BAB IPENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang Setiap makhluk hidup memiliki respon fisiologis dalam menanggapi rangsangan di sekitarnya. Respon fisiologis ini diperlukan untukmelindungi tubuh dari masuknya benda dan zat-zat asing yang dapat membahayakan tubuh. Salah satu respon fisiologis yang sering dihadapi oleh tenaga medis kedokteran gigi adalah gagging refleks.Gagging refleks merupakan mekanisme tubuh untukmelindungi tubuh dari benda-benda dan zat asing yang dapat membahayakan tubuh. Gagging refleks atau yang biasa disebut refleks muntah ini melibatkan sistem saraf pusat dan traktus gastrointestinal dengan cara mengeluarkan paksa isi lambung ke esophagus menuju mulut. Sebelumnya terjadi refleks muntah, akan timbul perasaan mual pada perut. Mual dan muntah ini merupakan hal yang saling berkaitan. Mual sendiri diartikan sebagai gejala sebelum muntah atau gerakan tanpa sadar di medula yang menyebabkan perasaan tidak nyaman dan tidak enak di perut yang menandakan lambung ingin segera dikosongkan. Sedangkan muntah merupakan aksi dari pengosongan perut secara paksa. Mual dan muntah ini juga turut memberikan implikasi lain seperti gangguan keseimbangan metabolic, kegagalan penjagaan diri sendiri dan upaya untuk melakukan sesuatu, pengurangan nutrisi atau kurang zat makanan, saluran esophagus yang luka,dan adanya kemoterapi pada penyakit seperti kanker yang menyebabkan terjadinya gagging refleks. Gagging refleks dapat dipicu oleh beberapa faktor. Salah satu faktor pemicu muntah adalah iritasi mukosa mulut pada saat dilakukanpencetakan gigi pada perawatan prostodontik. Gagging refleks pada saatpencetakan gigi sering dihadapi oleh tenaga medis kedokteran gigi dan hal ini tentunya akan menghambat tindakan perawatan. Oleh karena itu penting bagi tenaga medis kedokteran gigi untuk mengetahui mekanisme terjadinya gagging refleks, faktor-faktor yang dapat memicu gagging refleks sertaupayapencegahan gagging refleks supaya perawatan medis kedokteran gigi dapatberjalan dengan lancar.

I.2. SkenarioPasien perempuan (38 tahun) datang ke tempat praktik dokter gigi dengan keluhan ingin dibuatkan gigi tiruan. Dokter gigi mengawali perawatannya dengan melakukan pencetakan gigi. Pada saat dilakukan pencetakan, pasien merasa mual dan bereaksi muntah yang diawali dengan adanya saliva yang berlebihan, berkeringat serta memberikan respon tubuh dengan cara menggerakkan kepala leher, tangan dalam usaha menarik diri dari rangsangan untuk mengeluarkan segala yang ada dalam mulut dan perutnya. Adanya bahan cetak pada palatum di bagian langit-langit dirasakan memberikan rangsangan muntah. Pasien merasa nyaman setelah muntah, selanjutnya dokter gigi memberikan penjelasan dan melakukan tindakan pencegahan agar tidak muntah.

I.3. Rumusan MasalahI.3.1. Apa saja gejala yang ditimbulkan dari refleks muntah? I.3.2. Bagaimana mekanisme refleks muntah?I.3.3. Apa saja faktor yang mempengaruhi refleks muntah?I.3.4. Daerah mana saja yang merupakan pemicu refleks muntah di rongga mulut?I.3.5. Apa saja hal yang bisa dilakukan untuk mengurangi refleks muntah?

I.4. Tujuan I.4.1. Untuk mengetahui gejala yang ditimbulkan dari refleks muntah.I.4.2. Untuk mengetahui mekanisme refleks muntah.I.4.3. Untuk mengetahui faktor yang mempengaruhi refleks muntah.I.4.4. Untuk mengetahui daerah yang merupakan pemicu refleks muntah di rongga mulut.I.4.5. Untuk mengetahui hal yang bisa dilakukan untuk mengurangi refleks muntah.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

II.1 Gejala yang ditimbulkan refleks muntah

Gejala yang ditimbulkan dari dari refleks muntah diantaranya adalah peningkatan saliva , berkeringat dingin, batuk, wajah yang tampak pucat, denyut jantung dan pernapasan yang meningkat, mual, terjadi tremor akibat menahan muntah yang menyebabkan terangsanganya otot-otot sehingga timbul tremor tersebut. Selain itu terjadi juga peningkatan suhu tubuh, gelisah pada penderita dan nyeri pada tubuh.

II.2 Mekanisme refleks muntah

Rangsangan taktil /adanya sentuhan / sentuhanMenyentuh area sensitive (trigger zone)Epiglotis tertutupMendapat tekanan, makanan masuk/naik ke esophagusMuntah Makanan terdorong ke lambungDiteruskan serabut saraf aferenMedulla oblongataDiterima dan diteruskan serabut saraf eferen

Refleks muntah terjadi tidak hanya karena terdapat rangsangan. Tetapi bisa juga terjadi karena pengaruh obat-obatan atau bahkan melihat orang-orang disekitar yang terluka. Barang-barang di sekitar yang menakutkan. Bahkan bau-bau disekitar yang memualkan. Hal tersebut terjadi karena otak selalu mendapat sinyal yang dapat menyebabkan terjadinya muntah.

II.3 Faktor yang mempengaruhi refleks muntahFaktor yang mempengaruhi refleks muntah sangat bervariasi sehingga untuk penanganannya, harus tahu juga faktor penyebabnya dan tidak hanya menghilangkan gejalanya. Penyebab muntah dapat merupakan pertahanan terhadap adanya benda asing dalam mulut sehingga merupakan reaksi yang alami dari tubuh tetapi ada pula yang disebabkan oleh kelainan sistemik, faktor psikologik, fisiologik, iatrogenik dan faktor lain. Dibawah ini yang merupakan beberapa faktor penyebab muntah ialah :1. Kelainan sistemikKesehatan umum pasien sering berkaitan dengan kesehatan gigi dan berpengaruh terhadap refleks muntah. Beberapa penyakit kronis dapat menimbulkan reaksi muntah.2. Faktor psikologikRefleks muntah yang aktif secara abnormal dapat tejadi karena pengalaman sebelumnya yang memicu terjadinya muntah. Secara psikologik,.ketakutan adalah faktor di bawah sadar yang selalu mempengaruhi orang untuk muntah.3. Faktor FisiologikFaktor fisiologik yang dapat menyebabkan muntah dibagi menjadi 2 yaitu sebagai berikut:(a). Faktor ekstra oralBerupa rangsangan yang datang dari luar rongga mulut dapat berupa rangsangan penglihatan, pendengaran dan penciuman. Rangsangan penglihatan, pasien dengan melihat alat yang akan digunakan untuk perawatan sudah dapat menimbulkan rangsangan muntah misalnya kaca mulut, sendok cetak, bahan cetak. Dapat pula terjadi reaksi muntah karena melihat pasien lain muntah. Rangsangan pendengaran, dengan mendengar pasien lain muntah sudah terangsang timbul reaksi muntah. Rangsangan penciuman, bau dapat menimbulkan rangsangan untuk muntah misalnya bau bahan cetak, obat-obatan dan bau rokok dari dokternya.(b). Faktor intra oralDaerah pada sekitar mulut yang mempunyai respon rangsangan taktil yang berbeda. Ada yang hiposensitif dan ada yang hipersensitif, daerah anterior palatum kurang sensitif dari sebelah posterior. Pada pencetakan, bahan cetak jangan sampai berlebihan sehingga pada palatum di bagian postenor dapat merangsang muntah.4. Faktor latrogenikFaktor luar yang tidak ada keterkaitan dengan pasien misalnya perlakuan yang kurang baik tidak hati-hati dan pemakaian alat dengan temperatur yang ektrim dapat merangsang timbulnya muntah.5. Faktor lainMuntah dapat terjadi pada berbagai keadaan misalnya kehamilan, mabuk perjalanan. Dapat pula karena efek samping pemakaian obat, operasi dan terapi radiasi.

II.4 Daerah pemicu refleks muntahDaerah-daerah sensitive yang memicu terjadinya refleks muntah diantaranya adalah pada palatum, baik palatum lunak atau palatum mole maupun palatum keras atau palatum durum. Selain itu, daerah sentive lainnya terdapat pada uvula, dinding faring posterior, trakea bagian atas, dan dasar lidah.

II.5 Hal-hal guna mengurangi refleks muntahBeberapa hal yang dapat untuk mengurangi refleks muntah ialah dengan pemberian minum dengan air es atau berkumur dengan air es. Memberi sugesti positif pada penderita yang sedang mengalami refleks muntah. Sedasi atau tidur bila tidk sedang berada pada dental chair. Tetap memberikan cairan, karena dengan pemberian cairan (minum) sangat penting untuk mencegah terjadinya dehidrasi. Selain itu pula, dapat dialihkan perhatiannya dengan mengajak berbincang.

BAB IIIPEMBAHASAN

III.1 Mapping

GEJALAFAKTORSARAF AFERENRANGSANGANMEDULA OBLONGATAPENCEGAHANSARAF EFERENMUNTAHKONTRAKSI

III.2 PembahasanIII.2.1 Mekanisme terjadinya refleks muntahMekanisme yang mencetuskan muntah ada 2 tempat di batang otak :1. Daerah pemicu kemoreseptor (berada di area postrema, suatu struktur sirkumventrikular pd ujung kaudal ventrikel keempat).2. Pusat muntah (terletak di formasio lentrikular lateral dari medula), - mengkoordinasi mekanisme motor dari refleks muntah.- memberi respon terhadap input aferen dari sistem vestibular, bagian Perifer (faring dan saluran pencernaan) dan bagian yang lebih tinggi dari batang otak dan struktur kortikal.Sistem vestibular berfungsi pada mabuk perjalanan.Muntah merupakan suatu cara dimana traktus gastrointestinal membersihkan dirinya sendiri dari isinya ketika hampir semua bagian atas traktus gastrointestinal teriritasi secara luas, sangat mengembang atau bahkan sangat terangsang. Distensi yang berlebihan atau iritasi duodenum menyebabkan suatu rangsangan khusus yang kuat untuk muntah. Impuls ditransmisikan, baik oleh saraf aferen vagal maupun oleh saraf simpatis ke pusat muntah bilateral di medula, yang terletak didekat traktus solitaries lebih kurang pada tingkat nukleus motorik dorsalis vagus. Reaksi motorik otomatis yang sesuai kemudian menimbulkan perilaku muntah. Impuls-impuls motorik yang menyebabkan muntah ditransmisikan dari pusat muntah melalui saraf kranialis V, VII, IX, X, dan XII ke traktus gastrointestinal bagian atas dan melalui saraf spinalis ke diafragma dan otot abdomen. Pada tahap awal dari iritasi gastrointestinal atau distensi yang berlebihan, antiperistaltik mulai terjadi, sering beberapamenit sebelum muntah terjadi. Antiperistaltik dapat dimulai sampai sejauh ileum di traktus gastrointestinal dan gelombang antiperistaltik bergerak mundur naik ke usus halus dengan kecepatan dua sampai 3cm/detik; proses ini benar-benar dapat mendorong sebagian besar isi usus kembali ke duodenum dan lambung dalam waktu 2-5 menit. Kemudian, pada saat bagian atas traktus gastrointestinal, terutama duodenum, menjadi sangat meregang dimana peregangan ini menjadi faktor pencetus yang menimbulkan tindakan muntah yang sebenarnya. Pada saat muntah, kontraksi intrinsik kuat terjadi baik pada duodenum maupun pada lambung, bersama dengan relaksasi sebagian dari sfingter esophagus. bagian bawah, sehingga membuat muntahan mulai bergerak ke dalam esophagus. Dari sini, kerja muntah spesifik yang melibatkan otot-otot abdomen mengambil alih dan mendorong muntahan ke luar.

Pemicu somatic dan psikogenikRangsangan pada trigger zoneMenstimulasi vomiting center pada SSPMotor cascade bereaksiMelalui saraf eferenMelalui saraf aferenPeningkatan konstraksi non peristaltic dalam ususPenurunan gerakan peristaltikMendorong isi usus halus dan sekresi pancreas ke dalam lambungAktivitas lambung tertekan

Otot pernapasan berkontraksi melawan celah suara yang tertutupTerjadi pembesaran kerongkongan dan kontraksi abdominalIsi lambung didorong ke kerongkonganMuntah

Bagan Tersebut diatas juga masih tentang mekanisme gagging refleks dengan sumber lain tetapi pada intinya sama hanya hal ini lebih pada fisiologisnya . Mekanisme fisiologis gagging reflex dimulai setelah adanya rangsangan yang diberikan kepada pusat muntah (Vomiting Center/VC) atau pada zona pemicu kemoreseptor (Chemoreseptor Trigger Zone/CTZ) yang berada pada sistem saraf pusat (Central Nervous System). Pusat-pusat koordinasi ini dapat diaktifkan dengan berbagai cara, diantaranya : Adanya stress fisiologis, berlangsung karena adanya sinyal yang dikirimkan melalui lapisan otak luar dan limbic system ke VC. Adanya gerakan, berlangsung jika VC distimulasi melalui sistem pengaturan otot (vestibular atau vestibulocerebullar system) dari labirin yang terdapat pada telinga bagian dalam. Kemudian sinyal kimia dari aliran darah dan cairan cerebrospinal (jaringan saraf sampai tulang ekor) dideteksi oleh CTZ. Ujung-ujung saraf yang ada didalam saluran pencernaan merupakan penstimulir muntah jika terjadi iritasi saluran pencernaan, kembung, dan tertundanya proses pengosongan lambung. Ketika VC distimulasi, maka motor dari cascade akan bereaksi menyebabkan muntah. Akibatnya kontraksi non peristaltik didalam usus halus meningkat dan sebagian isi dari usus dua belas jari masuk ke dalam lambung. Kondisi ini diikuti dengan melambatnya gerakan peristaltik yang akan mendorong masuknya isi usus halus dan sekresi pankreas ke dalam lambung sehingga aktivitas lambung tertekan. Sementara itu, otot-otot pernapasan akan berkontraksi untuk melawan celah suara yang tertutup sehingga terjadi pembesaran kerongkongan. Pada saat otot perut (abdominal) berkontraksi, isi lambung akan didorong masuk ke dalam kerongkongan. Relaksasi dari otot-otot perut memungkinkan isi kerongkongan masuk kembali ke dalam lambung. Siklus dari muntah berlangsung cepat hingga semua isi lambung yang masuk ke kerongkongan dikeluarkan semua melalui mulut. Pada kondisi muntah juga terjadi peningkatan produksi saliva, peningkatan kecepatan pernapasan dan detak jantung, pembesaran pupil, dan berkeringat dingin.

III.2.2 Faktor penyebab refleks muntahFaktor-faktor yang mempengaruhi refleks muntah atau gagging refleks adalah : Stimulasi taktil di bagian belakang tenggorokan, misalnya : menyentuh bagian belakang dari rongga mulut atau uvula yang akan menyebabkan refleks muntah. Peningkatan tekanan intracranial akibat perdarahan intra cerebrum. Rotasi atau akselerasi kepala dapat menyebabkan beberapa orang tertentu mengalami refleks muntah. Hal tersebut dipicu karena gerakan merangsang reseptor pada labirin vestibular yang ada di telingan dalam yang menghasilkan impuls yang kemudian ditransmisikan lewat nuclei vestibular batang otak ke cerebellum yang akhirnya mencapai ke zona pencetus kemoreseptor di pusat muntah yang menyebabkan terjadinya muntah. Nyeri hebat yang terjadi di berbagai organ tubuh. Kehamilan, karena terjadi perubahan pada gastrointestinal dan hormone progesterone meningkat. Adanya gangguan keseimbangan yang disebabkan oleh karena mabuk. Kelainan sistemik. Kesehatan umum pasien sering berkaitan dengan kesehatan gigi dan berpengaruh terhadap refleks muntah. Beberapa penyakit kronis dapat menimbulkan reaksi muntah. Faktor psikologik. Refleks muntah yang aktif secara abnormal dapat tejadi karena pengalaman sebelumnya yang memicu terjadinya muntah. Secara psikologik,.ketakutan adalah faktor di bawah sadar yang selalu mempengaruhi orang untuk muntah. Faktor Fisiologik. Faktor fisiologik yang dapat menyebabkan muntah dibagi menjadi 2 yaitu sebagai berikut:(a). Faktor ekstra oralBerupa rangsangan yang datang dari luar rongga mulut dapat berupa rangsangan penglihatan, pendengaran dan penciuman. Rangsangan penglihatan, pasien dengan melihat alat yang akan digunakan untuk perawatan sudah dapat menimbulkan rangsangan muntah misalnya kaca mulut, sendok cetak, bahan cetak. Dapat pula terjadi reaksi muntah karena melihat pasien lain muntah. Rangsangan pendengaran, dengan mendengar pasien lain muntah sudah terangsang timbul reaksi muntah. Rangsangan penciuman, bau dapat menimbulkan rangsangan untuk muntah misalnya bau bahan cetak, obat-obatan dan bau rokok dari dokternya.(b). Faktor intra oralDaerah pada sekitar mulut yang mempunyai respon rangsangan taktil yang berbeda. Ada yang hiposensitif dan ada yang hipersensitif, daerah anterior palatum kurang sensitif dari sebelah posterior. Pada pencetakan, bahan cetak jangan sampai berlebihan sehingga pada palatum di bagian postenor dapat merangsang muntah. Faktor latrogenikFaktor luar yang tidak ada keterkaitan dengan pasien misalnya perlakuan yang kurang baik tidak hati-hati dan pemakaian alat dengan temperatur yang ektrim dapat merangsang timbulnya muntah. Faktor lain. Muntah dapat terjadi pada berbagai keadaan misalnya kehamilan, mabuk perjalanan. Dapat pula karena efek samping pemakaian obat, operasi dan terapi radiasi. Faktor anatomi yang disebabkan abnormalitas anatomi seperti perbedaan postur lidah, tulang hyoid, palatum mole yang menyebabkan beberapa orang cenderung muntah. Bahan-bahan kimia yang merangsang sel-sel kemoreseptor yang ada di medulla oblongata dapat memicu muntah. Iritasi pada mukosa traktus gastrointestinal bagian atas karena impuls diteruskan dari mukosa ke medulla oblongata melalui jalur-jalur aferen di saraf simpatis dan vagus. Rangsangan yang dipicu oleh emosi karena terjadi di jalur-jalur aferen lain yang mencapai area pengendali muntah dai diensefalon dan system limbic sehingga saat orang mencium bau yang memualkan, melihat sesuatu yang menjijikkan akan muntah. Jenis kelamin. Wanita lebih mudah mengalami perasaan muntah dari pada pria karena wanita lebih sensitive. Penyakit system pencernaan seperti maag.

III.2.3 Gejala yang timbul sebelum muntahGagging Refleks didefinisikan sebagai keluarnya isi lambung dengan kekuatan bagaikan menyemprot melalui mulut. Hal ini dapat terjadi sebagai reflek protektif untuk mengeluarkan bahan toksik dari dalam tubuh atau untuk mengurangi tekanan dalam organ intestinal yang dibawahnya didapatkan obstruksi, kejadian ini biasanya didahului nausea dan retching. 1. Nausea : Suatu perasaan yang tidak nyaman didaerah epigastrik, cukup sukar untuk membuat definisi yang sempurna. Kejadian ini biasanya disertai dengan menurunnya tonus otot lambung, kontraksi, sekresi, meningkatnya aliran darah ke mukosa intestinal, hipersalivasi, keringat dingin, detak jantung meningkat dan perubahan pada rithme pernafasan. Refluk duodenogastrik dapat terjadi selama periode nausea yang disertai peristaltik retrograde dari duodenum kearah anthrum lambung atau secara bersamaan terjadi kontraksi anthrum dan duodenum 2. Retching : Adalah upaya yang kuat dan involunter untuk mutah, tampak sebagai upaya persiapan untuk mutah. Upaya ini terdiri dari kontraksi spamodik otot diafragma baik (costal dan crural) dan dinding perut serta dalam waktu yang sama terjadi relaksasi LES (lower eosopheal sphingter). LES juga tertarik keatas oleh kontraksi otot bergaris longitudinal dari bagian natas esofagus. Selama retching isi lambung didorong masuk esofagus oleh tekanan intraabdominal dan adanya peningkatan tekanan negatif dari intratorakal, bahan mutahan yang ada diesofagus akan kembali lagi kelambung oleh karena adanya peristaltik eosofagus. Mutah berbeda dengan retching bahan mutahan dikeluarkan dari mulut. Pertama ekspulsi bahan mutahan kedalam esofagus dilakukan oleh retching, yang kemudian diikuti oleh relaksasi diafragma crura dan kembalinya tekanan intratorakal dari negatif menjadi positif. UES (upper eosophageal sphingter) juga relaksasi sebagai respons terhadap meningkatnya tekanan intraluminal eosofagus .Kondisi muntah selalu diawali dengan gejala-gejala yang mengindikasikan bahwa seseorang akan muntah karena adanya gangguan didalam tubuhnya diantaranya : Mual Suhu tubuh meningkat Batuk Pucat Tremor; jika rasa ingin muntah ditahan terus menerus dapat merangsang otot sehingga timbul tremor. Peningkatan kuantitas air ludah Berkeringat dingin Meningkatnya kecepatan denyut jantung (takikardi) dan pernapasan Pembesaran pupil Lakrimasi Nyeri pada perut; dapat mengindikasikan adanya ulkus peptik, obstruksi intestinum, dan penyakit-penyakit peradangan. Muntah dapat meredakan rasa sakit yang terdapat pada perut akibat adanya ulkus didalam saluran cerna, namun pada penyakit radang, muntah tidak terlalu mempengaruhi rasa sakit di perut. Diare, demam, dan myalgia; mengindikasikan pada penyakit infeksi. Turunnya berat badan dan malnutrisi; mengindikasikan penyakit telah kronis. Sakit kepala; terjadi akibat adanya lesi pada sistem saraf. Nyeri dada, disfagia atau jaundice; mengarah pada penyakit jantung dan esofagus.

III.2.4 Pencegahan refleks muntahPenanganan pada Gagging Refleks meliputi : - relaksasi yaitu dengan cara bernafas dengan teratur. - Sedasi/tidur untuk merilekskan pikiran dan menghilangkan perasaan mual. - hipnotik:menimbulkan kesan rileks dan santai. Manajemen Manajemen untuk menghadapi pasien dengan kecenderungan muntah dapat dilakukan pada praktek kedokteran gigi pada umumnya. Namun, pasien dengan masalah gagging yang parah awalnya mungkin memerlukan rujukan ke dokter yang berwenang dalam pengelolaan pasien seperti ini. Hal ini bukan berarti praktisi pada umumnya tidak dapat mengatasi masalah gagging reflex pada pasien. Seringkali, pasien dapat menerapkan teknik manajemen yang diberikan oleh praktisi sehingga dapat mencegah gagging reflex. Penilaian Pengelolaan pasien dengan refleks muntah mungkin dipengaruhi oleh tingkat keparahan dan etiologinya. Dokter perlu mengetahui riwayat rinci, bersikap simpatik, dan menciptakan suasana yang tenang dan meyakinkan. Sikap dokter terhadap pasien dapat berpengaruh terhadap hasil pengobatan. Jika dokter gigi mencoba untuk mengidentifikasi situasi yang memicu refleks muntah, maka dokter dapat lebih mengoptimalkan perawatan pada pasien dan keberhasilan operasi. Pasien harus diberitahu tentang segala hal yang terlibat dalam pemeriksaan intraoral, dan pemeriksaan hanya dilakukan jika pasien telah memberi izin. Dokter gigi harus mencoba untuk menghindari rangsangan refleks muntah dan situasi yang dapat membuat pasien stres, sehingga pemeriksaan yang dilakukan mungkin menjadi terbatas. Di sini, peran dokter gigi adalah bersikap simpatik terhadap kesulitan pasien dan membangun dialog yang bertujuan untuk meningkatkan kepercayaan pasien. TEKNIK MENCEGAH GAGGING REFLEX Behavior Modification Metode ini merupakan metode jangka panjang yang paling berhasil dalam pengelolaan pasien gagging reflex. Umumnya, tujuan dari metode ini adalah untuk mengurangi kecemasan dan membuat pasien melupakan faktor- faktor yang dapat menyebabkan gagging reflex. Relaksasi, pengalihan perhatian, saran, dan desensitisasi sistematis adalah metode yang dapat digunakan dan dapat dikombinasi. Relaksasi Refleks muntah dapat timbul karena rasa cemas. Relaksasi dapat membantu memperbaiki atau merubah cara berpikir pasien yang dapat menyebabkan rasa cemas berlebihan. Contohnya adalah dengan meminta pasien untuk rileks pada otot-otot tertentu, dimulai dari kaki dan berlanjut ke atas, sementara dokter terus memberikan jaminan rasa aman dan tenang pada pasien. Distraksi Teknik distraksi berguna untuk mengalihkan perhatian pasien dan teknik ini memungkinkan untuk prosedur perawatan yang singkat. Seorang dokter dapat mengajak pasien berkomunikasi, atau meminta pasien untuk berkonsentrasi pada pernapasan, misalnya menghirup udara melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut. Hal ini sangat bermanfaat terutama sebelum memulai pengobatan, agar pasien mampu memvisualisasikan rasa nyaman dan aman. Metode ini dapat dilakukan juga dengan meminta pasien untuk melakukan kegiatan yang menyebabkan kelelahan otot, misalnya dengan meminta pasien menaikkan kaki dan menahannya untuk beberapa saat. Ketika otot pasien semakin lelah, maka diperlukan usaha lebih untuk menahan kaki dalam posisi tinggi, sehingga mengalihkan perhatian pasien dari prosedur intraoral. Teknik distraksi dapat dikombinasi dengan prosedur relaksasi, jika pasien sulit untuk mengatasi refleks muntah dengan teknik relaksasi saja. Teknik distraksi bermanfaat untuk pasien dengan refleks muntah yang ringan, dan pada prosedur perawatan yang singkat. Namun, teknik-teknik ini mungkin tidak memadai jika digunakan pada pasien dengan refleks muntah yang parah tanpa kombinasi dengan teknik lainnya.Sugesti Teknik distraksi dapat disempurnakan dengan memasukkan unsur sugesti. Dokter dapat meyakinkan pasien bahwa muntah tidak akan terjadi selama prosedur perawatan. Citra visual dapat digunakan untuk meningkatkan sugesti, dengan memberikan pandangan-pandangan yang positif. Teknik hipnosis dapat membantu pasien untuk rileks dan mencegah refleks muntah saat perawatan gigi yang akan dilakukan. Ada beberapa kontraindikasi terhadap teknik hipnosis, tetapi seharusnya hanya digunakan setelah dokter telah menerima pelatihan yang tepat. Seorang hipnoterapis yang berpengalaman dapat menggunakan pendekatan sugesti yang canggih untuk membantu mengatasi refleks muntah.TEKNIK FARMAKOLOGI Anestesi lokal Penggunaan anestesi lokal untuk gagging reflex telah dikritik oleh beberapa penulis tetapi beberapa pihak yang mendukung beranggapan bahwa jika permukaan mukosa peka, maka pasien cenderung muntah. Anestesi lokal dapat digunakan dalam bentuk spray, gel, tablet hisap, larutan kumur, atau injeksi. Sebenarnya, anestesi topikal dapat bekerja pada beberapa pasien, namun justru dapat meningkatkan mual dan muntah, dan mungkin gagal untuk menekan refleks muntah. Pengendapan bius lokal di sekitar posterior foramen palatina telah digunakan untuk pasien yang muntah ketika palatum bagian posterior disentuh. Namun, pemberian suntikan lokal tidak mungkin dilakukan dan mungkin justru dapat menyebabkan refleks muntah. Selain itu, injeksi larutan anestesi lokal dapat menggelembung dalam jaringan lunak yang dapat mengganggu retensi dari protesa.

Sedasi Apabila refleks muntah diakibatkan oleh rasa cemas yang berlebihan, maka menghilangkan atau mengurangi rasa cemas dapat mencegah refleks muntah. Penggunaan sedasi sadar dengan cara inhalasi, oral, atau intravena dapat menghilangkan refleks muntah selama perawatan gigi untuk sementara, juga mempertahankan refleks yang melindungi jalan napas pasien. Pendekatan psikologis seperti teknik relaksasi dan sugesti dapat ditingkatkan bersamaan dengan sedasi. Sebuah laporan oleh Rosen memberikan contoh rinci bagaimana sugesti yang positif dapat digunakan bersamaan dengan sedasi nitrogen oksida. Penggunaan sedasi oral biasanya hanya digunakan pada pasien dengan refleks muntah ringan. Sedangkan sedasi intravena digunakan pada pasien dimana sedasi inhalasi tidak efektif terhadap pasien tersebut. TEKNIK PENCEGAHAN MUNTAH SAAT PENCETAKAN RAHANG Pada waktu pencetakan memerlukan teknik kerja yang cermat dan menenangkan mental dan fisiknya . Teknik Pencetakan yang cermat : Operator harus tenang dan cermat pada saat mencetak rahang. Cara pencetakan yang cermat dilakukan dengan mendudukkan dengan posisi kepala, tubuh berada dalam satu garis lurus, tegak dan rileks. Ukuran sendok cetak sedikit lebih besar dari rahang untuk ketebalan dari bahan cetak. Bahan cetak jangan sampai berlebihan sehingga dapat merangsang muntah Pencetakan dengan posisi yang benar operator di belakang kanan untuk rahang atas dan di depan untuk rahang bawah. Pencetakan dilakukan pada rahang bawah lebih dahulu dan pasien diminta bernafas melalui hidung dan bahan cetak jangan diperlihatkan pasien dan konsistensinya jangan encer. Bagian posterior sendok cetak ditekan terlebih dulu, kepala penderita ditundukkan sampai dagu menyentuh dada. Persiapan mental pasien dan pengalihan perhatian Dengan dialihkan berkonsentrasi pada berbagai aktivitas, perhatian dapat dialihkan dari rangsang muntah . Metode yang dapat digunakan untuk mengalihkan rangsang muntah antara lain sebagai berikut. Jangan pernah mengatakan muntah pada pasien selama proses pengerasan bahan cetak karena merupakan saat penting sehingga memerlukan untuk mengalihkan perhatian penderita terhadap apa yang dilakukan. Dalam mengalihkan perhatian pasien pada rangsangan muntah dapat dilakukan dengan lembut dan bijaksana, dan pada saat lain dengan kata atau tindakan keras. Pada pencetakan dianjurkan memanipulasi jaringan mulut dan muka untuk mengalihkan perhatian dan mengadakan pembicaraan dan menjelaskan tentang pencetakan yang akurat. Pada pasien yang kurang dapat mentolerir terhadap rangsangan muntah disarankan pada waktu pencetakan pasien diajak melakukan percakapan dengan topik tertentu. Misalnya menghitung secara cepat sampai 50 atau 100 dan meminta pasien untuk membaca dengan keras. Menurut Krol, untuk mengalihkan perhatian pasien diinstuksikan untuk mengangkat kakinya dan menahannya di udara. Karena otot pasien lelah maka perhatian akan muntah dapat dialihkan.

Pengobatan Pengobatan muntah ditujukan pada penyebab spesifik mutah yang dapat diidentifikasi. Penggunaan antiemetik pada bayi dan anak tanpa mengetahui penyebab yang jelas tidak dianjurkan. Bahkan kontraindikasi pada bayi dan anak dengan gastroenteritis sekunder atau kelainan anatomis gastrointestinal tract yang merupakan kasus bedah misalnya, hiperthrophic pyoric stenosis (HPS), appendiciyis, batu ginjal, obstruksi usus, tekanan intrakranial yang meningkat. Hanya pada keadaan tertentu antiemetik dapat digunakan dan mungkin efektif, misalnya pada mabuk (motion sickness), nausea dan mutah pasca operasi, khemoterapi kanker, cyclic vomiting, gastroparesis, dan gangguan motilitas gastrointestinal. Obat-obatan antiemetik termasuk prokinetik, metoklopramide, domperidome, cisapride, dan bethanechol.Metoklopramide cukup efektif, cisapride sebagai prokinetik memberikan hasil yang baik, sebenarnya komplikasi jarang terjadi. Antihistamines Dimenhydrinate (dramamine) berhasil untuk terapi terutam pada mabuk (motion sickness) atau kelainan vestibuler. Anticholinergic Scopolamine dapat juga memberikan perbaikan pada mutah oleh karena faktor vestibular atau stimulus oleh mediator proemetik. Phenothiazines dan Butyrophenones Prochlorperazine (Comphazine), Clorpromazine (Thorazine) dan Butyrophenon haloperidol (Haldol) tidak dianjurkan pada anak tetapi mutah pada orang dewasa karena obat, radiasi, pembedahan tetapi dengan efek samping extrapyramidal yang irreversibel dan kelainan darah. Cannabinoids Tetrahydrocannabinol adalah komponen aktif dari marihuana dan nabilone suatu sintetik dari derivat cannabinoid efektif untuk terapi mutah oleh karena khemotherapi. Alternatif lain dapat diberikan metoclopramide dosis tinggi dandiphenhydramine untuk menghilangkan efek samping extrapyramidal. Anxiolytics, sedative, dan tricyclic antidepresan Diazepam (valium) dan derivat yang terkait mempunyai efek antiemetik pada dewasa dan anak terutama oleh karena faktor psikogenik. Steroid Steroid mempunyai sifat antiemetik, tetapi kelompok obat ini tak digunakan sebagai obat primer pada mutah. Efek samping antiemetik yang menguntungkan pada pengobatan steroid oleh indikasi lain. Betadrenergic antagonist Propanolol efektif untuk mencegah mutah oleh karena migraine.

BAB IVKESIMPULAN

Refleks muntah atau gagging refleks adalah suatu mekanisme fisiologis untuk melindungi tubuh dari bahayabenda-benda atau substansi-substansi asing yang masuk ke dalam tubuh melalui mulut. Gagging refleks atau refleks muntah ditandai dengan napas yang semakin cepat, hipersalivasi, pupil megecil, nyeri perut dan sebagainya. Refleks muntah diawali dengan adanya suatu rangsang yang memberikan sinyal kepada pusat muntah atau vomiting centre yang kemudian diteruskan ke batang otak hingga kembali ke saraf motorik pada tubuh dan terjadilah muntah. Refleks muntah dapat diminimalisasi dengan berbagai cara yang diantaranya adalah dengan berkumur atau minum menggunakan air es, terapi obat-obatan, psikologi dan lain-lain.

DAFTAR PUSTAKA

Ganong, F William. 1999. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Jilid 1 Edisi 17. Jakarta : EGCGuyton, Arthur C. and Hall. 2003. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta : EGCGuyton, Arthur C. and Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta : EGCG. S. Bassi, BDS. Jurnal Prosthetic Dentistry 2004 Volume 91 Nomer 5. etiology and management of gagging : A review of the literatureSubijanto Marto Sudarmo . Management of vomiting in infant and children . Divisi Gastroenterologi Laboratotrium Ilmu Kesehatan Anak . RSUD Dr.Soetomo/FK Unair

23