PEMBIMBING: dr. Djoko Sugiarto Sp.A

GAGAL NAFAS PADA ANAK

Distres pernafasan adalah keadaan klinis yang ditandai oleh adanya laju respirasi atau kinerja pernafasan abnormal (stadium kompensata). Distres pernafasan dapat disebabkan obstruksi di sepanjang saluran nafas, mempengaruhi pertukaran O2 dan CO2 alveolar, disebabkan juga oleh penyakit parenkim atau alveolar paru, atau penyakit non saluran nafas.

DEFINISI

Gagal nafas merupakan keadaan kegagalan sistem respirasi memenuhi kebutuhan metabolik tubuh untuk mengabsorbsi O2, membuang CO2, dan berhubungan dengan hipoksemia, hiperkapnia, atau kedua-duanya. Pada keadaan ini distres pernafasan sudah masuk pada stadium dekompensata. Tidak semua gagal nafas akut didahului oleh tanda-tanda distres pernafasan.

Gagal nafas tipe I (hipoksia, PaO2 menurun, PaCO2 normal) adalah kegagalan paru untuk mengoksigenasi darah dan terjadi dalam  keadaan:Gangguan ventilasi/perfusi terjadi bila darah mengalir ke bagian paru yang ventilasinya buruk atau rendah . Keadaan ini paling sering. Contoh antara lain, posisi (telentang di tempat tidur, SDPA, atelektasia, pneumonia, embloli paru, displasia bronkopulmonal. Gangguan difusi yang disebabkan oleh penebalan membran alveolar atau pembentukan cairan interstitial pada sambungan alveolar-kapiler.  Contoh antara lain, edema paru, SDPA, pneumonia interstitial. Pirau intrapulmonal yang terjadi bila aliran darah melalui area paru-paru yang tidak pernah mengalami ventilasi. Contoh antara lain, malformasi arterio-vena paru.

Tipe Gagal Nafas

Gagal nafas tipe II (hipoksia, hiperkapnia, PaO2 menurun, PaCO2 meingkat) terjadi karena hipoventilasi alveolar dan biasanya sekunder karena berbagai keadaan seperti disfungsi susunan saraf pusat, sedasi, atau gangguan neuromuskular. Hipoksemia tidak selalu berhubungan dengan gagal nafas. Pirau jantung dari kanan ke kiri, tempat yang tinggi dengan konsentrasi oksigen rendah, dan produksi methemoglobin semuanya dapat menyebabkan hipoksemia berat.

a.      Kegagalan ParuAsma, bronkiolitis, displasia bronkopulmonal, sindrom distres pernafasan akut, obstruksi saluran nafas atas.

b.      Kegagalan pompa respirasiOverdosis obat, penyakit susunan saraf pusat, penyakit neuromuskular.Dalam melakukan tatalaksana yang baik sangat penting untuk mengetahui tanda dini gagal nafas berupa gangguan pernafasan, kardiovaskular dan susunan saraf pusat sehingga dapat mencegah progresifitas gawat nafas yang dialami anak.1Terdapat beberapa cara untuk penilaian dini anak dengan kegawatan nafas, yaitu:

Segitiga Penilaian Anak = SPA (Pediatric Assesment Triangle = PAT)

Langkah resusitasi ABCDEPenilaian Triase (Triage Assesment)

Penyebab Utama Gagal Nafas Pada Anak

Penilaian awal pada anak ada dua cara: pertama, kesan observasional secara umum menggunakan segitiga penilaian anak (SPA) dan kedua, penilaian pemeriksaan fifik dengan menggunakan tangan (hands-on) yang dikenal dengan istilah ABCDE. SPA dapat dipakai untuk menilai adanya distres pernafasan, yang dapat dilakukan mulai dari pra-rumah sakit. Cara ini dilakukan oleh pemeriksa tanpa menyentuh anak. Dengan hanya melihat dan mendengar, tanpa memerlukan stetoskop, alat pengukur tekanan darah, monitor jantung atau pulse oxymetri, pemeriksa dapat dengan cepat memperoleh kesan seorang anak dalam keadaan sakit kritis. Pemeriksaan ini dapat diselesaikan dalam waktu 30-60 detik sebagai penilaian awal bagi semua anak.

Ada tiga komponen yang dinilai pada SPA:Tampilan anak (appearance)Kinerja nafas (work of breathing)Sirkulasi ke kulit (circulation to skin)

Dengan menggunakan SPA saat kontak pertama dengan pasien, pemeriksa dapat segera menentukan tingkat kegawatan, menentukan perlu tidaknya memberikan bantuan hidup dasar dan mengidentifikasi masalah fisiologis yang terjadi. Secara bersamaan dengan menilai ketiga komponen SPA akan diketahui kelainan yang dialami anak seperti adanya gangguan kardiopulmonal, neurologis dan metabolik. Metode SPA ini bukan untuk menggantikan pemakaian metode ABCDE, tetapi menambah dan saling melengkapi

Terdapat dua metode penilaian tampilan anak yaitu TICLS dan AVPU (Alert, Voice, Pain, Unresponsive). Metode TICLS dianggap lebih memadai dibandingkan skala AVPU yang telah lebih dulu dikenal. Sebagian besar anak dengan sakit atau cedera sedang sampai berat pada skala AVPU terletak pada skala Slert, meskipun mereke menunjukkan penampilan yang tidak normal. Anak yang sadar dan dapat berinteraksi menunjukkan ia tidak dalam keadaan gagal nafas.

Karakteristik Tampilan Anak dengan Metode TICLS

Tampilan Anak (appearance)

ToneApakah anak bergerak aktif atau menolak pemeriksaan? Apakah tonus ototnya baik, lumpuh, layu atau flasid?

InteractivenessBagaimana kesadarannya? Apakah orang/ benda/ suara mempengaruhinya? Apakah ia mau bermain /meraih mainan atau alat periksa? Atau tidak mau berinteraksi dengan pemeriksa?

ConsolabilityApakah ia dapat ditenangkan oleh pemeriksa? Atau anak menangis terus atau terlihat agitasi, sekalipun dilakukan pendekatan

LookApakah ia dapa memfokuskan penglihatan pada muka? Atau pandangannya kosong?

Speech/CryApakah anak berbicara atau menangis dengan kuat? Lemah menyengau atau parau?

Kinerja nafas merupakan indikator oksigenasi dan ventilasi yang dapat dikerjakan dengan cepat dan lebih akurat dibandingkan dengan laju pernafasan atau suara nafas pada auskultasi. Penilaian tampilan nafas dilakukan secara seksama dengan mendengarkan suara tidak normal pada jalan nafas dan memperhatikan tanda peningkatan kinerja nafas (posisi tubuh, retraksi dan cuping hidung). Seperti halnya penilaian tampilan anak, cara inipun tidak menggunakan tangan (observasi).

Kinerja Nafas (work of breathing)

Suara saluran nafas abnormalMengorok, kasar/menyengau, stidor,

grunting, mengiPosisi abnormalSinffing position, menolak untuk telentangRetraksi supraklavikula, interkosta, atau

substernalKembang kempisCuping hidung kembang kempis

Karakteristik Kinerja Nafas

Penilaian sirkulasi ke kulit mencerminkan kecukupan curah jantung dan perfusi ke organ vital. Pada saat curah jantung sangat berkurang, tubuh akan mengurangi aliran darahnya ke kulit dan membrana mukosa untuk menjaga aliran darah ke organ yang lebih vital (otak, jantung dan ginjal). Sehingga sirkulasi ke kulit merupakan gambaran dari sirkulasi organ vital. Bila sirkulasi ke kulit tidak normal disertai tampilan anak yang terganggu menandakan terjadinya syok. Untuk menilai keadaan sirkulasi ke kulit harus dilakukan dalam suhu ruangan yang hangat.

Sirkulasi ke Kulit

PucatKulit atau membran mukosa tampak putih atau pucat karena kurangnya aliran darah ke daerah tersebut

MottlingPatchy skin discoloration (kulit bebercak kebiruan akibat vasokontriksi)

SianosisKulit dan membran mukosa tampak biru

Karakteristik

Penilaian Dengan Langkah Resusitasi ABCDEPenilaian lain yang dipergunakan setelah PAT

adalah dengan langkah resusitasi ABCDE. Namun demikian kedua metode ini harus dilakukan secara cepat dan simultan. Metode ini akan menentukan tindakan selanjtnya untuk memperbaiki gangguan organ yang terkena. Komponen pemeriksaan ini meliputi Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure.

Pemeriksaan Fisik

Penilaian Triase (Triage Assesment)Penilaian Triase adalah prosedur cepat untuk menilai berat

ringannya penyakit anak di rumah sakit (ruang gawat darurat). World Health Organizatiom (WHO) telah membuat pengelompokan anak yang datang ke unit gawat darurat ke dalam tiga kelompok:

Anak dengan tanda-tanda emergensi (emergency signs): anak yang harus segera mendapatkan penanganan kegawatdaruratan untuk mencegah kematian.

Anak dengan tanda-tanda prioritas (priority signs): anak yang harus mendapatkan perhatian khusus berupa pemeriksaan dan pengobatan yang tidak boleh ditunda. Kelompok ini pun mempunyai resiko kematian yang tinggi.

Non-urgent Case: anak yang tidak memiliki tanda tanda emergensi dan prioritas.

Bila menemukan tanda-tanda emergensi yaitu:Obstruksi saluran nafasDistres pernafasan beratSianosis sentralSyokKomaKejangDehidrasi berat

Fase Resusitasi Segera Kontrol jalan nafas

Pada penilaian jalan nafas, jika tidak ada riwayat yang menyokong obstruksi benda asing, periksa apakah jalan nafas tertututp muntah, sekresi, partikel kecil atau darah. Gunakan sapuan jari untuk mengeluarkan partikel yang terlihat, kenudian hisap partikel benda asing sehingga menjadi bersih. Indikasi intubasi endotrakeal adalah untuk proteksi jalan nafas, membebaskan obstruksi, mengurangi usaha nafas dan untuk ventilasi mekanik.

OksigenisasiSemua pasien dengan kegawatan nafas membutuhkan oksigen aliran tinggi melalui sungkup secepat mungkin dan sturasi oksigen dipertahankan lebih dari 90%. Bila anak hipoventilasi dengan laju pernafasan yang lambat atau upaya nafas lemah, harus diberikan bantuan ventilasi dari balon ke sungkup.

Ventilasi mekanikIndikasi pemberian ventilasi mekanik adalah ventilasi yang abnormal dan oksigen yang abnormal. Ventilasi yang abnormal disebabkan oleh disfungsi otot-otot pernafasan, penurunan pengaturan ventilasi, peningkatan tahanan jalan nafas dan obstruksi jalan nafas. Oksigenasi yang abnormal disebabkan oleh hipoksemia yang refrakter dengan usaha nafas maksimal.

Stabilisasi sirkuler dengan pengelolaan terapi cairan.

Penatalaksanaan

Fase Perawatan Laryngotrakeobronkitis

Bila mengalami distres pernafasan dengan stridor kasar dan batuk menggonggong maka harus diberikan nebulisasi epinefrin 5ml larutan 1:1000, dengan oksigen melalui sungkup muka. Dengan cara ini akan didapat perbaikan sementara selama 30-60 menit, jarang terjadi perbaikan jangka panjang. Pengobatan ini hanya diberikan pada penderita croup dengan obstruksi berat sementara menungu intubasi endotrakeal. Oksigen yang dilembabkan harus diberikan melalui sungkup muka dan saturasi oksigen haus dipantau. Kemudian berikan steroid. Dapat diberikan deksametason 0,15 mg/kgBB atau inhalasi nebulisasi budesonid 1mg.Indikasi intubasi berdasarkan data klinis takikardi, takipneu, retraksi dinding dada atau adanya sianosi, kelelahan dan penurunan kesadaran.

 EpiglotitisJangan melakukan intervensi saluran nafas yang membahayakan, karena bisa terjadi presipit6asi obstruksi saluran anfas total yang fatal termasuk pada saat melakukan foto jaringan lunak leher. Intubasi mungkin diperlukan. Karena edema hebat dan inflamasi, intubasi mungkin sulit dan perlu pipa endotrakeal yang lebih kecil dari semestinya dan dilakukan setelah diberikan induksi anastesi. Berikan antibiotik.

Bakterial tracheitisPenderita harus dirawart di ruang intensif dan dilakukan intubasi, toilett trachea dan isap lendir yang sering untuk mencegah obstruksi pipa endotrakeal. Berikan antibiotik.

 Abses retrofaringealBeri antibiotik dan lakukan drainage

 Pneumonia Pemberian cairan diberikan sesuai kebutuhan, hati-hati terhadap terjadinya       sekresi ADH inappropiate. Karena sulit membedakan infeksi bakterial dan         viral, maka antibiotik harus segera diberikan.

BronkiolitisTidak ada terapi spesifik untuk bronkiolitis, tatalaksananya berupa terapi          suportif.

Non Infeksi  Aspirasi benda asing

Pada anak dengan distres pernafasan berat dan ada riwayat tersedak benda      asing mendadak, harus segera dilakukan manuver Heimlich (bila masih         sadar) atau manufer hentakan subdiafragma (bila tidak sadar). Pada bayi         dilakukan tepukan punggung (back blow). Bila manuver tadi tidak berhasil       maka perlu dilakukan laringoskopi.

AsmaBerikan terapi oksigen. Berikan salbutamol/terbutalin nebulisasi dengan            ipratoprium bromide. Bila gagal nafas dengan upaya nafas sangat          lemah,penurunan kesadaran dan saturasi rendah walaupun dengan terapi oksigen maksimal, berkanlah bantuan ventilasi buatan dari balon ke sungkup          muka.

TERIMAKASIHWASSALAMUALLAIKUM WR.WB.