terakhir SMA. Masuk Paviliun

Amino RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 2 Mei 2014. Pasien

datang sendiri ke RSPAD karena ingin bertemu dr. Dilla,

sebelumnya pasien dirawat di bangsal Amino RSPAD Gatot

Soebroto, dan sudah diperkenankan pulang sejak 10 hari SMRS

(22 April 2014). Namun selama di rumah, pasien tidak minum obat

secara teratur serta masih bertingkah laku aneh yaitu suka keluar

malam, banyak bicara, dan jarang tidur. Pasien bersikap seperti itu

selama kurang lebih 9 hari. Pada tanggal 1 Mei pasien mengaku

memimpikan dokter Dilla, dokter muda yang merawatnya selama

dirawat di bangsal Amino RSPAD Gatot Soebroto, lalu pasien ijin

kepada pamannya untuk kembali berangkat dinas, akan tetapi

pasien tidak berangkat dinas melainkan datang ke RSPAD karena

pasien ingin bertemu dokter Dilla, pasien terlihat murung dan

mengatakan ingin bunuh diri karena ingin bertemu dengan dokter

Dilla, sehingga pasien diputuskan untuk dirawat kembali di

bangsal Amino RSPAD Gatot Soebroto. Saat perawatan hari

pertama, pasien terlihat gelisah dan tampak emosi, dimana pasien

berkata-kata kasar terhadap perawat, memukul tembok, dan

menendang tempat makan, pasien mengaku marah dikarenakan

pasien tidak ingin dirawat. Pada hari-hari berikutnya pasien tampak

lebih tenang dan sudah membaur dengan bernyanyi bersama pasien

lain dengan suara yang keras, namun terkadang pasien suka

menyendiri di pojok ruang perawatan untuk melamun ataupun

menggambar di tembok menggunakan tanah, dan menulis nama

“Dilla” di rumput. Pasien selama di bangsal Amino juga sempat

mengatakan kalau dirinya suka kepada dr. Dilla namun pasien

tidak akan bisa menjadi pacar dr. Dilla karena pasien hanya

17

seorang supir TNI, sehingga tidak mungkin seorang dokter mau

berpacaran dengan supir.

Saat masa kanak-kanak sampai dewasa, pasien merupakan

anak yang mudah bergaul. Pasien juga pernah memiliki grup band

bersama beberapa orang temannya. Pasien pernah berpacaran

sebanyak enam kali. Namun, menurut penuturan pamannya, pasien

merupakan anak yang susah dinasehati dan agak pembangkang.

Ketika dilakukan anamnesa, pasien merasa pasien dirawat karena

sakit, namun sebenarnya pasien tidak sakit, sehingga pasien merasa

kesal saat harus dirawat.

Berdasarkan pemeriksaan status mental tanggal 17 Mei

2014. Penampilan umum pasien sesuai dengan umur, perawatan

diri pasien cukup. Kesadaran pasien compos mentis. Selama

wawancara pasien cukup tenang, perilaku wajar dan psikomotor

pasien tenang. Pasien sering menceritakan hal-hal sedih mengenai

hubungannya dengan wanita, dan ekspresi pasien tampak sedih.

Selama pemeriksaan pasien cukup kooperatif.

Terdapat mood yang hipotimik dan afek terbatas, antara

mood dan afek serasi. Pembicaraan spontan, volume suara

merendah dan artikulasi cukup jelas. Pasien menjawab pertanyaan

pemeriksa dengan baik sesuai dengan pertanyaan, walaupun

terkadang pasien menjawab pertanyaan tidak langsung dan lambat

namun tetap mencapai jawaban yang diharapkan. Kontak mata

pasien dengan pemeriksa baik selama wawancara.

Tidak ada gangguan persepsi yang dialami pasien. Arus

pikir pasien sirkumstansialitas, isi pikir preokupasi tentang wanita

dan terdapat ide kejar dan tidak ditemukan waham ataupun

halusinasi. Pada pemeriksaan sensorium pasien mempunyai

kesadaran, orientasi, daya ingat, kemampuan membaca dan

18

menulis, serta kemampuan visuospasial yang cukup baik.

Konsentrasi pasien baik, tidak mudah teralihkan.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I :

Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan,

pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang

secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan

hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian

berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu

gangguan jiwa.

Pada pasien tidak pernah menderita penyakit yang secara fisiologis

mengganggu fungsi otak, seperti cedera/trauma kepala atau penyakit lainnya

yang berhubungan dengan gangguan jiwa. Pada pemeriksaan fisik dan

neurologis juga tidak ditemukan keadaan yang dapat menunjukan gangguan

fungsi otak. Oleh sebab itu, diagnosis gangguan mental organik (F00-F09)

dapat disingkirkan.

Dari autoanamnesis dan alloanamnesis, diketahui pula bahwa tidak

terdapat :

Riwayat penggunaan zat psikoaktif ataupun alkohol, sehingga

diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat

psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.

Pasien mengalami gangguan secara terus-menerus atau secara

episodik, sedikitnya untuk 2 tahun lamanya, dari 9 kriteria diagnostik

Gangguan Skizotipal (F21) dan sedikitnya harus ada 3 atau 4 gejala

khas, yaitu terdapatnya kecurigaan atau ide-ide paranoid, dan

sewaktu-waktu ada episode menyerupai keadaan psikotik yang

bersifat sementara dengan ilusi, halusinasi auditorik atau lainnya yang

bertubi-tubi, dan gagasan mirip waham, biasanya terjadi tanpa

provokasi dari luar. Sehingga tidak memenuhi kriteria diagnostik

Gangguan Skizotipal (F21).

19

Pasien tidak memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia. Pada

pasien tidak ditemukan adanya waham ataupun halusinasi yang

menonjol. Sehingga diagnosis skizofrenia paranoid (F20.00) dapat

disingkirkan.

Pasien tidak memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia, dan

tidak ditemukan adanya rigiditas, stupor, gaduh gelisah, negativisme,

ataupun fleksibilitas cerea. Sehingga diagnosis Skizofrenia Katatonik

(F20.2) dapat disingkirkan.

Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, ada beberapa kriteria untuk

menegakkan diagnosis :

Gejala karakteristik :

Pasien memenuhi kriteria umum diagnosis gangguan afektif bipolar

Ditemukan episode manik yaitu episode berlangsung sekurangnya 1

minggu cukup berat sampai mengacaukan seluruh atau hampir seluruh

aktifitas pekerjaan dan sosial yang biasa dilakukan, terjadi aktifitas

berlebihan, kebanyakan bicara dan kebutuhan tidur yang berkurang.

Ditemukan episode depresif sedang yaitu sekurangnya 2 dari 3 gejala

utama, yaitu afek depresif dan kehilangan minat dan kegembiraan,

serta sekurangnya 3 dari gejala lainnya, yaitu rasa bersalah, tidur

terganggu, dan ada ide bunuh diri.

Sehingga diagnosis yaitu Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini

Depresif Sedang (F31.3)

Aksis II :Tidak ditemukan gangguan kepribadian ataupun retardasi mental.

Aksis III :Tidak ditemukan adanya permasalahan.

Aksis IV :Ditemukan masalah pekerjaan dan lingkungan sosial, yaitu masalah relasi

pasien yang tidak sesuai dengan harapannya, yaitu pasien selalu ada masalah

20

dengan senior di pekerjaannya, serta permasalahan dengan wanita di

kehidupannya.

Aksis V :Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assessment

Of Functioning (GAF), menurut PPDGJ III penilaian GAF current pasien

adalah 60 – 51. HLPY (Highest Level Past Year) pasien adalah 80 – 71.

VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Sedang

(F31.3)

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah lingkungan sosial dan pekerjaan

Aksis V : GAF Current 60 – 51

HLPY 70 – 61

IX. DIAGNOSA BANDING

Skizoafektif tipe depresif

X. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik

Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa yang serupa pada keluarga.

B. Psikologis

1. Berpikir : penilaian realitas terganggu

2. Perilaku : Tidak wajar karena adanya penurunan fungsi

dalam aktivitas sehari-hari

3. RTA : terganggu

4. Tilikan (Insight) : derajat 2

21

C. Lingkungan & Sosioekonomi

Ditemukan masalah relasi pasien yang tidak sesuai dengan

harapannya, yaitu pasien selalu ada masalah dengan senior di

pekerjaannya, serta wanita di kehidupannya.

X. PROGNOSIS

Ad Vitam : ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad bonam

Ad Fungsionam : dubia ad bonam

XI. RENCANA TERAPI

a. Psikofarmaka :

o Lithium carbonate 2 x 250 mg

o Fluoxetine 1 x 20 mg

b. Psikoterapi :

o Memberikan penjelasan pada pasien yang bersifat komunikatif,

edukatif dan informatif tentang keadaan pasien sehingga pasien dapat

menjaga kepatuhan minum obat, mengerti tentang gangguan yang

dideritanya dan juga menyadari bahwa ada kemungkinan bahwa

keluhan-keluhan yang dideritanya didasari oleh faktor psikologis dan

dapat mencari bantuan psikiatri pada saat pasien membutuhkannya.

o Memberikan penjelasan mengenai fungsi dan efek samping obat yang

diminum oleh pasien serta efek bila pasien tidak minum obat sehingga

dapat menjaga kepatuhan minum obat.

o Mengembalikan pasien pada fungsi optimal dalam kehidupan,

minimal pasien bisa menjalani aktivitas sehari-hari dan merawat

kebersihan diri dengan baik.

o Meminta pasien untuk tidak memikirkan masalah percintaannya dan

mengalihkannya dengan diisi oleh kegiatan yang bermanfaat, serta

22

menyarankan pasien untuk rajin beribadah, menjalankan sholat untuk

mendekatkan diri kepada Tuhan.

o Memberikan dukungan kepada pasien mengenai pekerjaannya,

menjelaskan bahwa melakukan kesalahan adalah wajar asalkan pasien

bisa memperbaiki kesalahannya dan tidak mengulanginya lagi.

Memberikan penjelasan kepada pasien bahwa kerjasama dan

kepatuhan dalam bekerja sangat dibutuhkan sehingga pasien harus

menjalin hubungan yang baik dengan rekan kerjanya.

c. Sosioterapi :

Terhadap keluarga dan rekan kerja di TNI memberikan edukasi dan

informasi yang benar tentang penyakit pasien sehingga diharapkan

keluarga dan rekan kerja dapat menerima pasien dan mendukung ke arah

penyembuhan. Keluarga dan rekan kerja juga diharapkan mampu

mengawasi kepatuhan pasien untuk kontrol minum obat. Meminta

keluarga untuk lebih mendengarkan dan komunikasi dengan pasien.

23

DISKUSI

Gangguan afektif bipolar bersifat episode berulang (sekurang-kurangnya

dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada

waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan

aktivitas (mania atau hipomania) dan pada waktu lain berupa penurunan afek

disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Kedua episode tersebut

seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental

lain.

Berdasarkan PPDGJ-III, pada episode depresif, gejala utamanya antara lain:

- Afek depresif

- Kehilangan minat dan kegembiraan, dan

- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah

dan menurunnya aktivitas

Gejala lainnya:

(a) Konsentrasi dan perhatian kurang

(b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

(c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

(d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

(e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

(f) Tidur terganggu

(g) Nafsu makan berkurang

Untuk episode depresif diperlukan waktu minimal 2 minggu untuk penegakan

diagnosis.

Episode depresif sedang (F32.3):

- Minimal ada 2 dari 3 gejala utama depresi

- Ditambah minimal 3 atau 4 dari gejala lainnya

24

- Lama dari seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu

- Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan,

dan urusan rumah tangga.

Sehingga untuk menegakan diagnosis Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini

Depresif Sedang (F31.3):

(a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif

ringan ataupun sedang, dan

(b) Harus ada minimal satu episode afektif hipomanik atau manik atau

campuran di masa lampau.

Diagnosis Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Depresif Sedang pada

pasien ini ditegakkan atas dasar adanya-ciri seperti yang disebutkan pada PPDGJ-

III, bersifat episode berulang, sesuai dengan riwayat perawatan pasien sebelumnya

juga pernah terjadi hal serupa yang menyebabkan pasien masuk ruang perawatan

saat pertama kali. Pasien juga mengalami kesulitan nyata dalam meneruskan

aktivitasnya, berupa pasien pergi meninggalkan pekerjaannya lalu justru pergi ke

Poli Jiwa untuk menemui dr.Dilla yang dianggapnya ada disana. Pada riwayat

episode saat ini, pasien suka keluar malam, jarang tidur, dan selalu banyak bicara

serta pasien terlihat gelisah dan tampak emosi, sedangkan pada waktu lain berupa

penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktifitas (depresi), perasaan ingin

bunuh diri, pasien suka menyendiri di pojok ruang perawatan untuk melamun

ataupun menggambar di tembok nama “Dilla”. Kepercayaan diri berkurang dan

merasa tidak berguna seperti pasien selama di bangsal amino juga sempat

mengatakan kalau dirinya suka kepada dr.Dilla namun pasien tidak akan bisa

menjadi pacar karena pasien hanya seorang supir TNI, sehingga tidak mungkin

dokter mau berpacaran dengan tentara tingkat bawah. Pasien merasa bersalah

dengan dr. Dilla karena selalu bersikap cuek dan sinis selama bertemu, dan pada

akhirnya pasien merasa dr.Dilla sebenarnya sangat baik dan perhatian. Di masa

lampau juga pasien mengatakan pernah stres karena dipaksa oleh pacarnya yang

berinisial “D” untuk bertanggungjawab karena pacar pasien hamil, padahal bukan

pasien yang menghamili melainkan mantan pacar wanita tersebut. Pasien seperti

25

menyalahkan diri sendiri hingga saat ini padahal hal tersebut bukan kesalahan

pasien. Pasien merasa sangat tidak enak dan merasa bersalah kepada kedua

orangtua pasien karena telah membuat orangtuanya kecewa.

Lithium Carbonate merupakan mood stabilizer, obat pilihan utama untuk

meredakan sindrom mania akut atau profilaksis terhadap serangan sindrom mania

yang kambuhan pada gangguan afektif bipolar. Mekanisme kerjanya yaitu

mengurangi dopamine receptor supersensitivity, dengan meningkatkan

cholinergic-muscarinic activity, dan menghambat cyclic AMP dan

phosphoinositides. Dosis pemberian dimulai dengan 250-500 mg/hari, diberikan

1-2 kali/hari dinaikan 250 mg/hari setiap minggu, sambil diukur serum lithium

setiap minggu sampai diketahui kadarnya yang berefek klinis terapeutik (0,8-1,2

mEq/L). Biasanya dosis efektif dan optimal sekitar 1500 mg/hari. Dipertahankan

2-3 bulan, kemudian diturunkan menjadi dosis maintenance. Lama pemberian

pada gangguan afektif bipolar hingga beberapa tahun, sesuai dengan indikasi

profilaksis serangan sindrom mania/depresi. Penggunaan jangka panjang

sebaiknya dalam dosis minimum dengan kadar serum lithium terendah yang

masih efektif untuk terapi profilaksis.

Pemberian fluoxetine yang merupakan golongan SSRI (Selective Serotonine

Reuptake Inhibitor) bertujuan untuk mengobati adanya depresi pada gangguan

afektif bipolar dengan cara menghambat pengambilan serotonin oleh neuron

prasinaptik. SSRI memiliki efek minimal pada tekanan darah dan fungsi jantung.

Sistem utama yang terpengaruh SSRI adalah saluran gastrointestinal, dan gejala

mual, anoreksia, dan diare. Pemberian SSRI bersama makanan mengurangi

gejala-gejala gastrointestinal. Indikasi terapi untuk pemakaian SSRI adalah untuk

gangguan depresif berat dan penelitian dengan fluoxetine juga telah menunjukkan

bahwa obat ini efektif untuk terapi episode depresif dari gangguan bipolar I. Dosis

fluoxetine yang paling sering dalam terapi depresi adalah 20 mg sehari.

Selain diberikan psikofarmaka sebagai terapi utama, perlu ditambahkan juga

terapi yang lain yaitu psikoterapi suportif untuk mensupport pasien dalam masa

adaptasinya, yang berujuan agar pasien merasa aman, diterima, dan dilindungi.

Serta psikoedukasi perihal penyakit pasien dengan menekankan betapa pentingnya

kepatuhan minum obat. Penelitian menemukan bahwa intervensi psikososial,

26

termasuk didalamnya psikoterapi, dapat memberikan perbaikan klinis. Modalitas

psikososial harus berintegrasi dengan penggunaan obat dan harus saling

mendukung.

Dari hasil autoanamnesis terakhir dengan pasien, pasien kooperatif dan mau

bergabung bersama pasien lain dan selalu makan dan minum obat teratur. Pasien

berkeinginan untuk segera pulang.

Dari segi prognosis, faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis pada

pasien ini antara lain, pada pasien tidak ditemukan gangguan mental akibat

penyakit organik, sehingga tidak memperburuk prognosis pasien. Pada keluarga

tidak didapatkan adanya riwayat gangguan psikologis, sehingga diharapkan

prognosis pasien lebih baik. Usia yang tidak terlalu muda pada pasien ini (19

tahun) saat onset sehingga memungkinkan prognosis lebih baik. Faktor

lingkungan atau institusi tempat pasien bekerja, pasien kurang mendapat suasana

yang kondusif dan cenderung mendapat stressor dari rekan-rekan kerjanya,

sehingga mempersulit penyembuhan pasien. Dan dari kondisi lingkungan tempat

tinggal pasien yang jauh dari orang tua atau orang-orang terdekatnya sehingga

dapat mempersulit juga dalam penyembuhan pasien.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa.Rujukan ringkasan dari PPDGJ

III.1997. Jakarta.

2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK

Unika Atma Jaya.2007.Jakarta.

3. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi Ketujuh.

Jakarta. EGC, 2013.

28