GAMBARAN DEMOGRAFI DAN PROFIL LIPID PASIEN...

GAMBARAN DEMOGRAFI DAN PROFIL LIPID PASIEN

PENYAKIT PERLEMAKAN HATI NON-ALKOHOLIK

DENGAN RIWAYAT DISLIPIDEMIA DI RSUP FATMAWATI

PADA TAHUN 2013-2014

Laporan penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar

SARJANA KEDOKTERAN

Oleh:

Hylman Mahendra

1111103000022

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

1436 H/ 2015 M

v

Kata Pengantar

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang.

Puji dan syukur peneliti panjatkan kepada Allah SWT atas rahmat dan

nikmat yang telah dilimpahkan sehingga peneliti dapat meraih banyak pelajaran

dalam menyelesaikan penelitian ini. Peneliti menyadari bahwa kemudahan dalam

penyusunan laporan penelitian ini tidak lain berkat bantuan serta dorongan dari

berbagai pihak. Oleh karena itu, peneliti mengucapkan terima kasih kepada:

1. DR. Arif Sumantri, S.K.M, M. Kes, selaku Dekan FKIK UIN Syarif

Hidayatullah Jakarta.

2. dr. Achmad Zaki, M. Epid, SpOT, dan drg. Laifa Annisa Hendarmin,

Ph.D, selaku kaprodi dan sekprodi PSPD FKIK UIN Syarif Hidayatullah

Jakarta

3. dr. Femmy Nurul Akbar, SpPD-KGEH, dr. D. A. Woro Setyaningrum,

M.Biomed, dan dr. Edi Mulyana, SpPD-KGEH selaku Pembimbing 1

Pembimbing 2, dan Pembimbing 3 yang telah memberikan banyak

dukungan, motivasi, semangat, masukan, dan nasihat serta telah

mencurahkan banyak waktu, pikiran, dan segenap tenaga untuk

membimbing saya hingga mampu menyelesaikan penelitian ini tepat pada

waktunya.

4. dr. Endang Poedjiningsih, M. Epid yang telah bersedia hadir untuk

memberi masukan dan nasihat dalam presentasi proposal penelitian saya di

RSUP Fatmawati.

5. dr. Flori Ratna Sari, Ph.D selaku penanggungjawab Modul Riset yang

selalu mengingatkan dan memotivasi peneliti untuk segera menyelesaikan

penelitian.

6. Kedua orang tua, dr. Wahyu Eko Widiharso, SpOT, dan Ir. Herumulyati.

Terima kasih untuk kasih sayang, doa dan materi yang terus menerus

dipanjatkan, pengorbanan dengan penuh keikhlasan, serta ridho yang

memberi kemudahan dalam setiap langkah kehidupan saya.

vi

7. dr. Zainal Adhim, SpTHT-KL, Ph.D selaku Ketua Diklit RSUP Fatmawati

Jakarta yang telah memberikan izin untuk pengambilan data, dr. Endang

Poedjiningsih, M. Epid selaku Ketua Komisi Etik RSUP Fatmawati

Jakarta yang telah memberi bimbingan dan arahan dalam memahami

metodologi penelitian, serta drg. Danik Hariyani, SpKG selaku pegawai

Diklit RSUP Fatmawati Jakarta yang telah membantu proses perizinan

pengambilan data di IRMIK RSUP Fatmawati Jakarta.

8. Ibu Adiany Biring dan Ibu Dewi selaku pegawai IRMIK RSUP Fatmawati

Jakarta yang sangat sabar dalam membantu peneliti dalam mengumpulkan

data rekam medis yang dibutuhkan.

9. Teman-teman kelompok riset, Noor Shabrina dan Nadya Magfira. Yang

selalu mendorong saya untuk mengerjakan skripsi disaat tidak ingin

mengerjakan skripsi dengan cara melihat semangat kalian yang tidak ada

putusnya dan selalu lebih dulu menyelesaikan revisi ataupun tugas dari

pembimbing.

10. Teman-teman saya yang tidak bisa disebutkan satu persatu. Terima kasih

atas canda tawa dan motivasinya untuk bersama-sama mengerjakan

penelitian dan menyelesaikan pendidikan preklinik .

Peneliti menyadari sepenuhnya bahwa tidak ada manusia yang sempurna.

Oleh karena itu, kritik, saran, serta masukan dari berbagai pihak sangat

peneliti harapkan terkait laporan penelitian ini. Terlepas dari itu, peneliti

berharap semoga penelitian ini tetap dapat memberikan sumbangsih bagi

kemajuan ilmu pengetahuan.

Semoga Allah SWT berkenan menghitung usaha serta jerih payah ini

sebagai bentuk jihad di jalan-Nya. Amin.

Ciputat, 21 September 2015

Hylman Mahendra

vii

Abstrak

Hylman Mahendra. Program Studi Pendidikan Dokter. Gambaran

Demografi dan Profil Lipid Pasien Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkoholik

dengan Riwayat Dislipidemia di RSUP Fatmawati pada Tahun 2013-2014.

Latar Belakang: Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkoholik menjadi penyakit hati

kronik yang selama dua dekade terakhir mengalami peningkatan kejadian di

Negara Asia-Pasifik termasuk Indonesia. Di Asia, kejadian dislipidemia banyak

meningkat akibat perubahan gaya hidup seperti pola makan, diet yang buruk,

transisi demografi, dan aktivitas harian yang rendah. Pola distribusi lipid yang

abnormal terutama TG dan kolesterol-HDL dapat menyebabkan akumulasi lipid

di hepar dan pada akhirnya akan menyebabkan perlemakan hati. Tujuan:

mengetahui gambaran penyakit perlemakan hati non-alkoholik dengan faktor

resiko dislipidemia Metode: penelitian observasional dengan pendekatan

deskriptif cross sectional. Hasil: Gambaran kejadian PPHNA dengan dislipidemia

di RSUP Fatmawati tahun 2013-2014 adalah 67.14% dengan kelainan profil lipid

HDL 62.8%, TG 53.5%, LDL 37.2%, dan kolesterol total 34.9%. dengan

gambaran karakteristik demografi usia tertinggi pada kelompok >47-57 tahun

39.5%, jenis kelamin yang terbanyak adalah perempuan 62.8%, tidak bekerja

44.2%. dan tingkat pendidikan tertinggi adalah SMA (41.9%), dan perguruan

tinggi (37.2%).

Kata Kunci: PPHNA, Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkoholik, Dislipidemia,

PPHNA dengan Dislipidemia

Abstract

Hylman Mahendra. Faculty of Medicine. Appearance of Demographic and

Lipid Profile Patient of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease with Dyslipidemia at

Fatmawati General Hospital in the Year 2013-2014.

Background: Non-Alcoholic Fatty Liver Disease became a chronic hepar disease

that increased over past 2 decades in Asia-Pacific Countries including Indonesia.

In Asia, the prevalence of dyslipidemia is increasing because of lifestyle changing

such as eating behavior, bad diets, demographic transition, and low daily

activities. The abnormality of lipid distribution especially TG and HDL-

cholesterol can accumulate lipid in hepar, and causing fatty liver Aim: Knowing

how is the appearance of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease in Patient with

Dyslipidemia Risk Factor Method: Observational and descriptive cross-sectional

study. Result: Incident appearance of NAFLD with dyslipidemia at Fatmawati

General Hospital 2013-2014 is 67.14%. Abnormality of lipid profile HDL 62.8%,

TG 53.5%, LDL 37.2%, and total CHL 34.9%. Demographic characteristic

appearance, >47-57 yo group age have the highest percentage 39.5%. Women

are the most distributed gender 62.8%. subject who don’t have occupation is

44.2%. Most prevalence education level is highschool graduated 41.9% and

college 37.2%.

Keywords: NAFLD, Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, Dyslipidemia, NAFLD

with Dyslipidemia

viii

DAFTAR ISI

LEMBAR PERNYATAAN ......................................................................... ii

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING .............................................. iii

LEMBAR PENGESAHAN ......................................................................... iv

KATA PENGANTAR ................................................................................. v

ABSTRAK ................................................................................................... vii

DAFTAR ISI ................................................................................................. viii

DAFTAR TABEL ........................................................................................ xi

DAFTAR GAMBAR .................................................................................... xii

DAFTAR DIAGRAM .................................................................................. xii

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................ xii

DAFTAR ISTILAH ..................................................................................... xiii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1

1.1. Latar Belakang ................................................................................ 1

1.2. Rumusan Masalah ........................................................................... 2

1.3. Tujuan Penelitian ............................................................................. 3

1.3.1. Tujuan Umum ...................................................................... 3

1.3.2. Tujuan Khusus ..................................................................... 3

1.4.Manfaat Penelitian ........................................................................... 3

1.4.1. Bagi FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta ........................ 3

1.4.2. Bagi Peneliti .......................................................................... 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................... 4

2.1. Perlemakan Hati Non Alkoholik ...................................................... 4

2.1.1. Desfinisi dan Klasifikasi ...................................................... 4

2.1.1.1. Definisi ........................................................................... 4

2.1.1.2. Klasifikasi dan Etiologi .................................................. 5

2.1.2. Epidemiologi dan Faktor Resiko .......................................... 6

2.1.2.1. Epidemiologi .................................................................. 6

2.1.2.2. Faktor Resiko ................................................................. 8

2.1.3. Patogenesis ............................................................................ 9

2.1.4. Manifestasi Klinis dan Perjalanan Penyakit .......................... 18

2.1.4.1. Manifestasi Klinis ......................................................... 18

ix

2.1.4.2. Perjalanan Penyakit ........................................................ 20

2.1.5. Diagnosis ............................................................................... 22

2.1.5.1. Anamnesis ...................................................................... 22

2.1.5.2. Laboratorium .................................................................. 23

2.1.5.3. Radiologi ........................................................................ 24

2.1.5.4. Biopsi Hati .................................................................... 24

2.1.5.5. Strategi Diagnosa PPHNA ............................................. 27

2.1.6. Tatalaksana ............................................................................ 28

2.1.6.1. Intervensi Gaya Hidup Pasien ........................................ 28

2.1.6.2. Obat ................................................................................ 29

2.1.7. Prognosis dan Komplikasi .................................................... 30

2.2. Dislipidemia .................................................................................... 31

2.2.1. Lipid dan Metabolisme Lipoprotein...................................... 31

2.2.1.1. Lipid .............................................................................. 31

2.2.1.2. Metabolisme Lipoprotein ............................................... 32

2.2.2. Definisi, Klasifikasi, dan Etiologi Dislipidemia .................. 35

2.2.2.1. Definisi Dislipidemia .................................................... 35

2.2.2.2. Klasifikasi dan Etiologi Dislipidemia ........................... 35

2.2.3. Epidemiologi ......................................................................... 36

2.2.4. Patogenesis ............................................................................ 37

2.2.4.1. Resistensi Insulin dan Metabolisme VLDL .................. 37

2.2.4.2. Resistensi Insulin dan Metabolisme LDL ...................... 38

2.2.4.3. Resistensi Insulin dan Metabolisme HDL ..................... 38

2.2.5. Kriteria Dislipidemia ............................................................. 40

2.2.6. Tatalaksana ............................................................................ 40

2.2.6.1. Intervensi Gaya Hidup ................................................... 41

2.2.6.2. Obat ................................................................................ 42

2.2.7. Hubungan Dislipidemia dengan PPHNA .............................. 42

2.3.Kerangka Teori.................................................................................. 44

2.4. Kerangka Konsep ............................................................................ 45

x

BAB III METODOLOGI PENELITIAN...................................................... 46

3.1. Desain Penelitian .............................................................................. 46

3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian ........................................................... 46

3.3. Populasi dan Sampel ....................................................................... 46

3.3.1. Populasi Target ..................................................................... 46

3.3.2. Populasi Terjangkau ............................................................. 46

3.3.3. Teknik Pemilihan Sampel .................................................... 46

3.3.4. Kriteria Inklusi dan Ekslusi Subjek Penelitian ..................... 47

3.4.Cara Kerja Penelitian ....................................................................... 48

3.4.1. Alur Kerja.............................................................................. 48

3.5. Managemen Data ............................................................................ 48

3.5.1. Pengolahan Data ................................................................... 48

3.5.2. Analisis Data ........................................................................ 49

3.6. Definisi Operasional ........................................................................ 49

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN . .................................................... 52

4.1. Gambaran Pasien Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkoholik

dengan Faktor Resiko Dislipidemia di RSUP Fatmawati Tahun

2013-2014 ............................................................................................... 52

4.2. Gambaran Profil Lipid Subjek Penelitian ....................................... 53

4.3. Gambaran Karakteristik Demografi Subjek Penelitian ................... 54

4.3.1. Gambaran Usia dan Jenis Kelamin Subjek Penelitian ........... 55

4.3.2. Gambaran Riwayat Pekerjaan Subjek Penelitian ................... 57

4.3.3. Gambaran Tingkat Pendidikan Subjek Penelitian .................. 58

4.3. Keterbatasan Penelitian .................................................................... 59

BAB V SIMPULAN DAN SARAN ............................................................ 60

5.1. Simpulan ......................................................................................... 60

5.2. Saran ................................................................................................ 60

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................. 61

LAMPIRAN ................................................................................................. 66

xi

Daftar Tabel

Tabel 2.1. Etiologi perlemakan hati berdasarkan morfologi vakuola .......... 5

Tabel 2.2. Prevalensi PPHNA dan Steatohepatitis nonalkoholik di

berbagai negara ............................................................................................ 6

Tabel 2.3. Perkiraan prevalensi PPHNA dan SHNA, yang bervariasi ........ 7

Tabel 2.4. Prevalensi PPHNA pada orang Asia non-obese ......................... 7

Tabel 2.5. Proporsi subjek orang Asia non-obese pada laporan kasus

PPHNA ......................................................................................................... 7

Tabel 2.6. Faktor resiko dan kondisi penyerta PPHNA ............................... 8

Tabel 2.7. Faktor resiko PPHNA ................................................................. 9

Tabel 2.8. Skor penilaian aktivitas PPHNA (NAS) dan staging fibrosis ..... 25

Tabel 2.9. Perbandingan teknik diagnosis pasien PPHNA .......................... 26

Tabel 2.10. Survival rate pasien PPHNA...................................................... 30

Tabel 2.11. Jenis apolipoprotein yang menyusun lipoprotein....................... 31

Tabel 2.12. Etiologi dislipidemi sekunder ................................................... 36

Tabel 2.13. Prevalensi dislipidemia pada suku Minangkabau, Sunda, Jawa,

dan Bugis berdasarkan jenis kelamin ........................................................... 37

Tabel 2.14. Klasifikasi profil lipid berdasarkan ATP III National

Cholesterol Educatio Program (NCEP) ....................................................... 40

Tabel 2.15. Golongan, Jenis, Efek samping, dan kontraindikasi obat

dislipidemi diambil ....................................................................................... 42

Tabel 4.1. Gambaran Profil Lipid Pasien Penyakit Perlemakan Hati

Non-Alkoholik dengan Faktor Resiko Dislipidemia di RSUP

Fatmawati Tahun 2013-2014 ........................................................................ 53

Tabel 4.2. Gambaran Pasien Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkoholik


2013-2014 Berdasarkan Kelompok Umur ................................................... 55



2013-2014 Berdasarkan Jenis Kelamin ........................................................ 56



xii

2013-2014 Berdasarkan Riwayat Pekerjaan ................................................ 57



2013-2014 Berdasarkan Tingkat Pendidikan ............................................... 58

Daftar Gambar

Gambar 2.1. Metabolisme lipid di hati ......................................................... 11

Gambar 2.2. Proses terakumulasinya trigliserida di hati................................ 12

Gambar 2.3. Rasio asam lemak monounsaturated dan asam lemak

tersaturasi ...................................................................................................... 15

Gambar 2.4. Asam lemak tersaturasi akan mengaktivasi beberapa jalur

apoptosis ........................................................................................................ 15

Gambar 2.5. Proses pathogenesis PPHNA modifikasi “The two hit theory” 18

Gambar 2.6. Metabolisme endogen dan eksogen lipid di tubuh .................... 33

Gambar 2.7. Metabolisme endogen dan eksogen lipid di tubuh .................... 34

Gambar 2.8. Pengaruh resistensi insulin terhadap metabolisme lipoprotein

serum (HDL, LDL, Trigliserida) ................................................................... 39

Gambar 2.9. Hubungan antara resistensi insulin dengan peningkatan kadar

asam lemak ..................................................................................................... 43

Daftar Diagram

Diagram 2.1. Gambaran perjalanan penyakit penderita PPHNA .................. 20

Diagram 2.2. Penderita PPHNA yang berkembang menjadi sirosis

sampai kematian karena penyakit hati ........................................................... 21

Diagram 2.3. Algoritma diagnosis PPHNA diadopsi dari Nurman et al dan

Rafiq et al ...................................................................................................... 27

Daftar Lampiran

Lampiran 1. Surat Izin Penelitian dan Kajian Etik Penelitian ....................... 66

Lampiran 2. Daftar Riwayat Hidup ................................................................ 69

xiii

Daftar Istilah

ALT : Alanine Aminotransferase

Apo : Apo Lipoprotein

AST : Aspartate Aminotransferase

ATP III : Adult Treatment Panel III

CHL : Kolesterol

CT Scan : Commuted Tomography Scan

DM : Diabetes Melitus

DNL : De Novo Lipogenesiss

FFA : Free Fatty Acid

GDP : Gula Darah Puasa

GD2PP : Gula darah 2 Jam Post Prandial

HDL : High Density Lipoprotein

IL : Interleukin

IMT : Indeks Massa Tubuh

LDL : Low Density Lipoprotein

LPL : Lipoproteinase

MRI : Magnetic Resonance Imaging

NAFLD : Non-Alcoholic Fatty Liver Disease

NASH : Non-Alcoholic Steatohepatitis

NHANES : National Health and Nutrition Examination Survey

NCEP : National Cholesterol Educatio Program

PPHNA : Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkoholik

SHNA : Steatohepatitis Non-Alkoholik

TG : Trigliserida

TNF-α : Tumor Necrosis Factor Alpha

USG : Ultrasonografi

VLDL : Very Low Density Lipoprotein

1

Bab 1

Pendahuluan

1.1. Latar Belakang

Penyakit perlemakan hati non-alkoholik (PPHNA) atau Non-alcoholic

fatty liver disease (NAFLD), merupakan penyakit gangguan hati dimana

trigliserida terakumulasi di dalam hepatosit (lebih dari 5% keseluruhan hepatosit),

dengan gambaran spektrum makro atau mikrovesikular, fibrosis, hingga sirosis

hati, serta PPHNA tidak memiliki hubungan dengan konsumsi alkohol.1,2,3,4

Perlemakan hati sering dikaitkan dengan sindroma metabolik seperti diantaranya,

dislipidemia, diabetes melitus, obesitas, dan hipertensi.1,5

Resistensi insulin adalah

dasar kelainan dari sindroma metabolik.6 Akibat dari resistensi insulin salah

satunya bisa berupa perubahan profil lipid dalam darah, kadar lipid abnormal

terutama kadar trigliserida yang tinggi dan kadar HDL yang rendah dapat memicu

terjadinya penumpukan lipid di hepatosit, dan pada akhirnya akan menyebabkan

penyakit perlemakan hati non-alkoholik. Lipid yang terakumulasi dapat

menyebabkan oksidasi dijaringan hati sehingga hati akan mengalami proses

inflamasi secara progresif, dan menyebabkan edema hepatosit hingga terjadi

nekrosis hepatosit.7

Kejadian resistensi insulin sering berhubungan dengan kejadian

dislipidemia.8 Peningkatan terjadinya dislipidemia di negara Asia Selatan

dkarenakan oleh pengaruh nutrisi, gaya hidup, transisi demografi, diet yang

buruk, kurangnya aktivitas dan predisposisi genetik. Kurang lebih sepertiga dari

populasi di negara berkembang memiliki dislipidemia. Prevalensi

hipertrigliseridemia sangat bervariasi 73% pada orang obese dan 61% pada non-

obese.9 Berdasarkan data dari Riskesdas (2013) angka kejadian

hiperkolesterolemia pada usia ≥15 tahun secara umum di Indonesia adalah sebesar

35.9% dengan proporsi lebih besar pada orang yang tinggal diperkotaan 39.5%

dibandingkan dengan perdesaan 32.1%, kolesterol-LDL di bagi menjadi 2

kategori yang pertama adalah kelompok dengan kadar kolesterol-LDL near

optimal dan borderline tinggi, dan yang kedua adalah tinggi-sangat tinggi dengan

masing-masing proporsi secara umum di Indonesia adalah 60.3% dan 15.9%,

lebih sering terjadi pada orang yang tinggal diperkotaan dibandingkan dengan

2

yang di perdesaan, untuk proporsi hipertrigliseridemia juga dibagi menjadi 2

kelompok yaitu borderline tinggi, dan tinggi-sangat tinggi, keduanya memiliki

gambaran secara umum di Indonesia mencapai 13% dan 11,9%, sedangkan

proporsi kolesterol-HDL rendah di Indonesia mencapai 22.9% berkebalikan

dengan kelainan lipid yang lain orang yang tinggal di perdesaan memiliki proporsi

lebih banyak dibandingkan dengan orang yang tinggal diperkotaan.10

Angka kejadian PPHNA di Negara barat sangat tinggi. PPHNA menjadi

penyakit kronik hati nomor satu jika dibandingkan dengan penyakit kronik hati

lainnya akibat virus dan alkohol.1 Angulo P dkk, (2002) menyatakan jika PPHNA

mempengaruhi 10 sampai 24% populasi secara umum di berbagai Negara. Begitu

pula di regional asia-pasifik akibat pengaruh gaya hidup modern yang mana

prevalensinya meningkat selama lebih dari dua dekade.5 Kejadian PPHNA dengan

dislipidemia salah satu yang tersering, terutama TG dan kolesterol-HDL. Pada

penelitian Gabriela yang dilakukan di RSUP dr Kariadi Semarang didapatkan

prevalensi PPHNA dengan dislipidemia adalah 80.6% dengan hipertrigliseridemia

91.7% dan HDL rendah 69.4%.11

Menurut Hasan dkk, yang melakukan riset di

daerah sekitar Jakarta mengatakan bahwa prevalensi PPHNA adalah 30,6% dan

paling tinggi pada usia pertengahan yaitu 37,2%.10

Prevalensi PPHNA di

Indonesia belum dapat dipastikan, disebabkan karena gold standard dari

diagnosisnya yaitu biopsi hati tidak mudah untuk dikerjakan.12

Di Indonesia

angka pasti kejadian PPHNA belum dapat ditentukan karena masih rendahnya

penelitian yang membahas mengenai PPHNA maka dari itu tujuan dari penelitian

ini adalah untuk mengetahui bagaimana gambaran penyakit perlemakan hati non-

alkoholik dengan faktor risiko dislipidemia di RSUP Fatmawati pada periode

tahun 2013-2014.

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas perumusan masalah yang akan dibahas

adalah bagaimana gambaran PPHNA dengan faktor risiko dislipidemia di RSUP

Fatmawati pada bulan Januari 2013 hingga Desember 2014?

3

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

Mengetahui gambaran penyakit perlemakan hati non-alkoholik

dengan riwayat dislipidemia di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati pada

tahun 2013-2014.

1.3.1. Tujuan Khusus

Mengetahui gambaran profil lipid, dan demografis berupa jenis

kelamin, usia, riwayat pekerjaan, dan tingkat pendidikan pasien penyakit

perlemakan hati non-alkoholik dengan riwayat dislipidemia pada tahun

2013-2014 di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati.

1.4. Manfaat Penelitian

1.4.1. Bagi FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta :

Menambah referensi ilmiah untuk perpustakaan Fakultas

Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta,

mengenai gambaran penyakit perlemakan hati non-alkoholik tahun 2014

terutama pada pasien dengan dislipidemia.

1.4.2. Bagi peneliti

1.4.2.1. Sebagai syarat untuk menyelesaikan progam sarjana

kedokteran dan sebagai syarat untuk masuk ke jenjang

klinik.

1.4.2.2. Menambah pengetahuan mengenai penyakit perlemakan

hati non-alkholik serta gambarannya di RSUP

Fatmawati.

1.4.3. Bagi RSUP Fatmawati

Menambah kepustakaan mengenai gambaran PPHNA dengan

faktor risiko dislipidemia berupa data penyebaran profil lipid dan

demografis pasien di RSUP Fatmawati pada tahun 2013-2014.

4

Bab 2

Tinjauan Pustaka

2.1. Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkoholik

2.1.1. Definisi dan Klasifikasi

2.1.1.2. Definisi

Penyakit perlemakan hati non-alkoholik (PPHNA) atau

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), merupakan kelainan

hati dimana lipid terutama trigliserida terakumulasi di dalam

hepatosit (lebih dari 5% keseluruhan hepatosit), dengan spektrum

makro atau mikrovesikular, fibrosis, hingga sirosis hati, tanpa ada

hubungan dengan konsumsi alkohol ataupun penggunaan obat-

obatan steatogenic maupun kelainan yang diturunkan.1,2,3,4

Kelainan yang mendasari terjadinya PPHNA adalah resistensi

insulin, dan PPHNA sangat berkaitan erat dengan obesitas, dan

sindroma metabolik seperti diantaranya, dislipidemia, diabetes

mellitus tipe 2, dan hipertensi.1,5,12

PPHNA berdasarkan gambaran histopatologisnya dibagi

menjadi dua tahap perlemakan hati non-alkoholik (PPHNA) dan

steatohepatitis non-alkoholik (SHNA).

Kriteria histologis pada

PPHNA steatosis pada hati tanpa adanya gambaran kerusakan

hepatosit berupa ballooning dari sel-sel hati. Sedangkan, pada

steatohepatitis non-alkoholik steatosis pada hati dengan ditandai

adanya reaksi inflamasi, kerusakan hepatosit (ballooning), agregasi

protein sitoskeleton di sitoplasma yang disebut dengan Mallory

bodies, dan dengan atau tanpa adanya fibrosis jaringan.4,13

Keadaan

tersebut bisa jadi merupakan suatu perjalanan penyakit dari

PPHNA yang berlanjut menjadi steatohepatitis non-alkoholik

karena terjadinya oksidasi lipid yang tersimpan secara berlebihan

di hati. Proses oksidasi dapat memicu sitokin proinflamasi yang

dapat menghasilkan reaksi inflamasi pada sel dan jaringan hati.7

5

2.1.1.3. Klasifikasi dan Etiologi

Berdasarkan gambaran histologisnya perlemakan hati

dibagi menjadi 2 jenis makrovesikuler dan mikrovesikuler.

Walaupun pembagian secara morfologi ini kurang jelas

tujuannya.14

a. Makrovesikuler

Tipe yang paling sering dijumpai pada perlemakan

hati, pada penderita perlemakan hati karena alkohol, DM,

obesitas, dan pemberian nutrisi parenteral jangka panjang.

Pada pewarnaan histologis terlihat gambaran sel hepatosit

yang besar, bervakuola dengan inti terdorong ketepian sel.14

b. Mikrovesikuler

Jarang dijumpai pada perlemakan hati, gambaran

histologisnya terlihat banyak vakuola-vakuola kecil.14

Tabel 2.1. etiologi perlemakan hati berdasarkan morfologi vakuola

diambil dari Principles of Internal Medicine 16th

. International

edition. Harrison’s 200514

6

2.1.2. Epidemiologi dan Faktor Risiko

2.1.2.1. Epidemiologi

Dalam 5 tahun terakhir penelitian tentang kejadian

perlemakan hati sudah banyak dilakukan dan terutama penyakit

perlemakan hati non-alkoholik, penelitian dilakukan dengan

berbagai macam metode dan target populasi.15

Tabel 2.2. prevalensi PPHNA dan Steatohepatitis non-alkoholik di berbagai

negara dengan metode dan target populasi berbeda-beda.15

Dari tabel diatas yang memiliki prevalensi tertinggi dalam

kejadian PPHNA adalah Amerika Serikat yaitu sekitar 51%, tetapi

masih bersifat umum dan mencakup penyakit perlemakan hati

alkoholik dan non-alkoholik.15

Penelitian di swedia yang dilakukan

dengan hasil otopsi dari korban kecelakaan dan populasi general

secara random mencapai 24%.15

Kemudian ada penelitian yang

dilakukan di Italia bagian Utara, Jepang dan Saudi Arabia

dilakukan pada orang non-obese di populasi general dengan

metode diagnosis ultrasonografi dan commuted tomography,

prevalensinya Italia (16-20%), Jepang (9-14%), dan Saudi Arabia

(10%).15

hasil prevalensi terbaik di estimasi pada populasi general

kurang lebih sekitar 20% dan hanya 2-3% yang menjadi

steatohepatitis non-alkoholik.15

7

Tabel 2.3. perkiraan prevalensi PPHNA dan SHNA, yang bervariasi karena

perbedaan metode, populasi target, metode diagnosis serta definisi diambil dari

world gastroenterology organisation global guidelines.1

Prevalensi PPHNA di populasi general pada daerah

industrial Amerika Utara dan negara Eropa mencapai 45%.5

Regional Asia-Pasifik setidaknya 10% dan pada beberapa region

kemungkinan sepertiga populasi dapat terpengaruh.

Tabel 2.4. prevalensi PPHNA pada orang Asia non-obese.5

Tabel 2.5. Proporsi subjek orang Asia non-obese pada laporan kasus

PPHNA.5

8

Di Indonesia prevalensi mengenai PPHNA belum jelas

karena sedikitnya penelitian tentang PPHNA. Dilaporkan oleh

Lesmana terdapat 17 pasien SHNA dan rata-rata usia 42 tahun.7

Berdasarkan penelitian oleh Hasan dkk, yang melakukan riset di

daerah sekitar Jakarta mengatakan bahwa prevalensi PPHNA

adalah 30,6% dan paling tinggi pada usia pertengahan yaitu

37,2%.10

Prevalensi PPHNA di Indonesia belum dapat dipastikan,

disebabkan karena gold standard dari diagnosisnya yaitu biopsi

hati tidak mudah untuk dikerjakan.12

2.1.2.2. Faktor Risiko

Populasi yang memiliki risiko rendah terkena PPHNA

diantaranya1:

Usia muda

Sehat

Tidak obese

Rendah konsumsi alkohol

Tabel 2.6. faktor risiko dan kondisi penyerta PPHNA diambil dari world gastroenterology

organisation global guidelines.1

9

Faktor risiko yang paling sering berkaitan dengan PPHNA

diantaranya1,4,5,13

:

Resistensi Insulin

Dislipidemia terutama Hipertrigliserida dan

rendahnya kadar HDL

Obesitas terutama pada obesitas central

DM tipe 2

Sindrom Metabolik

Genetik

Tabel 2.7. faktor risiko PPHNA 4

2.1.3. Patogenesis

Akumulasi lipid intrahepatik berhubungan dengan akumulasi lipid

di adiposit perlemakan hati seperti yang sudah dijelaskan tidak dapat

dijelaskan secara tuntas hanya oleh obesitas saja. Banyak faktor lain yang

mempengaruhi, yaitu kondisi kelainan metabolik seperti diantaranya

resistensi insulin, obesitas, penderita PPHNA sering mengalami

dislipidemia dan peningkatan tekanan darah. Selain faktor intrinsik faktor

pola makan juga dapat mempengaruhi akumulasi lipid intrahepatik.16

Faktor yang mendasari terjadinya PPHNA adalah resistensi insulin,

banyak komponen yang berperan dalam proses terjadinya resistensi

insulin, hal ini termasuk diantaranya asam lemak bebas, TNF-α, nuclear

factor kappa B (NF-κB), ceramide, jun N-terminal kinase 1 (JNK1), SOCS

(suppresors of cytokine signaling), dan cytochrome CYP2E1.12,17

Penurunan kadar adiponektin mempengaruhi resistensi insulin,

adiponektin berfungsi sebagai anti diabetik dan memiliki hubungan

dengan sensitivitas insulin di tubuh.12

10

a. Faktor risiko genetik

Diduga PPHNA ada kaitannya dengan kelainan

genetic, yaitu terdapatnya alel rs738409 dari patatin-like

phospholidase domain-containing protein 3 (PNPLA3).

Tetapi pengaruh dari PNPLA3 terhadap proses metabolisme

lipid masih belum diketahui dengan jelas, namun jelas bahwa

protein ini berpengaruh terhadap deposit lemak ektopik.16

b. Faktor risiko metabolik

Pada pasien dengan obesitas dan PPHNA terbukti

memiliki resistensi insulin yang tinggi pada hati dan otot

rangka dibandingkan dengan orang obese yang tidak

menderita PPHNA. Perubahan konsentrasi adipositokin yang

berasal dari jaringan adiposity visceral, termasuk peningkatan

konsentrasi leptin, resistin, TNF, dan IL-6, dan penurunan

konsentrasi adiponektin juga berkaitan dengan PPHNA dan

resistensi insulin. Kondisi hiperglikemi juga dapat memicu

terjadinya PPHNA.16

c. Faktor risiko diet

Makanan dapat berpengaruh terhadap proses terjadinya

akumulasi lipid intrahepatik. Terutama trans-unsaturated fats,

sebaliknya mono-unsaturated lipids contohnya asam lemak

oleat, asam lemak linoleat, atau asam lemak n-3 justru

mengurangi akumulasi lipid intrahepatik dan memperbaiki

kadar trigliserida serum. Selain lemak, konsumsi karbohidrat

atau monosakarida seperti fruktosa yang digunakan sebagai

pemanis di minuman berlebih dapat memicu pembentukan

lemak.16

11

The Two Hit Theory of NAFLD

Gambar 2.1. metabolisme lipid di hati diambil dari Jung Sub Lim et. Al16

Jalur metabolisme lipid di hati, terdapat 3 jalur dalam

produksi lipid intrahepatik (input):

a. Import lipoprotein trigliserida via reseptor LDL.

b. Lipolisis, hasil dari pemecahan adiposit menjadi

asam lemak bebas yang akan diimport menuju hati.

c. Dan dari proses de novo lipogenesis dengan bahan

dasar karbohidrat.

Dan terdapat 2 jalur pembersihan lipid agar tidak terakumulasi di

hati (output):

a. Beta-oksidasi komplit dari lipid intrahepatic, yang

akan menghasilkan karbondioksida. Dan atau Beta-

oksidasi sebagian yang akan menghasilkan keton.

b. Dan ekspor lipid dengan mengkonjugasikan lipid

intrahepatic dengan apolipoprotein dalam bentuk

VLDL.

The first hit merupakan proses pembentukan dan

perkembangan dari steatosis hati, karena ketidakseimbangan proses

metabolisme lipid baik dari proses influks atau output lipid atau

12

bahkan keduanya. Pada fase ini biasanya bersifat reversible dan

belum menyebabkan kerusakan hati yang permanen.16

The second

hit terjadi pada 5% penderita steatosis yang berlanjut ke tahap

inflamasi yang diduga disebakan karena peran stress oksidatif,

peroksidasi lipid, dan aktivitas sitokin. Yang menyebabkan

pembengkakan, degenerasi sel hati dan fibrosis perisinusoid,

berujung pada apoptosis dan kematian sel hati serta scarring dan

progresi menjadi SHNA. Progresi menjadi sirosis setelah terjadinya

proses inflamasi hanya membutuhkan waktu beberapa tahun.16

I. The First Hit : Steatosis Hati

Deposit lemak di hati terjadi jika rasio antara influks dan

proses pembersihan lemak dengan katabolisme atau dengan

lipoprotein dihati tidak seimbang.16

Dengan menggunakan

metode multiple-stable-isotope Donnelly et al. membuktikan

kurang lebih 60% trigliserida di hati berasal dari asam lemak

bebas hasil lipolisis jaringan adipose, 26%-nya dari de novo

lipogenesis, dan 15%-nya dari diet sehari-hari.17

Di bawah ini

adalah 5 mekanisme yang mempengaruhi proses influks dan

pembersihan lipid yang dapat menyebabkan steatosis hati.

Gambar 2.2. proses terakumulasinya trigliserida di hati 17

13

1. Peningkatan konsumsi lemak

Peran dari diet lemak yang berlebihan masih

menjadi kontroversi. Pada beberapa tikus percobaan

didapatkan hasil yang inconclusive karena tidak semua

tikus yang diberkan konsumsi tinggi lemak didapatkan

akumulasi lemak intrahepatik.16

Sedangkan pada

manusia konsumsi dari lemak mempengaruhi akumulasi

lemak di hati.16

2. Peningkatan influks asam lemak bebas

Asam lemak bebas akan bersirkulasi dari hasil

lipolisis jaringan adiposa subkutan ataupun viseral, dapat

mempengaruhi proses deposit lemak di hati.

Overekspresi sitokin di jaringan adipose dapat

menimbulkan resistensi insulin di hati dan di jaringan

adipose, sebagian dengan fosforilasi protein serine dari

insulin receptors substrate 1 (IRS-1) 16

Resistensi insulin menyebabkan kegagalan pada

penekanan hormone-sensitive lipase (HSL) yang

dimediasi oleh insulin. HSL berfungsi untuk melepaskan

asam lemak bebas dari jaringan adiposa ke sirkulasi.

Pembebasan asam lemak ke sirkulasi dari jaringan

adiposa dapat menimbulkan masalah dimana hati

merupakan organ lini pertama yang dapat

memetabolisme asam lemak bebas, hal ini

mempengaruhi influks dan kinerja hati untuk

memetabolisme asam lemak bebas tersebut. Proses

inflamasi ikut meningkatkan upregulasi hepatic fatty

acid translocase yang di mediasi TNF, serta diikuti oleh

peningkatan influks asam lemak bebas yang kemudian

berujung pada steatosis.16

14

3. Peningkatan de novo lipogenesis

Diet tinggi karbohidrat lebih sering memicu

lipogenesis de novo dibandingkan dengan diet tinggi

lemak. Dari hasil studi isotope pada pasien obese dan

steatosis dibuktikan bahwa 26,1% lemak yang terdeposit

berasal dari lipogenesis de novo.16

Resistensi insulin

meningkatkan regulasi dari faktor sterol regulatory

element binding protein-1c (SREBP-1c) yang

merupakan kunci dalam proses DNL.17

4. Insufisiensi beta oksidasi asam lemak di hati

Asam lemak rantai panjang dapat dimetabolisme

dihati dengan melalui jalur beta oksdasi.16

Hiperinsulinemia yang disertai dengan resistensi, dapat

menghambat jalannya beta oksidasi dari asam lemak

bebas dan hal ini dapat menurunkan proses pembersihan

lemak yang ada di hati dan memicu proses akumulasi

lemak didalam hati.16,17

5. Insufisiensi ekspor trigliserida

Dalam kondisi fisiologis asam lemak bebas akan di

eterifikasi menjadi trigliserida dan akan dibungkus oleh

apolipoprotein B-100 oleh microsomal triglyceride

transfer protein (MTTP), dan di lepaskan ke sirkulasi

dalam bentuk VLDL. Apabila terjadi perubahan dari

fungsi sekresi dan sintesis MTTP/Apo B akan

menyebabkan penurunan kadar VLDL dan dapat

menyebabkan akumulasi trigliserida dihati, namun

penurunannya apakah karena disebabkan PPHNA masih

belum jelas.16,17

15

II. The Second Hit : Proses Inflamasi (Steatohepatitis)

Second hit adalah tahapan yang menyebabkan

perkembangan PPHNA menjadi SHNA.18

Akumulasi trigliserida

merupakan suatu mekanisme protektif terhadap lipotoksisitas

yang disebabkan oleh asam lemak bebas. Asam lemak bebas

merupakan mediator penting dalam proses lipotoksisitas melalui

reseptor kematian (Death receptors), the mitochondrial-

lysosomal pathway, dan stress retikulum endoplasma.19

Gambar 2.3. rasio asam lemak monounsaturated dan asam lemak tersaturasi

mempengaruhi fungsi SCD1 yang merupakan pusat dari proses adaptasi yang

menyebabkan penyakit yang benigna atau berlanjut ke tahapan apoptosis dan

kerusakan hati serta inflamasi progresif yang berujung ke fibrosis.19

Gambar 2.4. Asam lemak

tersaturasi akan mengaktivasi

beberapa jalur apoptosis, salah

satunya dengan aktivasi sitokin

proinflamasi via TLR4,

peningkatan jumlah death reseptor

(Fas dan TRAIL receptor 5

[DR5]), permeabilitas terhada

lisosom, stress RE, ceramide,

kolesterol bebas yang

menyebabkan disfungsi

mitokondria akhirnya mengalami

apoptosis. 19

16

A. INFLAMASI

Peningkatan penyimpanan lemak di sel hati akan

meningkatkan kerentanan sel terhadap noxae (contohnya:

defisiensi oksigen, endotoksin, obat-obatan, bahan kimia, besi

dan metabolit biotoksin). Pada tahap ini terjadi peningkatan

mobilisasi asam lemak bebas dari jaringan adiposa dan

ditranspor menuju ke sel hati, hal ini menyebabkan peningkatan

masif radikal bebas karena stress oksidatif dengan peroksidasi

lipid dan menginduksi sitokin sitokin seperti TNF alfa, TGF

beta, IL-6, IL-8, NF-κB peningkatan kadar sitokin tersebut

berkorelasi dengan risiko terjadinya inflamasi dan fibrosis

hati.17,18

Sitokin dapat berpengaruh terhadap proses perubahan

histologis SHNA termasuk proses kemotaksis, apoptosis sel,

pembentukan badan Mallory, dan aktivasi sel stelata serta

meningakatkan kemungkinan karsinogenesis.17

Adipokin

Jaringan adiposa selain sebagai cadangan energi

tubuh juga menghasilkan beberapa hormon seperti leptin

dan adiponektin. Pada pasien PPHNA terdapat

peningkatan kadar leptin yang disebabkan karena adanya

resistensi leptin, peningkatan leptin berpengaruh pada

promosi proses inflamasi dan fibrogenesis. Sebaliknya

adiponektin justru memiliki efek antiinflamatorik dan

meningkatkan sensitivitas insulin pada tubuh. Pada

pasien PPHNA adiponektin berkebalikan dengan porsi

lipid yang ada di tubuh dan menurun pada pasien dengan

PPHNA, efek dari mediator proinflamasi seperti TNF

alfa dapat menekan produksi dari adiponektin itu

sendiri.17

Stres oksidatif dan disfungsi mitokondria

Peningkatan akumulasi asam lemak bebas pada

penderita PPHNA memberikan beban berlebihan pada

17

proses beta oksidasi hal ini dapat meningkatkan ROS

(reactive oxygen species). ROS akan meninduksi proses

inflamasi dan merusak struktur dan aktivitas rantai

respirasi mitokondria.17

Stres retikulum endoplasma dan pertumbuhan bakteri

yang berlebihan

Stres pada reticulum endoplasma bisa disebabkan

oleh stres biologik termasuk hiperinsulinemia dan

hiperlipidemia, hal ini bisa menginduksi berbagai jalur

yang menyebabkan resistensi insulin, inflamasi,

apoptosis dan disfungsi mitokondria.17

Pertumbuhan bakteri di usus mempengaruhi proses

inflamasi di hati, bakteri memproduksi etanol dan

lipopolisakarida bakteri kedua hal ini dapat memicu

produksi TNF alfa di sel kupfer dan menginduksi

inflamasi di hati. Dibandingkan dengan kontrol penderita

SHNA memiliki tingkat pertumbuhan bakteri yang lebih

tinggi dan ditemukan adanya peningkatan permeabilitas

usus.17

Hipotesis ini didukung dengan studi pemberian

antibiotik dan probiotik dibuktikan dapat memperbaiki

progresifita inflamasi pada uji hewan dan manusia.17

B. Fibrosis

Matriks ekstraseluler (kolagen) terdeposit di sel

myofibroblas terutama pada sel stelata. Aktivasi sel ini kan

menstimulasi proses pembentukan kolagen dan jaringan ikat,

sel ini diaktivasi karena proses kerusakan kronik dan

bermigrasi ke daerah jaringan yang rusak.20

Matriks

ekstraselular dapat juga diaktivasi oleh sitokin dan mediator

seperti TGF beta (akumulasi lipid dapat menstimulasi TGF

beta), produk peroksidasi lipid, connective tissue growth factor

(CTGF). penurunan aktivitas adiponektin memicu proses

fibrosis yang dimediasi oleh asam lemak bebas.20

18

Fibrosis merupakan perjalanan akhir dari kebanyakan

penyakit hati kronik termasuk salah satunya adalah SHNA.

Fibrosis tingkat lanjut dapat menyebabkan berbagai

komplikasi diantaranya adalah kegagalan hati, hipertensi

portal, dengan atau tanpa asites, perdarahan varises, dan

adanya risiko untuk terjadinya karsinoma hepatoseluler.17

Gambar 2.5. proses pathogenesis PPHNA modifikasi “The two hit theory”

2.1.4. Manifestasi Klinis dan Perjalanan Penyakit

2.1.4.1. Manifestasi Klinis

Orang dengan PPHNA biasanya asimtomatis, terkadang

terdapat gejala seperti malaise, lemah, keluhan tidak enak dan

seperti ada yang mengganjal di daerah hipocondria kanan. Keluhan

yang sering ditemui biasanya adalah hanya hepatomegaly, dan

terdiagnosis saat melakukan checkup. Dan yang lainnya

kebanyakan didiagnosis sesudah terjadi komplikasi berupa sirosis,

asites, perdarahan varises, dan hepatoma.7 PPHNA berkaitan

dengan resistensi insulin biasanya dapat ditemukan gejala-gejala

sindroma metabolik seperti: obesitas abdominal, hipertensi,

dislipidemia. Gejalanya tidak spesifik, dan biasanya gejala kelainan

19

hepar (e.g: ikterus dan stigmata) tidak muncul sampai pada tahap

sirosis.12

Manifestasi klinis yang muncul bergantung pada derajat

akumulasi trigliserida di hepatosit, kecepatan infiltrasi, dan

keadaan yang mendasarinya. Penderita perlemakan hati kronis yang

memiliki kelainan seperti obesitas, atau diabetes mellitus biasanya

asimtomatik sampai dengan adanya rasa tidaknyaman pada bagian

abdomen kuadran kanan atas. Fungsi hati biasanya dalam batas

normal disertai dengan sedikit peningkatan dari alkali fosfatase dan

aminotransferase. Berbeda dengan pasien yang di beri nutrisi secara

parenteral, hal ini dapat menyebabkan akumulasi lipid di hati

secara cepat, dan menyebabkan rasa tidak nyaman yang jelas

karena teregangnya kapsul Glisson.14

Gejala yang disebabkan

toksin yang dihasilkan oleh hati, sama seperti gejala gagal hati

karena penyebab lainnya, contohnya ensefalopati hati, peningkatan

PT time, dan aminotransferase, serta ikterus.14

20

2.1.4.2. Perjalanan penyakit

Diagram 2.1. Gambaran perjalanan penyakit penderita PPHNA 1,6,12,18

Penderita dengan perlemakan hati akan mengalami

inflamasi yang progresif dan berulang, yang dapat menyebabkan

terjadinya fibrosis dan sirosis.1,12

Saat PPHNA berkembang

menjadi SHNA atau bahkan hingga sirosis akumulasi lemak akan

berkurang bahkan sampai hilang.12

Tetapi tidak semua penderita

PPHNA akan berkembang menjadi tahapan fibrosis dan sirosis,

tetapi tidak diketahui mengapa penyebabnya,13

bahkan pada

sebagian orang proses tersebut berhenti atau bahkan mengalami

perbaikan.7,13

Sirosis kriptogenik sering dihubungkan dengan

PPHNA, pasien dengan sirosis kriptogenik memiliki prevalensi

kelainan metabolik sebagai faktor risikonya (DM tipe 2, obesitas,

Faktor Risiko

Multifaktorial

IResistensi insulin

(didapat dan kongenital)

PERLEMAKAN HATI

(>10% BERAT HATI)

Iglukoneogenesis

Ideposisi asam lemak

Iakumulasi lemak di hati

SSTEATOSIS HATI

(3-10% BERAT HATI)

Steatohepatitis Sirosis

Hepatoma

Genetik Nutrisi

BMI >25kg Sindroma metabolik

Dislipidemia

Gagal Hati

21

sindroma metabolik).4 dan pasien PPHNA memiliki risiko untuk

terkena karsinoma hepatoseluler, tetapi terbatas pada orang yang

memiliki gambaran histologi fibrosis dan sirosis tingkat lanjut.4

Diagram 2.2. penderita PPHNA yang berkembang menjadi sirosis sampai kematian

karena penyakit hati13

Dahulu penyakit perlemakan hati dan steatohepatitis ini

diduga sebagai suatu penyakit yang bersifat relatif benigna, tetapi

setelah dibuktikan bahwa SHNA merupakan penyakit kronik hati

yang paling sering berujung pada sirosis, karsinoma hepatoseluler

dan kematian.13

Saat ini diperkirakan 2-3% orang dewasa di Amerika

terkena SHNA, dan sekitar 20% darinya berkembang menjadi sirosis

hati, serta 30-40% nya menerima transplantasi hati atau meninggal

karena komplikasi berkaitan dengan hati. Dan biasanya penyakit

akhir hati oleh karena SHNA dapat berkaitan dengan penyakit

vascular, diabetes berkomplikasi, obesitas masif.1

Sirosis

SHNA

PPHNA

Kematian yang berkaitan dengan penyakit hati

22

2.1.5. Diagnosis

Diagnosa PPHNA dapat ditegakkan dengan berbagai metode, baik

metode invasif maupun non-invasif. Metode invasif yang dapat dilakukan

adalah biopsi hati, ini merupakan baku emas dari diagnose PPHNA dan

dapat membedakan serta menentukan derajat dari SHNA.21,22

Selain

metode invasif metode non-invasif seperti anamnesis, riwayat pasien,

harus diperhatikan saat menanyakan penggunaan obat, dan konsumsi

alkohol, dengan adanya faktor risiko seperti dislipidemia, DM, obat-

obatan, malnutrisi, obesitas dan lainnya hal ini sangat menunjang untuk

kepentingan diagnosis.18,21,23

Hal lain yang harus diperhatikan dalam

mendiagnosis PPHNA diantaranya1,4,18,21

:

a. Adanya gambaran perlemakan hati pada pemeriksaan

histologi dan radiologi (CT scan, MRI, USG).

b. Konsumsi alcohol yang tidak berlebihan, pria < 30 g/hari

dan < 20 g/hari untuk wanita. Hal ini bertujuan untuk

membedakan PHA dan PPHNA.

c. Penyebab perlemakan hati lain sudah dieliminasi.

d. Tidak ada penyakit penyerta lain yang menjadi penyebab

penyakit hati kronik.

2.1.5.1. Anamnesis

a. Gejala pasien

Biasanya pasien tidak mengeluh apapun atau

asimtomatik, tetapi pada beberapa orang atau pada orang

dengan PPHNA tahap lebih lanjut ditemukan gejala seperti

lelah, malaise, kembung, penurunan nafsu makan dan

ketidaknyamanan pada regio kanan atas abdomen terutama

saat berbaring kearah kanan dan pada posisi

membungkuk.1,18

b. Kelainan Penyerta

Dengan adanya faktor risiko di bawah ini dicurigai

bahwa pasien mengidap PPHNA/SHNA dan membutuhkan

pemeriksaan lebih lanjut, faktor risikonya yaitu:

23

Dislipidemia

Obesitas, terutama obesitas morbid (IMT > 35)

DM tipe 2

Sindroma metabolic

Riwayat apneu tidur obstruktif

Resistensi insulin

Peningkatan SGPT/SGOT kronis yang tidak jelas

penyebabnya

c. Riwayat alkohol dan pengobatan

Pasien yang mengalami keluhan diatas harus

ditanyakan seberapa banyak konsumsi alkohol. Pasien

dengan perlemakan hati yang diantaranya pria < 30 g/hari

dan < 20 g/hari untuk wanita, maka pasien tersebut

mengalami perlemakan hati tanpa ada kaitannya dengan

alkohol. Hal ini untuk membedakannya antara PHA dan

PPHNA.1,13

Riwayat meminum obat seperti amiodarone,

coralgil, tamoxifen, perhexiline, kortikosteroid,

methotrexate dan obat-obat steatogenik lainnya perlu untuk

ditanyakan.1

2.1.5.2. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium pada pasien dengan PPHNA 80-

90%-nya mengalami kenaikan yang patologis dan 10-20% sisanya

normal. Dan biasanya hal ini terdeteksi saat medical check-up yang

rutin dilakukan.1,18

Peningkatan SGOT/SGPT.

Rasio SGOT/SGPT < 1 jika lebih 2 menunjukkan kelainan

yang disebabkan oleh alkohol.

Peningkatan γ-GT

Cholinesterase dapat mengindikasikan adanya kelainan

metabolisme lipid ataupun adanya perlemakan hati.

24

Uji seperti Bilirubin, alkalin fosfatase, elektrophoresis,

ferritin, leptin, thioredoxin, dan parameter lain dapat

digunakan yang berhubungan dengan metabolisme lipid.

Galactose elimination capacity atau indocyanine green test

dapat digunakan untuk memeriksa apabila adanya

penurunan fungsi hati. Dan digunakan untuk mengontrol

fungsinya dalam jangka panjang.

2.1.5.3. Radiologi

Pemeriksaan non-invasif lainnya yang sering digunakan

untuk mendiagnosa PPHNA adalah USG, CT-Scan, dan MRI.12

USG paling sering digunakan dalam screening perlemakan hati.1

Pada pemeriksaan USG terdapat gambaran hiperecho yang

meningkat karena adanya peningkatan jumlah air, dan lemak.

Tetapi USG tidak dapat mendeteksi perlemakan yang kurang dari

10-20%.18

CT menggambarkan adanya penurunan densitas dengan

penurunan korespondesi di unit Hounsfield. Hati yang mengalami

perlemakan warnanya akan lebih gelap dibandingkan dengan limpa

disebut juga sebagai grey liver.18

Ketiga pemeriksaan radiologi diatas dengan ditambah

pemeriksaan darah, dapat mendiagnosa PPHNA pada pasien, tetapi

tidak spesifik dan sensitif dalam membedakan PPHNA dan SHNA

serta mendeteksi adanya fibrosis dan stadium dari fibrosis

tersebut.21

2.1.5.4. Biopsi Hati

Dalam mendiagnosa hanya bentuk morfologi dari

kelainan organ yang dapat memberikan diagnosis definitif

tidak hanya pada perlemakan hati. Biopsi hati merupakan baku

emas untuk membedakan antara PPHNA dan SHNA, serta

digunakan untuk menentukan derajat dari proses inflmasai fibrosis

progresif serta prognosis dari pasien PPHNA/SHNA.12,18,21

Tetapi

biopsy hati masih memiliki keterbatasan yaitu potential sampling

25

error dimana hal ini dapat menyebabkan variasi dari hasil

interpretasi yang diberikan oleh ahli patologi anatomi.12

Biopsi hati dilakukan pada pasien dengan risiko tinggi

terkena steatohepatitis dan fibrosis berat.4 Salah satu orang dengan

risiko tinggi adalah adanya sindroma metabolic, atau dapat

digunakan skor fibrosis PPHNA untuk mengidentifikasinya.4

Formulasi NFS24

:

NFS digunakan untuk mengidentifikasi orang dengan risiko tinggi

terjadi fibrosis, dengan interpretasi sebagai berikut25

:

a. NFS < -1,5 = risiko rendah

b. NFS >-1,5 - < 0,67 = risiko menengah

c. NFS > 0,67 = risiko tinggi

Tabel 2.8. skor penilaian aktivitas PPHNA (NAS) dan staging fibrosis diambil dari world

gastroenterology organisation global guidelines.1

26

skor >5 dengan steatosis dan pembengkakan hepatosis sudah didiagnosa sebagai NASH

tetapi dibawah itu juga tetap dikatakan NASH selama ada steatosis dan pembengkakan

hepatosit

Tabel 2.9. perbandingan teknik diagnosis pasien PPHNA diambil dari world gastroenterology

organisation global guidelines.1

27

2.1.5.5. Strategi Diagnosa PPHNA

Diagram 2.3. Algoritma diagnosis PPHNA diadopsi dari Nurman etal, dan

Rafiq etal12,24

normal abnormal

Dislipidemia, obesitas, faktor risiko lain

Tes fungsi hati

Terapi faktor risiko

Cek NFS

USG/CT

Risiko tinggi + -

Risiko rendah

Risiko Menengah

CK 18

tinggi rendah

Biopsi hati

Terapi sesuai derajat

kelainan

Kategori derajat fibrosis

Eliminasi penyebab lain

SGOT SGPT +

-

Terapi sebab lain

28

2.1.6. Tatalaksana

Manajemen pasien PPHNA adalah dengan menatalaksanai keadaan

metabolik penyerta pasien, seperti dislipidemia, resistensi insulin, obesitas,

dan DM tipe 2.4 PPHNA tidak memiliki terapi spesifik, prinsip

penatalaksanaan PPHNA adalah dengan menurunkan faktor risiko,

perbaikan fungsi hati dan penyebab yang mendasarinya yaitu resistensi

insulin jika hal ini dapat dicapai biasanya penderita akan mengalami

regresi komplit dari steatosis. Dalam mencapai target tersebut penderita

dapat diberikan beberapa obat-obatan yang dapat membantu melepaskan

lipid dari sel hati.12,18

2.1.6.1. Intervensi gaya hidup pasien

Banyak penelitian yang membuktikan, perubahan gaya

hidup dapat menurunkan kadar aminotransferase dan menurunkan

kadar steatosis. Penurunan berat badan dibuktikan oleh banyak

penelitian dapat memperbaiki gambaran histologi pasien SHNA,

dengan memperbaiki diet, kebiasaan pasien, dan meningkatkan

aktivitas fisik selama 200 menit seminggu selama 48 minggu.4

o Diet: penurunan berat badan kurang lebih 5-10%

merupakan target penderita, intake kalori yang dikonsumsi

harus dikurangi 25% dari kebutuhan normal (disesuaikan

umur, dan jenis kelamin), jenis makanan yang dimakan

harus dirubah komponen makronutrien seperti fruktosa

dan lemak jenuh harus dihindari serta mengonsumsi lebih

banyak omega 3/omega 6.1

o Olahraga: program olahraga dengan aktivitas

menengah yang dilakukan tiga sampai empat kali

seminggu disarankan untuk penderita.1

Dengan diet yang baik ditambah dengan program olahraga

tersebut diharapkan dapat menurunkan berat badan pasien dan

meningkatkan sensitivitas insulin, serta mengurangi proporsi lipid

yang terakumulasi di hati.4,12

29

2.1.6.2. Obat

o Insulin sensitizing agents

Metformin

Pemberian metformin kurang direkomendasikan

karena tidak memberikan efek yang signifikan terhadap

perlemakan hati.4

Thiazolidinediones

Pioglitazone bisa digunakan untuk

menatalaksanai steatohepatitis, tetapi harus

diperhatikan karena keamanan dan efektivitas angka

panjang pioglitazobe pada pasien SHNA belum

dipastikan.4 Peroxisome proliferators-activated

receptor-a (PPAR-a) meningkatkan kerja insulin pada

jaringan perifer dan hati. Dibandingkan dengan

metformin PPAR-a dapat menurunkan lemak hati dan

meningkatkan ambilan glukosa diperifer maupun di

hati.12

o Statin

Pasien PPHNA memilki banyak kelainan metabolik

yang mana salah satunya adalah dislipidemia. Untuk

mengurangi risiko komplikasi kardiovaskular. Statins dapat

digunakan sebagai lini pertama untuk mengontrol kadar

profil lipid, semua statins efektif terhadap dislipidemia

dengan dosis yang dapat ditolerir dan dalam rentang dosis

terapetik. Untuk menghindari efek hepatotoksik yang

ditimbulkan walaupun hal ini jarang terjadi. Asam lemak

omega-3 dapat dijadikan lini pertama untuk menatalaksanai

hipertrigliseridemia dinilai dari keamanan, toleransi, dan

hasil dalam memperbaiki kadar trigliserida serum serta

potensialnya untuk ikut memperbaiki penyakit hati.26

30

o Anti-oksidan

Pemberian vitamin E dengan dosis 800 IU/hari

direkomendasikan, karena dapat memperbaiki gambaran

histologi pasien non-diabetes.4

2.1.7. Prognosis dan Komplikasi

Pasien PPHNA tanpa terjadi fibrosis memiliki prognosis yang baik,

karena perlemakan yang terjadi bisa kembali menjadi normal dengan diet

dan perubahan gaya hidup pasien yang lebih baik, tetapi jaringan yang

sudah fibrosis tidak akan kembali menjadi normal karena bersifat

ireversibel.4,18

PPHNA dapat menyebabkan kerusakan yang berbahaya untuk hati,

diantaranya18

:

a. Menurunkan fungsi sel hati. Yang dapat menyebabkan

kegagalan hati bahkan sampai dengan sirosis dan karsinoma

hepatoseluler.

b. Perlemakan akan membuat sel rentan terhadap toksik dan

menurunkan kemampuannya untuk beregenerasi.

c. Perlemakan hati akan merespon secara berlebihan pada

proses inflamasi.

d. Perlemakan hati yang lebih lanjut dapat menyebabkan

penyempitan pembuluh dara intrahepatik dan menurunkan

aliran bilier serta gangguan hemodinamika yang akan

berujung pada hipertensi portal.

e. Emboli lemak

f. Varices, Oedema kaki

g. Penyakit kardiovaskular

h. Sepsis

Tabel 2.10. survival rate pasien PPHNA diambil dari world gastroenterology organisation

global guidelines.1

31

2.2. Dislipidemia

2.2.1. Lipid dan Metabolisme Lipoprotein

2.2.1.1. Lipid

Lipid dalam tubuh kita terdiri dari 3 jenis kolesterol, trigliserida

(TG), dan fosfolipid, molekul lipid ditubuh kebanyakan adalah nonpolar

sehingga bersifat hidrofobik, dan tidak larut dalam air. Sehinga

membutuhkan transportasi untuk dapat berpindah tempat di dalam darah.

Lipid harus dirubah ke dalam bentuk yang lebih larut air dengan

berkombinasi menjadi satu dengan protein membentuk lipoprotein (HDL,

Kilomikron, VLDL, IDL, LDL).27,28

Lipoprotein pada lapisan luar

tersusun atas protein dalam konteks ini disebut apoprotein, fosfolipid, dan

kolesterol sedangkan pada bagian dalam tersusun atas trigliserida dan

molekul lipid lainnya.28

Apoprotein/apolipoprotein di bedakan

berdasarkan huruf A, B, C,D, dan E, dan pada setiap lipoprotein memiliki

kandungan apolipoprotein yang berbeda.6,28

Tabel 2.11. Jenis apolipoprotein yang menyusun lipoprotein diambil dari Principles

of Internal Medicine Harrison’s.14

32

2.2.1.2. Metabolisme Lipoprotein

Dalam tubuh lipoprotein dimetabolisme dalam 3 jalur dua

jalur pertama berlaku untuk kolesterol LDL dan Trigliserida yaitu

jalur endogen dan eksogen, serta jalur terakhir khusus untuk

kolesterol HDL adalah reverse cholesterol transport.6

A. Jalur Eksogen

Jalur ini memediasi semua lipid yang diabsorpsi

tubuh melalui makanan yang dimakan sehari-hari ataupun

hasil sekresi dari hati yang masuk kedalam lumen usus

semua lipid ini disebut lipid eksogen.6,14

Lipid yang kita

makan tidak dapat langsung diserap oleh mukosa usus

karena molekulnya terlalu besar, karena itu dengan proses

emulsifikasi oleh garam empedu dan kemudian dibentuk

misel, setelahnya pankreas akan melepaskan enzim lipase

untuk memecah lipid agar dapat diabsorpsi usus.14

Lipid

eksogen terdiri dari 2 bentuk yaitu kolesterol dan

trigliserida, kolesterol akan diabsorpsi dalam bentuk

kolesterol sedangkan trigliserida akan dipecah menjadi

asam lemak.6 Didalam enterosit kolesterol akan

teresterifikasi menjadi kolesterol ester dan asam lemak tadi

akan dirubah menjadi trigliserida kembali kemudian

dengan dilapisi oleh apoB-48 akan membentuk kilomikron,

yang selanjutnya akan dibawa oleh pembuluh limfe untuk

disebarkan ke sistemik dan diproses oleh jaringan perifer

terlebih dahulu sebelum dibawa ke hati.14

Di pembuluh darah terdapat enzim lipoprotein

lipase (LPL) yang dapat memecah trigliserida pada

kilomikron menjadi asam lemak bebas yang mana dapat di

gunakan sebagai sumber energi dan atau disimpan sebagai

trigliserida di jaringan subkutan.6 Kilomikron yang

terhidrolisis secara perlahan trigliserida yang dikandungnya

semakin sedikit, lama kelamaan kandungan kolesterol akan

33

lebih tinggi dibandingkan dengan trigliserida kilomikron ini

disebut chylomicron remnants. Oleh HDL kilomikron

tersebut akan dikeluarkan dari sirkulasi dan kemudian akan

dibawa kehati serta membutuhkan apoE.6,14

B. Jalur Endogen

Jalur endogen atau lebih tepatnya adalah

menggambarkan fungsi hati untuk memetabolisme dan

sekresi VLDL ke IDL dan LDL. Hati juga memiliki fungsi

untuk memproduksi kolesterol dan trigliseridanya sendiri

yang kemudian akan disekresikan ke sirkulasi dalam bentuk

VLDL.6,14

Dalam pembuluh darah oleh enzim LPL

trigliserida yang dikandungnya akan terhidrolisis yang

kemudian akan berubah bentuk dari VLDL menjadi IDL

dan selanjutnya akan dihidrolisis kembali dan menjadi

bentuk akhirnya yaitu LDL. Selain disirkulasi hati memiliki

enzim hepatic lipase (HL), yang dapat menghidrolisis

kandungan trigliserida didalam lipoprotein serta

mentransfer apolipoproteinnya ke lipoprotein lain terkecuali

apoB-100. Kurang lebih 70% dari kolesterol serum pada

setiap individu tersusun atas LDL.6,14

Gambar 2.6. Metabolisme endogen dan eksogen lipid di tubuh

diambil dari Principles of Internal Medicine. Harrison’s.14

34

C. Metabolisme HDL Reverse Cholesterol Transport

Kolesterol diproduksi seluruh sel yang memiliki inti,

tetapi yang dapat memetabolisme dan mengeksresikannya

secara efisien hanya sel hati.14

Sel di usus dan hati

memproduksi nascent HDL, yang berfungsi untuk

membawa seluruh kolesterol yang ada diperifer menuju sel

hati dengan dimediasi proses reverse cholesterol transport,

dan kemudian kolesterol akan di eksresi menjadi empedu.

Mekanisme kerja HDL adalah saat ada kolesterol akan

diesterifikasi oleh lecithin-cholesterol acyltransferase

(LCAT). Kolesterol ester yang dikandung oleh HDL akan

ditransfer ke lipoprotein yang mengandung apoB untuk

menggantikan trigliserida yang dihidrolisis. Proses

menyingkirkan kolesterol ester terdapat dua jalur direct dan

indirect, yang pertama secara tidak langsung melalui

endositosis yang di mediasi reseptor LDL kolesterol ester

akan disingkirkan dari sirkulasi melalui hati, dan yang

kedua secara langsung melalui reseptor scavenger kelas BI

(SR-BI).14

Gambar 2.7. Metabolisme endogen dan eksogen lipid di tubuh diambil dari Principles of

Internal Medicine. Harrison’s.14

35

2.2.2. Definisi, Klasifikasi, dan Etiologi Dislipidemia

2.2.2.1. Definisi Dislipidemia

Dislipidemia didefinisikan sebagai perubahan kadar profil

lipid dalam darah, perubahan yang terjadi diantaranya adalah

peningkatan kolesterol normal (hiperkolesterolemia), penurunan

HDL, peningkatan kolesterol LDL dan peningkatan trigliserida

(hipertrigliserida) saja atau dengan kombinasi.9,29

2.2.2.2. Klasifikasi dan Etiologi Dislipidemia

Dislipidemia dapat diklasifikasikan Berdasarkan etiologi

dislipidemia terbagi menjadi 2 yaitu dislipidemia primer dan

sekunder. Disebut primer karena tidak memiliki etiologi yang jelas

dan atau karena kelainan genetik yang dimiliki oleh penderita.14

A. Dislipidemia primer

Banyak pasien dengan peningkatan profil lipid yang

tidak bisa diketahui penyebabnya melalui pemeriksaan

defek secara molekuler.14

Familial hypertriglyceridemia

Familial combined hyperlipidemia

Polygenic hypercholesterolemia

Defisiensi CETP

Defisiensi ApoA-I dan mutasi ApoA-I

Defisiensi LCAT

B. Dislipidemia sekunder

Kondisi abnormal lain dapat memicu timbulnya

dislipidemia pada pasien.14

Obesitas

Diabetes mellitus

Penyakit tiroid

Gangguan ginjal

Gangguan hati

Alkohol

36

Estrogen

Glycogen Storage Diseases

Sindrom Cushing

Obat

Tabel 2.12. Etiologi dislipidemia sekunder diambil dari Principles of Internal

Medicine Harrison’s.14

2.2.3. Epidemiologi

Dari hasil penelitian yang dilakukan oleh Ratna pada 4 suku di

Indonesia yaitu pada suku Minangkabau, Sunda, Jawa dan Bugis.

Berdasarkan sukunya prevalensi dislipidemia tertinggi adalah suku

Minangkabau dinilai dari total kolesterol >240 mg/dl (24,8%) dan

berdasarkan total kolesterol LDL >160 mg/dl (33,9%) dibandingkan

dengan tiga suku lainnya. Sedangkan jika dilihat dari kadar total kolesterol

HDL suku Sunda memiliki prevalensi terbesar sekitar 48,9%. Dari

keempat suku ini dengan perbandingan antara jenis kelamin total

kolesterol dan kolesterol LDL wanita memiliki angka yang lebih tinggi

dibandingkan pria, sedangkan untuk kolesterol HDL pria memiliki angka

yang lebih rendah dibandingkan dengan wanita. Dan jika dilakukan

perbandingan dengan usia dan jenis kelamin, pada usia di bawah 40 tahun

dan di atas memiliki perbedaan di mana pada usia yang lebih muda

37

memiliki konsentrasi kolesterol total dan kolesterol LDL lebih rendah

dibandingkan usia yang lebih tua. Ditemukan bahwa pria dengan usia

muda memiliki konsentrasi plasma kolesterol total dan LDL paling rendah

dan wanita dengan usia tua memiliki konsentrasi plasma kolesterol total

dan LDL tertinggi pada ke empat suku.30

Tabel 2.13. Prevalensi dislipidemia pada suku Minangkabau, Sunda, Jawa,

dan Bugis berdasarkan jenis kelamin, diambil dari Ratna DH.30

2.2.4. Patogenesis

Dislipidemia dipengaruhi oleh adanya resistensi insulin yang mana

akan mengaktivasi dan mempertahankan kadar hormone sensitive lipase

(HSL). Hormon ini dapat memecah trigliserid di jaringan adiposa menjadi

asam lemak bebas.6 Resistensi insulin pada beberapa studi diduga

merupakan faktor penyebab dislipidemia, insulin memiliki efek fisiologis

pada lipid, apolipoprotein dan enzim yang meregulasi lipid.31

2.2.4.1. Resistensi Insulin dan Metabolisme VLDL

Pada penderita resistensi insulin kelainan profil lemak

tersering adalah hipertrigliseridemia. Resistensi insulin dapat

meningkatkan sintesis VLDL dan apoB-100 di hati VLDL yang

dihasilkan pada keadaan ini akan memiliki kadar TG yang lebih

tinggi dari normalnya.6,31

Selain itu peningkatan kadar insulin di

tubuh dapat meningkatkan proses lipolisis jaringan adipose hal ini

memicu sintesis TG di hati meningkat. Insulin secara fisiologis

memiliki efek terhadap enzim LPL, resistensi insulin mencegah

38

proses katabolisme VLDL dan diakhir akan menyebabkan

hiprtrigliseridemia.31

2.2.4.2. Resistensi Insulin dan Metabolisme LDL

Kadar LDL serum biasanya normal hingga meningkat

ringan pada penderita resistensi insulin. Kondisi

hipertrigliseridemia yang mendasari terbentuknya small dense

LDL. VLDL yang terhidrolisis akan menghasilkan LDL dengan

susunan apoB yang berbeda dan partikel ini tidak dapat berikatan

dengan LDL-R sehingga waktu sirkulasinya akan lebih panjang

dari normalnya.32

Dengan bantuan CETP, kandungan kolesterol

ester yang ada di LDL dan HDL akan diganti dengan TG, dan hal

ini menyebabkan terbentuknya LDL dan HDL yang kaya akan

trigliserida. LDL kaya trigliserida oleh enzim HL akan di hidrolisis

dan terbentuklah small dense LDL yang bersifat atherogenik.32

2.2.4.3. Resistensi insulin dan metabolisme HDL

Peningkatan kadar TG plasma, resistensi insulin akan

menurunkan kerja LPL yang menghidrolisis TG dari lipoprotein

kaya TG (kilomikron, VLDL, LDL) akan meningkatkan pertukaran

kolesterol ester dari HDL dan oleh pengaruh cholesteryl ester akan

mentransfer TG yang berasal dari hidrolisis lipoprotein kemudian

akan ditransfer ke kolesterol HDL dan akan membentuk HDL yang

kaya akan TG. HDL yang kaya akan TG akan lebih mudah untuk

dikatabolisme. Selain itu resistensi insulin dapat mempengaruhi

produksi dari apo A dan diameter darii HDL.31,32

39

Gambar 2.8. Pengaruh resistensi insulin terhadap metabolisme lipoprotein serum

(HDL, LDL, Trigliserida). Diambil dari Kolovou et al.32

40

2.2.5. Kriteria Dislipidemia

Klasifikasi kadar lipid (LDL, HDL, Kolesterol total, dan

Trigliserida) dalam tubuh (mg/dL) berdasarkan ATP III National

Cholesterol Education Program:33

Tabel 2.14. Klasifikasi profil lipid berdasarkan ATP III National Cholesterol

Educatio Program (NCEP).33

Profil Lipid Interpretasi

Kolesterol total

< 200 Optimal

200-239 Batas atas

≥ 240 Tinggi

Kolesterol LDL

<100 Optimal

100-129 Mendekati optimal

130-159 Batas atas

160-189 Tinggi

≥ 190 Sangat Tinggi

Kolesterol HDL

< 40 Rendah

≥ 60 Tinggi

Trigliserida

< 150 Optimal

150-199 Batas atas

200-499 Tinggi

≥ 500 Sangat Tinggi

2.2.6. Tatalaksana

Penatalaksanaan pasien dengan dislipidemia selain dengan obat-

obatan intervensi gaya hidup juga diperlukan, karena penyebab utama dari

dislipidemia yaitu resistensi insulin yang dapat disebabkan karena

sindroma metabolik, obesitas, DM tipe 2, dan penyebab lainnya.6,33

41

2.2.6.1. Intervensi Gaya Hidup

Pada pasien dengan dislipidemia, terapi intervensi gaya

hidup merupakan lini pertama yang termasuk diantaranya aktivitas

fisik, kebiasaan pasien, dan terapi nutrisi.34,35

Aktivitas fisik

Aktivitas fisik minimal 30 menit sehari dengan aktivitas

menengah (4-6 kali setiap minggunya).

Berat badan optimal dan lingkar pinggang

Direkomendasikan untuk menurunkan berat badan hingga

IMT < 25 kg/m2, dan lingkar perut < 94 cm pada pria dan <

80 cm pada wanita.

Kebiasaan merokok

Rokok dapat berpengaruh langsung terhadap rasio

kolesterol LDL dan HDL, pada beberapa studi dibuktikan

bahwa berhenti merokok memiliki efek yang signifikan

dalam peningkatan kadar kolesterol HDL.

Terapi nutrisi

o Konsumsi buah dan sayur ditingkatkan (≥5 porsi per

hari)

o Konsumsi gandum utuh ditingkatkan (≥6 porsi

perhari)

o Konsumsi lemak mono- dan polyunsaturated,

termasuk asam lemak omega-3

o Menurunkan konsumsi karbohidrat sederhana dan

olahan

o Dan turunkan konsumsi lemak tersaturasi dan lemak

trans

42

2.2.6.2. Obat

Pengobatan dislipidemia dengan farmakoterapi juga

mungkin dibutuhkan, tetapi farmakoterapi tidak berjalan sendiri

melainkan didukung oleh perubahan gaya hidup seperti yang sudah

dijelaskan sebelumnya.35

Tabel 2.15. Golongan, Jenis, Efek samping, dan kontraindikasi obat dislipidemia

diambil dari ATP III national cholesterol education program.33

2.2.7. Hubungan Dislipidemia dengan PPHNA

Prevalensi dislipidemia yang terjadi bersamaan dengan PPHNA

dilaporkan ada sekitar 20-80% kasus secara keseluruhan pada

hiperkolesterolemia, hipertrigliseridemia dan atau bahkan keduanya.

Kondisi perlemakan pada hati menggambarkan bagaimana keseimbangan

fluks asam lemak bebas yang dihasilkan dari lipolisis, de novo lipogenesis

dan sekresi VLDL, hal ini dapat menyebabkan kejenuhan terhadap proses

oksidasi asam lemak dan sekresi VLDL sehingga pada akhirnya

trigliserida akan terakumulasi dalam hati.36

43

Gambar 2.9. Hubungan antara resistensi insulin dengan peningkatan kadar

asam lemak bebas dan proses akumulasi TG di hati serta hubungan

akumulasi lipid dengan pelepasan stres oksidatif dan peroksidasi lipid, yang

dapat meningkatkan risiko untuk terjadinya penyakit kardiovaskular.36

Kadar asam lemak bebas yang berlebihan ditambah dengan

hyperlipidemia posprandial memiliki peran yang berbahaya terhadap

pembuluh darah. Baik secara langsung ataupun tidak langsung kadar lipid

dapat infiltrasi langsung terhadap dinding pembuluh darah yang

mengalami peningkatan permeabilitas, ataupun scara tidak langsung dapat

meningkatkan produk dari proses lipolisis seperti asam lemak bebas dan

lysolecithin yang dapat mengaktivasi jalur proinflmasi di sel endotel.

Penelitian belakangan ini membuktikan bahwa PPHNA sangat

berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular.36,37

44

2.3. Kerangka Teori

• O

besitas •

Resistensi Insulin

• N

utrisi

• D

iabetes

• S

indoma m

etabolik

Hiperglikem

ia

Hiperinsulinem

ia

Lipolisis jaringan

adiposa

Asam

Lem

ak

B-oksidasi insufisiensi dan

penurunan MT

TP dan A

PO

B

De novo lipogenesis

TG

Hepar

Influks E

fluks

Deposisi L

ipid di Hati

TG

Serum

LD

L-R

V

LD

L kaya T

G

CE

TP

Paruh w

aktu C

holesteryl Ester

HD

L kaya T

G

Mudah T

erhidrolisis

HD

L

Small D

ense LD

L

Dislipdem

ia

LD

L

Kejenuhan P

roses oksidasi A

sam lem

ak bebas dan sekresi

VL

DL

PHNA%

45

2.4. Kerangka Konsep

Resistensi

Insulin

Dyslipidemia

Hati normal

Lipid Intrahepatik

PHNA

46

BAB 3

METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Desain Penelitian

Penelitian di laksanakan secara observasional dengan pendekatan potong

lintang (cross sectional) deskriptif yang bertujunan untuk mengetahui gambaran

penyakit perlemakan hati non-alkoholik dengan faktor risiko dislipidemiaa.

3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Fatmawati

dan waktu pelaksanaan dilakukan mulai dari bulan April 2015 hingga bulan

Agustus 2015.

3.3. Populasi dan Subjek Penelitian

3.3.1. Populasi Target

Populasi target penelitian ini adalah pasien terdiagnosa PPHNA

dengan riwayat dislipidemia yang diketahui sebelum dan setelah

didiagnosa PPHNA.

3.3.2. Populasi Terjangkau

Populasi terjangkau penelitian ini adalah semua rekam medis

pasien terdiagnosa penyakit perlemakan hati non-alkoholik pada pasien

yang dirawat inap ataupun rawat jalan mulai dari bulan Januari 2013

hingga Desember 2014. Untuk sampel yang diambil adalah rekam medis

yang memenuhi kriteria inklusi yang sudah ditentukan.

3.3.3. Teknik Pemilihan Sampel

Pemilihan sampel menggunakan cara Total Sampling rekam medis

pasien yang terdiagnosis penyakit perlemakan hati non-alkoholik dengan

gangguan metabolik dislipidemia dimulai dari bulan Januari 2013 hingga

Desember 2014 yang sesuai dengan kriteria inklusi.

47

3.3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi Subjek Penelitian

Kriteria Inklusi:

Pasien berusia >17 tahun

Pasien terdiagnosa penyakit perlemakan hati non-alkoholik.

Memiliki riwayat dislipidemia.

Kriteria rekam medis

o Terdiagnosa PPHNA pertama kali pada tahun 2013 hingga

2014.

o Terdapat riwayat dislipidemia saat sesudah terdiagnosa maupun

sebelum terdiagnosa PPHNA sebelumnya. Dilihat dari profil

lipid lengkap

Kriteria Eksklusi:

Pasien anak usia < 17 tahun.

Rekam medis yang tidak tertera diagnosa PPHNA

Data hasil laboratorium profil lipid (kolesterol total, TG,

kolesterol HDL, kolesterol LDL) tidak lengkap.

Pasien yang tidak memenuhi kriteria dislipidemia

48

3.4. Cara Kerja Penelitian

3.4.1. Alur Kerja

3.5. Manajemen Data

3. 5. 1. Pengolahan Data

Data yang telah terkumpul akan diolah dengan beberapa tahapan,

meliputi:

Cleaning

Data dipilah terlebih dahulu dari logbook penulisan rekam medis

mana data yang diperlukan dan yang tidak diperlukan.

Sesuai kriteria inklusi?

Pengambilan data sekunder

Persiapan penelitian

Menentukan Rumah Sakit untuk

mengambil data

Data diambil dan akan dianalisis

Analisis data dan

perhitungan data

TIDAK YA

Penyajian hasil dan

kesimpulan

Perizinan Rumah Sakit

untuk

Data tidak diolah

49

Editing

Kelengkapan data diperiksa.

Coding

Data yang sudah didapatkan dirubah menjadi kode yang mana akan

memudahkan untuk memasukan data.

Entry

Data yang sudah dirubah menjadi kode akan dimasukkan kedalam

komputer untuk diolah dan dianalisa.

3. 5. 2. Analisis Data

Data yang diperoleh akan dianalisis menggunakan SPSS versi 22,

yang meliputi analisis univariat berisi analisa distribusi frekuensi yang

disajikan dalam bentuk tabel untuk menggambarkan karakteristik

responden penelitian. .

3. 6. Definisi Operasional

No Variabel Definisi Alat ukur Cara ukur Skala ukur

1 Penyakit

perlemakan

hati non-

alkoholik

Pasien didiagnosa PPHNA

melalui USG dengan

gambaran perlemakan hati

oleh dokter di RSUP

Fatmawati

Rekam

medis

Baca Kategorik

2 Profil Lipid Kadar kolesterol total, LDL,

Trigliserida, dan kolesterol

HDL dalam pemeriksaan

laboratorium, dengan satuan

mg/dl

Rekam

Medis

Baca Numerik

3 Dislipidemia Kondisi profil lipid abnormal

yang terdiri dari peningkatan

TG, kolesterol total, LDL, dan

penurunan HDL, salah satu

dari profil lipid tersebut

ataupun kombinasi

Rekam

Medis dan

Hasil lab

Baca Kategorik

50

diantaranya, dengan

mengikuti kriteria ATP III

National Cholesterol Educatio

Program

Profil Lipid Interpretasi

Kolesterol

total

< 200 Optimal

200-239 Batas atas

≥ 240 Tinggi

Kolesterol

LDL

<100 Optimal

100-129 Mendekati

optimal

130-159

Batas atas

160-189 Tinggi

≥190

Sangat

Tinggi

Kolesterol

HDL

<40 Rendah

≥60 Tinggi

Trigliserida

<150 Optimal

150-199 Batas atas

200-499 Tinggi

≥500

Sangat

Tinggi

51

4 Umur Usia pasien saat terdiagnosa

PPHNA pertama kali,

dikategorikan berdasarkan

kelompok usia

17-27

>27-37

>37-47

>47-57

>57-67

67-77

>77

Rekam

Medis

Baca Numerik

dan

Kategorik

5 Jenis

Kelamin

Jenis kelamin yang tercantum

dalam rekam medis pasien

Rekam

Medis

Baca Kategorik

6 Riwayat

Pekerjaan

Riwayat pekerjaan pasien

diantaranya sebagai

PNS/ABRI, Karyawan swasta,

wiraswasta, petani, pedagang,

pensiunan, lain-lain atau tidak

bekerja.

Rekam

Medis

Baca Kategorik

7 Tingkat

Pendidikan

Jenjang pendidikan pasien

terdiri dari tidak sekolah, tidak

tamat SD, Tamat SD, Tamat

SMP, Tamat SMA, dan

Perguruan Tinggi.

Rekam

Medis

Baca Kategorik

52

Bab 4

Hasil dan Pembahasan

4.1. Gambaran Pasien Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkoholik dengan

Faktor Resiko Dislipidemia di RSUP Fatmawati Tahun 2013-2014

Data yang didapatkan sejumlah total 70 rekam medis. Total pasien

perlemakan hati dengan riwayat dislipidemia adalah 47 dari 70 pasien yang

didiagnosa penyakit perlemakan hati non-alkoholik. Presentase pasien

perlemakan hati dengan dislipidemi adalah 67.14% dari keseluruhan pasien

perlemakan hati di RSUP Fatmawati periode 2013-2014. Dengan proporsi

kejadian tahun 2014 lebih tinggi 2% yakni 23 kasus pada tahun 2013 dan 24

kasus pada tahun 2014. Tetapi karena 4 rekam medis memiliki data yang

tidak lengkap maka dalam proses pengolahan data selanjutnya hanya 43

pasien yang diikut sertakan.

Angulo dkk (2002) menyatakan prevalensi PPHNA pada pasien dengan

dislipidemi berkisar diantara 20%-90%.38

Gabriella, (2012) di Semarang

dalam penelitiannya didapatkan prevalensi PPHNA pada pasien dengan

dislipidemia adalah 80.6%.11

Peningkatan atau kelainan profil berhubungan

dengan proses pathogenesis dari PPHNA itu sendiri, distribusi lipid yang

tidak seimbang seperti peningkatan kadar TG dan penurunan kolesterol-HDL

menyebabkan proses influks lipid ke hepar lebih tinggi dibandingkan efluks

karena itu terjadi kejenuhan proses oksidasi asam lemak dan pelepasan VLDL

dan akan mengakumulasikan lipid yang berlebih pada hepar.

53

4.2. Gambaran Profil Lipid Subjek Penelitian

Tabel 4.1. Gambaran Profil Lipid Pasien Penyakit Perlemakan

Hati Non-Alkoholik dengan Faktor Resiko Dislipidemia di

RSUP Fatmawati Tahun 2013-2014.

Variable Jumlah (N=43) Presentase (%)

1. Kolesterol Total

<200 28 65.1

200-239 9 20.9

>=240 6 14.0

2. Kolesterol-LDL

<130 14 32.6

100-129 13 30.2

130-159 9 20.9

160-189 6 14.0

>=190 1 2.3

3. Trigliserida

<150 20 46.5

150-199 15 34.9

200-499 7 16.3

>500 1 2.3

4. Kolesterol-HDL

<=40 27 62.8

>40 16 37.2

Dari tabel 4.1. dapat dilihat gambaran profil lipid berdasarkan

kriteria NCEP ATP III dari subjek penelitian dimulai dari yang terbanyak

adalah pasien dengan kadar kolesterol-HDL kurang dari sama dengan

40mg/dl yaitu 62.8% diikuti dengan TG lebih dari sama dengan 150mg/dl

53.5%, kolesterol-LDL lebih dari sama dengan 130mg/dl 37.2% dan

kolesterol total lebih dari sama dengan 200mg/dl 34.9%.

54

Hasil ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Mahaling

dkk, (2013) di India pada 70 orang yang didiagnosa PPHNA dengan USG,

bahwa kelainan profil lipid tersering adalah TG dan HDL, dengan kelainan

TG (67.14%), kolesterol-HDL (62.85%), Kolesterol total (45.71%), dan

kolesterol-LDL (34.28%).39

Fan JG dkk, (2005) di Shanghai dan penelitian

yang dilakukan oleh Zhou YJ dkk, (2007) di Provinsi Guangdong Cina

didapatkan kadar profil lipid yang mengalami kelainan tersering adalahTG

dan HDL.40, 41

Menurut Gaggini M dkk, (2013), kadar adiponektin berkebalikan

dengan kadar trigliserida, sebanding dengan kadar kolesterol-HDL dan

ukuran molekul kolesterol-LDL. Fungsi dari adiponektin tersebut salah

satunya adalah untuk mengoksidasi asam lemak di hepar dan otot sehingga

dapat mencegah akumulasi lipid di hepar, jika terjadi penurunan kadar

adiponektin maka proses diatas tidak dilakukan dan akhirnya akan

meningkatkan proses akumulasi lipid di hepar. Dan pada pasien PPHNA

kadar adiponektin menurun dibandingkan dengan subjek normal.36

Patogenesis berkaitan dengan kelainan profil lipid masih belum

dipahami sepenuhnya. Dari data diatas dapat dilihat tidak jauh perbedaan

antara pola yang terjadi di Negara lain seperti India, China, dengan pola

yang terdapat di RSUP Fatmawati. Kemungkinan pola tersebut memang

salah satu faktor risiko dari PPHNA tetapi diperlukan penelitian lebih

lanjut mengenai hal ini.

4.3. Gambaran Karakteristik Demografi Subjek Penelitian

Subjek penelitian penyakit perlemakan hati non-alkoholik sangat beragam,

karakteristik yang akan dibahas dalam laporan penelitian ini adalah sebagai

berikut: usia, jenis kelamin, riwayat pekerjaan dan tingkat pendidikan.

55

4.3.1. Gambaran Usia dan Jenis Kelamin Subjek Penelitian

Tabel 4.2. Gambaran Pasien Penyakit Perlemakan Hati Non-

Alkoholik dengan Faktor Resiko Dislipidemia di RSUP

Fatmawati Tahun 2013-2014 Berdasarkan Kelompok Umur

Kelompok Umur Jumlah (N=43) Presentase (%)

17-27 1 2.3

>27-37 2 4.7

>37-47 2 4.7

>47-57 17 39.5

>57-67 11 25.6

>67-77 10 23.3

>77 0 0

Dari hasil pengambilan data didapatkan angka tertinggi kejadian

PPHNA adalah pada usia menengah yaitu dalam range lebih dari 47-57

tahun dimana terdapat 39.5% dari keseluruhan kasus PPHNA dengan

dislipidemia di RSUP Fatmawati pada periode 2013-2014.

Angka tersebut sesuai dengan penelitian lain yang menyatakan

bahwa PPHNA sering terjadi pada usia pertengahan dan hal ini juga

merupakan faktor risiko daripada PPHNA sendiri seiring dengan

penambahan usia risiko untuk terkena PPHNA juga lebih tinggi

meningkat. Williams CD dkk (2011), di Amerika pada beberapa etnik

yang berbeda (kaukasia, Hispanic, amerika-afrika, dll) rata-rata usia pasien

yang terdiagnosa PPHNA berada dalam range 49-62 tahun.42

Kate H dkk,

(2014), pada penelitiannya di Inggris menunjukkan usia tersering untuk

PPHNA ada dalam range 40-66 tahun.43

Dari data diatas dapat dilihat jika kejadian PPHNA terbanyak di

usia pertengahan dan tidak jauh berbeda dengan penelitian-penelitian

lainnya antara yang dilakukan di Amerika, Inggris, dan Indonesia,

kemungkinan kejadian PPHNA sesuai dengan teori dimana pertambahan

usia merupakan salah satu faktor risiko terjadinya PPHNA.

56



Fatmawati Tahun 2013-2014 Berdasarkan Jenis Kelamin

Jenis Kelamin Jumlah(N=43) Presentase(%)

Laki-laki 16 37.2

Perempuan 27 62.8

Terdapat 62.8% dari pasien PPHNA dengan dislipidemia berjenis

kelamin wanita. Rasio jenis kelamin laki-laki dan perempuan pada

penelitian ini adalah 1 : 1.68 Hal ini tidak sesuai dengan penelitian lain

yang menyatakan bahwa PPHNA lebih sering terjadi pada laki-laki

dibandingkan perempuan.

William CD dkk, (2011) pada studi kohortnya menemukan bahwa

proporsi laki-laki mencapai 58.9% sedangkan perempuan hanya 41.1%.42

Berdasarkan data NHANES III, PPHNA lebih sering ditemukan di laki-

laki daripada wanita.44

Hanya sedikit penelitian terkait PPHNA yang mendapatkan hasil

rasio perempuan lebih tinggi dibandingkan laki-laki, Abhijit sen dkk

(2013), yang mendapatkan perbandingan rasio jenis kelamin laki-laki dan

perempuan di India sejumlah 44.7% : 55.3% atau 1 : 1.23.45

Younossi dkk

(2012) di Amerika melaporkan dalam penelitian kohortnya bahwa PPHNA

lebih sering terjadi pada perempuan.44

Menurut Hamaguchi M dkk, (2012) di Jepang usia premenopause

pada wanita merupakan faktor risiko untuk PPHNA, dan prevalensi

PPHNA meningkat seiring pertambahan usia pada wanita.46

hormon

estrogen dan estradiol memiliki efek proteksi terhadap hepar, dan kadar

estrogen yang tinggi memusatkan penumpukan lemak pada wanita lebih

banyak di regio gluteofemoral sehingga saat transisi ke proses menopause

efek ini menurun dan terjadi peningkatan penumpukan lemak di bagian

sentral, pada studi sebelum-sebelumnya sudah menunjukan bahwa lemak

visceral dapat digunakan sebagai faktor prediktor untuk kejadian

PPHNA.46

57

4.3.2. Gambaran Riwayat Pekerjaan Subjek Penelitian



Fatmawati Tahun 2013-2014 Berdasarkan Riwayat Pekerjaan

Riwayat Pekerjaan Jumlah (N=43) Presentase (%)

Tidak Bekerja 19 44.2

PNS/ABRI 5 11.6

Karyawan

Swasta

6 14.0

Wiraswasta 0 0

Petani 0 0

Pedagang 0 0

Pensiunan 3 7

Lain-Lain 10 23.3

Dilihat dari hasil penelitian, pasien PPHNA dengan dislipidemia

banyak yang tidak bekerja yaitu 44.2% dari keseluruhan pasien PPHNA

dengan dislipidemia.

Kate H dkk, (2014), di Inggris dari hasil penelitiannya

menyimpulkan bahwa pasien PPHNA menghabiskan berdiam diri atau

kurang aktivitas fisik hariannya jika dibandingkan dengan kontrol.43

Data di atas sesuai dengan penelitian Kate H dkk berkaitan dengan

aktivitas pasien yang rendah, dan kemungkinan berpengaruh terhadap

proses deposisi lemak ditubuhnya yang menyebabkan fluktuasi lipid

didarahnya yang dapat mempengaruhi profil lipid, dan selanjutnya akan

mempengaruhi proses pathogenesis dari PPHNA.

58

4.3.3. Gambaran Tingkat Pendidikan Subjek Penelitian



Fatmawati Tahun 2013-2014 Berdasarkan Tingkat Pendidikan

Tingkat Pendidikan Jumlah (N=43) Presentase (%)

Tidak Sekolah 1 2.3

Tidak Tamat SD 1 2.3

Tamat SD 3 7.0

Tamat SMP 4 9.3

Tamat SMA 18 41.9

Perguruan Tinggi 16 37.2

Dari hasil penelitian didapatkan kejadian tertinggi PPHNA dengan

dislipidemia adalah di pasien dengan tingkat pendidikan SMA 41.9% dan

diikuti pasien dengan pendidikan perguruan tinggi 37.2%.

Pada penelitian yang dilakukan oleh Li G dkk, (2013) di Beijing

didapatkan hasil kebanyakan tingkat pendidikan pasien yang didiagnosa

PPHNA adalah setaraf dengan perguruan tinggi sekitar 76.1%.47

Selain itu

Sodjinou R dkk, (2008) juga melakukan penelitian di Cotonou mengenai

kaitan status ekonomi, urbanisasi, dan perubahan gaya hidup dengan

peningkatan kejadian dislipidemia, obesitas, dan DM tipe 2 dari hasil

penelitiannya terbanyak respondennya berasal dari pendidikan yang

setaraf dengan SMA dan lebih tinggi. Pada penelitiannya disimpulkan

bahwa orang dengan pendapatan lebih tinggi dan tinggal lebih lama di

perkotaan memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami kelainan

metabolik.48

Kemungkinan hal ini berkaitan dengan kebiasaan pola makan, pada

orang dengan pendidikan lebih tinggi memiliki penghasilan lebih baik dari

orang dengan pendidikan lebih rendah. Hal ini berkaitan dengan

perubahan gaya hidup yang lebih sering terjadi pada orang-orang dengan

pendapatan lebih tinggi, perubahan gaya hidup seperti jarang berolahraga,

makan makanan dengan kandungan lemak jenuh tinggi, hal ini bisa

menjadi faktor predisposisi dari dislipidemia dan PPHNA.

59

4.4. Keterbatasan Penelitian

Penelitian ini mempunyai kekurangan dan keterbatasan yang dapat mempengaruhi

hasil penelitian.

• Gambaran yang dapat diambil hanya 2 tahun kebelakang karena proses

pengambilan rekam medik oleh IRMIK RSUP Fatmawati membutuhkan

waktu untuk mencari ketersediaannya, dan dengan keterbatasan waktu

penelitian, serta tidak semua rekam medik yang ingin dipinjam tersedia,

sehingga jumlah data tidak memadai untuk uji statistik.

• Ditambah saat pengambilan data di rekam medis data-data seperti

anamnesis, laboratorium kurang lengkap, serta beberapa tulisan sulit untuk

dibaca dan dimengerti.

60

BAB 5

SIMPULAN DAN SARAN

5.1. Simpulan

1. Terdapat 67.14% pasien PPHNA dengan faktor resiko dislipidemi dari

keseluruhan kasus PPHNA di RSUP Fatmawati Jakarta pada tahun 2013-

2014.

2. Kejadian PPHNA dengan dislipidemia di RSUP Fatmawati Jakarta

berdasarkan kelainan profil lipid terbanyak, kolesterol-HDL (62.8%), TG

(53.5%), kolesterol-LDL (37.2%), adn kolesterol total (34.9%).

3. Kejadian PPHNA dengan dislipidemi di RSUP Fatmawati Jakarta

terbanyak pada perempuan 62.8%, kelompok usia >47-57 tahun 39.5%,

tingkat pendidikan tamat SMA 41.9%, pasien yang tidak bekerja 44.2%.

5.2. Saran

1. Untuk peneliti selanjutnya, perlunya dilakukan penelitian lanjutan

dengan metodologi statistik lebih mendetil dan data penelitian lebih

lengkap agar dapat mengetahui bagaimana kaitan antara faktor risiko

dislipidemia dengan PPHNA.

2. Untuk RSUP Fatmawati, Perlu dilakukan pencatatan RM dengan

lengkap dengan penyimpanan lebih baik agar memudahkan bila ada

penelitian yang dilakukan di RSUP Fatmawati.

61

Daftar Pustaka

1. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. Nonalcoholic Fatty

Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis: 2012

2. Romadhona S. Hubungan Kadar Adiponektin Dengan Penyakit Perlemakan

Hati Non Alkohol Pada Remaja Obesitas. Semarang: Universitas Diponegoro,

2009.

3. Machmud R. Pencegahan Penyakit dan Promosi Kesehatan Untuk Penyakit

Perlemakan Hati Melalui Penanganan Kegemukan. Majalah Kedokteran

Andalas.2000;24(2)

4. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, et al. The

Diagnosis and Management of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: Practice

Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases,

American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological

Association. AASLD Practice Guideline.2012;55(6):2005-2023

5. Liu CJ. Mechanisms of Disease Prevalence and Risk Factors for Non-

Alcoholic Fatty Liver Disease in Asian People Who are Not Obese. Journal of

Gastroenterology and Hepatology.2012;22(0):1555-1560

6. John MF. Dislipidemia. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,

Setiati S (eds.)Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4th ed. Jakarta: Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia; 2006. p1948-1954

7. Hasan I. Perlemakan Hati Non Alkoholik. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi

I, Simadibrata M, Setiati S (eds.)Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4th ed.

Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesisa; 2006. P464-467

8. Brunzell JD, Hokanson JE. Dyslipidemia of Central Obesity and Insulin

Resistance. Diabetes Care.1999;22(3):1-10

9. Misra A, Shrivastava U. Obesity and Dyslipidemia in South Asians.

Nutrients.2013;5(0):2708-2733

10. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian RI. Riset

Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Nasional. 2013.

11. Sari, GAC. Penyakit Perlemakan Hati Non-Alkoholik pada Sindroma

Metabolik Dewasa. Jurnal Media Medika Muda. 2012.

62

12. Nurman A, Huang MA. Perlemakan Hati Non Alkoholik. Universa

Medicina.2007;26(4):205-15.

13. Neuschwander-Tetri BA. Nonalcoholic Steatohepatitis and the Metabolic

Syndrome. Am J Med Sci.2005;330(6):326-335

14. Podolsky Daniel K.. Infiltrative, Genetic, and Metabolic Diseases Affecting

the Liver. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL,

Jameson JL (eds.)Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. USA:

McGraw-Hill; 2005. p1869-71

15. Bellentani S, Bedogni G, Miglioli L, Tiribelli C. The Epidemiology of Fatty

Liver. European Journal of Gastroenterology &

Hepatology.2004;16(11):1087-1093.

16. Lim JS, Snyder MM, Valente A, Schwarz JM, Lustig RH. The role of

Fructose in the Pathogenesis of NAFLD and the Metabolic Syndrome. Nat.

Rev. Gastroenterol. Hepatol..2010;7(0):251-264

17. Dowman JK, Tomlinson JW, Newsome PN. Pathogenesis of non-alcoholic

fatty liver disease. QJ Med.2010;103(0):71-83A

18. Kuntz E. Hepatology Principles and Practice. 2nd ed. Germany. Springer;

2006

19. Alkhouri N, Dixon LJ, Feldstein AE. Lipotoxicity in Nonalcoholic Fatty Liver

Disease: Not All Lipids Are Created Equal. Expert Rev Gastroenterol

Hepatol.2009;3(4):445-451

20. Peverill W, Powell LW, Skolen R. Evolving Concepts in the Pathogenesis of

NASH: Beyond Steatosis and Inflammation. Int. J. Mol. Sci..2014;15(0):8591-

8638

21. Wieckowska A, Feldstein AE. Diagnosis of Nonalcoholic Fatty Liver Disease:

Invasive versus Noninvasive. Seminars in Liver Disease.2008;28(4):386-395

22. National Intitutes of Health (NIH). Nonalcoholic Steatohepatitis: 2006

23. Miskovitz P, Betancourt M. The Doctor's Guide to Gastrointestinal Health. 1st

ed. USA. John Wiley & Sons, Inc.; 2005

24. Dyson JK, Anstee QM, McPherson S. Non-alcoholic fatty liver disease: A

Practical Approach to Diagnosis and Staging. Frontline

Gastroenterology.2014;5(0):211-218

25. Treeprasertsuk S, Björnsson E, Enders Felicity, Suwanwalaikom S, Lindor

KD.NAFLD fibrosis score: A Prognostic Predictor for Mortality and Liver

63

Complications among NAFLD Patients. World Journal of

Gastroenterology.2013;19(8):1219-1229

26. Chatrath H, Vuppalanchi R, Chalasani N. Dyslipidemia in Patients with

Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Semin Liv Dis.2012;32(1):22-29

27. McCance KL, Huether SE, Brashers SE, Rote NS. Pathophysiology the

Biologic Basis for Disease in Adults and Children. 6th ed. United States of

America. Elsevier; 2010

28. Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy & Physiology. 13th ed.

United States of America. John Wiley & Sons, Inc.; 2012

29. Kamso S, Purwantyastuti, Juwita R. Dislipidemia Pada Lanjut Usia di Kota

Padang. Makara Kesehatan.2002;6(2):55-58

30. Hatma RD. Lipid Profiles Among Diverse Ethnic Groups in Indonesia. Acta

Med Indones-Indones J Intern Med.2011;43(1):4-11

31. Garg A. Insulin Resistance in the Pathogenesis of Dyslipidemia. Diabetes

Care.1996;19(4):387-389

32. Kolovou GD, Anagnostopoulou KK, Cokkinos DV. Pathophysiology of

Dyslipidaemia in the Metabolic Syndrome. Postgrad Med J.2005;81(0):358-

366

33. National Institutes of Healt (NIH). ATP III Guidelines At-A-Glance Quick

Desk Reference:2001

34. Recommendations for the diagnosis and treatment of dyslipidemia. Can J

Cardiol.2009;22(11):1-5

35. Jellinger PS, Smith DA, Mehta AE, Ganda O, Handelsman Y, Rodbard HW,

etal. American Association of Clinical Endrocrinologists Guidelines for

Management of Dyslipidemia and Prevention of Atherosclerosis. AACE Lipid

and Atherosclerosis Guidelines, Endocr Pract..2012;18(0):1-78

36. Gaggini M, Morelli M, Buzzigoli E, DeFronzo RA, Bugianesi E, Gastaldelli

A. Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) and Its Connection with

Insulin Resistance, Dyslipidemia, Atherosclerosis and Coronary Heart

Disease. Nutrients.2013;5(0):1544-1560

37. Souza MRDA, Diniz MDFFDM, Medeiros-Filho JEMD, Araujo MSTD .

Metabolic Syndrome and Risk Factors for Non-Alcoholic Fatty Liver Disease.

jan. Imar..2012;49(1):89-96

64

38. Angulo P. Nonalcoholic Fatty Liver Disease. The New England Journal of

Medicine. 2012; 346(16): 1221- 1231

39. Mahaling DU, Basavaraj MM, Bika AJ. Comparison of Lipid Profile in

Different Grades of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease Diagnosed on

Ultrasound. Asian Pac J Trop Biomed. 2013;3(11): 907-912.

40. Fan JG, Zhu J, Chen L, et al. Prevalence of and Risk Factors for Fatty Liver in

a General Population of Shanghai, China. J of Hepatic. 2005;43(3): 508-514.

41. Zhou, Y.J, Li, Y.Y, Nie, Y.Q, Et al. Prevalence of Fatty Liver Disease and its

Risk Factors in the Population of South China. World J Gastroenterol.

2007;13(47): 6419-6424.

42. Williams CD, Stenger J, Asike MI, Torres DM, Shaw J, Contreras M, Landt

CL, Harrison SA. Prevalence of Nonalcoholic Fatty Liver Disease and

Nonalcoholic Steatohepatitis Among a Largely Middle-Aged Population

Utilizing Ultrasound and Liver Biopsy: A Prospective Study. Gastro-

enterology. 2011;140:124-131.

43. Hallsworth K, Thoma C, Moore S, et al. Non-alcoholic Fatty Liver Disease is

Associated with Higher Levels of Objectively Measured Sedentary Behaviour

and Lower Levels of Physical Activity than Matched Healthy Controls.

Frontline Gastroenterology. 2014;0(0): 1-8.

44. Pan JJ, Fallon MB. Gender and Racial Differences in Nonalcoholic Fatty

Liver Disease. World J Hepatol. 2014;6(5): 274-283.

45. Sen A, et al. Lipid Profile of Patients Having Non-Alcoholic Fatty Liver

Disease as Per Ultrasound findings in north Indian population: A retrospective

observational study. J Med Allied Sci 2013. 2013;3(2): 59-62.

46. Hamaguchi M, Kojima T, Ohbora N, et al. Aging is a Risk Factor of Non-

alcoholic Fatty Liver Disease in Premenopausal Women. World J

Gastroenterol. 2012;18(3): 237-243.

47. Li G, Cheng Z, Wang C, Liu A, et al. Prevalence of and Risk Factors for Non-

Alcoholic Fatty Liver Disease in Community-Dwellers of Beijing, China. OA

Evidence-Based Medicine. 2013;1(1): 1-10.

48. Sodjinou R, Agueh V, Fayomi B, Delisle H. Obesity and Cardio-Metabolic

Risk Factors in Urban Adults of Benin: Relationship with Socio-Economic

Status, Urbanisation, and Lifestyle Patterns. BMC Public Health. 2008;8(84):

1-13.

65

49. Jacob BS, Balachandran J, Paul B. A Study on Prevalence of Dyslipidemia in

Obese Patients in a Teaching Hospital in Kerala. Scholars Journal of Applied

Medical Sciences. 2014;2(2b): 642-646

50. Cahyono SB, Bayupurnama P, Ratnasari N, et al. Ultrasound-Diagnosed Non-

Alcoholic Fatty Liver Disease among Medical Check Up Patients. He

Indonesian Journal of Gastroenterology, Hepatology and Digestive

Endoscopy. 2013;14(3): 145-149.

51. Manuael JJ, Palugod E, Cervantes, J, et al. The Association of Risk Factors in

the Development of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) in Filipino

Patients with Type 2 Diabetes Mellitus in a Tertiary Center. Phil J Internal

Medicine. 2007;45(0): 135-143.

66

Lampiran

Lampiran 1

Kajian Etik dan Surat Izin Penelitian

69

Lampiran 2

Daftar Riwayat Hidup

Nama : Hylman Mahendra

Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 16 Maret 1995

Alamat : Perumahan Bumisentosa C6/20-21, Cibinong, Kab.

Bogor

E-mail : [email protected]

No Hp : 085693901970

Riwayat Pendidikan :

Tahun 2001 – 2002 : SDN 07 Pagi Pasar Minggu

Tahun 2002 – 2004 : SDI Al-Azhar Syifa Budi Kota Legenda

Tahun 2004 – 2006 : SDI As-Syafi’iyah Pulo Air Sukabumi

Tahun 2006 – 2009 : SMPN 1 Bogor

Tahun 2009 – 2012 : SMA IT Al-Madinah

Tahun 2012 – sekarang : Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas

Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

GAMBARAN DEMOGRAFI DAN PROFIL LIPID PASIEN...

Documents

Transcript of GAMBARAN DEMOGRAFI DAN PROFIL LIPID PASIEN...